心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎功能損傷的研究進(jìn)展

心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎功能損傷的研究進(jìn)展近年來伴隨著科學(xué)水平的提高心臟外科手術(shù)進(jìn)入了新的紀(jì)元由于手術(shù)理念的革新心臟外科手術(shù)適應(yīng)癥也逐步增寬隨著手術(shù)患者數(shù)量的增加不僅對外科醫(yī)生手術(shù)難度要求增加了更加對手術(shù)術(shù)后管理提出了不小的考驗(yàn)而體外（CPCPB力，，能（AK且集。Abtat：nrecntyrs，whteietofsiclvl，cadacsugryhseneedanwreaueofteinoaionfheonetfsrgrytheindicationsofcardiacsurgeryhavebeengraduallybroadened.Withtheincreaseinthenumerofpatintsunegngsugry，itnotonyicestherequirementofsndifficulty，butaloputsforwardthetestofpostoperativemangeen.CBisancayconditionfropenvisonccBsheatcoig，heoyaccns，ndcotnuusblodaclnseiearronandsoonallhaeanimpactontherecoveryofthebodyafteroperation.Therefore，cardiacsurgeryisaccompaniedbymanycomplicationuchasarhyhmaowcadiacotptsndomeacuterenalfunctioninjurandacuterenalfunctioninjur（AKisacommoncomplicationaftercarioulonrybypassBeaueofitshihrkandseecoon，itisonassoiatedwihmutipesytemorganfalureTherforethspperimsocllectandsumarzethercetrserchreorsnauternalinuryafercadiacsrgry.KywrsAeradacreyAcuterenalfunctioninjurCardiopulmonarybypass（eyy）的腎體段。1制因明CPB患者血力定，CPB過程中涉及到阻斷性病也可能影響腎臟血供（如主動脈夾層累計腎動脈開口處，圍手術(shù)期大劑量血管活性藥物使用引起有效循環(huán)血量顯著減少腎血管收縮導(dǎo)致腎血流量減少腎（R功臟胞，。CPB術(shù)后患者由于術(shù)中體外循環(huán)機(jī)轉(zhuǎn)流對血液中紅細(xì)胞變形能力要求增加，而紅細(xì)胞在轉(zhuǎn)流過程中與人工循環(huán)通路生物材料等的接觸中所產(chǎn)生的不同方向的切向的剪切力增加紅細(xì)胞破裂的風(fēng)險而手術(shù)本身所引起的應(yīng)激反應(yīng)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量兒茶酚胺人體血液粘稠度升高引起紅細(xì)胞膜的彈性降低隨之變形能力下降，導(dǎo)致大量紅細(xì)胞破壞，大量炎性因子釋放入血，如腫瘤壞死因子α（T（I6或8（S質(zhì)膜受損，病變累及腎小管各段[1]。繼而引起不同程度重吸收和分泌功能減退，重吸收功能下降后腎臟保水保鈉能力下降循環(huán)血量減少腎臟有效灌注血量減少，加重腎臟損傷；而細(xì)胞長期重吸收鈉能力下降誘發(fā)離子泵P，P酶）失靈和使細(xì)胞膜通透性增加，以上又致使細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留、細(xì)胞腫脹和細(xì)胞內(nèi)鈣超載形成惡性循環(huán)逐漸加重并引起細(xì)胞死亡2急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的急性腎衰竭是指腎小球?yàn)V過率突然或持續(xù)下降引起氮質(zhì)廢物在體內(nèi)著，原。沿：snyStageDisease）分層診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表1）和急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組ctenetwok，A在27年的N分類標(biāo)準(zhǔn)（見表2）[2]。E標(biāo)準(zhǔn)中，R代表腎功能不全的風(fēng)險I代表腎臟損傷F則代表腎功能衰竭、L代表腎功能喪失、而E則代表末腎病[3]。在臨床工作兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)有在不同的方面有各自的側(cè)重這兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)在心臟外科手術(shù)術(shù)后患者中都被廣泛的應(yīng)用但既往的臨床研究中發(fā)現(xiàn)兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)中存在較大的差異尤其是在一些腎損傷程度較斷AN標(biāo)準(zhǔn)1級斷E準(zhǔn)R級，照AN標(biāo)及RILE標(biāo)準(zhǔn)分類[4]，在輕度N中AKIN標(biāo)準(zhǔn)1級納的數(shù)較斷E準(zhǔn)R驗(yàn)為AKN標(biāo)準(zhǔn)1級和RE標(biāo)準(zhǔn)R級的患者遴選出來分為兩組，一組為同時符合AN標(biāo)準(zhǔn)1級和RE標(biāo)準(zhǔn)R級的患者（AB組，合RE標(biāo)準(zhǔn)R級合AN準(zhǔn)1級的患者（AB。