冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)課件

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院成人中心ICU1冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管心臟是誰(shuí)供氧2心臟是誰(shuí)供氧2心臟是誰(shuí)供氧2心臟是誰(shuí)供氧23333決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動(dòng)脈壓(舒張壓)和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素。1．主動(dòng)脈血壓舒張壓升高，則冠脈血流量增多2．冠脈阻力3.心率心率加快時(shí)，心舒期縮短，冠脈血流量減少4.血液粘滯性4決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動(dòng)脈壓(舒張壓)和舒決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動(dòng)脈壓(舒張壓)和舒什么是冠狀動(dòng)脈搭橋5什么是冠狀動(dòng)脈搭橋5什么是冠狀動(dòng)脈搭橋5什么是冠狀動(dòng)脈搭橋5冠狀動(dòng)脈搭橋的材料6冠狀動(dòng)脈搭橋的材料6冠狀動(dòng)脈搭橋的材料6冠狀動(dòng)脈搭橋的材料6通常說(shuō)的三支病變？7通常說(shuō)的三支病變？7通常說(shuō)的三支病變？7通常說(shuō)的三支病變？7外科搭橋類型？單純CABG：經(jīng)體外循環(huán)行CABG和非體外循環(huán)行CABGCABG室壁瘤切除術(shù)和室壁瘤閉式折疊術(shù)CABG+瓣膜置換術(shù)CABG+干細(xì)胞移植外科CABG＋內(nèi)科介入8外科搭橋類型？單純CABG：8外科搭橋類型？單純CABG：8外科搭橋類型？單純CABG：8圍術(shù)期監(jiān)護(hù)

▲了解術(shù)前▲

知曉術(shù)中

▲看好術(shù)后9圍術(shù)期監(jiān)護(hù)9圍術(shù)期監(jiān)護(hù)9圍術(shù)期監(jiān)護(hù)影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素

老年人危重癥（評(píng)價(jià)）女性病人冠脈細(xì)小，吻合困難，暢通率低。肥胖病人EF低合并患有高血壓合并患有糖尿病合并患有腎功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周圍血管疾?。ń?jīng)動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等）10影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素老年人10影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素老年人10影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素老術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況血小板、出凝血功能、用藥情況。吸煙史？哮喘？肺功？過(guò)敏BP、HR、臥床？營(yíng)養(yǎng)？社會(huì)、家庭背景，精神狀態(tài)？同期并發(fā)癥……11術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況11術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況11術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況11術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）體外、非體，轉(zhuǎn)機(jī)/心阻,意外何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助…）用藥12術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）12術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）12術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤輔助循環(huán)的應(yīng)用

輔助人群危重冠心病患者進(jìn)行搶救并爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)脫離CPB有困難者順利脫機(jī)后嚴(yán)重低心排者、并發(fā)心梗輔助循環(huán)方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏心室輔助（左心轉(zhuǎn)流、心室輔助泵)心肺輔助（ECMO）床旁血濾（CRRT）13輔助循環(huán)的應(yīng)用輔助人群13輔助循環(huán)的應(yīng)用輔助人群13輔助循環(huán)的應(yīng)用輔助人群13氧的供需平衡血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

足夠的心排血量預(yù)防心律失常減少滲、出血良好的肺功能和動(dòng)脈氧和

輔助（藥品、儀器）

減少和有效護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后監(jiān)護(hù)原則14氧的供需平衡術(shù)后監(jiān)護(hù)原則14氧的供需平衡術(shù)后監(jiān)護(hù)原則14術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡保證麻醉恢復(fù)過(guò)程的平穩(wěn)維持穩(wěn)定的循環(huán)功能及時(shí)有效的藥物輔助治療防治術(shù)后并發(fā)癥15術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡15術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡15術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、=Supply冠狀動(dòng)脈開放程度冠狀動(dòng)脈阻力調(diào)節(jié)舒張期灌注壓梯度（平均動(dòng)脈壓與舒張期左室壓力差）

舒張期時(shí)間

冠狀動(dòng)脈側(cè)枝血流Demand心率心肌收縮力室壁張力（心室容量

動(dòng)脈收縮壓）

MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡決定心肌氧供和氧耗的因素

CABG病人圍術(shù)期特點(diǎn)16=SupplyDemandMVO2氧=SupplyDemandMVO2氧術(shù)后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)良好的心肌灌注壓水平有效的冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)防措施正常的動(dòng)脈血氧水平維持滿意的氧供氧濃度——通氣——血氧容量17術(shù)后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)17術(shù)后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)17術(shù)后早期保證心肌術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術(shù)期高血壓減慢心率保持良好的呼吸功能減少病人不良反應(yīng)降低耗氧因素鎮(zhèn)靜——BP、HR、T——前后負(fù)荷——

藥物——心功——人為因素(吸痰、拔管、操作、搬動(dòng)等）18術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術(shù)期高血壓18術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術(shù)期高血壓18術(shù)后早期減少心

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

19血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)19血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)19血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)19血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的ECGSwan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀連續(xù)的超聲心動(dòng)檢查X-ray胸片檢查

20血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)20血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)20血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多Swan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP21Swan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWPSwan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP早期血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)目的

通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自動(dòng)、連續(xù)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化評(píng)估干預(yù)反應(yīng)馬上干預(yù)預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排早期合并肺動(dòng)脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時(shí)的信息22早期血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)目的通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自動(dòng)、及時(shí)早期血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)目的通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自動(dòng)、及時(shí)

