大數(shù)據(jù)醫(yī)療現(xiàn)狀趨勢(shì)及標(biāo)桿分析課件

戰(zhàn)略分析思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析戰(zhàn)略分析思路一、政策解讀1醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國(guó)家戰(zhàn)略7/30/2023醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國(guó)家戰(zhàn)略7/27/20232醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國(guó)家戰(zhàn)略7/30/2023醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國(guó)家戰(zhàn)略7/27/20233戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析戰(zhàn)略思路一、政策解讀4低效、混亂、難監(jiān)管流動(dòng)資金管理效率低下缺少對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)及對(duì)醫(yī)院購(gòu)藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點(diǎn)醫(yī)院和藥店的采購(gòu)分散，無法形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣分銷層級(jí)過多，效率低下看病難看病貴體驗(yàn)差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報(bào)銷中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象小型本地經(jīng)銷商過量開藥、過渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動(dòng)強(qiáng)度高制度約束力強(qiáng)7/30/2023低效、混亂、難監(jiān)管流動(dòng)資金管理效率低下缺少對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)及對(duì)5醫(yī)?；鹑笨诖髷?shù)據(jù)來源：衛(wèi)計(jì)委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇裔t(yī)保支出占收入的比重遠(yuǎn)超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。數(shù)據(jù)來源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局圖：我國(guó)65歲以上人口占比7/30/2023醫(yī)?；鹑笨诖髷?shù)據(jù)來源：衛(wèi)計(jì)委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基6過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價(jià)、非參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國(guó)家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品占比公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費(fèi)約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于50%，控費(fèi)審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料7/30/2023過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非7缺乏有效的分級(jí)診療措施來源：2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒。中國(guó)出現(xiàn)三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點(diǎn)：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級(jí)診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題未定級(jí)醫(yī)院9740所，占醫(yī)院總數(shù)39.4%一級(jí)醫(yī)院6473所，占比為26.2%二級(jí)醫(yī)院6709所，占比為27.2%三級(jí)醫(yī)院占比7.2%診療次數(shù)占比45.2%診療次數(shù)占比39.8%診療次數(shù)占比6.4%診療次數(shù)占比8.6%擁有職業(yè)醫(yī)師59.1萬名平均每所醫(yī)院331名擁有職業(yè)醫(yī)師57.7萬名平均每所醫(yī)院86名擁有職業(yè)醫(yī)師8.8萬名平均每所醫(yī)院14名擁有職業(yè)醫(yī)師13.8萬名平均每所醫(yī)院14名2013年中國(guó)各級(jí)醫(yī)院發(fā)展情況7/30/2023缺乏有效的分級(jí)診療措施來源：2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)8區(qū)域信息化存在壁壘區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、市分級(jí)數(shù)據(jù)中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存儲(chǔ)。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)涉及到來自多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲(chǔ)、統(tǒng)一檢索7/30/2023區(qū)域信息化存在壁壘區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、市分級(jí)數(shù)9借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)手段直擊行業(yè)痛點(diǎn)建立醫(yī)保控費(fèi)體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購(gòu)組織（PBM+TPA+GPO）遠(yuǎn)程醫(yī)療、檢查結(jié)果共享互認(rèn)、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算、居民健康信息服務(wù)管理連接智能體驗(yàn)大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算智慧醫(yī)療建立互聯(lián)互通的健康信息平臺(tái)、分級(jí)診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問題7/30/2023借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)手段直擊行業(yè)痛點(diǎn)建立醫(yī)?？