醫(yī)學課件-兒童慢性咳嗽的診斷思路教學課件

兒童慢性咳嗽的診斷思路1.兒童慢性咳嗽的診斷思路1.學習成果完成本單元后，您應(yīng)該：?

了解兒童慢性咳嗽的定義、病理生理基礎(chǔ)?

了解不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因?

了解引起兒童慢性咳嗽的4種常見病因及其他病因，各個病因的臨床特點?

了解兒童慢性咳嗽的診斷手段?

了解兒童慢性咳嗽的診斷程序

2.學習成果完成本單元后，您應(yīng)該：2.概述咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，在以咳嗽為主訴來兒科門診就診的患兒約占兒科門診的50%，在11歲以下兒童占到30％。根據(jù)美國一項調(diào)查(Tucson研究)顯示，非感冒引起的反復慢性咳嗽的發(fā)生率從2歲的13％上升到6歲時的27％，所以，慢性咳嗽在臨床上非常常見，一直是許多醫(yī)生關(guān)注的一個診斷難點。3.概述咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，在以咳嗽為主訴來兒定義及病理生理基礎(chǔ)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組經(jīng)過反復討論和文獻復習，制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》，發(fā)表在2008年的一期《中華兒科雜志》上。在該指南中，兒童慢性咳嗽的定義為：兒童咳嗽癥狀時間持續(xù)>4周，這與成人的慢性咳嗽定義不一樣，成人的慢性咳嗽時間是>8周。4.定義及病理生理基礎(chǔ)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組經(jīng)過反復討論定義及病理生理基礎(chǔ)咳嗽是人的正常的生理反射，它是呼吸道的一個防御機制。咳嗽感受器是位于咽喉至終末支氣管內(nèi)的上皮細胞之間及上皮基底層的感覺神經(jīng)末梢，它分布廣泛，除咽、喉、氣管外、鼻、心包、胃等均有分布咳嗽可將氣道中的一些廢物排出，咳嗽反射弧中的任何一個刺激都可能引起咳嗽，這種刺激或惡性病變?nèi)糸L期存在或反復刺激就可能造成慢性咳嗽。5.定義及病理生理基礎(chǔ)咳嗽是人的正常的生理反射，它是呼吸道的一個病因分類及年齡特點慢性咳嗽根據(jù)病因不同，分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。特異性咳嗽是指咳嗽是已經(jīng)明確診斷疾病的一個伴隨癥狀。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常；其他如肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個癥狀。非特異性咳嗽是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀時間持續(xù)大于4周，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測定都是正常的，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽，也是今天我們主要討論的問題。6.病因分類及年齡特點慢性咳嗽根據(jù)病因不同，分為特異性咳嗽和非病因分類及年齡特點在兒童慢性咳嗽的診斷中應(yīng)充分考慮到年齡因素，因為不同年齡段的兒童引起慢性咳嗽的原因不同。詳見下表1.表1.不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因

年齡病因嬰兒期年齡病因嬰兒期（<1周歲）幼兒期（1～周歲）學齡前期（3～周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽等7.病因分類及年齡特點在兒童慢性咳嗽的診斷中應(yīng)充分考慮到年齡因表1.不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因

