第2節(jié) 心力衰竭患者的相關(guān)護(hù)理 Jane

第二節(jié)心力衰竭患者的護(hù)理

NursingofHeartFailurePatients護(hù)理教研室吳建軍病人來了劉女士，68歲，因“間歇心慌氣急8年，再發(fā)3天”，門診擬“高血壓病，心力衰竭”收住入心內(nèi)科。病人由輪椅送入科室，入院時意識清、精神軟，氣急明顯，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。你應(yīng)如何接待該病人？入院護(hù)理準(zhǔn)備床單位、安置休息，合適體位氧療（流量？濃度？方法？）介紹：自我、主管醫(yī)生、環(huán)境；通知醫(yī)生心理護(hù)理健康教育護(hù)理評估通過問診，獲取病史資料：患者女性，68歲。發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，有間斷服藥史，8年來常有心慌、氣急，夜間不能平臥，伴疲倦、乏力、頭暈等不適。3天前因感冒而氣急加重，每晚于入睡后2h左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可緩解。有咳嗽、咳痰，大多為白色泡沫痰，偶爾痰中帶血。通過望、觸、叩、聽，獲取體檢資料：

T37.7℃，P116次/min，R28次/min，160/94mmHg。心界向左下擴(kuò)大，心率116次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，兩肺聞及中等量濕啰音。輔助檢查資料：心電圖：左心室肥大伴心肌勞損護(hù)理評估什么類型呼吸困難？依據(jù)？表明什么？通過問診，獲取病史資料：患者女性，68歲。發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，有間斷服藥史，8年來常有心慌、氣急，夜間不能平臥，伴疲倦、乏力、頭暈等不適。3天前因感冒而氣急加重，每晚于入睡后2h左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可緩解。有咳嗽、咳痰，大多為白色泡沫痰，偶爾痰中帶血。通過望、觸、叩、聽，獲取體檢資料：

T37.7℃，P116次/min，R28次/min，160/94mmHg。心界向左下擴(kuò)大，心率116次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，兩肺聞及中等量濕啰音。輔助檢查資料：心電圖：左心室肥大伴心肌勞損。診斷：高血壓病，心力衰竭護(hù)理評估該病人符合心力衰竭診斷的依據(jù)有哪些？本次發(fā)病的誘因有哪些？任務(wù)1

慢性心力衰竭患者的護(hù)理

NursingofChronicHeartFailurePatients學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)理解心力衰竭的概念，了解其分型、病因和發(fā)病機(jī)制；熟悉常見誘因；熟悉心力衰竭的治療要點(diǎn)。能力目標(biāo)能完成心功能評估，完成護(hù)理評估記錄；能指導(dǎo)患者合理休息和活動，正確安置體位，給予正確氧療，指導(dǎo)患者合理飲食；能進(jìn)行心力衰竭患者的用藥護(hù)理；能對心力衰竭患者進(jìn)行健康教育。血液循環(huán)概念

心力衰竭（HeartFailure）在血管功能正常和循環(huán)血容量正常的條件下，各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損，使得心排血量↓，引起肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的一組綜合征。

是各種原因所致心臟疾病發(fā)展到晚期時難以避免的結(jié)局。臨床特征心排血量↓、組織器官灌注不足肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血（充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure）心功能不全（CardiacDysfunction）與心力衰竭分類部位左心衰

右心衰全心衰病程

慢性心力衰竭（chronicheartfailure）和急性心力衰竭（acuteheartfailure）心動周期收縮性心衰舒張性心衰病因及發(fā)病機(jī)制基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化

心功能代償心力衰竭心功能代償方式基本病因原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害冠心病

心肌病和心肌炎心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：收縮期射血阻力↑

容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：心室充盈過度該病人？如何減輕心臟負(fù)荷？1.休息2.限制水鈉3.利尿劑4.血管擴(kuò)張劑

引起CHF的基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比，我國過去以風(fēng)濕性心臟病為主，但近年來其所占比例呈下降趨勢，高血壓、冠心病的比例明顯上升。80%-90%的心力衰竭存在誘發(fā)因素感染以呼吸道感染為最多，其次為風(fēng)濕熱心律失常房顫、快速型心律失常血容量增加輸血輸液過多或過快、妊娠和分娩、攝入過多鈉鹽勞累、情緒激動電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)藥物使用不當(dāng)抗高血壓藥物、洋地黃制劑等基礎(chǔ)疾病加重風(fēng)濕活動、甲亢等低鹽飲食休息誘因★Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚后負(fù)荷增加神經(jīng)體液的代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)RAAS激活發(fā)病機(jī)制代償機(jī)制舒張功能不全心肌損害和心室重塑心衰時體液因子的改變心鈉肽和腦鈉肽(檢測心衰的必做重要指標(biāo)）↑

排鈉、利尿、擴(kuò)血管精氨酸加壓素（AVP）↑抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素↑收縮血縮、肺血管阻力↑，使細(xì)胞增生肥大護(hù)理評估★NursingAssessmengt（一）健康史（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）左心衰竭最常見肺淤血和心排血量↓癥狀

