心臟驟停病例

再次入院或多次入院記錄姓名:李盈福出生地:湖南寧鄉(xiāng)縣灰湯鎮(zhèn)性別:男民族:漢族年齡:71歲職業(yè):農(nóng)民婚姻:已婚住址:湖南寧鄉(xiāng)入院時(shí)間:2012年02月23日09時(shí)29分記錄時(shí)間：2012年02月23日病史陳述者:患者本人及家屬入院方式:平車(chē)推送主訴:胸悶、氣促10余年，加重2天現(xiàn)病史:患者自訴于2011年8月4日因反復(fù)胸悶10痛1加重伴氣促、咳嗽3院，完善相關(guān)，診斷為"1)冠心病缺血性心肌病型心臟擴(kuò)大頻發(fā)室早心功能Ⅲ級(jí)2)慢性支氣管炎3)腰椎骨質(zhì)增生"對(duì)癥支持治療；患者病情好轉(zhuǎn)，于1年8月10日出院。出院后一直堅(jiān)持在家服藥治療反復(fù)2011年10月26日因反反復(fù)胸、氣促10年，加重2天再次入院治療，完善相關(guān)檢查斷為"1)冠心病缺血性心肌病臟擴(kuò)大頻發(fā)室早能Ⅲ級(jí)2)慢性支氣管炎3)腰椎骨質(zhì)增生"予以抗心衰、護(hù)心、利尿、抗炎對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)，于2011年11月1。出院后一直堅(jiān)持在家服藥治療匹林100gq；福辛普利鈉片10mgqd；辛伐他汀片20mgqn于2012年01月15促10重2為"1性病型心臟擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能32性支氣管炎并肺部感染3生"，予擴(kuò)冠護(hù)心、調(diào)脂、護(hù)胃、抗感染等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)，于212年01月僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考20日出院。2天前因受涼后再次出現(xiàn)胸悶、氣促，癥狀較前加重，于輕微活動(dòng)下即可出現(xiàn)氣促，伴有咳嗽，少量白痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸痛、心悸、頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉，遂于今日再次來(lái)我院診治以"心病"收住者此情加重以來(lái)睡眠食欲精神較差，大、小便正常。既往史、個(gè)人史、婚史、家族史:詳見(jiàn)第一次入院記錄體格檢查T(mén)36.8℃P105/分，R24次/BP110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，端坐體位，急性病容。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫約3.5mm大小,對(duì)光反射靈敏,無(wú)鼻翼煽動(dòng),無(wú)外耳道流膿，口唇發(fā)紺，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺不腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左側(cè)第6肋間隙線(xiàn)腋前線(xiàn)處心界向左下擴(kuò)大率125次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不得，二尖瓣區(qū)可聞及M6吹風(fēng)樣雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未音5次/器未查，脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢輕度浮腫，右下肢肌力4級(jí)，雙膝反射存在，克布氏征陰性，巴彬斯出。專(zhuān)科情況:心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左第6肋間隙鎖骨中線(xiàn)腋前線(xiàn)處，無(wú)震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率125次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不得，二尖瓣區(qū)僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考可聞及M/6風(fēng)樣音。輔助檢查結(jié)果:無(wú)入院診斷::1.冠心病缺血性病型心臟擴(kuò)心房顫動(dòng)心能4級(jí)2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤首次病程記錄2012年02月23日10時(shí)28分1.病例特點(diǎn):臨床表現(xiàn):胸悶、氣促10余年，加重2天體格檢查:T:36.7，P:105次/分，R:24次BP:110/0mmHg神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙側(cè)胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺可聞及少量濕；心前區(qū)無(wú)隆起尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸緣第6肋間鎖骨中線(xiàn)外腋前線(xiàn)處，心界擴(kuò)大，心率125次，律不齊。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、腎區(qū)無(wú)，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:無(wú)2.擬診討論:診斷據(jù):（1）老年男性72歲，病程0。（2）因反復(fù)胸悶、氣促0年，加重2天入院，查體T:36.7℃P:105/分，R:24次/分BP:110/0mmHg神清，急性病容，口唇發(fā)紺，頸怒張，雙側(cè)胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線(xiàn)外腋前線(xiàn)處，心界向左下擴(kuò)大，心率125次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)水腫。鑒別診斷:G常有多種心律失常B超室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，胸片和心臟彩超可見(jiàn)全。