足夠的心排血量

Swan-Ganz導(dǎo)管

肺動(dòng)脈導(dǎo)管是四腔或六腔導(dǎo)管依次通過(guò)腔靜脈、右房、右室而進(jìn)入肺動(dòng)脈的導(dǎo)管。是應(yīng)用熱稀釋法通過(guò)一系列的血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)測(cè)量心輸出量的導(dǎo)管。23足夠的心排血量

Swan-Ganz導(dǎo)管足夠的心排血量

Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管24Swan-Ganz導(dǎo)管24Swan-Ganz導(dǎo)管24Swan-Ganz導(dǎo)管24Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可提供非常有用的信息右房壓（RAP）代表中心靜脈壓。正常值為6mmHg-12mmHg。反映血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態(tài)。右室壓（RVP）正常值為20mmHg-30mmHg/0mmHg-5mmHg（收縮壓/舒張壓）。反映右室功能，特別當(dāng)右室流出道異常時(shí)，右室壓會(huì)發(fā)生變化。肺動(dòng)脈壓（PAP）正常值為15mmHg-25mmHg/5mmHg-12mmHg（收縮壓/舒張壓）。主要反映肺動(dòng)脈血管張力，當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓力超過(guò)30mmHg時(shí)，臨床即診斷為肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈嵌入壓（PCWP）間接代表左房壓和左室舒張末壓。正常值為5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。25Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可提供非常有用的Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可提供非常有用的血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz掌握各部位參數(shù)的正常值并準(zhǔn)確記錄注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導(dǎo)管的位置移動(dòng)，及時(shí)調(diào)整，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。換能器可放置任何高度但應(yīng)隨時(shí)保持和心臟在同一水平。測(cè)量導(dǎo)管的壓力數(shù)據(jù)前、體位改變或?qū)ΡO(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有疑義時(shí)，須校對(duì)零點(diǎn)。置管操作到達(dá)心腔時(shí)，應(yīng)將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態(tài)；撤除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)將氣囊孔放氣后再行導(dǎo)管拔除（避免心內(nèi)膜、瓣膜等的刺激及損傷）26血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz26血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz26血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz置管后依據(jù)Swan-Ganz導(dǎo)管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結(jié)果，排除Swan-Ganz導(dǎo)管插入過(guò)深、導(dǎo)管在心內(nèi)盤繞、導(dǎo)管打折等問題。觀察并排除導(dǎo)管引發(fā)的心律失常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP時(shí)，避免氣囊充氣過(guò)度（充氣量>1.5ml）或?qū)Ч芮额D時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的肺出血或肺感染。檢查肝素鹽水外包的壓力包大小，以確保肝素鹽水3ml/h輸入，因肝素鹽水沖洗不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血凝，不可沖洗導(dǎo)管，避免導(dǎo)血栓沖入肺動(dòng)脈。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（滲血、留取血標(biāo)本、三通、三通與換能器連接部位、導(dǎo)管保留等）掌握導(dǎo)管操作中氣囊破裂的指征嚴(yán)禁肺動(dòng)脈管腔注入任何藥物及液體

27血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz27血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz27血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-CCO-SVO2

目的：直接、及時(shí)、準(zhǔn)確的了解圍術(shù)期病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化及其規(guī)律，預(yù)測(cè)心、肺功能的變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床用藥及治療。經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入6腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管，并與CCO儀連接,應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)CCO儀可根據(jù)心電示波、動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、6腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA計(jì)算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。使用CCO儀必須與6腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管協(xié)同正確使用，任何一種發(fā)生問題都將影響CCO儀的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)28CCO-SVO2

目的：直接、及時(shí)、準(zhǔn)確的了解圍術(shù)期病人的血CCO-SVO2

目的：直接、及時(shí)、準(zhǔn)確的了解圍術(shù)期病人的血CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心臟指數(shù)）正常值：2.5-4L/m2·min臨床CO常以CI評(píng)估心室射血功能。

SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800達(dá)因·秒/厘米-5PVR：（肺血管阻力）正常值：40-120達(dá)因·秒/厘米-5SV：（心搏輸出量）SV=CO/HRX1000(ml)SVI：（心搏輸出量指數(shù)）SVI=CI/HRX1000(ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影響因素有心率、律，前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力。LVSWI：（左室心搏作功指數(shù)）反映左心室的心肌收縮力

RVSWI：（右室心搏作功指數(shù)）反映右心室的心肌收縮力

BSA：（體表面積）29CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min2CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min2CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。反映機(jī)體血液供應(yīng)和調(diào)節(jié)情況。是評(píng)估機(jī)體氧供/氧需平衡，有無(wú)左向右分流，為臨床病情判斷及治療提供重要依據(jù)。的重要指標(biāo)。SVO2低于68%--提示供氧因素（血色素、心輸出量、動(dòng)脈血氧含量等）下降或組織耗氧因素（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁等）增加--若SVO2低于60%甚至更低，機(jī)體將出現(xiàn)氧的供需失衡表現(xiàn)為代謝性酸中毒。30CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。30CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。30C引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因31血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

影響因素：

HR（快、慢）、心律、前負(fù)荷（有效容量、胸腔內(nèi)壓力、呼吸機(jī)吸氣相或PEEP增加）后負(fù)荷（外周阻力如：BP、血管活性藥）心肌收縮力ECG——

Swan-Ganz——CCO-SVO232血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

影響因素：ECG——Swan-Ganz——血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

影響因素：ECG——Swan-Ganz——減少滲、出血原因：術(shù)前抗凝藥未停

手術(shù)創(chuàng)面

血液稀釋、肝素中和止血

術(shù)后早期高血壓危害:輸血增加

有效血容量快速丟失

血壓波動(dòng)

