高血壓的臨床診斷與治療課件

高血壓的臨床診斷與治療黃全躍2023/7/3012023/7/302高血壓的新定義高血壓是一個由多個危險因素引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結構的改變。把高血壓從單純的血壓讀數升高擴大到了包括總的心血管危險因素評估。建議將全身血管床作為整體進行研究，包括動脈粥樣硬化、內皮功能損害、未詳因素、亞臨床疾病和心血管事件2023/7/303高血壓的危險因素遺傳體重超重和肥胖飲酒高鈉鹽飲食長期精神緊張2023/7/304中國高血壓人群的主要臨床特點1.高血壓所致心血管危險的疾病譜與歐美的不同

2.流行病學調查發(fā)現高血壓發(fā)生和血壓水平與人群攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關

3.老年人占的比例很高，約1/3-2/3的患者是超過60歲的，尤其是單純性收縮期高血壓

4.很多患者的血壓升高與嗜酒有關。2023/7/305危險因素對全球總死亡率的影響AdaptedfromEzzatietal.Lancet.2002;360:1347-1604.Attributablemortality(inpercent)of56000000deathsinyear20002023/7/306中國心血管病報告2006高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素2006年中國高血壓人數2億每年新增高血壓患者1000萬高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題2023/7/307流行病學現狀百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中國居民營養(yǎng)與健康現狀調查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局2004年10月12日2023/7/308流行病學現狀我國2、3級高血壓患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓百分比

(%)劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-2942023/7/309流行病學現狀我國高血壓的控制率僅為6.1%，即每20位高血壓患者中僅有1位血壓得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002百分比

(%)!中國居民營養(yǎng)與健康現狀調查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局2004年10月12日2023/7/30102009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內科、內分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中華心血管病雜志2010;38(3):230-82023/7/3011達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*單因素Logistic回歸分析結果，P<0.05與1級高血壓患者相比我國三甲醫(yī)院門診高血壓

總達標率僅為31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%總達標率1級高血壓2級高血壓3級高血壓2023/7/3012Comparisonofawareness,treatment,andcontrolofhypertension,bysex,between2003and20062003(%)2006(%)VariableMenWomenMenWomenAwarenessofhypertension60646271aProportiontreated435247b62aControlrates21232432aControlratesamongthoseontreatment48445253aa.p<0.001b.p=0.05FalaschettiEetal.Hypertension2009;availableathttp://.2023/7/30132023/7/3014高血壓的病理生理變化左室的重構:LVHSymmetricalAsymmetricalDilated血管的重構Lumen/wallthickness2023/7/3015高血壓的病理生理變化代謝綜合征高血壓胰島素抵抗(血糖水平異常)肥胖脂質異常血癥TG增高HDL-C降低2023/7/3016高血壓合并存在情況高血壓合并血脂異常：43%高血壓合并血糖升高：34%高血壓合并左室肥厚：20—30%門診就診80%以上的高血壓患者伴有兩個危險因素在高血壓患者中，高危/極高危比例達到76.4%2023/7/3017高血壓的危害性

(臨床表現)2023/7/30182023/7/3019高血壓對心血管病發(fā)病的歸因危險25%73.2%55.5%Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.FraminghamHeartStudy2023/7/3020高血壓臨床評估方法血壓測量和體格檢查病史采集與分析實驗室檢查2023/7/30212023/7/30222023/7/30232023/7/30242023/7/30252023/7/3026高血壓的鑒別診斷收縮壓/舒張壓均增高的原發(fā)性腎血管和腎實質性內分泌疾病主動脈縮窄神經系統(tǒng)疾?。òㄋ吆粑鼤和＃﹩渭兪湛s期高血壓心輸出量增加：AI、甲亢、動靜脈瘺主動脈硬化2023/7/3027高血壓鑒別要點（一）腎性高血壓腎臟病病史腎臟功能腎臟大?。I臟B超）腎動脈造影或CTA主動脈縮窄血壓測定：上下肢的差異主動脈CTA2023/7/3028高血壓鑒別要點（二）內分泌性高血壓嗜鉻細胞瘤特點3P,5H腫瘤部位：大?。涸l(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生：多為雙側；腫瘤：多為單側血壓增高持續(xù)性，中度高血壓血漿高鈉、低鉀、代謝性堿中毒尿多，夜尿為主2023/7/3029高血壓鑒別要點（三）睡眠呼吸暫停綜合征血壓輕度---中度增高特殊體型夜間呼吸停頓多道睡眠儀測定2023/7/3030高血壓鑒別要點（四）甲狀腺功能亢進收縮壓增高為主，多在150-170mmHg，舒張壓很少超過90mmHg心率快出汗，手心濕潤消瘦，食欲亢進2023/7/3031高血壓的治療2023/7/3032高血壓治療目標指南糖尿病降壓達標值普通人群血壓達標值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中國高血壓指南2010130/80mmHg（一般糖尿?。?40/90mmHg2023/7/3033高血壓治療目標