刭M(fèi)體系、醫(yī)保第三10戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析戰(zhàn)略思路一、政策解讀11信息化投入及增長(zhǎng)率圖：國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入及增長(zhǎng)率圖：2014年國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入構(gòu)成（億元）數(shù)據(jù)來源：IDC、CCWResearch我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入2014年為275.1億元，投入增長(zhǎng)率歷年來一直維持在20%以上；其中以臨床信息系統(tǒng)投入占主導(dǎo)，其次是區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療信息系統(tǒng)。7/30/2023信息化投入及增長(zhǎng)率圖：國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入及增長(zhǎng)率圖：2012智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展醫(yī)療信息化系統(tǒng)智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展，通過與大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護(hù)士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。7/30/2023智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展醫(yī)療信息化系統(tǒng)智慧醫(yī)療是醫(yī)療信13大數(shù)據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈大數(shù)據(jù)醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制造醫(yī)藥流通患者支付方醫(yī)院零售藥店可穿戴設(shè)備POCT醫(yī)藥電商網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院

醫(yī)療信息化遠(yuǎn)程醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)O2O

……醫(yī)?？刭M(fèi)PBM九安醫(yī)療三諾生物九州通阿里健康春雨醫(yī)生好大夫海虹控股衛(wèi)寧軟件宜華健康萬達(dá)信息互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)療核心資源∣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療載體平臺(tái)∣醫(yī)療大數(shù)據(jù)云健康管理7/30/2023大數(shù)據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈大數(shù)據(jù)醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制14智慧醫(yī)療發(fā)展階段智慧醫(yī)療生命周期四個(gè)階段：探索期、啟動(dòng)器、高速發(fā)展期、成熟期，目前步入啟動(dòng)期和高速發(fā)展期之間，我國(guó)智慧醫(yī)療已經(jīng)經(jīng)歷探索期，市場(chǎng)高速增長(zhǎng)、商業(yè)模式不斷清晰完善，細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)1990s2013201420152016201720182020探索期高速發(fā)展期啟動(dòng)期成熟期醫(yī)療信息化開始模式探索互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)設(shè)備普及率提升移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用涌現(xiàn)資本大量涌入泡沫出現(xiàn)去泡沫化商業(yè)模式不斷清晰細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)市場(chǎng)高速增長(zhǎng)龍頭公司誕生行業(yè)整合進(jìn)入成熟期7/30/2023智慧醫(yī)療發(fā)展階段智慧醫(yī)療生命周期四個(gè)階段：探索期、啟動(dòng)器、高15智慧醫(yī)療呈現(xiàn)星火燎原之勢(shì)各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設(shè)呈現(xiàn)多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應(yīng)用先行區(qū)、特色應(yīng)用區(qū)、初步應(yīng)用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類資料來源：中國(guó)信息化百人會(huì)發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報(bào)告》7/30/2023智慧醫(yī)療呈現(xiàn)星火燎原之勢(shì)各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設(shè)呈現(xiàn)多層次階16戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析戰(zhàn)略思路一、政策解讀171、商保市場(chǎng)前景廣闊我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人支付為主，這兩項(xiàng)占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國(guó)則是以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為主，這兩部分占比達(dá)80.6%。同美國(guó)相比，我國(guó)公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)缺少商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充支付方來源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(kù)。