NCCN 腫瘤臨床實(shí)踐指南-（中文版）胃癌2020.V2正式版

NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南(NCCNGuidelines?)胃癌版本2.2020—2020年5月13日NCCN.orgNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion工作H&P上消化道內(nèi)鏡檢查和活檢胸部/腹部/盆腔CT（口服）和IV造影劑如果沒有M1疾病的證據(jù)b并且有臨床指征，則進(jìn)行FDG-PET/CT評(píng)估（顱底至大腿中部）CBC和綜合化學(xué)特征如果懷疑為早期疾病或如果需要確定早期與局部晚期疾病，則進(jìn)行內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查（首選）內(nèi)鏡下切除(ER)對(duì)于早期癌癥（T1a或T1b）的準(zhǔn)確分期。c早期癌癥最好通過ER診斷。根據(jù)臨床指征進(jìn)行轉(zhuǎn)移性疾病活檢如果記錄/疑似轉(zhuǎn)移性疾病，則通過PCR進(jìn)行MSI/通過IHC檢測(cè)進(jìn)行MMRHER2和PD-L1檢測(cè)，如果記錄有轉(zhuǎn)移性腺癌/疑似評(píng)估Siewert分類f營養(yǎng)評(píng)估和咨詢戒煙建議、咨詢和藥物治療適應(yīng)癥家族史篩查見內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。b可能不適用于T1。cER也可能對(duì)早期疾病/病變具有治療作用。

臨床分期cTis或cT1a局部(cM0)IV期(cM1)

附加評(píng)價(jià)醫(yī)療健康非手術(shù)候選藥物醫(yī)學(xué)上適合，f,j可能可切除多學(xué)科審查偏好參見GAST-考慮細(xì)胞學(xué)腹腔鏡醫(yī)學(xué)上適合，檢查（2B手術(shù)f,j不類）可切除非手術(shù)候選藥物姑息治療（見GAST-9）見手術(shù)原則(GAST-C)。參見NCCN戒煙指南。見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。腫瘤eb病毒狀態(tài)正在成為胃癌個(gè)性化治療策略的潛在生物標(biāo)志物，但目前并不推薦用于臨床護(hù)理。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer見胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則(GAST-D)。另見NCCN結(jié)直腸癌篩查指南和NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：乳腺癌和卵巢癌。腫瘤分類見分期(ST-1)。醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)，進(jìn)行腹腔鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查以評(píng)價(jià)腹膜擴(kuò)散考慮放化療或手術(shù)。如果計(jì)劃進(jìn)行姑息性切除，則不適合進(jìn)行腹腔鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。腹腔鏡聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查適用于臨床分期為T1b期或以上。m見多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法原則(GAST-E)。

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion多學(xué)科結(jié)論最終階段主要治療審查非手術(shù)ERa內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)acTis或候選藥ERacT1a局部疾病(cM0)轉(zhuǎn)移性疾病(cM1)

醫(yī)學(xué)擬合f,jcT1b醫(yī)學(xué)上適合，f,j可能可切除cT2或更高，任何N醫(yī)學(xué)上適合，手術(shù)f不可切除非手術(shù)候選人，k

orf,j外科學(xué)，f,n外科學(xué)，f,nor圍手術(shù)期化療（1類）（首選）or術(shù)前放化療，p（2B類）放化療，po全身治療姑息治療（見GAST-9）d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。i腫瘤分類見分期(ST-1)。

手術(shù)結(jié)局未接受術(shù)前治療的患者（見GAST-4）見緩解評(píng)估(GAST-3)治療后評(píng)估/或附加管理（見GAST-6）A見內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer姑息治療（見GAST-9）醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。n手術(shù)作為主要治療適用于≥T1b期癌癥或活動(dòng)性出血癌癥，或首選術(shù)后治療時(shí)。見全身治療原則(GAST-F)。p參見放射治療原則(GAST-G)。

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion適合醫(yī)學(xué)的患者的主要治 反應(yīng)評(píng)估 結(jié)局 其他管理療外科學(xué)，f,n可切除（首選）或姑息治療（見GAST-9）圍手術(shù)期化療疾病（1類）?胸部/腹部/盆腔CT掃描伴（首選）對(duì)比或術(shù)前?根據(jù)臨床指征進(jìn)行放化療，p（2B類）FDG-PET/CT掃描不可切除或轉(zhuǎn)移性疾病姑息治療（見GAST-9）