肺損傷、呼吸功能減低（低氧血癥）、腎損護(hù)理：監(jiān)測(cè)ACT

藥物治療:魚精蛋白中和止血藥物（立止血、止血芳酸、止血敏、鈣等）

血漿制品:血小板、纖維蛋白原、凝血因子

呼吸機(jī)：（PEEP）

T：保溫開胸止血33減少滲、出血原因：術(shù)前抗凝藥未停

手減少滲、出血原因：術(shù)前抗凝藥未停

手基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)每日定時(shí)作心電圖發(fā)現(xiàn)異常急查心肌酶預(yù)防圍術(shù)期心梗適當(dāng)鎮(zhèn)靜控制體溫充分補(bǔ)液持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PAP，PCWP，CVP預(yù)防心律失常維持循環(huán)穩(wěn)定保持引流管通暢觀察性質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量疑有出血及時(shí)拍X線胸片或床旁超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早處理34基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)每日定時(shí)作心電圖發(fā)現(xiàn)異常預(yù)防圍術(shù)期基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)每日定時(shí)作心電圖發(fā)現(xiàn)異常預(yù)防圍術(shù)期充分供氧有效體療監(jiān)測(cè)血氧飽和度保持呼吸道通暢維護(hù)呼吸功能觀察尿色，記錄尿量定時(shí)查腎功，如血鉀，BUN，Cr選擇腎毒性小的藥物維護(hù)腎功能術(shù)后六小時(shí)及時(shí)應(yīng)用肝素術(shù)后一日可應(yīng)用阿司匹林潘生丁等藥物抗凝觀察用藥后反應(yīng)有效及時(shí)的抗凝確保血管橋的通暢血糖監(jiān)測(cè)與控制35充分供氧有效體療監(jiān)測(cè)血氧飽和度保持呼吸道通暢維護(hù)呼吸功能觀察充分供氧有效體療監(jiān)測(cè)血氧飽和度保持呼吸道通暢維護(hù)呼吸功能觀察遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時(shí)拆除繃帶間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢預(yù)防感染及二重感染防止血栓形成促進(jìn)愈合盡早應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物心理溝通藥物緩解疼痛操作集中，動(dòng)作輕柔保持良好精神狀態(tài)戰(zhàn)勝疾病有效呼吸與咳痰、配合體療36遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時(shí)拆除遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時(shí)拆除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1

高血壓冠心病人術(shù)前多伴有高血壓病史。原因：術(shù)后早期，低溫、體外循環(huán)、麻醉、手術(shù)早期應(yīng)激反應(yīng)，腦部并發(fā)癥、藥物因素等。處理:

手術(shù)后期適當(dāng)加深麻醉

手術(shù)后期復(fù)溫充分，注意保溫

術(shù)后早期維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜

減少搬動(dòng)病人

適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)輔助時(shí)間

良好的呼吸功能

藥物治療護(hù)理：控制術(shù)后早期高血壓和血壓波動(dòng)護(hù)理中最重要的內(nèi)容之一（藥、少刺激、T等）37術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1高血壓37術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1高血壓37術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1高血壓37

低氧血癥1.病因術(shù)前呼吸功能減低(高齡，肺功能儲(chǔ)備減低)體外循環(huán)后肺損傷術(shù)后灌注肺、肺水腫感染(肺部炎癥或重度感染)各種致病因素導(dǎo)致的哮喘發(fā)作；肺不張、氣胸、大量胸腔積液等肺部并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理238

低氧血癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理238

低氧血癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理238

低氧血癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理238診斷:血?dú)釶o2<60mmHg(FiO2>0.6)

呼吸機(jī)依賴肺部X-ray征象處理:延續(xù)呼吸機(jī)輔助

調(diào)整呼吸機(jī)輔助模式及參數(shù)

祛除致病因素

有效的抗感染治療

藥物治療:肝素、激素、祛痰藥

綜合治療:營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、減少并發(fā)癥措施

：較高吸入氧濃度（雙吸）、利尿、預(yù)防和治療肺部感染

；呼吸機(jī)加壓給氧；二插；注意營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、并發(fā)癥等綜合監(jiān)護(hù)39診斷:血?dú)釶o2<60mmHg(FiO2>0.6診斷:血?dú)釶o2<60mmHg(FiO2>0.6心律失常病因:電解質(zhì)異常（血鉀）；心肌再灌注損傷

心肌保護(hù)；手術(shù)創(chuàng)傷；嚴(yán)重低心排

術(shù)前合并心律失常室上性：麻醉、應(yīng)激、煩躁、T、藥物（?、Ca

等）、容量、填塞、心功等處理：維持血鉀4.0~5.0mEg/L

心表臨時(shí)起博器

糾正心肌低灌注

藥物治療術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理340心律失常術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理340心律失常術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理340心律失常術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理340房顫：原有Af；術(shù)中再灌注損傷；出醒、應(yīng)激或躁動(dòng)導(dǎo)致心房壓力增高；高齡；部分可能同時(shí)伴有血容量不足等。處理：洋地黃或補(bǔ)液效果較差，需同時(shí)用乙胺碘呋酮或其它類藥物。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或長(zhǎng)間歇，須延長(zhǎng)用藥間隔或停藥觀察。嚴(yán)重的必要時(shí)，安放臨時(shí)起博器，確保用藥安全。竇性心動(dòng)過(guò)速:體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術(shù)導(dǎo)致的體內(nèi)藥物濃度減低和術(shù)后心肌興奮性增高等有關(guān)。處理：控制體溫，適當(dāng)鎮(zhèn)靜可以有效的減少心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。必要時(shí)，靜脈推注小劑量－受體阻滯劑

