護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問(wèn)題

護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的

問(wèn)題護(hù)理文書規(guī)范書寫的依據(jù)

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。涉及到護(hù)理文書書寫有關(guān)的條例還有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的八、九、二十八條等。《病歷書寫基本規(guī)范》：涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條，門急診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護(hù)理文件書寫的指南。

《衛(wèi)生廳關(guān)于修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫要求的通知》

新疆省護(hù)理管理系列叢書《護(hù)理文書書寫指南》為依據(jù)。護(hù)理文書書寫的基本要求一、概念

是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整理歸檔之前的資料。是護(hù)理人員對(duì)其護(hù)理的對(duì)象所進(jìn)行了一系列臨床觀察、護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)記錄，是護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料。二.護(hù)理文書的作用信息溝通的作用質(zhì)量控制的依據(jù)效果評(píng)價(jià)的依據(jù)科研教學(xué)的依據(jù)法律依據(jù)：是護(hù)患雙方舉證的依據(jù)、是提供舉證責(zé)任倒置的依據(jù)。各種保險(xiǎn)理賠的依據(jù)三.書寫的基本要求1.五大原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。客觀—護(hù)士對(duì)客觀和主觀的判斷和把握。是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是在病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容。真實(shí)—記錄客觀事實(shí)。是護(hù)理人員將收集病人資料通過(guò)分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述，是將觀察及整個(gè)護(hù)理行為進(jìn)行客觀的記錄。準(zhǔn)確—觀察和描述準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確。指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其對(duì)病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)描述。記錄時(shí)間準(zhǔn)確是指實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間。及時(shí)—記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性，完整—眉欄、頁(yè)碼、各種表格、各種記錄、處理過(guò)程要完整記錄，體現(xiàn)連續(xù)性。2.使用國(guó)家統(tǒng)一的計(jì)量單位，使用24小時(shí)時(shí)間制。3.文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、不得用省略語(yǔ)及習(xí)慣用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄項(xiàng)目齊全，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重客觀事實(shí)。4.書寫過(guò)程發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上后繼續(xù)書寫。一頁(yè)不得多于三處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字樣。5.實(shí)習(xí)護(hù)生和新畢業(yè)的見習(xí)護(hù)士書寫的記錄由帶教注冊(cè)護(hù)士復(fù)簽名；進(jìn)修護(hù)生書寫護(hù)理記錄應(yīng)由指導(dǎo)老師審閱、修改并復(fù)簽名。不得以蓋章代簽名。民族護(hù)士可不簽父姓。6.因搶救危重患者，未及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救的時(shí)間和補(bǔ)記的時(shí)間。7.上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改人員用藍(lán)黑筆修改，注明修改的日期，簽全名，并保持原紀(jì)錄清楚、可辨，關(guān)鍵詞不得修改。如：引流液200ml不能修改為40ml四.護(hù)理文書的內(nèi)容

包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、?？朴涗泦危ㄒ唬w溫單：表格式體溫單內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、分娩天數(shù)、死亡時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí)間、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、出入液量、過(guò)敏藥物等。

四.護(hù)理文書的內(nèi)容

體溫單要求：1.眉欄各項(xiàng)均用藍(lán)黑筆填寫。2.病人姓名填全名（和身份證一樣）特別是少數(shù)民族病人。3.入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間等標(biāo)記應(yīng)用藍(lán)黑筆記錄在體溫單40～42℃之間，縱向頂格填寫，時(shí)間用漢字書寫，使用24h時(shí)間制，一字一格填寫，除手術(shù)不寫時(shí)間，其余均寫時(shí)間，具體到分。

四.護(hù)理文書的內(nèi)容

體溫單要求：

4.