7/30/20231、商保市場(chǎng)前景廣闊我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)182、醫(yī)療健康服務(wù)需求快速增長(zhǎng)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，衛(wèi)生總費(fèi)用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內(nèi)增長(zhǎng)近4倍，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍較低。老齡化日趨嚴(yán)重和亞健康問題，健康醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾加劇。截至2014年底，中國(guó)60周歲以上人口達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，亞健康人群占比已超過70%。數(shù)據(jù)來源：中國(guó)信息化百人會(huì)發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報(bào)告》7/30/20232、醫(yī)療健康服務(wù)需求快速增長(zhǎng)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用迅速193、數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式公共衛(wèi)生方向用戶搜索數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建模與分析疾病預(yù)測(cè)商業(yè)應(yīng)用方向用戶監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)資源???????數(shù)據(jù)庫(kù)/云端醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案比較臨床決策支持遠(yuǎn)程病人監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)控制，識(shí)別欺詐保險(xiǎn)公司醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估制藥企業(yè)個(gè)性化藥品研發(fā)精準(zhǔn)化營(yíng)銷2015年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向7/30/20233、數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式公共衛(wèi)生方向用戶搜索數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建203、醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計(jì)委將分級(jí)診療作為醫(yī)改重點(diǎn)，制定分級(jí)診療指導(dǎo)意見，并啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開展分級(jí)診療試點(diǎn)。（2）醫(yī)生去中心化。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動(dòng)醫(yī)師合理流動(dòng)，衛(wèi)計(jì)委于2014年11月發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，放寬醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件，并簡(jiǎn)化程序。（3）藥品去中心化。商務(wù)部聯(lián)合發(fā)改委等六部門于2014年9月發(fā)布《商務(wù)部等6部門關(guān)于落實(shí)2014年度醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》，其鼓勵(lì)探索由零售藥店承擔(dān)醫(yī)院門診藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)。同時(shí)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)管監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，其規(guī)定允許處方藥網(wǎng)售。醫(yī)生去中心化醫(yī)院去中心化藥品去中心化7/30/20233、醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間（1）醫(yī)院去中心化。201215、智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)入快速發(fā)展期。據(jù)國(guó)家發(fā)改委消息，2018年以前，我國(guó)要建成國(guó)家政府?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)一開放門戶，醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)將優(yōu)先開放，未來幾年將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的時(shí)期。根據(jù)貴陽(yáng)數(shù)據(jù)交易所預(yù)測(cè)，2014年中國(guó)醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用市場(chǎng)規(guī)模為6.06億，預(yù)計(jì)到2020年，這一數(shù)值將達(dá)到390億元。7/30/20235、智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)入快速發(fā)展期22我國(guó)處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)7/30/20231980S1990200020102016醫(yī)療支出占GDP比重7/30/2023我國(guó)處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)7/27/202319823戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析戰(zhàn)略思路一、政策解讀24標(biāo)桿：美國(guó)PBM模式自上世紀(jì)八十年代開始，美國(guó)醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開始興起。主要由于美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP常年居高不下（2013年達(dá)2.87萬億美元，占比GDP17%），居發(fā)達(dá)國(guó)家首位，甚至出現(xiàn)了數(shù)十年的“醫(yī)療通脹”現(xiàn)象。