41房顫：原有Af；術(shù)中再灌注損傷；出醒、應(yīng)激或躁動(dòng)導(dǎo)致心房壓力房顫：原有Af；術(shù)中再灌注損傷；出醒、應(yīng)激或躁動(dòng)導(dǎo)致心房壓力急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)做全導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶和生化檢查應(yīng)用血管活性藥物、保證氧供、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛心源性休克、惡性心律失常血流動(dòng)力學(xué)控制穩(wěn)定行CPR、置IABP輔助行超聲、急診造影檢查明確診斷再行急診手術(shù)圍術(shù)期急性心肌梗塞42急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)做全導(dǎo)聯(lián)急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)做全導(dǎo)聯(lián)低心排病因:術(shù)前心肌功能損害程度

術(shù)中心肌保護(hù)不充分

術(shù)后早期心肌功能減低

圍術(shù)期心梗（PMI）

心包填塞

血容量不足診斷:停體外循環(huán)機(jī)困難

持續(xù)低血壓狀態(tài)（MAP?50mmhg）

少尿、末稍循環(huán)不良

升壓藥物依賴

血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CVP、PCWP、CI）

其它臟器受累的臨床指征術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理443低心排術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理443低心排術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理443低心排術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理443處理:血容量調(diào)整（容量負(fù)荷試驗(yàn)、最佳前負(fù)荷CVP）

排除外科因素

藥物輔助治療

循環(huán)輔助裝置應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療（NO吸入）

與低阻力性低血壓的鑒別藥物選擇:兒茶酚胺類:多巴胺、多巴酚丁胺

腎上腺素類:付腎、正腎、苯腎

血管擴(kuò)張劑:硝酸甘油、硝酸脂類

強(qiáng)心類:洋地黃、氨力農(nóng)

其它:心肌代謝調(diào)節(jié)類

44處理:血容量調(diào)整（容量負(fù)荷試驗(yàn)、最44處理:血容量調(diào)整（容量負(fù)荷試驗(yàn)、最44處理:血容量調(diào)整（術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5肺部并發(fā)癥病因:

手術(shù)創(chuàng)傷

體外循環(huán)肺損傷

低心排、灌注肺

感染

大量輸全血、血漿診斷:

胸部X-ray

血?dú)?/p>

肺、呼吸道分泌物

45術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5肺部并發(fā)癥45術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5肺部并發(fā)癥45術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5肺部并發(fā)癥45處理:解除外科因素

改善心功能、適當(dāng)提高血壓水平

控制液體入量、加強(qiáng)利尿

呼吸機(jī)輔助呼吸

5~7天不能脫氣管插管，行氣管切開

合理、有效的抗菌素治療

加強(qiáng)肺、呼吸道護(hù)理

46處理:解除外科因素

改善心功能、適當(dāng)提高血壓水處理:解除外科因素

改善心功能、適當(dāng)提高血壓水糖尿病術(shù)前多伴有糖尿病，加之手術(shù)造成的應(yīng)激性血糖增高高血糖的主要危害：是影響病人水、電解質(zhì)、酸堿代謝平衡低血糖的主要危害：大腦監(jiān)測(cè)：術(shù)后早期，微量泵泵入胰島素控制，血糖穩(wěn)定后每天早、晚各測(cè)血糖一次。必要時(shí)，加測(cè)快速血糖。血糖控制：根據(jù)飲食、藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)防過(guò)高、過(guò)低。術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理647糖尿病術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理647糖尿病術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理647糖尿病術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理647術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理7腦部并發(fā)癥

表現(xiàn)：躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)定、典型精神癥狀主要病因：高齡、腦動(dòng)脈硬化及后遺癥；頸動(dòng)脈狹窄；體外循環(huán)腦低灌注和相對(duì)于術(shù)前高血壓的腦供血不足；血液稀釋導(dǎo)致的腦組織水腫，低氧血癥造成的大腦皮層損傷神智觀察：昏迷、意識(shí)障礙、定位體征；蘇醒延遲、嗜睡；躁動(dòng)、自控能力減低；精神癥狀；伴隨血壓異常增高等。護(hù)理配合：維持穩(wěn)定循環(huán)，腦灌注、脫水，氧飽和度，安靜，腦細(xì)胞代謝藥物。注意安全！注意：CO2高、高NA、低血糖、長(zhǎng)時(shí)間大劑量靜脈鎮(zhèn)靜藥與神智的關(guān)系。48術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理7腦部并發(fā)癥48術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理7腦部并發(fā)癥48術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理7腦部并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理8消化系統(tǒng)早期脹氣問題（胃腸減壓、排氣、）鎮(zhèn)痛泵進(jìn)食消化道出血49術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理8消化系統(tǒng)49術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理8消化系統(tǒng)49術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理8消化系統(tǒng)49術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理9腎功能不全