年齡病因1.嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性疾病如先天性氣管、肺發(fā)育不良，胃食管反流，肺結(jié)核等2.幼兒期（1～周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等3.學齡前期（3～周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等4.學齡期(6周歲至青春期前)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽等8.表1.不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因1.嬰兒期（<引起兒童慢性咳嗽的常見疾病兒童慢性咳嗽常見病因有呼吸道感染與感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流9.引起兒童慢性咳嗽的常見疾病兒童慢性咳嗽常見病因有呼吸道感染呼吸道感染與感染后咳嗽許多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、桿菌（結(jié)核桿菌、百日咳桿菌）、肺炎支原體和肺炎衣原體感染之后可引起呼吸道的上皮細胞破壞，氣道反應(yīng)性增高，或是氣道下的咳嗽感受器暴露等，這些都可能引起兒童慢性咳嗽,且多見于<5歲的兒童.感染后咳嗽的臨床癥狀是有明確的呼吸道感染病史，感染后咳嗽不好，干咳（有些有痰、有些無痰），用一般的抗生素沒什么效果，有些是自限性的，但有些兒童咳嗽一直持續(xù)，這可能是因為呼吸道連續(xù)受到感染，使氣道黏膜完整性長期遭到破壞所致。如果咳嗽持續(xù)超過8周，要考慮是不是有其他疾病。10.呼吸道感染與感染后咳嗽許多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒、副流咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘在大齡兒童中比較常見，占20%～25%?？人宰儺愋韵窍囊环N，其臨床表現(xiàn)為咳嗽>4周，其咳嗽特點是運動后、夜間尤其是后半夜一些冷空氣或是一些刺激性東西使咳嗽更厲害。臨床上沒有感染征象，用抗生素治療無效，用支氣管舒張劑可使咳嗽明顯改善?；純旱姆喂δ軝z查正常，但是支氣管激發(fā)試驗顯示氣道高反應(yīng)性，為陽性。要診斷咳嗽變異性哮喘還要除外其他原因引起的咳嗽。11.咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘在大齡兒童中比較常見，占20%～上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征以往又診斷為鼻后滴漏綜合征，它是上氣道疾病中鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。這些上氣道疾病包括：鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、鼻息肉和腺樣體肥大等。上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)有：咳嗽以體位改變時為甚，咳嗽帶痰或不帶痰，有些兒童有或沒有鼻部癥狀。12.上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征以往又診斷為鼻后滴漏綜合征，上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征檢查時可有腺樣體增大、鼻竇區(qū)有壓痛，咽后壁呈鵝卵石樣，可見咽后壁黏液樣物附著；針對性治療如抗組胺藥、黏液促排劑和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；X線平片或CT片可見腺樣體肥大、鼻竇炎相應(yīng)改變。13.上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征檢查時可有腺樣體增大、鼻竇區(qū)胃食管反流性咳嗽胃食管反流也可能是兒童慢性咳嗽的病因。胃食管反流在新生兒期或嬰兒期是正常的情況，健康嬰兒的胃食管反流發(fā)生率大約為40%～65%，出生后1~4個月為胃食管反流的發(fā)生高峰期，1歲時多緩解。胃食管反流性咳嗽沒有特別的臨床特點，癥狀大多出現(xiàn)在飲食后。真正確診需做24小時的PH值監(jiān)測。14.胃食管反流性咳嗽胃食管反流也可能是兒童慢性咳嗽的病因。胃食管其他兒童慢性咳嗽的其他病因還有很多，但一般都是較少見的病因，如嗜酸粒細胞性支氣管炎，它是成人慢性咳嗽的常見病因，但在兒童中比較難診斷，痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3％才能診斷。引起兒童慢性咳嗽的原因還有先天性呼吸道疾病，主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)；有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化等。15.其他兒童慢性咳嗽的其他病因還有很多，但一般都是較少見的病因，其他心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用；心因性咳嗽臨床特征和診斷線索：年長兒多見；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；常伴有焦慮癥狀；并除外引起慢性咳嗽的其他原因。