入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴(kuò)房顫動(dòng)心功能4級(jí)2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生3.病例分型:D型4.診療計(jì)劃:1.下病危，完善相關(guān)檢查2.予以擴(kuò)冠、護(hù)心、調(diào)利尿、抗感染等支持治療。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤012年02月23日11時(shí)01上級(jí)醫(yī)房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者患者老年男性因胸悶促10余年加重2天入院。查體BP:110/70mmHg廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸骨左緣第6率125次。音5次/羅主任指示：患者曾多次住入我院我科。目前診斷考慮"1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴(kuò)大心動(dòng)心功能4級(jí)2、慢性支氣管炎肺部感染、腰椎骨質(zhì)增生"明確。囑完善相關(guān)檢查，予以擴(kuò)冠、護(hù)心利尿、抗感染等對(duì)癥支持治療。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考上級(jí)醫(yī)師簽名:羅海燕醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤中間幾日病情尚定202年02月25日22時(shí)10分搶救記錄患者于1時(shí)40分突然無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志呼吸不規(guī)則，大動(dòng)脈搏動(dòng)消，心電監(jiān)護(hù)示室顫立即胸外心臟按壓處并于1時(shí)42分給予200J電除顫一，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示房顫，頻發(fā)室早。體格檢查:P:65次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕羅音；心率2次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等。囑給予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml靜滴處理，急查電解質(zhì)，密切觀(guān)察患者病情變化，患者隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)上述情況危及生命，予患者家屬交代病情。醫(yī)師簽名:歐新鋒22年02月25日23時(shí)17分報(bào)K+3.28mmol/l處。名:歐新鋒22年02月26日10時(shí)07分搶救記錄患者于08時(shí)50分突然無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，大動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫立即胸外心臟按壓處并于8時(shí)52分給予200J電除顫一，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示房顫，頻發(fā)體格檢查:P:98次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰音；心率8次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等。囑給予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml靜滴處理，急查電解質(zhì)，密切觀(guān)察患者病情變化，患者隨時(shí)有可能再次出現(xiàn)上述情況危及生命，予患者僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考家屬交代病情。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤患者于1時(shí)57分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外處理，并于1時(shí)58給予200J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，頻性室早、房早。體格檢查:P:79次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率79次，心律不齊，繼續(xù)予胺碘酮抗心處理。醫(yī)師簽名:主治醫(yī)師：李慶軍，手202年02月26日14時(shí)25分搶救記錄患者于4時(shí)23分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外心臟按壓處理，并于4時(shí)24分再次給予200J電除顫一次心電監(jiān)護(hù)律發(fā)性室早房體格檢查:P:76次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率76次，心律不齊，繼續(xù)予胺碘酮抗心處理。醫(yī)師簽名:李慶軍22年02月26日16時(shí)02分搶救記錄患者于5時(shí)55分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外處理，并于4時(shí)56分再次給予150J電除顫一次患者神志轉(zhuǎn)清心電監(jiān)護(hù)示竇性心律性室早房檢查:P:86次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率86次不齊，繼續(xù)予胺碘酮抗心律失常處理,復(fù)查電解質(zhì)。醫(yī)師簽名:李慶軍僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考012年02月26日16時(shí)26分搶救記錄患者于6時(shí)15分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即胸外處理，并于6時(shí)15分再次給予150J電除顫一次心電監(jiān)護(hù)律發(fā)性室早房體格檢查:P:80次/分，R:0次分，BP:90/60mHg神志清楚，雙肺可聞量濕啰音；心率0次/分，心律不齊，復(fù)查心電圖，陣發(fā)性III度房室傳導(dǎo)阻滯交界性搏心律病情危重心室顫動(dòng)發(fā)作越來(lái)越頻，預(yù)后差，動(dòng)員患者家屬轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，患者家屬拒絕，要求繼續(xù)在我科搶救治療。