呼吸困難（最重要、最常見）/咳嗽咳痰、咯血/乏力、疲倦、頭暈、心慌、少尿及腎功能損害體征

交替脈（早期）/肺部濕性啰音/發(fā)紺/心臟體征：心臟擴(kuò)大、心率加快、心尖部舒張期奔馬律（早期）等右心衰右心衰體循環(huán)淤血癥狀消化道癥狀:最早出現(xiàn)最常見勞力性呼吸困難體征頸靜脈征:搏動增強(qiáng)、充盈、怒張肝臟腫大、肝頸返流征陽性（重要征象）水腫（較晚，典型體征）心臟體征右心衰全心衰竭常見于左心衰繼發(fā)右心衰，肺淤血表現(xiàn)減輕，全身缺血缺氧表現(xiàn)明顯。該病人的臨床表現(xiàn)符合哪種心衰表現(xiàn)？1.肺淤血：夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；濕啰音，咳嗽咳痰2.心輸出量下降：疲倦乏力、頭暈、心悸3.左心擴(kuò)大并發(fā)癥深靜脈血栓形成栓塞肺部感染（三）輔助檢查X線檢查

心臟大小/肺淤血超聲心動圖

各心腔大小/心臟瓣膜/估計(jì)心功能：心排出量（CO），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%)和心臟指數(shù)（CI）有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查

漂浮導(dǎo)管/肺小動脈楔壓（PCWP）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）其他

放射性核素/心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)/6分鐘步行試驗(yàn)心功能分級美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年Ⅰ級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛）；Ⅱ級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀，主要癥狀包括：疲勞、心悸、呼吸短促、胸痛；Ⅲ級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時即有癥狀；Ⅳ級：最嚴(yán)重的階段，休息時也有癥狀，任何的體力活動可加重癥狀請判斷下列患者的心功能分級。該病人入院時心功能如何？1.體力活動輕度受限制，日?；顒涌梢砸鸷粑щy。2.金女士，38歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，休息時出現(xiàn)呼吸急促，不能平臥位，心率120次／min，兩肺底部聞及濕啰音。治療要點(diǎn)（一）治療目標(biāo)和原則目標(biāo)：改善或消除癥狀，提高運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量；防止和延緩心室重構(gòu)；降低住院率和死亡率。

原則：去除病因和誘因；改善生活方式；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。（二）治療方法1.去除病因和誘因2.改善生活方式戒煙、戒酒、控制體重、限制鈉鹽、適量運(yùn)動，充足睡眠，保持心情愉悅。3.藥物治療（1）利尿劑（最常用）減少水鈉潴留，減輕心臟負(fù)荷1）噻嗪類雙克/中效排鉀/輕度心衰首選口服2）袢利尿劑呋塞米（速尿）強(qiáng)效排鉀/急性或重度心衰/口服或靜注3）保鉀利尿劑螺內(nèi)酯（安體舒通）/氨苯蝶啶、阿米洛利（2）RAAS抑制劑1）ACEI擴(kuò)張血管，減輕心臟后負(fù)荷；延緩心室重塑，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率卡托普利貝那普利2）ARBs氯沙坦坎地沙坦（3）β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)興奮性

美托洛爾比索洛爾卡維地洛小劑量開始，不宜突然停藥長期維持，2～3月后癥狀開始改善禁用于支氣管哮喘患者（4）正性肌力藥1）洋地黃類藥物增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率與傳導(dǎo)適應(yīng)癥：心腔增大、舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭（心房顫動）肺源性心臟病慎用肥厚性梗阻型心肌病、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、單純重度二狹、心肌梗死頭24h內(nèi)禁用常用制劑

地高辛，口服，中效，維持量法

毛花苷丙（西地蘭），稀釋后靜注，5～30min起效

毒毛花苷K，稀釋后靜注，5～30min起效2）非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑多巴胺小劑量多巴酚丁胺磷酸二酯酶峰抑制劑米力農(nóng)短期應(yīng)用（5）其他藥物硝酸酯類降低心臟前負(fù)荷硝普鈉同時降低心臟前后負(fù)荷鈣通道阻滯劑護(hù)理診斷★NursingDiagnosis氣體交換受損體液過多有皮膚完整性受損的危險活動無耐力潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒焦慮護(hù)理措施★1.休息與活動評估

心功能狀態(tài)，確定活動受限原因解釋

告訴病人休息是心衰的一種基本治療，解釋適量活動的重要性體位高枕臥位或半臥位，端坐呼吸者可使用床上小桌，必要時雙腿下垂活動計(jì)劃的制定心功能分級循序漸進(jìn)個體化保暖活動過程中監(jiān)測脈率明顯增快、并出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞應(yīng)停止活動（一）一般護(hù)理謝謝?、窦?/p>

不限制一般體力活動，積極參加體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動Ⅱ級適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動Ⅲ級嚴(yán)格限制一