另外，異物吸入是1～3歲兒童慢性咳嗽非常常見的一個原因。異物吸入臨床診斷主要是異物吸入史，聽診兩側(cè)呼吸不對稱，以及通過胸透可以診斷。16.其他心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治其他引起兒童慢性咳嗽的還有少見原因如藥物誘發(fā)的慢性咳嗽，如高血壓兒童服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑如心得安等表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥后咳嗽消失。如果兒童有服藥的情況，需考慮是否為藥物誘發(fā)性咳嗽。還有一種非常少見的引起兒童慢性咳嗽的原因是耳源性咳嗽。具有迷走神經(jīng)耳支（Arnold神經(jīng)）的人群，當中耳發(fā)生病變時，受到刺激就會反射引起慢性咳嗽17.其他引起兒童慢性咳嗽的還有少見原因如藥物誘發(fā)的慢性咳嗽，如高診斷手段兒童慢性咳嗽的診斷非常重要，只有找到引起慢性咳嗽的病因，才能采取針對性治療。其診斷手段有病史、體格檢查和輔助檢查等。18.診斷手段兒童慢性咳嗽的診斷非常重要，只有找到引起慢性咳嗽的1.病史對于慢性咳嗽的病因應(yīng)該詳細詢問，有沒有感染？有沒有過敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的時機，如早上還是晚上？運動后還是安靜后？另外，還有體位的變化，如果起立時候咳嗽加重或產(chǎn)生咳嗽，這時候應(yīng)該考慮是不是鼻后滴漏綜合征還是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或運動性咳嗽，應(yīng)該考慮是不是咳嗽變異性哮喘。所以，病史對慢性咳嗽的診斷起著非常重要的作用。19.1.病史對于慢性咳嗽的病因應(yīng)該詳細詢問，有沒有感染？有沒有過2.體格檢查根據(jù)引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我們詳細地檢查。大部分兒童查體都是正常的，如果有上氣道咳嗽綜合征也可以請五官科的醫(yī)師會診。20.2.體格檢查根據(jù)引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要3.輔助檢查放射學檢查兒童慢性咳嗽如果要除外一些病因，可以進行X光片檢查，除外一些有肺部明顯病理改變的疾病，必要時可以做一些加強CT；若要診斷鼻竇炎，就做鼻竇部CT，但一般并不是必需的，可根據(jù)一般檢查和鼻竇部的檢查確定鼻竇炎。肺功能檢查5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，若考慮有咳嗽變異性哮喘，可以做一些氣道激發(fā)試驗，呼出氣一氧化氮的測定也能檢查出有沒有氣道高反應(yīng)性的存在。21.3.輔助檢查放射學檢查21.3.輔助檢查其他檢測包括：血清總IgE和特異性IgE測定等，皮膚點刺試驗(SPT)是檢查兒童有沒有過敏狀態(tài)，如過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘的兒童都應(yīng)該進行過敏性檢查；如果考慮有沒有結(jié)核，可以考慮PPD皮試；另外，還有誘導痰、24小時食道pH值監(jiān)測等檢測項目。但臨床上最重要的是根據(jù)病史，可以進行一些診斷性治療22.3.輔助檢查其他檢測包括：血清總IgE和特異性IgE測定等，診斷程序慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因，診斷程序應(yīng)從簡單到復雜，從常見病到少見病。如果這個兒童診斷為慢性咳嗽，可以進行病史詢問和查體，隨后進行X光檢查，大齡兒童可以進行肺功能測定。若能找到明確病因的，就診斷為特異性咳嗽；若沒有明確病因，若家長接受孩子咳嗽，咳嗽不太影響日常生活的，我們可以進行隨訪觀察，如感染后咳嗽是自限性的，一般3~4周就好了。有些兒童有鼻子問題的，可以請五官科醫(yī)師會診，如果診斷為上氣道咳嗽綜合征的，我們進行相應(yīng)的治療；如果進行氣管激發(fā)試驗陽性的兒童，可診斷為咳嗽變異性哮喘。還有一些患兒在無明確病因提示時，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽的順序進行診斷性治療。診斷流程詳見圖1.23.診斷程序慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳診斷程序24.診斷程序24.小結(jié)兒童慢性咳嗽的病因非常復雜，可以是肺內(nèi)的疾病引起，也可以是肺外的疾病引起；病因可以是1種，也可以是多種；上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、感染后咳嗽是引起兒童慢性咳嗽的最常見疾?。辉\斷性治療有助于兒童慢性咳嗽的診斷。25.小結(jié)兒童慢性咳嗽的病因非常復雜，可以是肺內(nèi)的疾病引起，也可參考文獻中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008;46(2):104-107.

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