子宮肌瘤課件

子宮肌瘤課件概述子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成子宮肌瘤常見于30-50歲的婦女，20歲以下少見。20%育齡婦女有子宮肌瘤，因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報(bào)告發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。病理巨檢：為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松狀間隙，故易剝出。鏡檢：主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列形成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。變性當(dāng)子宮肌瘤生長(zhǎng)較快，供血不良時(shí)，可以發(fā)生子宮肌瘤變性，肌瘤越大，缺血越嚴(yán)重，側(cè)繼發(fā)變性越多。主要有以下幾種：玻璃樣變性(透明樣變）囊性變紅色變惡性變主要為肉瘤樣變鈣化(玻璃樣變）

因肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成相對(duì)供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，代之以均勻的透明樣物質(zhì)。（囊性變）在玻璃樣變的基礎(chǔ)上，組織壞死，液化，形成多個(gè)或融合成一個(gè)囊腔，內(nèi)含清亮液體，也可以凝固成膠凍狀。（紅色樣變）是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。（肉瘤變性）約有0.4～0.8％的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬?，多見于年齡大，肌瘤較大且生長(zhǎng)快者或伴有不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有惡變的可能。特別是絕經(jīng)后肌瘤增長(zhǎng)迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。機(jī)制不詳。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質(zhì)軟如生魚肉樣。鈣化：多見于蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。臨床表現(xiàn)---癥狀月經(jīng)改變是子宮肌瘤最常見的癥狀腹部腫塊白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹壓迫癥狀不孕或流產(chǎn)（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)：多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響月經(jīng)期子宮收縮止血，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)。粘膜下肌瘤癥狀更為明顯。如粘膜下肌瘤伴有壞死感染時(shí)，可有不規(guī)則陰道出血或血樣膿性排液。長(zhǎng)期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力、心悸等癥狀。（2）下腹包塊：肌瘤較小時(shí)在腹部摸不到腫塊，當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過3個(gè)月妊娠大小時(shí)可從腹部觸及質(zhì)硬的包塊，清晨平臥時(shí)更加明顯。巨大的粘膜下肌瘤可脫出于宮頸外甚至陰道外，患者可因外陰脫出腫物就診。（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜分泌增加，并伴有盆腔充血導(dǎo)致白帶增多；子宮粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿性白帶。若肌瘤發(fā)生潰瘍、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道分泌物。（4）壓迫癥狀：子宮前壁的肌瘤如壓迫膀胱可引起患者尿頻、尿急；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留；子宮后壁肌瘤可引起下腹墜脹不適，便秘等癥狀。闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)，壓迫輸尿管，可形成輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水甚至一側(cè)腎無功能。（5）其他癥狀：常見的有輕微下腹墜脹、腰酸背痛等，經(jīng)期可加重。可引起不孕或流產(chǎn)。肌瘤紅色變性時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及瘤體局部壓痛等；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛；子宮粘膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起陣發(fā)性下腹痛等。

診斷

根據(jù)病史和婦檢診斷并不困難。超聲、宮腔鏡、腹腔鏡有助于診斷。鑒別診斷

1、妊娠子宮應(yīng)注意肌瘤囊性變與妊娠子宮先兆流產(chǎn)的鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血?-hCG測(cè)定、B超可確診。2、卵巢腫瘤多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B超檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可以并存。3、子宮腺肌瘤局限型子宮腺肌瘤類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬，亦可有經(jīng)量增多等癥狀。也可使子宮增大，月經(jīng)增多。但子宮腺肌病有繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個(gè)月妊娠子宮大小，經(jīng)前與經(jīng)后子宮大小有變化。B超檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可并存4、其他卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B超檢查鑒別。處理原則（一）保守治療1、隨訪觀察2、藥物治療；雄激素，米非司酮（二）手術(shù)治療

手術(shù)指征手術(shù)指征：①經(jīng)過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；②嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；⑤肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變。手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)式有：1、肌瘤切除術(shù)適用于希望保留生育功能的患者?？山?jīng)腹或腹腔鏡下切除，黏膜下肌瘤可經(jīng)過陰道或?qū)m腔鏡下切除。術(shù)后有50%復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3患者需再次手術(shù)。2、子宮切除術(shù)不要求保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變。子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病串占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實(shí)際發(fā)病率高于報(bào)道。肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長(zhǎng)部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)；肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。肌瘤可防礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等。胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血。妊