第41章 泌尿系損傷

第41章泌尿系損傷urinarysystemtrauma第一節(jié)腎損傷腎臟深藏于腎窩，受到周圍結構較好的保護：在腎的后面有肋骨、脊椎和背部的長肌肉，前面有腹壁和腹腔內容物，而其上面則被膈肌所罩住。正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損但從另一方面，后面的骨質結構也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實質；腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷一、病因與病理：開放傷：戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷平時銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷閉合傷：直接暴力和間接暴力腰肌強力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂致傷原因：直接暴力：腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落間接暴力：高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂閉合性腎損傷分類：挫傷：包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。裂傷：裂口與腎盂盞相通，血尿嚴重、常致休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周圍形成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實質被血腫所分割。粉碎傷：出血和尿外滲嚴重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂：常伴有腎實質裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷：腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動脈造影腎實質不顯影腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷二、臨床表現(xiàn)：1、休克：早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關。2、血尿：最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。3、疼痛及肌緊張：血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。4、腰部腫塊：血和尿外滲至腎周圍組織。5、其他：血腫和尿外滲繼發(fā)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱和全身癥狀三、診斷：1、病史與體征：有腰腹部受直接或間接暴力的外傷史。傷后出現(xiàn)血尿時，即高度提示有腎損傷。臨床表現(xiàn)：因外力的強弱和腎實質損傷程度而異，與癥狀輕重不一致。2、實驗室檢查：血尿為重要依據(jù)，故尿液檢查極為重要，如不能自行排尿，應行導尿檢查。Hb、血細胞比容持續(xù)下降表示有活動性出血。3、特殊檢查：排泄性尿路造影：應在傷情允許下進行。不但能了解傷腎情況也可檢查對側腎臟的存在和功能。腎裂傷時可見部分腎盞顯影遲緩，造影劑外溢處即為腎實質裂傷部位。B超和CT檢查：均可查出腎實質情況和血腫的部位、范圍。腎動脈造影：對血管損傷診斷具有重要意義。并可作腎動脈栓塞必要時行胸、腹穿刺，了解有無其他臟器損傷四、治療：1、緊急處理：輸液或輸血抗休克；檢查有無合并其他臟器損傷。2、保守治療：多數(shù)可以治愈，主要措施：絕對臥床休息2～4周，傷后2～3月內避免劇烈活動。嚴密觀察：生命體征、Hb、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。補充血容量，糾正水電解質紊亂。早期應用抗生素。使用止血、鎮(zhèn)靜止痛劑。3、手術治療：手術指征：嚴重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無好轉，甚至加重血尿逐漸加重，Hb、紅細胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷手術方式：腎周引流：腎修補術：腎部分切除：腎切除術：切除傷腎須確定對側腎功能良好腎粉碎傷不能修復者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴重。傷員病情危急，不能耐受較長手術時間者。腎自體移植術：腎動脈栓塞術：第二節(jié)輸尿管損傷一、病因與病理：醫(yī)源性損傷（插管、腫瘤切除、子宮切除、闌尾切除）較多見。盆腔、腹膜后放療偶有槍彈、銳器傷所致，常合并腹部臟器損傷。損傷分為：鉗夾、結扎、切斷、撕裂、外膜剝脫后缺血壞死引起尿外滲、尿性腹膜炎、漏尿、感染、腎積水等一系列病理變化二、臨床表現(xiàn)：輸尿管損傷的癥狀極不一致。輸尿管粘膜裂傷僅有血尿和局部疼痛，可迅速緩解和消失。尿外滲：可以發(fā)生于損傷一開始，也可于4～5天后因血供障礙（嵌夾、縫扎或外膜剝離后缺血）使輸尿管壁壞死而發(fā)生遲發(fā)性尿外滲。尿液由輸尿管損傷處外滲到后腹膜間隙，引起局部腫脹和疼痛，腹脹、患側肌肉痙攣和明顯壓痛。如腹膜破裂，則尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿毒血癥如寒戰(zhàn)、高熱。尿瘺：如同時有腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，可發(fā)生尿瘺。結扎輸尿管可引起患側腰區(qū)脹痛、叩擊痛；體檢時可捫及腫大腎臟。如無繼發(fā)感染，結扎一側輸尿管不一定有嚴重癥狀而被忽視。但病人常因之損失了一個腎臟。孤立腎或雙側輸尿管結扎后可發(fā)生無尿。故凡盆腔或腹部手術后12小時仍無尿者，均應警惕輸尿管損傷之可能。放療引起的輸尿管疤痕狹窄，手術治療較困難。必要時應盡早尿流改道。三、診斷：手術時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內不斷有血水樣液體積聚時由靜脈注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內有無藍色液體積聚，由此可以早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。腎圖常可顯示結扎側上尿路梗阻。排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影?？梢悦鞔_診斷。四、治療：1、緊急處理：輸尿管外傷時如伴有其它臟器的嚴重損傷，病情危重，應首先搶救病人生命。尿外滲應徹底引流，避免繼發(fā)感染。輕度輸尿管粘膜損傷，可應用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。2、手術治療：手術時發(fā)生輸尿管損傷，應及時修復。如有鉗夾、誤扎時應拆除縫線，并留置輸尿管內支架管引流尿液。輸尿管血供已受損，以后有狹窄可能時應切除損傷段輸尿管后重吻合。輸尿管缺損段較長，吻合有困難時可游離傷側膀胱，用膀胱腰大肌懸吊術減少張力或利用管狀膀胱瓣輸尿管成形術可代替缺損的下輸尿管達盆腔邊緣。第三節(jié)膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷1、開放性損傷：開放性損傷主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸、陰道損傷和骨盆損傷。2、閉合性損傷：過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。膀胱閉合性損傷病理類型：（1）膀胱挫傷：僅有膀胱粘膜和肌層損傷。（2）膀胱破裂：腹膜內型破裂：損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。腹膜外型破裂：損傷部位多見于膀胱之前壁。膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。腹膜內、外破裂尿外滲范圍臨床表現(xiàn)：輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血尿，并在短期內自行消失。膀胱全層破裂時可有下列癥狀：1、休克：劇烈的創(chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。2、血尿和排尿障礙：病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。3、疼痛：腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀。4、尿瘺：在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時可排出糞便碎片及氣體。診斷：外傷史+臨床表現(xiàn)+以下兩項檢查1、導尿注水試驗：導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應想到膀胱破裂并有尿外滲可能?？勺⑷霚缇睇}水200ml，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。2、膀胱造影：導尿后由導尿管注入造影劑300ml行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。治療：1、緊急處理：休克的預防和治療是最首要的急救措施，也是手術前必要的準備，包括輸血、輸液以及止痛和鎮(zhèn)靜劑的應用，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。2、保守治療：僅有膀胱挫傷或破口較小的腹膜外損傷，持續(xù)導尿7～10天，應用廣譜抗生素預防感染，可自愈。3、手術治療：處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內其它器官也有損傷，應同時給予適當?shù)奶幚怼５谌?jié)尿道損傷男性尿道以尿生殖膈為界分為前、后兩段。前尿道為海綿體部，包括陰莖頭部、陰莖部和球部，共長15cm。后尿道包括膜部和前列腺部，長約5cm。前尿道：球部（騎跨傷）后尿道：膜部（恥骨骨折）陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機會較少。女性尿道短而直，受傷機會少。男性尿道損傷在平時為泌尿外