早產(chǎn)兒感染防治課件

早產(chǎn)兒感染防治早產(chǎn)兒感染發(fā)生率高早產(chǎn)兒的存活率明顯提高

NICU內(nèi)各種治療性干預(yù)措施的應(yīng)用主要為有創(chuàng)性生命支持技術(shù)，如留置導(dǎo)管、使用呼吸機(jī)、靜脈營養(yǎng)等

住院時間的延長相對免疫缺陷早產(chǎn)兒感染發(fā)生率極低和超低出生體重早產(chǎn)兒約有20%在住院期間發(fā)生嚴(yán)重感染發(fā)展中國家新生兒醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率比發(fā)達(dá)國家高3-20倍,在發(fā)展中國家每年導(dǎo)致約1600000新生兒死亡VLBW/ELBW感染早產(chǎn)兒兒嚴(yán)重感染的危害引起發(fā)病及死亡的重要原因使住院時間延長和住院費(fèi)用增加影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后暴發(fā)流行是衡量NICU醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)PayneNR,etal.Pediatrics2004StollBJ,etal.JAMA2004

易感的內(nèi)在因素免疫功能低下生物屏障結(jié)構(gòu)和功能差母親孕期疾病與胎齡和出生體重有關(guān)與病情嚴(yán)重程度有關(guān)生物屏障皮膚屏障：早產(chǎn)兒角質(zhì)層發(fā)育不成熟，臍部處理不當(dāng)，生后皮膚損害呼吸道粘膜：分泌型IgA缺乏，機(jī)械損傷胃腸道粘膜屏障：胃酸缺乏，藥物應(yīng)用，延遲喂養(yǎng)對粘膜屏障的損害易感的外在因素診療措施環(huán)境因素臨床診療措施經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素激素H2受體阻滯劑剖宮產(chǎn)可降低危險(xiǎn)性機(jī)械通氣中心靜脈，靜脈留置針長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)延遲腸道喂養(yǎng)反復(fù)靜脈穿刺靜脈內(nèi)置管中心靜脈置管和留置時間是導(dǎo)致晚發(fā)敗血癥的最重要的危險(xiǎn)因素常見病原為凝固酶陰性的葡萄球菌出生體重<1000克、導(dǎo)管口污染、經(jīng)導(dǎo)管取血是引起導(dǎo)管相關(guān)敗血癥的危險(xiǎn)因素全胃腸外營養(yǎng)（TPN）脂肪乳可加速某些病原菌如凝固酶陰性葡萄球菌和馬拉色霉菌的生長速度體外實(shí)驗(yàn)表明，脂肪乳會引起劑量相關(guān)的白介素－2的抑制延遲喂養(yǎng)對粘膜屏障的損害造成細(xì)菌移位機(jī)械通氣氣管插管可使氣道黏膜受損，吸痰可將外界環(huán)境中的病原菌帶入美國StLouis兒童醫(yī)院：229個出生體重<2000克、需要機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒，VAP發(fā)生率28.3%，VAP與死亡率明顯相關(guān)（RR＝8.0）VLBW機(jī)械通氣與敗血癥機(jī)械通氣>28天者敗血癥發(fā)生率為50％機(jī)械通氣1周以內(nèi)者，敗血癥發(fā)生率僅9％