因素：老年人，腎功能儲(chǔ)備低，體外循環(huán)，腎臟低灌注；低心排累及腎功能；心肺復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，累及腎功能；圍術(shù)期低血容量（入量不足）；藥物毒性；糖尿病。注意：術(shù)前高血壓的病人，腎臟需較高的腎血流灌注壓；體外平均動(dòng)脈壓水平，腎缺血性損傷，術(shù)后早期，要維持適當(dāng)高的動(dòng)脈壓水平，以確保腎臟的血流灌注。護(hù)理：觀察尿量、BUN、CR、酸中毒、電解質(zhì)等腎功能不全時(shí)：替代療法（腹膜透析、持續(xù)血液濾過(guò)和血液透析）50術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理9腎功能不全50術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理9腎功能不全50術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理9腎功能不全術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理10前列腺肥大患肢、皮膚和營(yíng)養(yǎng)支持老年病人逐年增加隨著心血管外科手術(shù)技術(shù)的提高，年齡已不再對(duì)手術(shù)形成制約;疼痛直接影響術(shù)后老年病人的康復(fù)，也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。人們普遍存在誤解：老年人對(duì)疼痛不敏感。老年人易并發(fā)：心率和律、血壓、呼吸、低氧、消化、神志、精神、前列腺、血糖、疼痛等。針對(duì)老年病人的個(gè)體特點(diǎn)，采取合適的策略，對(duì)老年病人進(jìn)行全面有效的護(hù)理評(píng)估。51術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理10前列腺肥大51術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理10前列腺肥大51術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理10前列腺肥大非體外循環(huán)搭橋的術(shù)后特點(diǎn)

麻醉淺，部分術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)早體溫，循環(huán)等穩(wěn)定，可以脫機(jī)。只要病人安靜，自主呼吸、血?dú)庹＃梢园纬龤夤懿骞?。部分病人可以術(shù)后不用呼吸機(jī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸狀況，尤其是通氣功能。防止因麻醉藥的后續(xù)作用，導(dǎo)致病人呼吸抑制，造成CO2潴留，甚至嚴(yán)重后果的發(fā)生。沒經(jīng)體外，術(shù)中補(bǔ)液相對(duì)較少，加上術(shù)中滲、出血等液體過(guò)度丟失，多數(shù)病人術(shù)后早期均有一定程度的血容量不足。表現(xiàn)：早期尿量偏少、色較深。觀察CVP、BP等指標(biāo)，適當(dāng)增加早期的補(bǔ)液量，利尿使用慎重。52非體外循環(huán)搭橋的術(shù)后特點(diǎn)

麻醉淺，部分術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)早52非體外循環(huán)搭橋的術(shù)后特點(diǎn)

麻醉淺，部分術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)早52出入量原則:

保證有效循環(huán)血量（膠滲壓）依據(jù)病情調(diào)整輸液速度量出為入術(shù)后早期適當(dāng)負(fù)平衡術(shù)后早期出入量特點(diǎn)

53出入量原則:

保證有效循環(huán)血量（膠滲壓）術(shù)后早出入量原則:

保證有效循環(huán)血量（膠滲壓）術(shù)后早

關(guān)注問題老年人80歲還手術(shù)！54關(guān)注問題老年人80歲5關(guān)注問題老年人80歲5關(guān)注糖尿病55關(guān)注糖尿病55關(guān)注糖尿病55關(guān)注糖尿病55

謝謝56謝謝56謝謝56謝謝56冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院成人中心ICU57冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管心臟是誰(shuí)供氧58心臟是誰(shuí)供氧2心臟是誰(shuí)供氧58心臟是誰(shuí)供氧2593593決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動(dòng)脈壓(舒張壓)和舒張期的長(zhǎng)短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個(gè)十分關(guān)鍵性因素。1．主動(dòng)脈血壓舒張壓升高，則冠脈血流量增多2．冠脈阻力3.心率心率加快時(shí)，心舒期縮短，冠脈血流量減少4.血液粘滯性60決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動(dòng)脈壓(舒張壓)和舒決定冠脈血流量（CBF）的因素舒張期的主動(dòng)脈壓(舒張壓)和舒什么是冠狀動(dòng)脈搭橋61什么是冠狀動(dòng)脈搭橋5什么是冠狀動(dòng)脈搭橋61什么是冠狀動(dòng)脈搭橋5冠狀動(dòng)脈搭橋的材料62冠狀動(dòng)脈搭橋的材料6冠狀動(dòng)脈搭橋的材料62冠狀動(dòng)脈搭橋的材料6通常說(shuō)的三支病變？63通常說(shuō)的三支病變？7通常說(shuō)的三支病變？63通常說(shuō)的三支病變？7外科搭橋類型？單純CABG：經(jīng)體外循環(huán)行CABG和非體外循環(huán)行CABGCABG室壁瘤切除術(shù)和室壁瘤閉式折疊術(shù)CABG+瓣膜置換術(shù)CABG+干細(xì)胞移植外科CABG＋內(nèi)科介入64外科搭橋類型？單純CABG：8外科搭橋類型？單純CABG：64外科搭橋類型？單純CABG：圍術(shù)期監(jiān)護(hù)

▲了解術(shù)前▲

知曉術(shù)中

▲看好術(shù)后65圍術(shù)期監(jiān)護(hù)9圍術(shù)期監(jiān)護(hù)65圍術(shù)期監(jiān)護(hù)影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素

老年人危重癥（評(píng)價(jià)）女性病人冠脈細(xì)小，吻合困難，暢通率低。肥胖病人EF低合并患有高血壓合并患有糖尿病合并患有腎功能不全合并患有肺疾病合并瓣膜疾患周圍血管疾?。ń?jīng)動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等）66影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素老年人10影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素老年人66影響手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素老術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況血小板、出凝血功能、用藥情況。吸煙史？哮喘？肺功？過(guò)敏BP、HR、臥床？營(yíng)養(yǎng)？社會(huì)、家庭背景，精神狀態(tài)？同期并發(fā)癥……67術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況11術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況67術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈狀況11術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）體外、非體，轉(zhuǎn)機(jī)/心阻,意外何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助…）用藥68術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）12術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤、瓣…）68術(shù)中情況什么手術(shù)（橋、瘤輔助循環(huán)的應(yīng)用

