醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全18項(xiàng)核心制度（2022版）包括相關(guān)表格流程圖

⑤鍋爐壓力、水位、溫度和燃燒不正常時(shí)，不交。5）交接班時(shí)，由雙方共同按巡回檢查路線逐點(diǎn)、逐項(xiàng)檢查，將要交班的內(nèi)容和存在的問題認(rèn)真記錄在案。6）交接班要交接上級(jí)有關(guān)鍋爐運(yùn)行方面的指令。7）交接者在交接記錄中簽字后又發(fā)現(xiàn)了設(shè)備缺陷，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。3.污水處理站值班交接班管理要求：1）污水處理站應(yīng)設(shè)人專管，全天候污水處理，上午8：00及下午6：00為交接時(shí)間。管理人員要加強(qiáng)政治責(zé)任心，每天巡視設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。2）管理人員應(yīng)熟悉設(shè)備性能，掌握保養(yǎng)、維修技術(shù)，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)排除，并報(bào)告科室及院分管領(lǐng)導(dǎo)。3）每天查測余氯，及時(shí)調(diào)整加氯量，保證達(dá)到國家排放標(biāo)準(zhǔn)，按GB18466－2001衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，總余氯≥3.5mg/l，糞大腸菌數(shù)≤900MPN/L，無致病菌。4）保持污水處理站環(huán)境衛(wèi)生，四周通風(fēng)，及時(shí)疏通投藥管道和污水排放口管道，化糞池每季清掏一次，保證無害化處理。5）每日記載加氯量，填寫值班日記，及時(shí)向上級(jí)報(bào)告全面監(jiān)測結(jié)果。6）非管理人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入操作間內(nèi)，更不能擅自開關(guān)設(shè)備上有關(guān)閥門，以防發(fā)生事故。（八）考核1.考核方法（1）查閱科室排班表，現(xiàn)場檢查值班人員和電話抽查值班。

（2）查閱科室交接班記錄本。

（3）隨機(jī)參加科室早交接班或當(dāng)天四級(jí)手術(shù)患者、危重患者床頭交班。（4）組織考核對(duì)本制度學(xué)習(xí)掌握情況。2.考核周期（1）相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對(duì)本科室值班交接班制度落實(shí)情況最少自查一次，并記錄在科室《QC小組活動(dòng)記錄本》中。（2）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評(píng)，有關(guān)職能部門每月隨機(jī)考核一次，并通過《質(zhì)控月報(bào)》進(jìn)行反饋通報(bào)。

（九）獎(jiǎng)懲

1.此項(xiàng)列入科室綜合目標(biāo)管理制度進(jìn)行考評(píng)，與科室及個(gè)人的績效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)聘等相掛鉤。1.人員資質(zhì)不符合扣5分/人；2.記錄不完整或不規(guī)范扣0.5-1分/處；3.未在崗在位扣5分/次。4.急危重患者或當(dāng)日四級(jí)手術(shù)患者未床頭交接班扣5分/例。同時(shí)，對(duì)于曠崗、脫崗、遲到早退、不堅(jiān)守崗位，亂串科室者，視情況報(bào)醫(yī)院考勤制度處理及記入醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量和安全檔案。

2.脫崗延誤患者的搶救和診治，造成醫(yī)患糾紛的，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院待崗管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)人[2014]10號(hào)），予待崗3個(gè)月。3.對(duì)于未執(zhí)行值班交接班制度，導(dǎo)致導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報(bào)告”郵箱：XX@163.com，在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人值班交接班制度不落實(shí)的情況，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，每次給予醫(yī)德分加1分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《XX學(xué)院附屬醫(yī)院待崗管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)人[2014]10號(hào)）、《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》。七、使用圖表表格1：醫(yī)師值班交接班制度落實(shí)情況檢查表表格2：規(guī)培醫(yī)師申請(qǐng)值班考核表表格3：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋?zhàn)粉櫛恚裕┍砀?：醫(yī)師值班交接班制度落實(shí)情況檢查表科室檢查情況檢查內(nèi)容1、值班人員是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書□均具有□部分具有備注：2、值班人員姓名及職稱姓名：職稱：3、醫(yī)師在崗狀態(tài)□工作□看電視□不在崗□其他4、交接班記錄內(nèi)容情況□較全面□較簡單□危重病員無交班5、本季度交接班及雙簽名情況□均有□部分有□全缺備注：表格2.規(guī)培醫(yī)師申請(qǐng)值班考核表姓名性別出生年月政治面貌單位文化程度技術(shù)職稱現(xiàn)在工作單位及科室聯(lián)系電話人員性質(zhì)及條件□非本院規(guī)培人員：□本院規(guī)培人員：□取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照□培訓(xùn)時(shí)間滿3個(gè)月□在本院注冊(cè)□在本院規(guī)培滿1年培訓(xùn)內(nèi)容考核情況及科室意見醫(yī)院核心制度：□考核通過□考核不通過法律法規(guī)內(nèi)容試題：□考核通過□考核不通過□是□否能勝任獨(dú)立值班科主任簽字或蓋章：科教科意見科主任簽字或蓋章：質(zhì)控科意見科主任簽字或蓋章：醫(yī)務(wù)部意見科主任簽字及蓋章：表格3.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋?zhàn)粉櫛恚裕?.XX學(xué)院附屬醫(yī)院疑難病例討論制度（修訂）一、目的解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題，提高搶救成功率，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師、臨床藥師診療水平。二、定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。三、依據(jù)（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委令第10號(hào)）（二）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）（三）國家衛(wèi)生健康委員會(huì)【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有臨床科室五、條款、部門及人員職責(zé)（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院疑難病例討論制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)疑難病例討論制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位責(zé)任程序及流程1．討論范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：（1）患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定。（2）疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。（3）非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)。（4）出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。（5）各臨床科室討論范圍必須根據(jù)上述全院具有共性的要求外，結(jié)合自己科室的特點(diǎn)進(jìn)一步明確自己科室的疑難病例討論范圍，并質(zhì)控科備案。2．討論時(shí)限：七天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，十四天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時(shí)內(nèi)組織討論。3.討論形式（1）科內(nèi)討論：由主治醫(yī)師提出，科主任主持，全科各級(jí)人員參加。