StollBJＰediatrics2002藥物抗生素：

正常情況下，定植在皮膚、黏膜和消化道的菌群對外來細(xì)菌有明顯的生物拮抗作用，成為抵御病原菌入侵的重要屏障抗生素的廣泛應(yīng)用可破壞宿主微生態(tài)平衡，并使一些耐藥的、有毒力的菌株被選擇而得以定植、繁殖和引起院內(nèi)感染抗生素的應(yīng)用及應(yīng)用時間是導(dǎo)致早產(chǎn)兒血流感染的重要危險(xiǎn)因素長期應(yīng)用三代頭孢菌素使超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加長時間用廣譜抗生素與院內(nèi)真菌感染密切相關(guān)腎上腺皮質(zhì)激素：免疫抑制作用H2受體阻滯劑：抑制胃酸，與細(xì)菌和真菌的感染和定植相關(guān)環(huán)境因素家屬探視空間擁擠隔離衣,手套,口罩?手衛(wèi)生儀器皮膚護(hù)理玩具洗手的依從性醫(yī)護(hù)人員的手是病原菌的主要傳播媒介，由手傳播造成的院內(nèi)感染占30%危重病人多、工作負(fù)擔(dān)重、需要洗手最頻繁的NICU工作人員比其他病房工作人員的洗手依從性差常見早產(chǎn)兒感染敗血癥肺炎腦膜炎尿路感染消化道感染皮膚粘膜骨髓關(guān)節(jié)ＩＣＵ環(huán)境因素污染的物體表面增加交叉感染危險(xiǎn)性HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.X

細(xì)菌培養(yǎng)陽性部位新生兒敗血癥常見1極低出生體重兒發(fā)生率20%2足月兒0.1%3不同NICU差異11-32%(NICHD)嚴(yán)重性NICU新生兒發(fā)生敗血癥死亡率增加5倍新生兒敗血癥確診:血培養(yǎng)陽性及臨床感染表現(xiàn)“臨床敗血癥”或“疑診敗血癥”敗血癥危險(xiǎn)因素早產(chǎn)出生體重足月0.1%1,000-1,500g10%<1,000g35%<750g50%延遲開始腸道喂養(yǎng)，長時間全靜脈營養(yǎng)留置導(dǎo)管分類早發(fā)型敗血癥（Earlyonsetsepsis，EOS)產(chǎn)前或產(chǎn)時感染晚發(fā)型敗血癥(Lateonsetsepsis，LOS)產(chǎn)后獲得性菌血癥(醫(yī)院內(nèi)感染或社區(qū)感染)早發(fā)型敗血癥（EOS）日齡：0-7天起病危險(xiǎn)因素：母親產(chǎn)前發(fā)熱，絨毛膜羊膜炎，胎膜早破（>18小時），早產(chǎn)，低出生體重發(fā)生率：5-7/1000活產(chǎn)兒，VLBW發(fā)生率1.5%，ELBW發(fā)生率比正常出生體重兒高10倍死亡率：3-50%早發(fā)型敗血癥（EOS）常見細(xì)菌1B族鏈球菌(GBS)2腸桿菌屬：大腸埃希氏菌，脆弱擬桿菌3李斯特假單胞菌和檸檬酸桿菌：較少，引起嚴(yán)重感染4腸球菌和金黃色葡萄球菌

5真菌：見于早產(chǎn)兒6厭氧菌早發(fā)型敗血癥（EOS）臨床表現(xiàn)1菌血癥：可無癥狀2全身感染3肺炎4腦膜炎早發(fā)型敗血癥（EOS）生后第一小時發(fā)病90%于生后24小時內(nèi)起病呼吸窘迫是最常見的臨床表現(xiàn)氣急、呻吟、呼吸衰竭持續(xù)肺動脈高壓PPHN其它非特異性表現(xiàn)：激惹、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、低血壓DIC、休克早發(fā)型敗血癥（EOS）鑒別診斷