輔助人群危重冠心病患者進(jìn)行搶救并爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)脫離CPB有困難者順利脫機(jī)后嚴(yán)重低心排者、并發(fā)心梗輔助循環(huán)方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏心室輔助（左心轉(zhuǎn)流、心室輔助泵)心肺輔助（ECMO）床旁血濾（CRRT）69輔助循環(huán)的應(yīng)用輔助人群13輔助循環(huán)的應(yīng)用輔助人群69輔助循環(huán)的應(yīng)用輔助人群13氧的供需平衡血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

足夠的心排血量預(yù)防心律失常減少滲、出血良好的肺功能和動(dòng)脈氧和

輔助（藥品、儀器）

減少和有效護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后監(jiān)護(hù)原則70氧的供需平衡術(shù)后監(jiān)護(hù)原則14氧的供需平衡術(shù)后監(jiān)護(hù)原則70術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡保證麻醉恢復(fù)過(guò)程的平穩(wěn)維持穩(wěn)定的循環(huán)功能及時(shí)有效的藥物輔助治療防治術(shù)后并發(fā)癥71術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡15術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、酸堿平衡71術(shù)后處理原則水、電解質(zhì)、=Supply冠狀動(dòng)脈開放程度冠狀動(dòng)脈阻力調(diào)節(jié)舒張期灌注壓梯度（平均動(dòng)脈壓與舒張期左室壓力差）

舒張期時(shí)間

冠狀動(dòng)脈側(cè)枝血流Demand心率心肌收縮力室壁張力（心室容量

動(dòng)脈收縮壓）

MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡決定心肌氧供和氧耗的因素

CABG病人圍術(shù)期特點(diǎn)72=SupplyDemandMVO2氧=SupplyDemandMVO2氧術(shù)后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)良好的心肌灌注壓水平有效的冠狀動(dòng)脈痙攣預(yù)防措施正常的動(dòng)脈血氧水平維持滿意的氧供氧濃度——通氣——血氧容量73術(shù)后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)17術(shù)后早期保證心肌氧供的因素穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)73術(shù)后早期保證心肌術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術(shù)期高血壓減慢心率保持良好的呼吸功能減少病人不良反應(yīng)降低耗氧因素鎮(zhèn)靜——BP、HR、T——前后負(fù)荷——

藥物——心功——人為因素(吸痰、拔管、操作、搬動(dòng)等）74術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術(shù)期高血壓18術(shù)后早期減少心肌氧耗的因素控制圍術(shù)期高血壓74術(shù)后早期減少心

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

75血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)19血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)75血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)19血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的ECGSwan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀連續(xù)的超聲心動(dòng)檢查X-ray胸片檢查

76血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)20血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)76血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段多Swan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP77Swan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWPSwan-Ganz導(dǎo)管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP早期血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)目的

通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自動(dòng)、連續(xù)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化評(píng)估干預(yù)反應(yīng)馬上干預(yù)預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排早期合并肺動(dòng)脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時(shí)的信息78早期血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)目的通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自動(dòng)、及時(shí)早期血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)目的通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自動(dòng)、及時(shí)

足夠的心排血量

Swan-Ganz導(dǎo)管

肺動(dòng)脈導(dǎo)管是四腔或六腔導(dǎo)管依次通過(guò)腔靜脈、右房、右室而進(jìn)入肺動(dòng)脈的導(dǎo)管。是應(yīng)用熱稀釋法通過(guò)一系列的血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)測(cè)量心輸出量的導(dǎo)管。79足夠的心排血量

Swan-Ganz導(dǎo)管足夠的心排血量

Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管80Swan-Ganz導(dǎo)管24Swan-Ganz導(dǎo)管80Swan-Ganz導(dǎo)管24Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可提供非常有用的信息右房壓（RAP）代表中心靜脈壓。正常值為6mmHg-12mmHg。反映血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態(tài)。右室壓（RVP）正常值為20mmHg-30mmHg/0mmHg-5mmHg（收縮壓/舒張壓）。反映右室功能，特別當(dāng)右室流出道異常時(shí)，右室壓會(huì)發(fā)生變化。肺動(dòng)脈壓（PAP）正常值為15mmHg-25mmHg/5mmHg-12mmHg（收縮壓/舒張壓）。主要反映肺動(dòng)脈血管張力，當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓力超過(guò)30mmHg時(shí)，臨床即診斷為肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈嵌入壓（PCWP）間接代表左房壓和左室舒張末壓。正常值為5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。81Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可提供非常有用的Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管可提供非常有用的血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz掌握各部位參數(shù)的正常值并準(zhǔn)確記錄注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導(dǎo)管的位置移動(dòng)，及時(shí)調(diào)整，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。換能器可放置任何高度但應(yīng)隨時(shí)保持和心臟在同一水平。測(cè)量導(dǎo)管的壓力數(shù)據(jù)前、體位改變或?qū)ΡO(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有疑義時(shí)，須校對(duì)零點(diǎn)。置管操作到達(dá)心腔時(shí)，應(yīng)將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態(tài)；撤除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)將氣囊孔放氣后再行導(dǎo)管拔除（避免心內(nèi)膜、瓣膜等的刺激及損傷）82血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz26血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz82血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz置管后依據(jù)Swan-Ganz導(dǎo)管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結(jié)果，排除Swan-Ganz導(dǎo)管插入過(guò)深、導(dǎo)管在心內(nèi)盤繞、導(dǎo)管打折等問題。觀察并排除導(dǎo)管引發(fā)的心律失常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP時(shí)，避免氣囊充氣過(guò)度（充氣量>1.5ml）或?qū)Ч芮额D時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的肺出血或肺感染。檢查肝素鹽水外包的壓力包大小，以確保肝素鹽水3ml/h輸入，因肝素鹽水沖洗不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血凝，不可沖洗導(dǎo)管，避免導(dǎo)血栓沖入肺動(dòng)脈。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（滲血、留取血標(biāo)本、三通、三通與換能器連接部位、導(dǎo)管保留等）掌握導(dǎo)管操作中氣囊破裂的指征嚴(yán)禁肺動(dòng)脈管腔注入任何藥物及液體