（2）院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合討論（MDT）：由經(jīng)治科室主任提出，并上報(bào)《全院會(huì)診討論會(huì)審批報(bào)告》，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)安排、組織，MDT由科主任主持；必要時(shí)由分管院長或醫(yī)務(wù)部主持。4.討論參加人員討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加或機(jī)構(gòu)外人員參加。有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。5.討論前準(zhǔn)備討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，并通知相關(guān)人員參加，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給相關(guān)人員,相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。6.討論程序內(nèi)容（1）討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；（2）主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等問題；（3）參加討論的人員針對(duì)該病例的診斷和治療疑難處、需要解決的關(guān)鍵問題、階段性病情評(píng)估、階段性療效評(píng)估、后續(xù)診療方案、制定搶救方案或預(yù)案、其他需要討論的事項(xiàng)充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議；（4）最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，并確定進(jìn)一步診療方案。7.討論記錄（1）記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師（包含主持人）發(fā)言的重要內(nèi)容、主持人小結(jié)意見、主持人簽名。（2）討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。討論內(nèi)容必須認(rèn)真記載在科室《疑難危重病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷專頁《疑難危重討論記錄單》上，經(jīng)主持人審核并簽字后，歸入病歷，其中“總結(jié)意見”記入病程記錄中?！兑呻y危重病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。（3）對(duì)疑難危重病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)病情告知。（三）考核1.考核方法（1）查閱疑難危重患者病歷，《疑難危重病例討論記錄本》，考核討論是否及時(shí)、是否分別按發(fā)言人記錄、有無結(jié)論性意見及審簽。（2）查閱電子病歷，相關(guān)討論是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成任務(wù)并提交討論記錄是否合格2.考核周期（1）臨床科室主任每月對(duì)本科室考核一次，并反饋科室QC記錄本，上報(bào)質(zhì)控科。（2）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評(píng)，質(zhì)控科每月對(duì)相應(yīng)科室考核一次，并通過《質(zhì)控月報(bào)》進(jìn)行反饋通報(bào)。（3）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)疑難病例討論制度執(zhí)行情況進(jìn)行匯報(bào)，針對(duì)當(dāng)季度存在問題進(jìn)行分析制定整改方案并落實(shí)。（三）獎(jiǎng)懲1疑難病歷討論制度督查結(jié)果與科室及個(gè)人績效考核掛鉤，對(duì)于未執(zhí)行疑難病例討論制度者及執(zhí)行不到位者，經(jīng)查實(shí)每次扣科室績效考核分2-1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資500-300元。2.不執(zhí)行疑難病例討論制度的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實(shí)累計(jì)達(dá)3次的，相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的職稱評(píng)聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評(píng)優(yōu)評(píng)先，同時(shí)扣科室當(dāng)年評(píng)比先進(jìn)科室分二分。3.對(duì)于未執(zhí)行疑難危重病例討論制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“病人安全報(bào)告”郵箱XX@163.com在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人疑難危重病例討論制度不落實(shí)的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表：無7.XX學(xué)院附屬醫(yī)院急危重患者搶救制度（修訂）一、目的迅速高效采取相關(guān)診治措施，確保急危重癥患者搶救成功。二、定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。三、依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國主席令第5號(hào))、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委法令10號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號(hào)）。四、適用范圍全院各科各類醫(yī)務(wù)人員。五、條款（一）部門職責(zé)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院急危重患者搶救制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的具體執(zhí)行工作。（二）主體人員崗位責(zé)任醫(yī)院和各科室建立急危重癥管理目錄并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。（三）組織搶救1.臨床醫(yī)技科室或院內(nèi)公共區(qū)域急危重患者的搶救，最先發(fā)現(xiàn)患者或者離患者最近的醫(yī)務(wù)人員必須第一時(shí)間參與搶救，就地實(shí)施必要可行的救治措施，并由現(xiàn)場級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持，及時(shí)通知高級(jí)別醫(yī)護(hù)人員參加。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制，同時(shí)及時(shí)通知相關(guān)科室人員前往參與或指導(dǎo)救治。2.科內(nèi)一般搶救：由主治及以上醫(yī)師和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織搶救實(shí)施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著“先科內(nèi)、后科外”的原則及時(shí)組織會(huì)診，新院區(qū)內(nèi)、老院區(qū)內(nèi)會(huì)診人員應(yīng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。新老院區(qū)之間，收到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)該盡快到達(dá)申請(qǐng)會(huì)診科室，時(shí)間最長不得超過1小時(shí)。3.多科搶救：現(xiàn)場搶救醫(yī)師必須及時(shí)通知本科室副高級(jí)別以上職稱醫(yī)師或科主任參與指導(dǎo)搶救，對(duì)復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救病人，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對(duì)其他科的疾病，由主治科室負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科參加搶救，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3.突發(fā)事件搶救：當(dāng)接診大量突發(fā)事件病人，科主任必須到場指導(dǎo)搶救，及時(shí)上報(bào)保健科、醫(yī)務(wù)部或行政總值班室。醫(yī)護(hù)人員在接到呼叫后必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場參與搶救，對(duì)需要轉(zhuǎn)送的病人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場主持搶救,并根據(jù)規(guī)定上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及主管部門。4.配合和資源調(diào)配：各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)按“三先三后”綠色通道制度處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。凡遇有大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或有關(guān)部門的呼叫時(shí)，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。若把病人接運(yùn)回院搶救，床位、藥品、器械或設(shè)備不足時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)調(diào)配與相關(guān)科室溝通調(diào)配，仍然不足時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部或行政總值班室調(diào)配。5.轉(zhuǎn)院：超過醫(yī)院診治能力或非本院診療范圍內(nèi)的危（重）患者如病情經(jīng)評(píng)估允許轉(zhuǎn)院，科主任同意后，由經(jīng)管正（副）主任醫(yī)師或科主任向患者家屬講明病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，征得患者家屬同意簽字后進(jìn)行，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或行政總值班室。轉(zhuǎn)院前，必須與接收醫(yī)院取得聯(lián)系，確定能夠接收后安排救護(hù)車轉(zhuǎn)送，同時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員陪同。6.準(zhǔn)備：一切搶救物品實(shí)行六固定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。各類搶救設(shè)備要定期查檢，保持性能良好，防止搶救時(shí)出現(xiàn)故障。搶救室物品一律不外借。值班護(hù)士要做好物品交接班，并做好簽名記錄。（四）搶救實(shí)施1.醫(yī)囑:醫(yī)師因搶救需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2.告知:有關(guān)實(shí)施搶救的醫(yī)師要認(rèn)真及時(shí)向家屬介紹病情和搶救情況，并同家屬簽署相關(guān)告知單。3.填單：對(duì)病危（重）患者，填寫《病危（重）患者通知書》一式三份，一份交病人家屬，一份貼在病歷上，一份報(bào)醫(yī)務(wù)部，節(jié)假日和非正常班及時(shí)送達(dá)院行政總值班室，特殊情況可先電話通知，再補(bǔ)送單。危重病人通知單由科主任簽發(fā)，特殊情況下由副主任或以上醫(yī)師簽發(fā)。4.報(bào)告：對(duì)重大搶救、“三無”或特殊患者，按照《XX學(xué)院附屬醫(yī)院“三無”及特殊患者醫(yī)療救治就費(fèi)用管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)【2015】6）執(zhí)行，開展必要的救治工作。（五）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時(shí)間、搶救醫(yī)囑、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等,時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，同時(shí)記錄《科室急危（重）患者登記本》中。認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。（六）搶救物資1.全院各臨床醫(yī)技科室必須常備各種搶救和器槭,由專人保管,定點(diǎn)放置，定期檢查，及時(shí)更新，確保搶救物品齊備完好。2.搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。3.各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起,與醫(yī)囑查對(duì)無誤后輸入搶救醫(yī)囑以便查對(duì)。（七）考核1.考核方法（1）根據(jù)各科室送交《病危（重）患者通知書》、查閱病歷，考核危重病人搶救是否符合要求。（2）患者投訴或醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.考核周期（1）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評(píng)，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科每月組織考核一次，并通過《質(zhì)控月報(bào)》進(jìn)行反饋通報(bào)。護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科定期對(duì)各科室的搶救儀器設(shè)備、藥品等進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（2）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)急危重患者搶救制度季度執(zhí)行情況進(jìn)行匯報(bào)，針對(duì)當(dāng)季度存在問題進(jìn)行分析、整改并落實(shí)。（八）獎(jiǎng)懲1急危重患者搶救制度督查結(jié)果與科室及個(gè)人績效考核掛鉤，對(duì)于未執(zhí)行疑難病例討論制度者，當(dāng)事醫(yī)師組扣當(dāng)月績效工資300元。2.不執(zhí)行急危重患者搶救制度的的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實(shí)累計(jì)達(dá)3次的，相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的職稱評(píng)聘延遲1年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評(píng)優(yōu)評(píng)先，同時(shí)扣科室當(dāng)年評(píng)比先進(jìn)科室分2分，視情況記入個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量和安全檔案。3.對(duì)于未執(zhí)行急危重患者搶救制度，導(dǎo)致導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報(bào)告”郵箱：XX@163.com，在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人危重病人搶救制度不落實(shí)的情況，每次給予年度醫(yī)德分加2分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《XX學(xué)院附屬醫(yī)院“三先三后”綠色通道管理制度》、《XX學(xué)院附屬醫(yī)院“三無”及特殊患者醫(yī)療救治就費(fèi)用管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)【2015】）、《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表圖表1：急危重患者搶救制度落實(shí)情況檢查表圖表2：督查存在問題反饋?zhàn)粉櫛恚裕﹫D表1：急危重患者搶救制度落實(shí)情況檢查表科室檢查情況檢查內(nèi)容科室病危（重）患者登記本完整性□記錄完整□不夠完整備注：急危（重）患者通知書簽發(fā)規(guī)范性□規(guī)范□不夠規(guī)范備注：搶救記錄書寫規(guī)范性□規(guī)范□不夠規(guī)范備注：圖表2：督查存在問題反饋?zhàn)粉櫛恚裕?.XX學(xué)院附屬醫(yī)院術(shù)前討論制度（修訂）一、目的有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者手術(shù)治療安全。二、定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。三、依據(jù)（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委令第10號(hào)）（二）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）（三）國家衛(wèi)生健康委員會(huì)【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有臨床科室五、條款（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院術(shù)前討論制度執(zhí)行情況的日常監(jiān)管工作，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)術(shù)前討論制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位責(zé)任1．討論范圍除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論。2．討論參加人員術(shù)者必須參加，術(shù)者包括主刀醫(yī)師和第一助手。一、二級(jí)類手術(shù)由手術(shù)組討論，手術(shù)組人員參加。三級(jí)類手術(shù)、四級(jí)類手術(shù)由全科組織討論，由科主任或其授權(quán)的副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、必要時(shí)麻醉科主任或主任醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士長一同參加。疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)、外請(qǐng)專家開展手術(shù)的須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)備案，全院術(shù)前討論由手術(shù)科室科主任主持，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科主持，相關(guān)科室人員參加，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加?？剖倚枭蠄?bào)醫(yī)務(wù)部《特殊手術(shù)申請(qǐng)單》。臨床科室應(yīng)當(dāng)細(xì)化本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論范圍，并經(jīng)質(zhì)控科審定備案。3．討論前準(zhǔn)備討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。4．討論內(nèi)容術(shù)前診斷及其依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥、手術(shù)條件、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對(duì)措施、是否履行了包括手術(shù)同意書等相關(guān)簽字手續(xù)、手術(shù)室的配合要求、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求、術(shù)后處理、確定術(shù)者及助手人員等，術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向患者或其授權(quán)代理人進(jìn)行術(shù)前談話，并簽署手術(shù)知情同意書。5．討論記錄（1）術(shù)前討論記錄應(yīng)如實(shí)記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人的總結(jié)性發(fā)言，同時(shí)須將術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷中（2）主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)單》報(bào)醫(yī)務(wù)部審查批準(zhǔn)。（3）非急診的3級(jí)及以上手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成，由經(jīng)管醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主持人審簽后錄入病歷內(nèi)。（4）主持人應(yīng)為主刀醫(yī)師或科主任。6.術(shù)前討論完成后方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。（三）考核1.考核方法（1）查閱手術(shù)患者病歷，考核討論是否及時(shí)、是否分別按發(fā)言人記錄、有無結(jié)論性意見及審簽。（2）查閱電子病歷，相關(guān)討論是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成任務(wù)并提交討論記錄是否合格。（3）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)術(shù)前討論制度落實(shí)情況進(jìn)行匯報(bào)，針對(duì)當(dāng)季度存在問題進(jìn)行分析制定整改方案并落實(shí)。（四）獎(jiǎng)懲1.術(shù)前討論制度督查結(jié)果與科室及個(gè)人績效考核掛鉤，對(duì)于未執(zhí)行術(shù)前討論制度者，經(jīng)查實(shí)每次扣科室績效考核分1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資300元。2.不執(zhí)行術(shù)前討論制度的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實(shí)累計(jì)達(dá)3次的，相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的職稱評(píng)聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評(píng)優(yōu)評(píng)先，同時(shí)扣科室當(dāng)年評(píng)比先進(jìn)科室分二分。3.對(duì)于未執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報(bào)告”郵箱XX@163.com在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人術(shù)前病例討論制度不落實(shí)的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表：無9.XX學(xué)院附屬醫(yī)院死亡病例討論制度（修訂）一、目的規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。二、定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。三、依據(jù)（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委令第10號(hào)）（二）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）（三）國家衛(wèi)生健康委員會(huì)【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有臨床科室五、條款（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院死亡病歷討論制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)死亡病例討論制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位責(zé)任1．討論對(duì)象死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成；尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2．討論程序（1）討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科和臨床藥學(xué)室等相關(guān)科室參加。（2）討論前主管醫(yī)師必須完成死亡病程記錄。（3）討論時(shí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過和死亡原因；上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充；參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,對(duì)診療意見,死亡原因,搶救措施進(jìn)行詳盡分析。3．死亡討論記錄（1）各科應(yīng)按照統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄。（2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。討論由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。主管醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)主持人審核并簽字后，死亡病歷討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。質(zhì)控科應(yīng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。（三）．考核1.考核方法（1）.查閱死亡病歷、《死亡病例討論記錄本》，考核討論是否及時(shí)、是否分別按發(fā)言人記錄、有無結(jié)論性意見及審簽及其它討論內(nèi)容是否合格。（2）查閱電子病歷，相關(guān)討論是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成任務(wù)并提交討論記錄是否合格。2．考核周期（1）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評(píng)，質(zhì)控科每月對(duì)相應(yīng)科室考核一次，并通過《質(zhì)控月報(bào)》進(jìn)行反饋通報(bào)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、制定整改方案。（2）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)死亡病例討論制度落實(shí)情況進(jìn)行匯報(bào)，針對(duì)當(dāng)季度存在問題進(jìn)行分析制定整改方案并落實(shí)。（四）獎(jiǎng)懲1.死亡病例討論制度督查結(jié)果與科室及個(gè)人績效考核掛鉤，對(duì)于未執(zhí)行死亡病例討論制度者及執(zhí)行不到位，經(jīng)查實(shí)每次扣科室質(zhì)效考核分2-1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月質(zhì)效工資500-300元。2.不執(zhí)行死亡病歷討論制度的的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實(shí)累計(jì)達(dá)2次的，相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的職稱評(píng)聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評(píng)優(yōu)評(píng)先，同時(shí)扣科室當(dāng)年評(píng)比先進(jìn)科室分二分。3.對(duì)于未執(zhí)行死亡病歷討論制度，引起行風(fēng)投訴或糾紛投訴并得到院部處理的，將影響職稱的評(píng)聘，具體按醫(yī)院人事相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)不得評(píng)優(yōu)評(píng)先。4.通過“病人安全報(bào)告”郵箱XX@163.com在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人死亡病例討論制度不落實(shí)的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表：無10.XX學(xué)院附屬醫(yī)院查對(duì)制度（修訂）一、目的通過嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保障患者安全。二、定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