RCTs支持>60歲的高血壓患者的血壓目標為<150/90mmHg；對于年齡<60歲，或伴有慢性腎臟疾病<140/90mmHg仍然是合理的RCTs支持伴有2型糖尿病患者的降壓目標應為140~150/80~85mmHgSPRINT與其他幾項臨床試驗正在評估更低的降壓目標高血壓指南專題(ACC2012)

2023/7/3034降壓藥物的選擇（1）降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身大部分患者需要通過聯合治療才能降壓達標五大類降壓藥物均可單獨或聯合用于起始和維持降壓治療：噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑ACEI血管緊張素II受體拮抗劑β受體阻滯劑GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3035降壓藥物的選擇（2）降壓作用應持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測確認最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3036降壓藥物的分類(一)

利尿劑(D):雙氫氯噻嗪25,氯噻酮25吲達帕胺2.5,1.5呋噻咪20應用要點:常作為聯合用藥配伍主要副作用:對代謝(電解質,血糖,血脂,尿酸)有一定的影響2023/7/3037降壓藥物的分類(二)Β受體阻滯劑(ΒΒ):非選擇性:普萘洛爾10Β1選擇性:阿替洛爾25;美托洛爾25,50;比索洛爾5Αβ雙阻滯:拉貝洛爾50,卡維地洛10,阿洛羅爾應用要點:常作為年輕人或心率快的高血壓用藥主要副作用:誘發(fā)哮喘,加重房室傳導阻滯2023/7/3038降壓藥物的分類(三)

鈣離子阻滯劑(CCB)二氫吡啶類短效:尼群地平10,硝苯地平10長效:非洛地平2.5,5;氨氯地平5;硝苯地平控釋片30;拉西地平4;貝尼地平8;樂卡地平10非二氫吡啶類維拉帕咪40,120地爾硫卓30,90主要副作用:外周水腫,臉紅/潮熱；少見：牙齦增生2023/7/3039降壓藥物的分類(四)

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)巰基類:卡托普利:25羧基類:依那普利:5,10;培朵普利:4;貝那普利:10;雷米普利:5；

賴諾普利:咪達普利:5,10磷酸基類:福辛普利:10

共同的副作用:咳嗽禁忌癥:妊娠,雙側腎動脈狹窄,血清肌酐高于265umol/L,血清K高于5.5mmol/L2023/7/3040降壓藥物的分類(五)

血管緊張素II受體阻滯劑(ARB):沙坦類氯沙坦:50,100纈沙坦:80厄貝沙坦:150替米沙坦:80坎地沙坦:8奧美沙坦:20

特點:該類藥物耐受性好,副作用少,但是價格相對昂貴.禁忌癥:與ACEI相同

2023/7/3041單藥治療和聯合用藥原則血壓輕度升高低/中度心血管危險常規(guī)降壓目標血壓顯著升高高/極高度心血管危險更嚴格降壓目標低劑量單藥治療低劑量聯合用藥不換藥足量使用換藥低劑量不換藥足量使用二或三種藥物足量聯用不換藥足量使用增加第三種藥物低劑量二或三種藥物足量聯用血壓不達標血壓不達標GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.二者選一2023/7/3042臨床試驗中需要多種藥物聯合治療以達到血壓控制目標高血壓指南專題

2023/7/3043血壓控制未達標的可能原因：

依從性差/單藥療效不夠位居前列一項全球性調查研究，對17個國家的1259位全科醫(yī)生進行的調查顯示BramlageP,CurrentMedResearchandOpinions.2007;23(4):783-791醫(yī)生%治療依從性差單藥治療療效不夠隨訪間隔時間太長聯合治療開始得不夠早需要太多的劑量調整步驟72413526242004060802023/7/3044眾多指南明確指出