83血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz27血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-Ganz83血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理Swan-CCO-SVO2

目的：直接、及時(shí)、準(zhǔn)確的了解圍術(shù)期病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化及其規(guī)律，預(yù)測(cè)心、肺功能的變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床用藥及治療。經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入6腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管，并與CCO儀連接,應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)CCO儀可根據(jù)心電示波、動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、6腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA計(jì)算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。使用CCO儀必須與6腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管協(xié)同正確使用，任何一種發(fā)生問題都將影響CCO儀的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)84CCO-SVO2

目的：直接、及時(shí)、準(zhǔn)確的了解圍術(shù)期病人的血CCO-SVO2

目的：直接、及時(shí)、準(zhǔn)確的了解圍術(shù)期病人的血CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心臟指數(shù)）正常值：2.5-4L/m2·min臨床CO常以CI評(píng)估心室射血功能。

SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800達(dá)因·秒/厘米-5PVR：（肺血管阻力）正常值：40-120達(dá)因·秒/厘米-5SV：（心搏輸出量）SV=CO/HRX1000(ml)SVI：（心搏輸出量指數(shù)）SVI=CI/HRX1000(ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影響因素有心率、律，前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力。LVSWI：（左室心搏作功指數(shù)）反映左心室的心肌收縮力

RVSWI：（右室心搏作功指數(shù)）反映右心室的心肌收縮力

BSA：（體表面積）85CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min2CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/min8CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。反映機(jī)體血液供應(yīng)和調(diào)節(jié)情況。是評(píng)估機(jī)體氧供/氧需平衡，有無(wú)左向右分流，為臨床病情判斷及治療提供重要依據(jù)。的重要指標(biāo)。SVO2低于68%--提示供氧因素（血色素、心輸出量、動(dòng)脈血氧含量等）下降或組織耗氧因素（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁等）增加--若SVO2低于60%甚至更低，機(jī)體將出現(xiàn)氧的供需失衡表現(xiàn)為代謝性酸中毒。86CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。30CCO-SVO2SVO2：正常值：68-77%。86C引起Svo2改變的各種原因87引起Svo2改變的各種原因31引起Svo2改變的各種原因87引起Svo2改變的各種原因31血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

影響因素：

HR（快、慢）、心律、前負(fù)荷（有效容量、胸腔內(nèi)壓力、呼吸機(jī)吸氣相或PEEP增加）后負(fù)荷（外周阻力如：BP、血管活性藥）心肌收縮力ECG——

Swan-Ganz——CCO-SVO288血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

影響因素：ECG——Swan-Ganz——血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

影響因素：ECG——Swan-Ganz——減少滲、出血原因：術(shù)前抗凝藥未停

手術(shù)創(chuàng)面

血液稀釋、肝素中和止血

術(shù)后早期高血壓危害:輸血增加

有效血容量快速丟失

血壓波動(dòng)

肺損傷、呼吸功能減低（低氧血癥）、腎損護(hù)理：監(jiān)測(cè)ACT

藥物治療:魚精蛋白中和止血藥物（立止血、止血芳酸、止血敏、鈣等）

血漿制品:血小板、纖維蛋白原、凝血因子

呼吸機(jī)：（PEEP）

T：保溫開胸止血89減少滲、出血原因：術(shù)前抗凝藥未停

手減少滲、出血原因：術(shù)前抗凝藥未停

手基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)每日定時(shí)作心電圖發(fā)現(xiàn)異常急查心肌酶預(yù)防圍術(shù)期心梗適當(dāng)鎮(zhèn)靜控制體溫充分補(bǔ)液持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PAP，PCWP，CVP預(yù)防心律失常維持循環(huán)穩(wěn)定保持引流管通暢觀察性質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量疑有出血及時(shí)拍X線胸片或床旁超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早處理90基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)每日定時(shí)作心電圖發(fā)現(xiàn)異常預(yù)防圍術(shù)期基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)每日定時(shí)作心電圖發(fā)現(xiàn)異常預(yù)防圍術(shù)期充分供氧有效體療監(jiān)測(cè)血氧飽和度保持呼吸道通暢維護(hù)呼吸功能觀察尿色，記錄尿量定時(shí)查腎功，如血鉀，BUN，Cr選擇腎毒性小的藥物維護(hù)腎功能術(shù)后六小時(shí)及時(shí)應(yīng)用肝素術(shù)后一日可應(yīng)用阿司匹林潘生丁等藥物抗凝觀察用藥后反應(yīng)有效及時(shí)的抗凝確保血管橋的通暢血糖監(jiān)測(cè)與控制91充分供氧有效體療監(jiān)測(cè)血氧飽和度保持呼吸道通暢維護(hù)呼吸功能觀察充分供氧有效體療監(jiān)測(cè)血氧飽和度保持呼吸道通暢維護(hù)呼吸功能觀察遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時(shí)拆除繃帶間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢預(yù)防感染及二重感染防止血栓形成促進(jìn)愈合盡早應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物心理溝通藥物緩解疼痛操作集中，動(dòng)作輕柔保持良好精神狀態(tài)戰(zhàn)勝疾病有效呼吸與咳痰、配合體療92遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時(shí)拆除遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高15—30度24小時(shí)拆除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1