數(shù)（AB組）術(shù)前腎功能比（A-B組）稍好，血肌酐水平較后者低，術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)（-B組）血肌酐水平增幅速度及增長量較（AB組）高，其余術(shù)后尿量及出入量情況兩組未見明顯差異，但在術(shù)后并發(fā)癥的對比中（AB組）的和U住院時間都較（AB組）明顯延長。研究結(jié)論雖然輕度腎功能損傷臨床治療上沒有特殊干預(yù)[5]，但腎功能損傷的發(fā)展是復(fù)雜和涉及多系統(tǒng)功能如果疏于對該階段疾病的檢測和管理會造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。且N準(zhǔn)1加3mdl即斷在AN早因利尿度法得N標(biāo)準(zhǔn)在腎功能損傷診斷的特異度這一方面較RE標(biāo)準(zhǔn)高而從患者預(yù)后角度和經(jīng)濟(jì)成本核算的角度AN標(biāo)準(zhǔn)都較E標(biāo)準(zhǔn)更值得推廣采用。但是RE標(biāo)準(zhǔn)診斷時間窗長達(dá)1周，而AN標(biāo)有48h，急性腎損傷早期的表現(xiàn)往往不明顯E標(biāo)予更診而且對比AN標(biāo)準(zhǔn)中檢測血肌酐值和尿量的變化FE標(biāo)準(zhǔn)增加了腎小球?yàn)V過率（R下降程度對腎功的影響腎功能損傷患者終末期往往需要腎臟替代治療（T，對于腎臟替代治療的患者，N標(biāo)準(zhǔn)并沒有給予一個明確的分期，而RIE標(biāo)所有如要T的AKI的患者無論血尿肌酐變化及尿量的變化，一律處于3級AKIN[6]。這兩種診斷準(zhǔn)都在床工作被廣泛應(yīng)，以上兩種斷標(biāo)準(zhǔn)較的使RIE標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中更容易被接受一些。3心臟外科手術(shù)后并發(fā)AKI的相關(guān)危險因素心臟外科隨著體外循環(huán)技術(shù)的日趨成熟手術(shù)數(shù)量較前明顯增多術(shù)后患者恢復(fù)時間較前大大縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較前降低，但術(shù)后合并AKI的發(fā)生率確持續(xù)呈升高趨勢。綜合臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后合并AKI的和以下因素具統(tǒng)心功能不全、術(shù)前腎功能不全；②術(shù)中因素：急診手術(shù)、多次手術(shù)、CPB過程中引起血液稀釋、體外循環(huán)時間、術(shù)中低溫等、使用主動脈內(nèi)氣囊反搏P、紊發(fā)AKI是多因素的由于臨床研究由于涉及到不同地域參與研究個體差異研究側(cè)重面的不同，所得結(jié)果是復(fù)雜多樣性的。4影響心臟外科手術(shù)后并發(fā)AKI早期診斷的因素現(xiàn)在臨床工作中我們最常用到的檢驗(yàn)指標(biāo)多是血肌酐和尿素氮可是隨著對AKI認(rèn)識的改變，我們發(fā)現(xiàn)AKI早期較輕微，癥狀不明顯，SCr未出現(xiàn)有效變化，而臨床實(shí)驗(yàn)的不斷開展，很多AKI早期診斷的生物學(xué)檢測指標(biāo)陸續(xù)被我們發(fā)現(xiàn)。4.1中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（neutrophilgelatinase-nssociatelipocalin，NGAL）是一個相對分子量為2500，由178個氨基酸組成的多肽鏈。它存在于粒細(xì)胞和某些上皮細(xì)胞（如腎小管上皮細(xì)胞所合成的微量蛋白當(dāng)腎臟缺血或腎毒性腎損傷時的刺激下腎小管上皮細(xì)胞被信號通路激活釋放大量NGAL入尿液血使尿和血中NGAL升高[7]。而腎損傷時腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，使尿中NGAL升高，而近端腎小管的重吸收功能又使血NGAL升高[8]由于人NGAL還大量存在粒細(xì)胞中，所以當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或者某些特殊癌癥時，血NGAL也會升高。研究顯示心臟外科手術(shù)后并發(fā)AKI患者中血和尿NGAL在術(shù)后2～3h內(nèi)比SCr卻在術(shù)后1～3d且NGAL也適用于腎功能并未發(fā)育完善的兒童raweeski等在他們的研究中374例心臟外科手術(shù)的患兒術(shù)后有30并發(fā)AK，而血、尿NGAL術(shù)后2h就有明顯升高。該指標(biāo)對于診斷AKI的特異性和敏感性都比較高，它可以作為預(yù)測早期AKI的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)[9]。4.2miR-21小RNA（miRNA）是一類內(nèi)源性小分子單鏈RNA，在組織和細(xì)胞中特異性表達(dá)，臨床研究中發(fā)現(xiàn)miR-21幾乎在所有的瘤中高表達(dá)[10]miR-21在疾病的不同階段發(fā)揮著重要作]于miR-21與AKI的聯(lián)系的臨床實(shí)驗(yàn)較少，唯一公布結(jié)果的試驗(yàn)中由于該研究中的患者病情較重，術(shù)后多合并無尿或少尿，尿液標(biāo)本無法提取，試驗(yàn)關(guān)于尿中miR-21標(biāo)本較少。而那些miR-21明顯升高的患者28d死亡率明顯升高，目前雖不能完全闡述miR-21與AKI之間的關(guān)系，但miR-21可作為AKI死亡預(yù)測的檢測指1]。