另外，美國(guó)有薪階層的醫(yī)療保險(xiǎn)以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司承擔(dān)，于是衍生出了PBM（醫(yī)療福利管理，PharmacyBenefitManagement），PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。圖：2005-2013年美國(guó)醫(yī)療支出及增長(zhǎng)率（萬億美元）圖：2005-2013年美國(guó)醫(yī)療支出占GDP百分比7/30/2023標(biāo)桿：美國(guó)PBM模式自上世紀(jì)八十年代開始，美國(guó)醫(yī)療福利管理專25美國(guó)PBM市場(chǎng)集中度高美國(guó)95%保險(xiǎn)病人都通過PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國(guó)PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費(fèi)用僅占處方藥總費(fèi)用的45%。美國(guó)PBM市場(chǎng)集中度高，典型的PBM公司為ESI(ExpressScripts,Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國(guó)市場(chǎng)的64%。7/30/2023美國(guó)PBM市場(chǎng)集中度高美國(guó)95%保險(xiǎn)病人都通過PBM審核處方26ESI核心業(yè)務(wù)一、醫(yī)藥福利管理（PBM）

為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險(xiǎn)公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)，包括福利計(jì)劃設(shè)計(jì)，費(fèi)用審核，理賠和支付，藥品報(bào)銷目錄管理，臨床路徑管理，費(fèi)用支付模式管理等。另外，服務(wù)的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務(wù)的供方簽訂服務(wù)合同，網(wǎng)絡(luò)安全管理和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等。二、高科技信息技術(shù)服務(wù)

醫(yī)藥福利管理及保險(xiǎn)理賠處理和支付交易等服務(wù)，都是通過先進(jìn)的信息技術(shù)手段來實(shí)現(xiàn)，包括以受保人利益為導(dǎo)向的醫(yī)藥保健管理技術(shù)平臺(tái)，電子處方系統(tǒng),多變量費(fèi)用預(yù)測(cè)模擬系統(tǒng)等。三、藥品流通管理

提供藥品供應(yīng)鏈管理，包括采購(gòu)、庫(kù)房管理、配送等，還有郵購(gòu)和網(wǎng)上藥房,病人用藥問訊支持,特藥批發(fā),特藥藥房,醫(yī)生試驗(yàn)樣品等。四、醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理

醫(yī)生評(píng)價(jià)、醫(yī)生用藥模式分析和比對(duì)、藥品費(fèi)用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡(jiǎn)介卡和教育資料等；針對(duì)患者的健康管理溝通交流、疾病預(yù)防、改變病人習(xí)慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問訊服務(wù)。7/30/2023ESI核心業(yè)務(wù)一、醫(yī)藥福利管理（PBM）

為政府部門、企業(yè)雇27美國(guó)PBM業(yè)務(wù)流程保險(xiǎn)公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM終端審核PBM終端審核處方未通過通過采購(gòu)藥品費(fèi)服務(wù)費(fèi)采購(gòu)返點(diǎn)墊付藥款折扣價(jià)處方未通過藥品通過按期付費(fèi)ESI的PBM業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程是：患者持處方至藥店購(gòu)藥→藥劑師上傳處方至PBM系統(tǒng)→PBM自動(dòng)檢測(cè)處方是否有效并在1秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師→藥劑師按處方為患者配藥→對(duì)系統(tǒng)預(yù)設(shè)中可受理賠付的處方藥進(jìn)行自動(dòng)結(jié)算并開具發(fā)票→付款方結(jié)算至PBM→PBM處理與藥店間的結(jié)算。7/30/2023美國(guó)PBM業(yè)務(wù)流程保險(xiǎn)公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM28PBM報(bào)銷審核系統(tǒng)工作流程報(bào)銷審核平臺(tái)病人醫(yī)生處方和/或治療方案流向數(shù)據(jù)流向處方和/或治療方案藥房處方和/或治療方案處方處方處方處方處方處方治療方案實(shí)時(shí)審核引擎能夠在0.7秒之內(nèi)處理高達(dá)2500條的療效、安全和計(jì)費(fèi)規(guī)則基于藥品指南和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷審核系統(tǒng)對(duì)門診和住院費(fèi)用進(jìn)行全面審核7/30/2023PBM報(bào)銷審核系統(tǒng)工作流程報(bào)銷審核平臺(tái)病人醫(yī)生處方和/或治療29PBM處方?jīng)Q策工具病人處方治療通過手持設(shè)備或醫(yī)生工作站，提供最佳臨床治療建議診斷優(yōu)化后的治療方案和處方針對(duì)病患個(gè)體的實(shí)時(shí)劑量安全分析針對(duì)病患個(gè)體的醫(yī)療缺失分析輸入病患的基本信息和癥狀適用的藥品疾病類別搜索針對(duì)特定病患的藥品安全分析藥品劑量、頻率缺失的治療和用藥分析用藥歷史既往病史最近診斷適用的治療通過醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇7/30/2023PBM處方?jīng)Q策工具病人處方治療通過手持設(shè)備或醫(yī)生工作站，提供30美國(guó)PBM盈利模式PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨(dú)特的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實(shí)時(shí)回傳到數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯(cuò)用或?yàn)E用等情況，會(huì)立刻進(jìn)行彈窗提示，以達(dá)到費(fèi)用管控的目的。