三、依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委法令10號(hào)）、《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號(hào)）。四、適用范圍全院所有與診療活動(dòng)相關(guān)的科室和人員。五、條款（一）基本要求1.科室和醫(yī)務(wù)人員日常查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.醫(yī)務(wù)人員每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。身份查對(duì)項(xiàng)目包括：患者姓名、住院號(hào)（門急診號(hào)）、身份證號(hào)（護(hù)照號(hào)或者其他身份ID）、出生年月日以及電子設(shè)備身份認(rèn)證（包括腕帶或其他可穿戴設(shè)備上的二維碼、條形碼等），至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)，如通過開放式提問“您叫什么名字？”等。3.昏迷、意識(shí)不清等無法表明自己身份的患者身份查對(duì)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)無法陳述自己身份的患者進(jìn)行身份查對(duì)時(shí)，可由其陪同人員陳述姓名等患者身份，并按患者姓名和住院號(hào)（或門急診號(hào)等）兩種以上身份查對(duì)方式實(shí)施查對(duì)確認(rèn)并及時(shí)佩戴腕帶；對(duì)無法陳述姓名且無法陪伴的患者可臨時(shí)采用其他方式標(biāo)記其身份（如“無名氏+性別+來院時(shí)間”等）并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式由雙人進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)。4.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）具體措施和流程1.醫(yī)師在接診患者、診療操作、開藥等環(huán)節(jié)嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度。2.醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的全部內(nèi)容，記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