醫(yī)師簽名:李慶軍22年02月26日16時(shí)40分搶救記錄患者于6時(shí)36分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律發(fā)多源性室早早體格檢查:P:95次/分R:20次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率5次/分，心律齊,繼續(xù)觀(guān)察。醫(yī)師簽名:李慶軍22年02月26日16時(shí)59分搶救記錄患者于6時(shí)55分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律頻發(fā)多源性室早早檢查:P:90次/分R:20次/分BP:90/60mmHg率0次/齊,燕主任醫(yī)師查看患次向患者家屬交代病情，動(dòng)員轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，請(qǐng)ICU僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考會(huì)診，今上午復(fù)查電解質(zhì)示K3.1mmoll，現(xiàn)適當(dāng)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，續(xù)觀(guān)。醫(yī)師簽名:李慶軍22年02月26日19時(shí)00分搶救記錄患者于8時(shí)58分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示快速型發(fā)多源性室早房早體格檢查:P:90次分R:20次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕率112次/分，心律不齊。繼續(xù)觀(guān)察。醫(yī)師簽名:劉杰妮22年02月26日19時(shí)15分搶救記錄患者于9時(shí)14分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示快速型房顫，頻發(fā)多源性室早、房早。體格檢查::90次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg率116次/。繼續(xù)觀(guān)察。醫(yī)師簽名:劉杰妮22年02月26日19時(shí)37分搶救記錄患者于9時(shí)36分突然再次現(xiàn)神志不清，呼吸規(guī)則，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律頻發(fā)多源性室早體格檢查:P:106次/0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率106次/分，心律不齊。繼續(xù)觀(guān)察。醫(yī)師簽名:劉杰妮22年02月26日20時(shí)13分搶救記錄僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考患者于0時(shí)12分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律頻發(fā)多源性室早房早體格檢查:P:116次/0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率116次/分，心律不齊。繼續(xù)觀(guān)察。醫(yī)師簽名:劉杰妮22年02月26日21時(shí)20分上級(jí)醫(yī)師查房錄剛隨海任醫(yī)師查病人，患仍室顫發(fā)作心護(hù)示竇性律，85次/分頻發(fā)多源性室早房早體格檢查:P:85次/分0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率5次/分，心律不齊。羅主任查看病人后指示：現(xiàn)患者反復(fù)室顫發(fā)作，考慮交感電風(fēng)暴可能，現(xiàn)胺碘酮治療在續(xù)，建議予加用美托洛爾25mg口服降低交感興奮性，密切關(guān)注患者病情變化。遵執(zhí)，密觀(guān)。醫(yī)師簽名:劉杰妮上級(jí)醫(yī)師簽名:羅海燕22年02月27日03時(shí)31分搶救記錄患者于3時(shí)29分突然再次出現(xiàn)神志不，呼吸不規(guī)則，大脈搏動(dòng)消失，電監(jiān)護(hù)示室顫，為粗顫，立即給予10J電除顫一次，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律頻發(fā)多源性室早體格檢查:P:106次/0次/分BP:90/60mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率106次/分，心律不齊。繼續(xù)觀(guān)察。醫(yī)師簽名:劉杰妮22年02月27日10時(shí)33分上級(jí)醫(yī)師查房錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患晨3時(shí)半以來(lái)未再發(fā)室顫，感氣促，心悸，胸前區(qū)除顫處灼痛不。體格檢查:0次/，R:20次/分，BP:10/70mmHg僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考神志清楚雙肺可聞及少量濕啰音率60次/分心律不齊可聞及早搏查ECG示1.竇性心律2.1度AVB3.左前分支阻滯4.多源性室早可見(jiàn)融合波羅主任查看病人后指示1.患者病靜注利多卡因后室顫作明顯減少且心電圖示QT間期0.44秒，囑常2.將到4.5mmol/；3.改用頭孢甲肟加強(qiáng)抗4.暫停利尿，電解質(zhì)；5.完善床旁胸片、床旁B超等關(guān)檢遵執(zhí)。密切患者變化。密觀(guān)。上級(jí)醫(yī)師簽名:羅海燕醫(yī)師簽名:曹應(yīng)202年02月27日15時(shí)57分醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤22年02月27日22時(shí)52分剛查房患者自未再發(fā)室顫感氣促胸前區(qū)除顫處灼痛不適體格檢查:P:61次/分R:0次/BP:105/65Hg率61/分，心律不齊，可聞及早搏。