高血壓冠心病人術(shù)前多伴有高血壓病史。原因：術(shù)后早期，低溫、體外循環(huán)、麻醉、手術(shù)早期應(yīng)激反應(yīng)，腦部并發(fā)癥、藥物因素等。處理:

手術(shù)后期適當(dāng)加深麻醉

手術(shù)后期復(fù)溫充分，注意保溫

術(shù)后早期維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜

減少搬動(dòng)病人

適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)輔助時(shí)間

良好的呼吸功能

藥物治療護(hù)理：控制術(shù)后早期高血壓和血壓波動(dòng)護(hù)理中最重要的內(nèi)容之一（藥、少刺激、T等）93術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1高血壓37術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1高血壓93術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理1高血壓37

低氧血癥1.病因術(shù)前呼吸功能減低(高齡，肺功能儲(chǔ)備減低)體外循環(huán)后肺損傷術(shù)后灌注肺、肺水腫感染(肺部炎癥或重度感染)各種致病因素導(dǎo)致的哮喘發(fā)作；肺不張、氣胸、大量胸腔積液等肺部并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理294

低氧血癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理238

低氧血癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理294

低氧血癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理238診斷:血?dú)釶o2<60mmHg(FiO2>0.6)

呼吸機(jī)依賴肺部X-ray征象處理:延續(xù)呼吸機(jī)輔助

調(diào)整呼吸機(jī)輔助模式及參數(shù)

祛除致病因素

有效的抗感染治療

藥物治療:肝素、激素、祛痰藥

綜合治療:營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、減少并發(fā)癥措施

：較高吸入氧濃度（雙吸）、利尿、預(yù)防和治療肺部感染

；呼吸機(jī)加壓給氧；二插；注意營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜、并發(fā)癥等綜合監(jiān)護(hù)95診斷:血?dú)釶o2<60mmHg(FiO2>0.6診斷:血?dú)釶o2<60mmHg(FiO2>0.6心律失常病因:電解質(zhì)異常（血鉀）；心肌再灌注損傷

心肌保護(hù)；手術(shù)創(chuàng)傷；嚴(yán)重低心排

術(shù)前合并心律失常室上性：麻醉、應(yīng)激、煩躁、T、藥物（?、Ca

等）、容量、填塞、心功等處理：維持血鉀4.0~5.0mEg/L

心表臨時(shí)起博器

糾正心肌低灌注

藥物治療術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理396心律失常術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理340心律失常術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理396心律失常術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理340房顫：原有Af；術(shù)中再灌注損傷；出醒、應(yīng)激或躁動(dòng)導(dǎo)致心房壓力增高；高齡；部分可能同時(shí)伴有血容量不足等。處理：洋地黃或補(bǔ)液效果較差，需同時(shí)用乙胺碘呋酮或其它類藥物。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或長(zhǎng)間歇，須延長(zhǎng)用藥間隔或停藥觀察。嚴(yán)重的必要時(shí)，安放臨時(shí)起博器，確保用藥安全。竇性心動(dòng)過(guò)速:體溫增高、情緒緊張、焦慮、手術(shù)導(dǎo)致的體內(nèi)藥物濃度減低和術(shù)后心肌興奮性增高等有關(guān)。處理：控制體溫，適當(dāng)鎮(zhèn)靜可以有效的減少心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。必要時(shí)，靜脈推注小劑量－受體阻滯劑

97房顫：原有Af；術(shù)中再灌注損傷；出醒、應(yīng)激或躁動(dòng)導(dǎo)致心房壓力房顫：原有Af；術(shù)中再灌注損傷；出醒、應(yīng)激或躁動(dòng)導(dǎo)致心房壓力急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)做全導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶和生化檢查應(yīng)用血管活性藥物、保證氧供、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛心源性休克、惡性心律失常血流動(dòng)力學(xué)控制穩(wěn)定行CPR、置IABP輔助行超聲、急診造影檢查明確診斷再行急診手術(shù)圍術(shù)期急性心肌梗塞98急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)做全導(dǎo)聯(lián)急性心肌梗死血壓下降心率、律紊亂持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)做全導(dǎo)聯(lián)低心排病因:術(shù)前心肌功能損害程度

術(shù)中心肌保護(hù)不充分

術(shù)后早期心肌功能減低

圍術(shù)期心梗（PMI）

心包填塞

血容量不足診斷:停體外循環(huán)機(jī)困難

持續(xù)低血壓狀態(tài)（MAP?50mmhg）

少尿、末稍循環(huán)不良

升壓藥物依賴

血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CVP、PCWP、CI）

其它臟器受累的臨床指征術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理499低心排術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理443低心排術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理499低心排術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理443處理:血容量調(diào)整（容量負(fù)荷試驗(yàn)、最佳前負(fù)荷CVP）

排除外科因素

藥物輔助治療

循環(huán)輔助裝置應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療（NO吸入）

與低阻力性低血壓的鑒別藥物選擇:兒茶酚胺類:多巴胺、多巴酚丁胺

腎上腺素類:付腎、正腎、苯腎

血管擴(kuò)張劑:硝酸甘油、硝酸脂類

強(qiáng)心類:洋地黃、氨力農(nóng)

其它:心肌代謝調(diào)節(jié)類

100處理:血容量調(diào)整（容量負(fù)荷試驗(yàn)、最44處理:血容量調(diào)整（容量負(fù)荷試驗(yàn)、最100處理:血