（2）各班醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行（單崗除外），每日必須由2名或以上護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行總查對(duì)一次。

護(hù)士長每周至少一次參加醫(yī)囑總查對(duì)，并在醫(yī)囑查對(duì)本上簽名。（3）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去空安瓿。

（4）重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、手術(shù)醫(yī)囑及分娩醫(yī)囑需經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。3．服藥、注射、輸液查對(duì)制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)姓名和藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（2）清點(diǎn)藥品基數(shù)時(shí)和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后，方可執(zhí)行。

（4）給藥前，認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)病人身份（至少用2種及以上內(nèi)容核對(duì)病人），詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》并經(jīng)過反復(fù)核對(duì)方可使用。給予多種藥物時(shí)，根據(jù)藥物說明書、藥物皮試結(jié)果及藥物配伍禁忌表規(guī)范用藥。

（5）發(fā)藥、注射時(shí)，認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)病人身份，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

（6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、用法及患者信息等。（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊核對(duì)制度，確認(rèn)患者身份。。

4．輸血查對(duì)制度

（1）輸血科的配血合格后，由輸血科醫(yī)護(hù)人員將血液送往用血科室。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可。（2）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。（3）輸血時(shí)，有兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、血型等，確認(rèn)配血報(bào)告，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（4）血液發(fā)出后不得召回。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將交叉配血報(bào)告單貼在病歷中，將血袋送回輸血科至少保存一天。5．供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、科室、消毒日期、滅菌效果、并進(jìn)行登記。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)科室、品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況并按規(guī)定登記。

6.手術(shù)查對(duì)制度

（1）擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。

（2）術(shù)前必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)及檢驗(yàn)報(bào)告、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）術(shù)前接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者科別、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

（4）手術(shù)前查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否合格齊全。（5）嚴(yán)格落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》

（6）手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)識(shí)”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)；病區(qū)與手術(shù)室間交接核查，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。

（7）凡體腔或深部組織的手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、術(shù)后核對(duì)紗布、紗墊、縫針、器械的數(shù)目，以及縫合前是否與術(shù)前相符。

（8）術(shù)中標(biāo)本應(yīng)由洗手護(hù)士及手術(shù)者核對(duì)后，與病理檢驗(yàn)單一起送檢。

（9）術(shù)后護(hù)送患者到病房，病房護(hù)士應(yīng)核對(duì)交接單上的各項(xiàng)內(nèi)容，與麻醉師進(jìn)行床頭交接（包括術(shù)中情況、用藥、病情、輸液情況）。

7．藥劑科查對(duì)制度

（1）藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

（2）藥師發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。（3）高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實(shí)行雙人核對(duì)，在夜間，崗位只有一人的情況下，采用單人雙次核對(duì)和兩次簽字形式。

8．影像科查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目，姓名、性別、年齡、科室、檢查號(hào)、部位、目的。（2）診療時(shí)，查對(duì)治療項(xiàng)目，姓名、性別、年齡、科室、部位、檢查適應(yīng)癥及禁忌癥。（該項(xiàng)針對(duì)胃腸檢查及影像引導(dǎo)下介入診療）（3）使用造影劑時(shí)，查對(duì)病人對(duì)造影劑是否過敏，執(zhí)行藥品查對(duì)制度。（4）書寫報(bào)告時(shí)，查對(duì)影像與申請(qǐng)單是否相符。（5）簽發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份與檢查結(jié)果。9．檢驗(yàn)查對(duì)制度

（1）采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目、門診抽血時(shí)應(yīng)詢問病人的姓名，年齡等（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、編號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；并與病區(qū)送標(biāo)本者共同簽名，匯總單送回病房護(hù)士核對(duì)（3）標(biāo)本檢測時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目；（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果復(fù)核；（5）簽發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

10．超聲科查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、檢查目的及部位。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、檢查結(jié)果。

11．病理科查對(duì)制度

（1）接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，要核對(duì)申請(qǐng)單填寫是否齊全，包括姓名、住院號(hào)、取材部位、標(biāo)本數(shù)量、臨床診斷及檢查目的是否清楚。（2）標(biāo)本接收和取材時(shí)要核對(duì)申請(qǐng)單基本信息與標(biāo)本基本信息是否一致，標(biāo)本號(hào)碼與病理編碼是否唯一。(3)取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時(shí)要核對(duì)數(shù)量，出片時(shí)要核對(duì)切片數(shù)量及號(hào)碼是否正確。(4)切片觀察和出具報(bào)告時(shí)要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、（病床號(hào)）、住院號(hào)，送檢材料和部位是否與申請(qǐng)單一致。(5)外借病理切片時(shí)要再次核對(duì)患者姓名、病理號(hào)和病理診斷是否正確。還片時(shí)要核對(duì)會(huì)診意見是否與原診斷一致，并做好記錄。12．康復(fù)醫(yī)學(xué)科（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（2）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。13．功能檢查科（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、檢查結(jié)果。14．輸血查對(duì)制度輸血核對(duì)制度：為了進(jìn)一步規(guī)范輸血相關(guān)核對(duì)的管理，特制訂本制度。（1）受血者血樣采集與送檢時(shí)的核對(duì)：1）確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、血型和診斷，采集血樣。2）由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。（2）交叉配血時(shí)核對(duì)：1）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。2）輸血科工作人員要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Ｒｈ（Ｄ）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Ｒｈ（Ｄ）檢查可除外），正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。3）兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。（3）發(fā)血時(shí)核對(duì)1）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。2）取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3）凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：①標(biāo)簽破損、字跡不清；②血袋有破損、漏血；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；⑦紅細(xì)胞層呈紫紅色；⑧過期或其他須查證的情況。（4）輸血前核對(duì)1）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，雙人雙核對(duì)、雙簽名，準(zhǔn)確無誤方可輸血。2）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。15．臨床醫(yī)師操作查對(duì)制度（胸穿、腰穿、等有創(chuàng)操作）（1）操作前，查對(duì)姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢查目的及部位；查看相關(guān)檢查結(jié)果；查看操作所需無菌包、藥品、物品、容器的名稱及滅菌有效期。