單片聯合治療在高血壓控制中的必要性1.JNC7NIHPublicationNo.04-5230.August20042.GiuseppeMancia.etal.JournalofHypertension2009,27:2121–21583.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版).高血壓雜志，2005,134(增刊):2-41.美國JNC7(2003)血壓>正常值20/10mmHg患者：起始治療選用單片聯合制劑單片聯合制劑有利于降低費用歐洲ESH/ESC(2009)伴心血管風險的高血壓患者：首選單片聯合制劑，簡化治療過程，提高患者依從性中國高血壓防治指南(2005修訂版)大多數高血壓患者須使用兩種或兩種以上降壓藥單片聯合制劑使用方便，提高依從性2023/7/3045

優(yōu)選選擇方案二線選擇方案不推薦常規(guī)應用聯合方案ARB/利尿劑ACEI/利尿劑ACEI/CCBARB/CCBβ-受體阻滯劑/利尿劑CCB(二氫吡啶類)/β-受體阻滯劑CCB/利尿劑腎素抑制劑/利尿劑腎素抑制劑/ARB噻嗪利尿劑/保鉀利尿劑ACEI/ARBACEI/β-受體阻滯劑ARB/β-受體阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)/β-受體阻滯劑中樞降壓藥物/β-受體阻滯劑美國高血壓協(xié)會(ASH)推薦(2010)：JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502023/7/30462007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南

老年人的降壓治療（1）在年齡≥60歲、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗表明，降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率起始用藥可以選擇噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、ACE抑制劑和β-阻滯劑，這與通用指南一致起始劑量和隨后劑量的調整應較緩慢，因為老年人出現不良反應的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3047老年人的降壓治療降壓目標與年輕患者相同許多老年患者使用2種或2種以上的藥物控制血壓。應該結合危險因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。鑒于體位性低血壓的發(fā)生風險增加，所以也應在直立位時測量血壓。降壓治療對于年齡≥80歲的人群也有益處**2023/7/30482009歐洲高血壓防治指南

（更新）關于80歲以上的高齡老年患者的降壓治療已有新證據（HYVET研究），提示降壓治療同樣可使這些患者獲益。因此即使患者年齡＞80歲也應繼續(xù)或開始降壓治療。需要注意的是HYVET研究所入選患者健康狀況較好，其結論是否適用于心血管風險較高的＞80歲老年人群尚不清楚。在臨床實踐中應采取個體化的治療策略，根據患者具體情況決定是否進行降壓藥物治療，且治療期間應嚴密監(jiān)測患者病情。2023/7/3049糖尿病患者的降壓治療（1）對所有的糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的攝入?，F有證據顯示：降壓對腎臟具有保護效應：延緩腎臟損害的出現及進展。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/30502009ESC

糖尿病患者的降壓治療（1）糖尿病患者血壓＞140/90mmHg時即應開始降壓治療。關于血壓在正常高值的糖尿病患者是否應接受降壓藥物治療尚缺乏充分證據，但若患者出現微量白蛋白尿時仍推薦進行降壓治療。目前尚無充分證據支持將糖尿病患者血壓控制在130/80mmHg以下。2023/7/30512009ESC

糖尿病患者的降壓治療（1）有證據顯示ARB類藥物在腎臟保護方面具有更好的療效，故可優(yōu)先用于糖尿病患者。

2023/7/30522012ESC血壓管理糖尿病患者推薦應用ACEI或ARB（IA）2023/7/3053腎功能不全患者的降壓治療防止腎功能不全進展的兩項基本要求：嚴格控制血壓(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，則應更低)降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常為了達到目標血壓，通常需要聯用多種降壓藥物(包括袢利尿劑)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3054腦血管疾病患者的降壓治療可以使用現有的各種藥物和合理的聯合治療方案進行降壓(各種藥物均可做為初始治療)獲益在很大程度上取決于血壓下降本身在有卒中或TIA發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復發(fā)率，也可降低相關心臟事件的高發(fā)風險降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益，目標血壓：<130/80mmHgGiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3055冠心病患者降壓治療對心梗存活患者早期應用β阻滯劑、ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)可降低心梗復發(fā)率和死亡率伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進行降壓治療也可獲益不同藥物及聯合用藥(包括鈣拮抗劑)的益處可能與血壓下降程度有關有研究顯示，最初血壓<140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低時具有臨床益處GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3056妊娠期高血壓的治療甲基多巴拉貝洛爾CCB(氨氯地平,硝苯地平)2023/7/30572023/7/30582023/7/30592023/7/30602023/7/30612023/7/3062降壓療效不佳的原因（一）白大衣高血壓或診室高血壓老年假性高血壓袖帶過小不能堅持治療2023/7/3063降壓療效不佳的原因（二）容量負荷過重：攝鹽過多進行