手術(shù)（或分娩）當(dāng)日填寫“0”次日，以術(shù)后（分娩）第一天依次填寫到14天為止，如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，將第二次手術(shù)作為分母，手術(shù)日作為分子。如0/2、1/2依次填寫到14/2。體溫單的繪制1、物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫，以紅圈表示，以紅虛線與降溫前的體溫相連；異常高溫或是與病情不相符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原來(lái)的體溫符號(hào)上用藍(lán)筆寫“v”字。2、體溫低于35°時(shí)，在緊靠35°橫線下縱向填寫“不升”，如患者拒測(cè)或因特殊原因（請(qǐng)假回家、擅自離院、外出檢查等）離院時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)的日期、時(shí)間欄的35℃以下縱向填寫“請(qǐng)假”、“拒測(cè)”，前后兩次體溫?cái)嚅_不予相連，檢查病人返病房后測(cè)量體溫，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)繪制。體溫單的繪制3、新入院病人體溫（腋溫）每日測(cè)量四次，連續(xù)測(cè)三天。如體溫在38.5°以上每四小時(shí)測(cè)量一次，體溫正常三天后，改為一天一次，手術(shù)病人手術(shù)當(dāng)日晨測(cè)體溫一次，術(shù)后三天每日四次，正常后改為一日一次。危重病人不得少于四次。4、有短處脈時(shí)、心率用紅“0”表示，兩次心率之間用紅線相連，心率與脈搏之間用紅直線相連。體溫單的繪制5.

呼吸欄：用數(shù)字表示填在呼吸格內(nèi)，相鄰的2次呼吸應(yīng)先上后下錯(cuò)開記錄。使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)在35°橫線以下縱向填寫“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”不填寫呼吸次數(shù)。6.血壓：新入院病人（7歲以上患兒），首次測(cè)得血壓記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，以后每周測(cè)量一次，醫(yī)囑有特殊要求按醫(yī)囑執(zhí)行。手術(shù)病人在麻醉科接病人前測(cè)血壓一次，記錄于體溫單，術(shù)后按醫(yī)囑要求執(zhí)行。7.

其它欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如：CVP，胸腔引流液等。體溫單欄內(nèi)各項(xiàng)記錄均采用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用注明單位。

（二）醫(yī)囑單：是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。下達(dá)的治療和護(hù)理分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效?？煞譃椋憾ㄆ陂L(zhǎng)期醫(yī)囑：如一級(jí)護(hù)理、維生素c30mg、tid。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時(shí)才執(zhí)行兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間。如：派替啶50mg

q6hprn。臨時(shí)醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。分三種：指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑：如立刻執(zhí)行的醫(yī)囑。。。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos):12小時(shí)內(nèi)有效，在病情需要時(shí)才執(zhí)行的，只執(zhí)行一次，過(guò)期未執(zhí)行則失效。如安定5mg口服SOS。需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理：如10%氯化鉀10mlQ4h*5次口服。醫(yī)囑單要求：1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間、用藥劑量、用途、用法等應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師開具的醫(yī)囑應(yīng)由帶教醫(yī)師審閱、簽名。同一時(shí)間若有數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。醫(yī)囑單要求：3．醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上應(yīng)用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。4．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過(guò)6h）。。醫(yī)囑單要求

5.藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，陰性用藍(lán)黑筆(—)表示，陽(yáng)性用（+）紅筆表示，對(duì)24小時(shí)出現(xiàn)遲緩反應(yīng)者，應(yīng)及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上和體溫單相應(yīng)的欄內(nèi)。凡出現(xiàn)藥物過(guò)敏的，由執(zhí)行者將過(guò)敏的藥物用紅筆填寫在一覽表及床頭卡相應(yīng)的欄內(nèi)，并及時(shí)告知患者。醫(yī)囑單要求6.醫(yī)生當(dāng)日開出的臨時(shí)醫(yī)囑，需要次日?qǐng)?zhí)行時(shí)必須簽署執(zhí)行的日期及時(shí)間，以免造成糾紛。如：阿托平1mg術(shù)前30分肌肉注射。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單：表格式和粘貼式兩種。表格式常用于口服藥等執(zhí)行記錄，執(zhí)行欄內(nèi)的內(nèi)容應(yīng)填寫完整，包括姓名、床號(hào)、病歷號(hào)、頁(yè)碼等。護(hù)士執(zhí)行后簽時(shí)間，簽全名。（如服藥單、ICU治療單）執(zhí)行卡用于靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射等內(nèi)容。要求：（1）執(zhí)行卡欄的內(nèi)容填寫齊全。（2）護(hù)士執(zhí)行卡上的醫(yī)囑后及時(shí)簽執(zhí)行的時(shí)間和簽全名。（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)用紅筆在執(zhí)行單上注明原因并簽全名。（如死亡、轉(zhuǎn)院、醫(yī)生停止的醫(yī)囑等。（長(zhǎng)期）（4）執(zhí)行后及時(shí)粘貼于長(zhǎng)期遺囑執(zhí)行單上（粘貼式）（三）護(hù)理記錄單