（2）操作中，再次查對(duì)姓名、操作部位、檢查項(xiàng)目。（3）操作后，查對(duì)臨床診斷、檢查項(xiàng)目申請(qǐng)單、標(biāo)本數(shù)量、傷口及或引流管連接固定情況。16.中心供氧查對(duì)制度（1）采用24小時(shí)值班制，每個(gè)系統(tǒng)設(shè)有故障報(bào)警器，發(fā)現(xiàn)故障隨時(shí)調(diào)整。（2）白天每2小時(shí)查對(duì)供氧系統(tǒng)壓力、用量、使用量，并登記。（3）夜間每4小時(shí)查對(duì)供氧系統(tǒng)壓力、用量、使用量，并登記。17.安全保衛(wèi)消防查對(duì)制度科室（1）科室應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定定期（10天）對(duì)滅火器等消防設(shè)備設(shè)施及火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)進(jìn)行檢查及維護(hù)保養(yǎng)。（2）院安保服務(wù)相關(guān)方開展24小時(shí)消防安全重點(diǎn)部位巡查、消防日查、月度“5、15、25”消防設(shè)施檢查等消防檢查，要求做到門診開業(yè)期間的防火巡查應(yīng)當(dāng)至少每二小時(shí)一次，結(jié)束時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行檢查，醫(yī)院加強(qiáng)夜間巡查，其他消防安全重點(diǎn)部位可以結(jié)合實(shí)際組織夜間巡查，檢查后要求認(rèn)真填寫記錄，并由保安隊(duì)長簽字及保衛(wèi)科確認(rèn)后生效。（3）、院消防維保相關(guān)方應(yīng)當(dāng)按照建筑消防設(shè)施檢查維修保養(yǎng)有關(guān)規(guī)定的要求至少每年對(duì)全院區(qū)消防設(shè)施開展一次全面防火檢查并填寫記錄。檢查人員和保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人、相關(guān)工作經(jīng)辦人員在檢查記錄上簽名生效。（4）、院保衛(wèi)科/安全生產(chǎn)辦公室要不定期組織開展消防工作督查、專項(xiàng)工作檢查及科室聯(lián)合檢查，并做好上級(jí)部門督查的迎檢工作，檢查內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定的要求確定，建立檢查檔案。（5）、院部領(lǐng)導(dǎo)在節(jié)假日節(jié)及重大活動(dòng)前等開展行政督導(dǎo)查房，檢查內(nèi)容包含消防工作，院保衛(wèi)科做好檢查情況記錄、隱患排查治理情況跟蹤。18.設(shè)備科：另文發(fā)布。19.后勤保障中心：另文發(fā)布。（二）考核1．考核方法

（1）醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、護(hù)理部、保衛(wèi)科等相關(guān)部門隨機(jī)抽考醫(yī)務(wù)人員查對(duì)制度學(xué)習(xí)掌握情況及制度落實(shí)情況。

（2）上級(jí)檢查存在問題反饋或醫(yī)務(wù)人員日常質(zhì)量反饋。（3）患者和相關(guān)科室投訴。

2．考核周期

（1）相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對(duì)本科室查對(duì)制度情況最少自查一次，并記錄在科室《QC小組活動(dòng)記錄本》中。（2）有關(guān)職能部門隨機(jī)考核，并通過《質(zhì)控月報(bào)》進(jìn)行反饋通報(bào)。

（三）獎(jiǎng)懲

1.此項(xiàng)列入科室綜合目標(biāo)管理制度進(jìn)行考評(píng)，與科室及個(gè)人的績效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)聘等相掛鉤?，F(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)查對(duì)制度掌握不熟悉視情況扣1-3分/人；查對(duì)不規(guī)范扣1分/例；發(fā)現(xiàn)將床號(hào)作為身份查對(duì)標(biāo)識(shí)的情況扣2分/次。2.醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行查對(duì)制度，造成二級(jí)及以上醫(yī)療事故并負(fù)主要或完全責(zé)任的，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院待崗管理暫行規(guī)定》（XX院附醫(yī)人[2014]10號(hào)），予待崗3個(gè)月。3.對(duì)于未執(zhí)行查對(duì)制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“患者安全報(bào)告”郵箱XX@163.com在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人查對(duì)制度不落實(shí)的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表1.查對(duì)制度落實(shí)情況檢查表科室檢查內(nèi)容檢查情況姓名現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)查對(duì)制度掌握情況□回答完整□回答不夠完整備注：醫(yī)療行為查對(duì)規(guī)范性□規(guī)范□不夠規(guī)范備注：有無將床號(hào)作為身份查對(duì)標(biāo)識(shí)的情況□無□有備注：2.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋?zhàn)粉櫛恚裕?1.XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)安全核查制度（修訂）一、目的防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全。二、定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。三、依據(jù)（一）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<手術(shù)安全核查制度>的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)。（二）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委令第10號(hào)）（三）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）（四）國家衛(wèi)生健康委員會(huì)【國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)】《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》四、適用范圍在執(zhí)行診療工作中的本院所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士五、條款（一）部門職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的的日常監(jiān)管工作，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查制度的具體執(zhí)行工作（二）主體人員崗位1．麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示、手術(shù)及麻醉知情同意、麻醉方式確認(rèn)、血氧監(jiān)測建立、氣道障礙或呼吸功能障礙、麻醉設(shè)備安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士核查三方共同核查確認(rèn)簽字。2．手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容；手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。3．患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持并負(fù)責(zé)核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，手術(shù)用血及藥物，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、儀器設(shè)備、各種管路，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。4．手術(shù)安全核查流程圖（見圖表1）5．手術(shù)安全核查管理：（1）病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)患者配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（病人信息腕帶）以便核查。臨床醫(yī)師記錄好《

手術(shù)部位體表標(biāo)示圖》及術(shù)前相關(guān)資料。術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并按《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》執(zhí)行。（2）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持《手術(shù)安全核查表》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的核查評(píng)估工作，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士分別負(fù)責(zé)相應(yīng)分工核查評(píng)估內(nèi)容，核查三方共同簽字確認(rèn)。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持、負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查內(nèi)容并填寫表格。（3）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程要求依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（4）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑,由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)口頭復(fù)述醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并留藥品安培以備核查。口頭醫(yī)囑執(zhí)行后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)做好相應(yīng)記錄。（5）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立《手術(shù)患者交接記錄》，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。（6）《手術(shù)部位體表標(biāo)示圖》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》、《手術(shù)安全核查表》、《患者手術(shù)確認(rèn)記錄》、《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》歸入病案中保管。非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（三）考核1.考核方法（1）抽查病歷的相關(guān)記錄情況。2.考核周期