現(xiàn)硝普鈉泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常，繼觀(guān)。醫(yī)師簽邁2年02月28日10時(shí)43分今日查房患者自未再發(fā)室顫頭昏胸前區(qū)除顫處灼痛不適格檢查:P:61次/分R:0次/BP:105/65Hg率62/分律不齊電解質(zhì)示鉀3.74mmol/l鈉136.0mmol/l現(xiàn)硝普泵入抗心衰、多律失常鉀，今繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:2年02月28日15時(shí)17分僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考查:P:75次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不聞及早搏。現(xiàn)治療在續(xù)，暫殊處理，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:劉杰妮22年02月28日18時(shí)12分結(jié)果回電解質(zhì)示K3.45mmol/LNa133.4mmol/LP0.66mmol/L。繼續(xù)補(bǔ)鉀。名:曹應(yīng)坤22年02月28日20時(shí)54分查:P:75次/分，R:20次/分，BP:90/65mmHg，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不聞及早搏?，F(xiàn)治療在續(xù)，暫殊處理，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤22年02月29日10時(shí)12分今日查房，患者自訴未再發(fā)室顫，偶感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體格檢:P:75次/R:20次/BP:100/65Hg神志清楚肺可聞及少量濕啰，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏。結(jié)果回報(bào)：床旁胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大（主動(dòng)脈心型，建議進(jìn)一步檢查。今復(fù)查電解質(zhì)，余治療同前，。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤患者自未再發(fā)室顫感氣促頭昏胸前區(qū)除顫處灼痛不適體查:P:75次/分R:20次/分BP:90/65mmHg神清雙肺可聞及少量音心率75分心律不齊，可聞及早搏。現(xiàn)治療在續(xù)，暫理，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:邁僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考012年02月29日22時(shí)28分患者病情穩(wěn)定，自未再發(fā)室顫，能平臥，感氣促、頭昏，胸前區(qū)除顫處灼痛不適。體:P:73次/R:20次/BP:93/65mmHg神清雙肺可聞量濕啰音，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏。現(xiàn)治療在續(xù)，繼續(xù)予利多卡因抗心律失常治療，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:李慶軍22年03月01日10時(shí)05分上級(jí)醫(yī)師查房錄隨鐘利蘭副主任醫(yī)師查看患者，患者未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕。體格檢查:2次，R:20次/BP:0/65mHg神志清楚，雙肺可量濕啰音，心率2次分，心律齊，可聞及早搏。結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)示K3.90mmolLa1384mo/Mg1.mmol/L鐘主任指示：1.患者自27晨3時(shí)以來(lái)未再發(fā)室顫利卡因已用3天2.患者氣促前好轉(zhuǎn)，3.繼續(xù)補(bǔ)鉀；余治療同前。密切關(guān)化。上級(jí)醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤202年03月01日14時(shí)27分患者病情穩(wěn)定尚查:P:88次/BP:10/65mmHg，率88/。名:曹應(yīng)坤22年03月01日17時(shí)16分化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：血K4.4mmoll，血鈉139.9mmol/l醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考012年03月02日07時(shí)31分患者病情穩(wěn)定。體查:P:75次/，R:20次分BP:5/6mmHg，神清，雙肺可聞及少量濕啰音，心率75/分，心律不齊，可聞及早搏?，F(xiàn)治療在續(xù)。醫(yī)師簽名:歐新鋒中間略22年03月03日16時(shí)57分化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：血K4.2mmoll，血鈉140.9mmol/l醫(yī)師簽名:2年03月05日09時(shí)58分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)體格檢查:P:0次/，R:20次/分BP:100/70mmHg神志清楚雙肺可聞及少量濕啰音，心率0次/分，心律不齊，可聞及早搏者病情穩(wěn)定，未再發(fā)室顫，要求暫停心電監(jiān)護(hù)，改病危停病重，復(fù)查電解質(zhì)，余治療續(xù)前觀(guān)。