1.一般護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。一般護(hù)理記錄單要求：1）護(hù)士應(yīng)在患者入院8小時(shí)完成首次護(hù)理記錄。2）根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理級(jí)別的要求決定記錄的頻次，病情有變化應(yīng)及特殊治療、護(hù)理時(shí)隨時(shí)記錄。特殊檢查、治療前后各記錄一次，有創(chuàng)檢查、治療有告知內(nèi)容。如特殊檢查前有記錄。3）手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備的情況，病人接走的時(shí)間，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后一日要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。（三）護(hù)理記錄單

4）一般情況下每周至少記錄一次，患者病情惡化時(shí)，一般護(hù)理記錄暫停，改危重患者護(hù)理記錄單，并加以說(shuō)明。5）如醫(yī)囑提出特殊的觀察要求，可根據(jù)?？频奶攸c(diǎn)、醫(yī)囑的要求以及患者的情況增加相應(yīng)的附頁(yè)。如：神志、瞳孔、血壓、胎心檢測(cè)記錄、出入量單等。

一般護(hù)理記錄單內(nèi)容：眉欄填寫齊全、記錄時(shí)間、日期、病情情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療和護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名。一般患者護(hù)理記錄單示例：新入病人：入院時(shí)間+入院方式+性別+年齡+初步醫(yī)療診斷+首測(cè)生命體征+入院的原因（主訴+體征）檢查的陽(yáng)性結(jié)果+陽(yáng)性體征+通知醫(yī)師的時(shí)間+護(hù)理級(jí)別+飲食要求+治療護(hù)理措施實(shí)施+入院告知事項(xiàng)及效果。術(shù)后病人護(hù)理記錄示例：返回病室的時(shí)間+麻醉的方式+手術(shù)名稱+首測(cè)生命體征+神志+（瞳孔）+返回病室的狀況+創(chuàng)口情況+引流情況+治療護(hù)理措施+術(shù)后體位。轉(zhuǎn)科病人護(hù)理記錄示例：患者當(dāng)時(shí)的一般轉(zhuǎn)科情況：生命體征+主訴不適癥狀+將轉(zhuǎn)入的科室名稱。2.危重患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄危重護(hù)理記錄單要求：

護(hù)士在醫(yī)囑開出后6小時(shí)完成首次護(hù)理記錄。(2)生命體征記錄按醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)要求執(zhí)行。體溫?zé)o特殊醫(yī)囑要求時(shí)每日記錄得少于4次。(3)

病情記錄要求動(dòng)態(tài)連續(xù)性記錄，PIO記錄方式記錄，內(nèi)容應(yīng)反映患者病情變化時(shí)采取的醫(yī)療護(hù)理措施和效果，生命體征、出入量?jī)?nèi)容等，記錄的頻次按醫(yī)囑要求，各項(xiàng)實(shí)施措施應(yīng)及時(shí)記錄。如：測(cè)T、P、R、BP、q1h。(4)

治療、搶救、護(hù)理措施及表格中的項(xiàng)目應(yīng)具體填寫，并注明時(shí)間、簽名。(5)監(jiān)護(hù)病人護(hù)理記錄，按醫(yī)囑要求及時(shí)記錄。要詳細(xì)記錄監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)。(6)

使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)描述呼吸機(jī)的模式及各參數(shù)。如：CMV模式、vt500ml、Fio250%f18次/分P10bmer等。(7)

如患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定解除病危時(shí)，危重患者護(hù)理記錄單暫停，改一般護(hù)理記