（1）麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人每月考核一次并記入科室QC記錄本報(bào)質(zhì)控科。

（2）本制度列入科室綜合目標(biāo)考評(píng)，質(zhì)控科每月對(duì)相應(yīng)科室考核一次，并通過《質(zhì)控月報(bào)》進(jìn)行反饋通報(bào)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、制定整改方案。（3）醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況進(jìn)行匯報(bào)，針對(duì)當(dāng)季度存在問題進(jìn)行分析制定整改方案并落實(shí)。（四）獎(jiǎng)懲1.手術(shù)安全核查制度督查結(jié)果與科室及個(gè)人績效考核掛鉤，對(duì)于未執(zhí)行手術(shù)安全核查制度者及執(zhí)行不到位，經(jīng)查實(shí)每次扣科室績效考核分2-1分，當(dāng)事人扣當(dāng)月績效工資500-300元。2.不執(zhí)行手術(shù)安全核查制度的的，一年內(nèi)經(jīng)查屬實(shí)累計(jì)達(dá)2次的，相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的職稱評(píng)聘延遲一年，當(dāng)事人當(dāng)年度不得評(píng)優(yōu)評(píng)先，同時(shí)扣科室當(dāng)年評(píng)比先進(jìn)科室分二分。3.對(duì)于未執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，導(dǎo)致導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。4.通過“病人安全報(bào)告”郵箱XX@163.com在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人手術(shù)安全核查制度不落實(shí)的情況，每次給予醫(yī)德分加1分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表圖表1：手術(shù)安全核查流程圖臨臨床科室核查有誤麻醉實(shí)施前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開始手術(shù)患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查無誤實(shí)施麻醉巡回護(hù)士進(jìn)行交接核對(duì)12.XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度(修訂)一、目的

加強(qiáng)我院手術(shù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益。二、定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

三、依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》、《衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)分類目錄》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委法令10號(hào)）、《國家衛(wèi)健委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號(hào)）等。四、適用范圍全院各手術(shù)科室及醫(yī)師。五、條款（一）手術(shù)分級(jí)

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：1.一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。

注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

手術(shù)醫(yī)師依法取得醫(yī)師資格證并在我院執(zhí)業(yè)注冊(cè)后，根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，以及從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1.住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。博士生在我院從事臨床工作一年以上者。2.主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4.主任醫(yī)師：

（1）低年資主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資主任醫(yī)師：在我院擔(dān)任主任醫(yī)師3年以上。（3）返聘專家：返聘專家應(yīng)為科室的業(yè)務(wù)支柱或業(yè)務(wù)骨干之一。(三)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

我院可完成各級(jí)手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三四級(jí)手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高和術(shù)式上不斷創(chuàng)新，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和管理。1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

7.低年資主任醫(yī)師：能單獨(dú)完成四級(jí)手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新技術(shù)，參與重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。8.高年資主任醫(yī)師：能熟練完成四級(jí)手術(shù)，并完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新技術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。9.對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

10.返聘專家：一般情況下，業(yè)務(wù)范圍由科室制定。

11.進(jìn)修醫(yī)師：按照職稱和實(shí)際工作能力，在本院醫(yī)師的帶教下完成相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。不準(zhǔn)獨(dú)立完成任何級(jí)別的手術(shù)。（四）準(zhǔn)入審批流程、標(biāo)準(zhǔn)

1.科室手術(shù)準(zhǔn)入各科室按照科室執(zhí)業(yè)范圍及近年來開展的新技術(shù)新項(xiàng)目等建立科室手術(shù)分級(jí)目錄表（表格1），報(bào)醫(yī)務(wù)部審批。隨后新增開展的手術(shù)按新技術(shù)新項(xiàng)目審批。2.醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入在科室準(zhǔn)入手術(shù)范圍內(nèi)，按照職稱、年資及實(shí)際業(yè)務(wù)能力劃定范圍。（1）臨床手術(shù)科室質(zhì)控小組根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》中的相關(guān)規(guī)定，明確各級(jí)醫(yī)師可以開展手術(shù)級(jí)別權(quán)限，由個(gè)人填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)師手術(shù)資格申請(qǐng)表》（表格2），經(jīng)科主任簽署意見后，由科室填報(bào)《XX學(xué)院附屬醫(yī)院科室人員手術(shù)資格匯總表》（表格3），把表格2、3報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

（2）由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)《XX學(xué)院附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)師手術(shù)資格申請(qǐng)表》進(jìn)行審定，簽署意見并備案。

（3）醫(yī)師需要晉級(jí)手術(shù)資格授權(quán)的，在完成上一級(jí)手術(shù)病種80%后，按要求填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格晉級(jí)申請(qǐng)表》（表格4），提交科室質(zhì)控小組，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論后，由科主任簽署意見后上報(bào)醫(yī)務(wù)部。申請(qǐng)擔(dān)任上一級(jí)某種手術(shù)術(shù)者，須在完成上一級(jí)該種手術(shù)助手例數(shù)后（三助、二助、一助各5例）可申請(qǐng)，首次擔(dān)任該種手術(shù)術(shù)者時(shí)需有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。（4）由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格晉級(jí)申請(qǐng)表》進(jìn)行審核，簽署意見并備案。

（5）醫(yī)務(wù)部將臨床手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)記錄記入其《手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案》中。

（6）如醫(yī)師具備越級(jí)的醫(yī)療技術(shù)操作等級(jí)，科室須向醫(yī)務(wù)部提交申請(qǐng)《XX學(xué)院附屬醫(yī)院越級(jí)手術(shù)資格申請(qǐng)表》（表格5），并注明其擔(dān)任第一助手的更高級(jí)別醫(yī)療技術(shù)操作等級(jí)的5例手術(shù)病案號(hào)。醫(yī)務(wù)部接到申請(qǐng)后，將相關(guān)病案資料交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理管理委員會(huì)審查。符合條件的，備案后方可獨(dú)立進(jìn)行更高級(jí)別的醫(yī)療技術(shù)操作。（五）手術(shù)者確定程序1．手術(shù)科室各醫(yī)療組長必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組長按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

醫(yī)療組長負(fù)責(zé)審批一級(jí)及二級(jí)手術(shù)。2．科主任審批全科各醫(yī)療組三級(jí)及四級(jí)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。

3．患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。（六）常規(guī)手術(shù)通知單的確定1.一級(jí)手術(shù)：醫(yī)療組長審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

2.二級(jí)手術(shù)：醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

3.三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

4.四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。（七）特殊手術(shù)審批1.資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2.高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)實(shí)施。

3.急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組長，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，及時(shí)通知符合資質(zhì)的醫(yī)師前往手術(shù)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或行政總值班室（班外時(shí)間）。

4.新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的《XX學(xué)院附屬醫(yī)院重大及特殊手術(shù)申報(bào)審批表》上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案并審批。