1生后即刻起?。篘RDS，濕肺，胎糞吸入性肺炎，顱內(nèi)出血，先天性病毒感染，先天性心臟病

2出生24小時后起?。簩?dǎo)管依賴型先天性心臟?。≒DA關(guān)閉），NEC，消化道畸形，遺傳代謝病早發(fā)型敗血癥（EOS）無癥狀患兒

1存在高危因素，細(xì)菌定植，菌血癥，可發(fā)展為癥狀性早發(fā)型感染

2血培養(yǎng)：雙份標(biāo)本（厭氧菌，間隙性菌血癥）

3血常規(guī)：白細(xì)胞<5000/mm，中性粒細(xì)胞絕對記數(shù)<1000，影響因素多，不應(yīng)單獨(dú)使用

4CRP：連續(xù)檢測

5細(xì)胞因子：PCT，IL-6，IL-8，TNF-，IL-1敗血癥治療1抗生素2對癥支持療法：呼吸支持、PS、擴(kuò)容、血管活性藥物、NO、糾正酸中毒3免疫治療：IVIG用于嚴(yán)重感染，單劑，早產(chǎn)兒750mg/kg，足月兒1g/kg4新鮮冰凍血漿抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素：覆蓋引起EOS或LOS的常見細(xì)菌－內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類，或第三代頭孢菌素根據(jù)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素抗生素療程抗生素療程*細(xì)菌敗血癥腦膜炎GBS10-14天21天大腸桿菌14天21天CONS7天-腸桿菌，克雷伯桿菌14天21天腸球菌10天21天李斯特菌10-14天21天假單胞菌屬14天21天金黃色葡萄球菌10-14天21天早發(fā)型敗血癥（EOS）治療1抗生素2對癥支持療法：呼吸支持、PS、擴(kuò)容、血管活性藥物、糾正酸中毒、PPHN3免疫治療：IVIG用于嚴(yán)重感染，單劑，早產(chǎn)兒750mg/kg，足月兒1g/kg4新鮮冰凍血漿晚發(fā)型敗血癥（LOS）出生8-90天發(fā)生的感染社區(qū)獲得和醫(yī)院內(nèi)感染來源于母親的細(xì)菌定植或醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植細(xì)菌：大腸桿菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CONS），GBS，金黃色葡萄球菌，腸球菌，其它G+球菌和G-桿菌晚發(fā)型敗血癥（LOS）發(fā)生率：VLBW醫(yī)院內(nèi)感染21%死亡率：17-18%，革蘭氏陰性桿菌40%，真菌30%危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)，BW＜1500，中心靜脈，延遲腸道喂養(yǎng)，長期靜脈營養(yǎng)，機(jī)械通氣，PDA，BPD，NEC晚發(fā)型敗血癥（LOS）臨床表現(xiàn)1頻繁呼吸暫停2嗜睡、驚厥3喂養(yǎng)不耐受4體溫不穩(wěn)定5對呼吸支持需求增加6嚴(yán)重全身感染７心率異常８毛細(xì)血管充盈時間延長

９代謝性酸中毒VLBW/ELBW感染表現(xiàn)呼吸暫停（55%）胃腸道問題（46%)對氧或呼吸支持需求增加（36%）嗜睡/肌張力降低（23%）低血壓（5%）

ELBW感染ELBW尸體解剖結(jié)果病理檢查結(jié)果顯示感染是死亡的主要原因(111例中56例發(fā)生)56例中61%死亡前未診斷敗血癥晚發(fā)型敗血癥（LOS）防治1IVIG：不能降低死亡率和后遺癥，不推薦使用2集落刺激因子：3限制使用抗生素：限制使用廣譜抗生素可使耐藥菌定植率下降4消毒隔離5預(yù)防用藥：萬古霉素預(yù)防導(dǎo)管感染？6早期建立腸道喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥特點(diǎn)

特點(diǎn)早發(fā)型晚發(fā)型起病時間（天）0-78-90妊娠/分娩合并癥++/-病原來源母親生殖道母親生殖；出生后環(huán)境臨床表現(xiàn)爆發(fā)起病起病較緩慢進(jìn)行性加重或爆發(fā)全身局部肺炎多見腦膜炎多見死亡率3-50*2-40*

實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)：早期可正常，12-24小時后可改變2高血糖、代謝性酸中毒3凝血功能障礙4腦脊液：如病情穩(wěn)定應(yīng)在使用抗生素前檢查5胸片新生兒敗血癥診療方案

中華兒科雜志2003確定診斷：具有臨床表現(xiàn)并符號下列任一條

1血培養(yǎng)或無菌體腔液培養(yǎng)出致病菌

2如血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無菌體腔液、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌新生兒敗血癥診療方案