由于擁有大量保險(xiǎn)公司參保人資源，PBM在面對(duì)藥房與藥廠時(shí)有較高的議價(jià)能力，盈利點(diǎn)如下：主要盈利點(diǎn)通過審核保單幫助保險(xiǎn)公司控費(fèi)，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費(fèi)通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的返點(diǎn)收入。對(duì)保險(xiǎn)公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價(jià)。售藥的過程中幫助保險(xiǎn)公司墊資，并按期向保險(xiǎn)公司結(jié)算，從中賺取藥品差價(jià)。12347/30/2023美國(guó)PBM盈利模式PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)31Esi收入構(gòu)成從收入結(jié)構(gòu)來看，ESI的主要營(yíng)業(yè)收入來源于藥品供應(yīng)層面的兩大主要細(xì)分鏈條，即網(wǎng)絡(luò)藥房零售(Retailphamacynetwork)和藥品的家庭配送(Homedeliverypharmacy)。2014年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達(dá)58%，藥品的家庭配送服務(wù)收入占比約為38%，合計(jì)超過96%，并且該比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。7/30/2023Esi收入構(gòu)成從收入結(jié)構(gòu)來看，ESI的主要營(yíng)業(yè)收入來源于藥品32美國(guó)PBM實(shí)施效果根據(jù)美國(guó)醫(yī)藥保健管理協(xié)會(huì)的預(yù)測(cè)，從2012年到2021年，PBMs將為保險(xiǎn)公司和患者節(jié)約35%的藥品消費(fèi)，達(dá)2萬億美元。醫(yī)療相關(guān)商品支出減少20%-27%美國(guó)會(huì)計(jì)總署在1997年的一份報(bào)告中指出，與PBMs簽約的三個(gè)聯(lián)邦衛(wèi)生項(xiàng)目在1995年的商品支出減少了20%~27%，初步數(shù)據(jù)顯示，這一成果得益于PBMs的門診藥品目錄；藥品總費(fèi)用減少17%-23%Duke大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，PBMs通過普通藥品替代專利藥的方式，估計(jì)可以使健康維持組織（HealthMaintainaceOrganizations）的藥費(fèi)預(yù)算節(jié)省9%~10%；綜合普通藥品替代和與制造商磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費(fèi)用減少17%~23%。2012-2021年共節(jié)省藥品消費(fèi)減少35%，約2萬億美元7/30/2023美國(guó)PBM實(shí)施效果根據(jù)美國(guó)醫(yī)藥保健管理協(xié)會(huì)的預(yù)測(cè)，從201233標(biāo)桿：海虹發(fā)展歷程1986前身海南化纖廠成立深交所上市1992啟動(dòng)以醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)為核心的“海虹醫(yī)藥電子商務(wù)解決方案”，取得全國(guó)首家醫(yī)藥電商資格證書1996中海恒實(shí)業(yè)入主成為第一大股東，進(jìn)軍互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)，陸續(xù)收購(gòu)設(shè)立20余家互聯(lián)網(wǎng)公司200020012004200620092014同美國(guó)迪斯尼互聯(lián)網(wǎng)集團(tuán)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，取得授權(quán)負(fù)責(zé)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)迪士尼中國(guó)網(wǎng)站出售旗下化纖業(yè)務(wù)出售聯(lián)眾游戲，逐漸退出網(wǎng)游開展醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)（PBM）獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書》，服務(wù)范圍為第三方交易服務(wù)平臺(tái)試水服務(wù)于終端患者的新健康業(yè)務(wù)大健康服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)化纖業(yè)務(wù)7/30/2023標(biāo)桿：海虹發(fā)展歷程1986前身海南化纖廠成立深交所上市19934海虹大健康服務(wù)業(yè)務(wù)類型海虹控股大健康業(yè)務(wù)體系現(xiàn)金流業(yè)務(wù)醫(yī)藥電商智慧醫(yī)療潛力業(yè)務(wù)：新健康業(yè)務(wù)智慧醫(yī)療入口服務(wù)：PBM7/30/2023海虹大健康服務(wù)業(yè)務(wù)類型海虹控股大健康業(yè)務(wù)體系現(xiàn)金流業(yè)務(wù)醫(yī)藥電35海虹智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)思路第一步，控費(fèi)審核切入醫(yī)保端，階段目標(biāo)：掌握數(shù)據(jù)，與醫(yī)保深度綁定123小助手參謀管家第二步，作為第三方掌握醫(yī)?；鹑珯?quán)管理階段目標(biāo)：掌握對(duì)醫(yī)院的話語權(quán)、建立醫(yī)療和藥品定價(jià)及評(píng)價(jià)體系第三步，代表支付方向醫(yī)院、藥企議價(jià)，做商保做到C端。7/30/2023海虹智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)思路第一步，控費(fèi)審核切入醫(yī)保端，123小助手36海虹PBM業(yè)務(wù)框架醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)診間審核醫(yī)保審核公示及反饋系統(tǒng)結(jié)算信息就診信息定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核稽核結(jié)論信息就診結(jié)算信息審核標(biāo)準(zhǔn)政策規(guī)則臨床規(guī)則審核引擎審核與稽核信息統(tǒng)計(jì)分析信息監(jiān)控結(jié)果監(jiān)控信息醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)院/醫(yī)生審核人員稽核人員稽核業(yè)務(wù)審核業(yè)務(wù)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)業(yè)務(wù)框架未來該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的上下游滲透和議價(jià)，加速構(gòu)建大健康生態(tài)圈，占據(jù)智慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話語權(quán)。