5.需要向醫(yī)務(wù)部報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)。（1）我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者；（2）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺(tái)同胞；特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名社會(huì)人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人；（3）無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進(jìn)入司法程序的患者的手術(shù)；（4）各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；（5）外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；（7）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：患者年齡超過70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；（8）新開展的手術(shù)，臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；（9）器官切除及大器官移植。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。6.外出會(huì)診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位手術(shù)的，必須按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院會(huì)診管理制度》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。7.需提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論的手術(shù)

（1）科研項(xiàng)目手術(shù)。（2）大器官移植手術(shù)。

（3）變性手術(shù)（屬第三類醫(yī)療技術(shù)）。

（4）明顯改變面容的整形手術(shù)。

（5）因家庭、社會(huì)等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論審批；獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。8.手術(shù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)嚴(yán)格按XX市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)制度執(zhí)行。

9.外藉醫(yī)師及港澳臺(tái)醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。（八）常規(guī)管理1.手術(shù)分級(jí)管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。原則上不得越級(jí)手術(shù)或跨級(jí)手術(shù)。2.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)責(zé)任分明，帶下級(jí)做的手術(shù)上級(jí)醫(yī)師可以指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師手術(shù)，原則上不做術(shù)者。3.低聘人員按實(shí)際聘任技術(shù)職務(wù)執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度。4.新開展的手術(shù)須由副主任醫(yī)師以上人員參與把關(guān)。5.規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須由本院具備相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師主持，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)做為手術(shù)者實(shí)施手術(shù)。6.手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場指導(dǎo)。除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。7.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：

（1）達(dá)不到操作許可必需條件的：

（2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者：

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。8.我院出現(xiàn)下列情形之一的，不得開展相應(yīng)級(jí)別手術(shù)；已開展的應(yīng)當(dāng)停止開展：（1）超出登記的診療科目的；（2）未取得相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的；（3）在申請(qǐng)相應(yīng)級(jí)別手術(shù)臨床應(yīng)用過程中弄虛作假的；（4）由于人員、設(shè)備、設(shè)施等條件變化不再具備開展相應(yīng)手術(shù)條件的；（5）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（九）動(dòng)態(tài)管理1.醫(yī)院對(duì)科室及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍和級(jí)別定期進(jìn)行復(fù)核和評(píng)估。復(fù)核和評(píng)估方式可以是抽查病歷，理論考核或者手術(shù)示范，原則上每年一次。2.科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的業(yè)務(wù)主攻方向、技術(shù)水平及工作能力制定并申報(bào)業(yè)務(wù)范圍。3.科室對(duì)個(gè)別醫(yī)師暫時(shí)實(shí)行降級(jí)或?qū)δ撤N疾病的手術(shù)暫時(shí)不予準(zhǔn)入，需在醫(yī)務(wù)部備案，按照（表格6）要求填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格降級(jí)使用審批表》；醫(yī)師需要越級(jí)手術(shù)或某種疾病的手術(shù)需要越級(jí)予以準(zhǔn)入使用時(shí)，科室須向醫(yī)務(wù)部提交申請(qǐng)，按照（表格5）的要求填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院越級(jí)手術(shù)資格申請(qǐng)表》，醫(yī)務(wù)部接到申請(qǐng)后，將相關(guān)病案資料交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審查。符合條件的，備案后方可獨(dú)立進(jìn)行更高級(jí)別的醫(yī)療技術(shù)操作。4.手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行同一類型手術(shù)時(shí)連續(xù)3次出現(xiàn)技術(shù)能力問題造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或缺陷時(shí)，科主任有責(zé)任和權(quán)力將其是否繼續(xù)進(jìn)行此類手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行全科討論并報(bào)醫(yī)務(wù)部再次審核其準(zhǔn)入資質(zhì)（按照表格6要求填寫）。對(duì)兩年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)，直至取消手術(shù)資格，并在醫(yī)院備案（按照表格6要求填寫）；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，需個(gè)人和科室提出申請(qǐng)（按照表格3要求填寫），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)考核后裁定。5.各科室在執(zhí)行該制度的過程中，可根據(jù)本科室手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)化組合狀況，儀器、設(shè)備等條件，在此手術(shù)分類的基礎(chǔ)上增加不同類別的手術(shù)術(shù)式。6.各科室要及時(shí)上報(bào)科室人員手術(shù)資質(zhì)變更信息，尤其是新進(jìn)住院醫(yī)師及新晉升醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部做好備案及動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)管理。7.院部將通過調(diào)整績效等方式，鼓勵(lì)各科室開展三四級(jí)等高技術(shù)含量的手術(shù)，逐年提高三四級(jí)手術(shù)比率，減少一二級(jí)手術(shù)的開展例數(shù)。（十）考核

1.考核方法

（1）查看病歷、手術(shù)記錄、現(xiàn)場督察、質(zhì)控小組會(huì)議記錄。

（2）上級(jí)督導(dǎo)存在問題反饋及日常醫(yī)務(wù)人員問題反饋。（3）患者和其他人員投訴。

2.考核周期

（1）相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對(duì)本科室手術(shù)分級(jí)制度落實(shí)情況最少自查一次，并記錄在科室《QC小組活動(dòng)記錄本》中。（2）醫(yī)務(wù)部及相關(guān)科室每月對(duì)臨床科室不定期考核，并通過《質(zhì)控月報(bào)》進(jìn)行反饋通報(bào)。（十一）獎(jiǎng)懲1.此項(xiàng)列入科室綜合目標(biāo)管理制度進(jìn)行考評(píng)，與科室及個(gè)人的績效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)聘等相掛鉤。發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)的扣5分/例；科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和權(quán)限管理資料不完整或不完善視情況扣3-5分。