醫(yī)師簽名:2年03月06日09時(shí)58分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)體格檢查:P:0次/，R:20次/分BP:100/70mmHg神志清楚雙肺可聞及啰音，心率0次/分，心律不齊，可聞及早搏結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：血K4.14mmol/l鈉139.2mmol/l治療續(xù)前，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤22年03月07日11時(shí)32分上級(jí)醫(yī)師查房錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考除顫處灼痛減輕已有結(jié)痂體格檢查:P:80次/分R:20/分BP:100/70mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率0次/分，心律不齊，可聞及早搏。羅主任指示，患者未再發(fā)室顫，目前治療有效。患者應(yīng)用利尿劑及福辛普利等藥物，密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，以防電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致再次室顫發(fā)作。今復(fù)查電解質(zhì)，心電圖，遵執(zhí)，繼觀(guān)。上級(jí)醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤202年03月08日09時(shí)03分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)體格檢查:P:7次/，R:20次/分BP:120/74mmHg神志清楚雙肺可聞及啰音，心率7次/分，心律不齊，可聞及早搏結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)全在正常范圍內(nèi)，用螺內(nèi)酯利尿治余治療無(wú)特殊，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤22年03月09日11時(shí)02分今日查房，患者訴未再發(fā)室顫，氣促較前減輕，能平臥，胸前區(qū)除顫處灼痛減輕，已有結(jié)痂，稍咳嗽咳。體格檢查:4次/，R:20次/分，BP:120/80mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量濕啰率4次/分，心律不齊，可聞及早搏。今予以復(fù)查電解質(zhì)、心電圖，加鹽酸溴己新化痰治療，囑其多食橙子等含鉀多的食物。余治療無(wú)特殊，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤22年03月10日10時(shí)39分今日查房者再發(fā)室顫，活動(dòng)后稍感氣促，無(wú)胸悶，無(wú)咳嗽痰惡心、嘔吐等其他不適。體格檢查:4次，R:20次/BP:2/80mHg神志清僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考楚，雙肺可量濕啰音，心率4次分，心律齊，可聞及早搏。化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血K407mmo/血鈉137.9mmol/l今治療暫無(wú)特殊，繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤22年03月12日10時(shí)18分上級(jí)醫(yī)師查房錄今日查房者明顯氣促，無(wú)胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、等不適。體格檢查:BP:0/4mmHg神志清楚，聞及少量濕啰音，心率0/分，心律不齊，可聞及早搏?；?yàn)：血K3.0mmoll，血鈉143.5mmol/。羅主任指示：患者病情趨于穩(wěn)定，服用福辛普利鈉片10mg/g已達(dá)12天，無(wú)特殊不適，今可加大其用量至20mg/觀(guān)醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤22年03月15日11時(shí)19分隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者，患者無(wú)明顯氣促，無(wú)胸悶，稍咳嗽、咳痰，一般情況可。體格檢查:0次/，R:20次，BP:118/70mmHg神志清楚，雙肺可聞及少量音，心率0次/分，心律不齊，可聞及早搏。羅示：患者未再發(fā)室顫，目前治療有效?；颊邞?yīng)用利尿劑及福辛普利等藥物，密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，以防質(zhì)導(dǎo)致再次室顫發(fā)作。今復(fù)查電解質(zhì)，余治療同遵繼觀(guān)。醫(yī)師簽名:2年03月18日13時(shí)44分上級(jí)醫(yī)師查房錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者患者無(wú)明顯氣促無(wú)胸悶一般情況可體格檢查:P:73次/分R:20次/BP:108/0mmHg率73次南4級(jí)心衰規(guī)范用藥，注意將血鉀維持在4.0mmol左右，遵執(zhí)，繼觀(guān)。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考上級(jí)醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤中間略出院記錄入院時(shí)間:2012年02月23日09時(shí)29分出院時(shí):2012年03月25日9分?jǐn)?shù):31天入院診斷:1.冠心病缺肌病型心臟擴(kuò)大心房顫動(dòng)心功能4級(jí)2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生入院時(shí)情況:患者老年男性，72歲，因胸悶、氣促10余年，加重2天入院。查體：T:36.7P:05次/分4次/BP:110/70mmHg唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙側(cè)胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸第6肋間鎖骨中線(xiàn)外腋前線(xiàn)處，心界向左下擴(kuò)大，心率125次/分，心律絕對(duì)不齊，第一弱不等。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)水腫。診療經(jīng)過(guò):入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)無(wú)明顯異常；肝功能ALT45U/L、AST76U/LT