7/30/2023海虹PBM業(yè)務(wù)框架醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)3720122013201420152501502001、簽約地市數(shù)量迅速增長(zhǎng)省會(huì)城市為主：200個(gè)地市呈全國(guó)分布狀：24個(gè)省/直轄市2、服務(wù)參保人數(shù)量迅速上升服務(wù)醫(yī)保8億參保人3、審核單據(jù)數(shù)量巨量增加累計(jì)審單量達(dá)到150億人次海虹PBM業(yè)務(wù)現(xiàn)狀海虹醫(yī)保智能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)和醫(yī)療質(zhì)量控制與服務(wù)平臺(tái)兩種，前者用于醫(yī)保管理部門的時(shí)候?qū)徍耍笳咔爸迷卺t(yī)院，預(yù)防違規(guī)開單、大處方行為。對(duì)于管理機(jī)構(gòu)：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用對(duì)于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)保機(jī)關(guān)可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)院早日拿到報(bào)銷，能夠節(jié)省大量利息，會(huì)自動(dòng)安裝。海虹在杭州的試點(diǎn)合作中，從4億的保險(xiǎn)單據(jù)中發(fā)現(xiàn)6000萬的不合理報(bào)銷，得到醫(yī)保的認(rèn)可。7/30/202320122013201420152501502001、簽約地38海虹新健康業(yè)務(wù)現(xiàn)狀與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立合作，服務(wù)內(nèi)容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點(diǎn)，建立海虹新健康平臺(tái)，新健康業(yè)務(wù)是提升公司價(jià)值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對(duì)海虹業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用已簽約或擬簽約的商保機(jī)構(gòu)新健康各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展針對(duì)參保人的藥品福利管理（二次報(bào)銷）、異地就醫(yī)等項(xiàng)目已開始運(yùn)行；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院際合作、共建健康管理服務(wù)中心/醫(yī)院診療中心等方面工作也在試點(diǎn)中；商保合作方面，也正在按計(jì)劃推進(jìn)醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)整體解決方案、創(chuàng)新服務(wù)型保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、TPA服務(wù)項(xiàng)目以及現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品合作等項(xiàng)目。目前，全國(guó)合作簽約醫(yī)院約160家，合作簽約商保13家，合作簽約生產(chǎn)企業(yè)約50家。7/30/2023海虹新健康業(yè)務(wù)現(xiàn)狀與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立合作，服務(wù)內(nèi)容向醫(yī)院端及39海虹TPA服務(wù)平臺(tái)TPA：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司7/30/2023海虹TPA服務(wù)平臺(tái)TPA：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司7/2740海虹經(jīng)營(yíng)效益業(yè)務(wù)如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開展PBM業(yè)務(wù)以來，2011年形成收入，到2013年年收入超過1000萬元，根據(jù)PBM收入基數(shù)及總收入，2015年P(guān)BM業(yè)務(wù)收入不會(huì)超過2000萬元。海虹控股收入（萬元）數(shù)據(jù)來源：海虹控股年報(bào)7/30/2023海虹經(jīng)營(yíng)效益業(yè)務(wù)如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開41海虹-湛江盈利模式2015年6月11日，海虹控股與湛江簽署《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付審核服務(wù)委托協(xié)議》，全權(quán)委托海虹進(jìn)行湛江市醫(yī)?；饘徍?、支付、評(píng)價(jià)以及參保人服務(wù)等，PBM業(yè)務(wù)從“控費(fèi)”升級(jí)為“醫(yī)?；鹑珯?quán)管理”海虹湛江業(yè)務(wù)模式：1、智能審核控費(fèi)和支付評(píng)審，湛江社?；饘⒁院：绲脑露葘徍私Y(jié)算數(shù)據(jù)為參考指標(biāo)，進(jìn)行費(fèi)用的核定和撥付，并與醫(yī)院進(jìn)行核查、分析、評(píng)審；2、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，提供基金科學(xué)管理的決策支持；3、建立醫(yī)保支付價(jià)格庫(kù)和評(píng)價(jià)體系，基于1999年開始在藥品、耗材招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格知識(shí)庫(kù)的積累，建立藥企、醫(yī)院、醫(yī)保之間的定價(jià)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系；4、藥品器械集中采購(gòu)（GPO），掌握了代表醫(yī)保向上游藥企議價(jià)的權(quán)利，極大利好公司醫(yī)藥電商業(yè)務(wù)的開展；5、建立個(gè)人健康檔案，參保人可實(shí)現(xiàn)基于移動(dòng)APP進(jìn)行歷史健康數(shù)據(jù)的查詢，并為其提供綜合性醫(yī)療健康落地服務(wù)等。

盈利模式：按照節(jié)省下來的醫(yī)?；鸩扇‰A梯式分成模式1、湛江模式收取醫(yī)保基金管理服務(wù)費(fèi)，是財(cái)政另外撥一塊購(gòu)買第三方企業(yè)服務(wù)，并不是動(dòng)用醫(yī)?；?、收入模