2.對(duì)于未執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及準(zhǔn)入制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，按《XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行。3.通過“患者安全報(bào)告”郵箱XX@163.com在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告他人手術(shù)分級(jí)管理及準(zhǔn)入制度不落實(shí)的情況，每次給予年度醫(yī)德分加2分獎(jiǎng)勵(lì)。六、相關(guān)制度（文件）《XX學(xué)院附屬醫(yī)院重大及特殊手術(shù)申報(bào)審批制度》、《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度》、《XX學(xué)院附屬醫(yī)院會(huì)診管理制度》《臨床、醫(yī)技及其他科室綜合目標(biāo)指標(biāo)化標(biāo)準(zhǔn)考核（2022版）》七、使用圖表表格1：手術(shù)分級(jí)分類目錄表格2：手術(shù)資格申請(qǐng)表表格3：科室人員手術(shù)資格匯總表表格4：晉級(jí)手術(shù)資格申請(qǐng)表表格5：越級(jí)手術(shù)資格申請(qǐng)表表格6：醫(yī)師手術(shù)資格降級(jí)使用審批表表格7：醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度檢查表表格8：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋?zhàn)粉櫛恚裕┍砀?：XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)分類目錄科室：科主任簽字：上報(bào)日期:序號(hào)手術(shù)名稱手術(shù)級(jí)別手術(shù)編碼備注范例1-01Xxxxxx一級(jí)2-01Xxxxxx二級(jí)3-01Xxxxxx三級(jí)4-01Xxxxxx四級(jí)表格2：XX學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)資格申請(qǐng)表科室名稱申請(qǐng)醫(yī)師聘任時(shí)間技術(shù)職稱手術(shù)等級(jí)口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口四級(jí)手術(shù)名稱第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病案號(hào)患者姓名病案號(hào)患者姓名病案號(hào)患者姓名病案號(hào)患者姓名病案號(hào)科主任意見（蓋章）年月日醫(yī)務(wù)部意見（蓋章）年月日備注：表格3：XX學(xué)院附屬醫(yī)院科室人員手術(shù)資格匯總表科室人員手術(shù)資格匯總姓名性別年齡職稱技術(shù)等級(jí)聘任時(shí)間一級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)四級(jí)手術(shù)備注科室評(píng)審意見科主任簽字：醫(yī)務(wù)部評(píng)審意見備注表格4：XX學(xué)院附屬醫(yī)院晉級(jí)手術(shù)資格申請(qǐng)表科室：申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)醫(yī)師技術(shù)職稱聘任時(shí)間原手術(shù)等級(jí)口四級(jí)口三級(jí)口二級(jí)口一級(jí)晉級(jí)手術(shù)等級(jí)口四級(jí)口三級(jí)口二級(jí)口一級(jí)手術(shù)名稱第一例（病案號(hào)）第二例（病案號(hào)）第三例（病案號(hào)）第四例（病案號(hào)）第五例（病案號(hào)）科主任意見科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)部意見年月日備注：表格5：XX學(xué)院附屬醫(yī)院越級(jí)手術(shù)資格申請(qǐng)表科室：申請(qǐng)日期：年月日申請(qǐng)醫(yī)師技術(shù)職稱聘任時(shí)間手術(shù)名稱手術(shù)等級(jí)項(xiàng)目第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病

案

號(hào)操作時(shí)間醫(yī)師簽名簽名時(shí)間科主任意見科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)部意見年月日備注：表格6：XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)資格降級(jí)使用審批表科室：日期：醫(yī)師姓名技術(shù)職稱聘任時(shí)間原手術(shù)等級(jí)口四級(jí)口三級(jí)口二級(jí)口一級(jí)擬暫停手術(shù)等級(jí)或手術(shù)名稱暫停手術(shù)等級(jí)口四級(jí)口三級(jí)口二級(jí)口一級(jí)暫停手術(shù)名稱科室討論意見科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)部意見年月日備注：表格7：XX學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度檢查表（檢查日期：）科室患者姓名住院號(hào)疾病診斷手術(shù)名稱及級(jí)別主刀醫(yī)師及第一助手指導(dǎo)醫(yī)師是否與授權(quán)相一致表格8：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度督查存在問題反饋?zhàn)粉櫛恚裕?3.XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（修訂）一、目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

三、制定依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委法令10號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第1號(hào)）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令

第701號(hào)）

。四、適用范圍全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技科室。五、條款（一）程序1.申報(bào)條件（1）申報(bào)者必須是我院中級(jí)或以上職稱在職工作人員；（2）各項(xiàng)目的主要參與人員不超過3人；（3）鼓勵(lì)跨學(xué)科跨專業(yè)的合作開展申報(bào)；（4）國內(nèi)、國際級(jí)新技術(shù)新項(xiàng)目的申請(qǐng)者必須是正（副）高級(jí)職稱，有本學(xué)科1-2名國內(nèi)知名高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員推薦，并附專家推薦意見；（5）鼓勵(lì)受國家和省級(jí)自然科學(xué)基金等政府基金資助的項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為醫(yī)院實(shí)用型技術(shù)項(xiàng)目。2.申報(bào)流程對(duì)當(dāng)年擬開展新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床、護(hù)理及醫(yī)技科室，由科室討論后提交《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批表》（表1）。涉及多科合作開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，有主導(dǎo)科室的，由主導(dǎo)科室負(fù)責(zé)組織填報(bào)申報(bào)審批表；沒有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)務(wù)部組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。申報(bào)審批表的主要內(nèi)容包括：（1）醫(yī)療技術(shù)的名稱、技術(shù)級(jí)別類別、項(xiàng)目組主要成員等基本信息；（2）立項(xiàng)依據(jù)（包括實(shí)施該項(xiàng)目的意義、國內(nèi)外研究、開展的現(xiàn)狀、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測等，附主要參考文獻(xiàn)）；（3）技術(shù)方案（包括該技術(shù)的實(shí)施操作規(guī)范，診療的有效性、安全性、適應(yīng)癥、禁忌癥）；（4）開展條件（包括主要技術(shù)人員情況執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷；設(shè)施、儀器設(shè)備、藥品、耗材及試劑等準(zhǔn)備情況）；（5）安全保障（包括開展過程中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、可能發(fā)生的不良事件的應(yīng)急處理措施預(yù)案等）。3.審批流程（1）對(duì)各科室申報(bào)的新技術(shù)和新項(xiàng)目，由醫(yī)務(wù)部進(jìn)行初步審核，并委托醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家進(jìn)行論證，再通過院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)）進(jìn)行評(píng)審，報(bào)院辦公會(huì)議研究通過后準(zhǔn)予實(shí)施。（2）對(duì)第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)部按程序還需進(jìn)行相應(yīng)的市衛(wèi)健委、省衛(wèi)健委及國家衛(wèi)健委備案或?qū)徟徟蠡騻浒甘芾砗?，通知科室可以按?jì)劃具體實(shí)施。（3）各科室擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行自我評(píng)估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用。醫(yī)務(wù)部還需于該項(xiàng)目開展首例臨床應(yīng)用之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向市衛(wèi)健委備案。（4）對(duì)于各科室所提出的新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部予以書面答復(fù)，說明理由或注意事項(xiàng)。4.實(shí)施及跟蹤考核（1）新技術(shù)新項(xiàng)目在獲得醫(yī)院批準(zhǔn)后方準(zhǔn)予實(shí)施，嚴(yán)禁未經(jīng)審核自行開展，否則，將視為違規(guī)操作，由此而引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故，將由當(dāng)事科室或個(gè)人承擔(dān)；（2）新技術(shù)新項(xiàng)目在所申請(qǐng)的周期內(nèi)實(shí)施過程中要嚴(yán)格按照我院新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（3）新技術(shù)新項(xiàng)目實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并實(shí)施全程追蹤管理。申請(qǐng)科室根據(jù)本科室所申報(bào)新技術(shù)新項(xiàng)目的難易程度、成熟度及效果觀察周期等自行確定結(jié)題周期和實(shí)施例數(shù)，并最終由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)）審核后確定。所有新技術(shù)新項(xiàng)目在實(shí)施過程中要及時(shí)進(jìn)行階段總結(jié)，每季度一次，并填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目全程追蹤管理與評(píng)價(jià)季度總結(jié)記錄》（表2），在結(jié)題周期和開展例數(shù)達(dá)到管理預(yù)期后，可由申報(bào)科室提出對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)題并轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請(qǐng)，并填寫《XX學(xué)院附屬醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目結(jié)題評(píng)審申報(bào)表》（表3）報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)）審核，若在實(shí)施周期內(nèi)沒有發(fā)生醫(yī)療技術(shù)不良事件，開展科室對(duì)醫(yī)療技術(shù)掌握熟練，且開展此項(xiàng)技術(shù)的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益良好，無相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性及