中華兒科雜志2003臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)并具備下列任一條

1非特異性檢查2條（WBC、血小板、CRP、PCT、IL-6、微量血沉）

2血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測陽性新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染定義:由靜脈插管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管感染或稱為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染可為導(dǎo)管局部感染，或引起全身性感染即導(dǎo)管性膿毒癥有時并不出現(xiàn)全身性感染的臨床征象，而表現(xiàn)為血培養(yǎng)和導(dǎo)管端培養(yǎng)得到相同致病菌。因此，又稱為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（catheter-relatedbacteremia）中心靜脈置管感染血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥占醫(yī)院獲得性菌血癥的20%—30%，居于第三位在ICU中，中心靜脈插管較未插管者引起血液感染高出20—30倍導(dǎo)管感染不僅增加醫(yī)藥費(fèi)用，延長住院時間，有時會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，病死率可達(dá)10%—20%靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染病原菌表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌需氧G－桿菌真菌（白色念珠菌為主）國外：新生兒期凝固酶陰性葡萄球菌占51%，其次為白色念珠菌、腸球菌、需氧G－桿菌（大腸埃希菌為主）感染部位局部感染穿剌點(diǎn)的皮膚軟組織導(dǎo)管行程周圍的管壁及皮膚全身性感染靜脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥細(xì)菌性心內(nèi)膜炎定植與感染定植：從患兒身上分離出細(xì)菌，但無感染臨床表現(xiàn)感染：有感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)感染常由定植的細(xì)菌引起定植于患兒的細(xì)菌可以通過醫(yī)務(wù)人員的手引起患兒之間的傳播即使患兒無感染，細(xì)菌仍可傳播冰山一角感染定植NICU患兒細(xì)菌定植NICU病人的細(xì)菌定植率隨住院日的延長而增加：細(xì)菌定植率入院時2％，15天為60％，30天時達(dá)91％與健康足月兒相比，NICU病人的消化道、皮膚和呼吸道會有更多的真菌定植，且隨住院日延長而增加細(xì)菌定植細(xì)菌可來自于病人自己腸道的內(nèi)源性菌群在正常情況下，新生兒出生時胃腸道內(nèi)基本無細(xì)菌菌群形成，因此，由水平傳播造成外源性細(xì)菌定植的作用遠(yuǎn)大于自身內(nèi)源性菌群，而醫(yī)護(hù)人員與患兒之間的接觸傳播則應(yīng)是NICU內(nèi)細(xì)菌定植的重要傳播方式NICU定植細(xì)菌種類

NICU細(xì)菌學(xué)監(jiān)測有助于區(qū)別定植菌的來源1入院時即完成的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，有助于及早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)和產(chǎn)時發(fā)生細(xì)菌定植者2對由外院轉(zhuǎn)入，尤其是已接受較長期抗生素治療者，可發(fā)現(xiàn)由外院攜帶而至的定植菌3入院時所做的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，對患兒本身的后續(xù)治療和維護(hù)病房的安全意義重大有助于掌握定植菌的流行趨勢細(xì)菌學(xué)監(jiān)測可幫助了解NICU內(nèi)定植菌的流行趨勢、耐藥狀況長期住院后定植菌會迅速增加，而定植是發(fā)生感染的前提條件了解患兒細(xì)菌定植，對于控制院內(nèi)感染、抑制耐藥菌暴發(fā)流行、制定相關(guān)的干預(yù)措施至關(guān)重要有助于合理使用抗生素1幫助經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，經(jīng)驗(yàn)性治療要求醫(yī)生熟悉了解NICU當(dāng)前有關(guān)細(xì)菌感染的流行病學(xué)和藥敏資料2從臨床和細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果綜合分析，可盡量避免不正確使用抗生素并有助于縮短疑診患兒的用藥時間合理使用抗生素，降低耐藥菌株產(chǎn)生嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用指征正確掌握抗生素的