4.3鐵調(diào)素（n）是肝合并的含胱的菌多，傷感炎刺可烈起Hepcdin基因表達(dá)的增加，進(jìn)而影響機(jī)體鐵的吸收Haase-Fielitz臨床試驗(yàn)顯示CPB術(shù)后的患者在早期沒有發(fā)生AKI的患者尿中Hepcidin濃度大量升高而CPB術(shù)后合并AKI的患者術(shù)前與術(shù)后尿中Hepciin未見明顯變化[13]。通這特者可將Hepciin作為除術(shù)合并AKI的檢測指標(biāo)OJ和澳利的Pre等的果也與似但Hepciin這一試結(jié)果并有明的試?yán)碚撝С諿14]。4.4I-18I-8作為一種炎癥細(xì)胞因子近年越來越多被證實(shí)與CB后并發(fā)KN研究顯示術(shù)后在感染缺血毒素等刺激下腎小管大量分泌I8中8在心臟手術(shù)患者術(shù)后2～4h即開始增長，12h達(dá)到頂[15]為8可作為早期預(yù)測AKI究示8與AKI并無特殊聯(lián)系[16]。4.5P（CVP）升高會增加術(shù)后AKI的發(fā)生率試驗(yàn)提示術(shù)后高CVP的患者無論是呼吸機(jī)使用時間患者平均住院時間、ICU住院時間、死亡率都較低CVP患者的發(fā)生率高。研究認(rèn)為心臟手術(shù)患者循環(huán)功能較差，當(dāng)高CVP時，心輸出量較前減少，腎臟有效灌注量較前減少，發(fā)生N質(zhì)細(xì)死[17]CVP檢查經(jīng)成較低、操作單且臟手患術(shù)多留有心脈管，測量CVP還可以了解全身組織關(guān)注，評估心臟功能等諸多優(yōu)1]，術(shù)后測CVP可作臟手術(shù)術(shù)規(guī)查[19]。以上些是年研較的關(guān)起KI的相關(guān)因素，除此之外還有很多生物學(xué)指標(biāo)和AKI聯(lián)系的研究報道，例如腎損傷因子-1（KIM-1、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatinC、-1在AKI的早期有明顯的變化，但是否可以成為心臟手術(shù)術(shù)后AKI患者的早期診斷的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)還需進(jìn)一步的驗(yàn)證。5治療心臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)AKI的研究進(jìn)展對于術(shù)后AKI的治療方法，最新的ADQI研究已經(jīng)闡述的很細(xì)致，臨床上肽療[20]T預(yù)。具予AKI一個清楚的認(rèn)識，對于影響AKI的危險因素進(jìn)行早期規(guī)避和干預(yù)，針對早期AKI進(jìn)行正確分級和分期并予以嚴(yán)格的監(jiān)測同時針對患者個體化的治療盡可能降低心臟手術(shù)術(shù)后合并AKI的病發(fā)率，降低臨床病死率，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)：iR，MacGregorH，RagnoG，etal.Effectsofcentrifu-galandrollerpumpsonsurvivalofautologousredcellsincar-diouoaybypasssugr[]Pefson，2006，21（5：2126.[2BlooRRnoCKellumJAetal.Acuterenalfailure-definitiooutcmemausamloesfideayndifmtnthogyestheSecodIneratonlonenusCofeenefheActeDilsisQaltyIntitie（ADQ）Group[J].CriticalCar，2004，8（4：R204.gAnDeMtlsfmcrainneprdctprognosisinpatiensaftercardiothoracicsurger：apecrtuJJAmocpl，24，15（6：70.[4]MehtaRKellumJAShahSVetal.AcuteKidneyInjuryNetworrpotofaniiitietoipoveucoesinctekdnyijuyJ.CiiclCre071（2：R31[5]idnyDiseae：AcuteKideyIyklpracticeguidelineforacutekidneyinjury[J].KidneyIntSupp，2012（2：1-138.[6]UchinoSBelooRGlsmthDeta.AnasssentofheRILEcrtriaforauternlaiurenositlidatensJ]CrtialCreMeicne20063（7：1913-1917.[7]DentC，MaQ，DastralaS，etal.Plasmaneutrophilgelatinase-associatedlipocalinpredictsacutekidneyinjury，morbidityandmortalityafterpediatriccardiacsre：aprospectiveuncontrolledcohortstudy[J].CriticalCare，200，1（6：.[8]MishraJDntCiRtldn（NGAasabioarkerforacuerealaftrcrdiact365（9466：1231123.NiKDupuisJYetal.Derivationandvalidationofadpeforealrecetafrcdc[10]等.物測[J]檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)201，2（1：.oMZgJgMt2nianditsfunctioninTGF-beta-inducedcollagenviainhibitionofrrss]rctlAdiSA，207，104（9：3432-3437.[12]