外科接受術(shù)前治療的患者的結(jié)局（見GAST-5）d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。nSurgery作為主要治療適用于≥T1b癌或活動(dòng)性出血癌，或首選術(shù)后治療時(shí)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion見全身治療原則(GAST-F)。p參見放射治療原則(GAST-G)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果腫瘤術(shù)后管理（患者未接受術(shù)前化療或放化分類療）pTis或監(jiān)督pT1,N0監(jiān)督或氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）o,r，然后氟尿嘧R(shí)0切除qpT2,N0啶為基礎(chǔ)的放化療，o,p,r然后選擇患者接受氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）o,r氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）o,r然后進(jìn)行基于氟尿嘧啶的放化療，o,p,r，然后進(jìn)行氟尿嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）o,r，如果小于D2清掃（1類）pT3、pT4、任何Nor或任何pT、N+接受過初次D2淋巴結(jié)清掃的患者的化療f，o（1類）放化療，p（基于氟尿嘧啶）放化療，p（基于氟尿嘧啶）R1切除qor根據(jù)臨床指征進(jìn)行姑息治療（見GAST-9）R2切除q

參見隨訪(GAST-7)pM1f見手術(shù)原則(GAST-C)。腫瘤分類見分期(ST-1)。見全身治療原則(GAST-F)。p參見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌，R2=肉眼下殘留癌或M1。rSmalleySR,BenedettiJK,HallerDG,etal.SWOG指導(dǎo)的組間研究0116的更新分析：輔助放化療與

姑息治療（見GAST-9）根治性胃癌切除術(shù)后的觀察。JClinOncol2012;30:2327-2333.見全身治療原則(GAST-F)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion高危特征包括低分化或更高級(jí)別癌癥、淋巴血管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)或<50歲或未接受D2淋巴結(jié)清掃的患者。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果（患者接受過術(shù)前化療或放化療）

腫瘤 術(shù)后管理分類負(fù)節(jié)點(diǎn)（yp任意T，N0）T觀察直至疾病進(jìn)展R0切除q（如果接受了術(shù)前放化療）或化療，o如果在術(shù)前接受（1類）節(jié)點(diǎn)陽性（yp任意T，N+）放化療，p（基于氟尿嘧啶），TR1切除q僅在術(shù)前未接受或考慮再次切除放化療，p（基于氟尿嘧啶）R2切除q僅在術(shù)前未接受或根據(jù)臨床指征進(jìn)行姑息治療（見GAST-9）腫瘤分類見分期(ST-1)。見全身治療原則(GAST-F)。p參見放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌，R2=肉眼下殘留癌或M1。yp前綴用于指示術(shù)前治療后進(jìn)行分期的病例。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

參見隨訪(GAST-7)姑息治療管理（見GAST-9）NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion不可切除的疾病或非手術(shù)候選藥物初級(jí)治療后

治療后評(píng)估 結(jié)局可切除和醫(yī)學(xué)上可手術(shù)的再分期：胸部/腹部/盆腔CT，口服和IV造影劑CBC和綜合化學(xué)剖面?FDG-PET/CT掃描作為臨床指標(biāo)不可切除或醫(yī)學(xué)上不可手術(shù)和/或轉(zhuǎn)移性疾病

其他管理手術(shù)（首選）、d、f（如適用）或見隨訪(GAST-7)姑息治療（見GAST-9）d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。u在腎功能不全或?qū)T造影劑過敏的情況下。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion隨訪/調(diào)查Tis（成功治療人ER）vp階段I（T1a、T1b、N0–1通過手術(shù)切除治療或T1a治療ER）vpII/III期或ypI–III期（采用新輔助治療±輔助治療）v

1-2年內(nèi)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P，3-5年內(nèi)每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P，此后每年進(jìn)行一次有臨床指征時(shí)的CBC和化學(xué)特征上消化道內(nèi)鏡檢查(EGD)，每6個(gè)月一次，持續(xù)1年，然后每年一次，持續(xù)3年根據(jù)癥狀和對(duì)復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，根據(jù)臨床指征進(jìn)行常規(guī)成像（胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影劑）1-2年內(nèi)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P，3-5年內(nèi)每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P，此后每年進(jìn)行一次有臨床指征時(shí)的CBC和化學(xué)特征對(duì)于接受ER治療的患者，每6個(gè)月進(jìn)行一次EGD，持續(xù)1年，然后每年進(jìn)行一次，持續(xù)5年此后，根據(jù)癥狀和/或放射學(xué)結(jié)果，根據(jù)需要對(duì)于接受手術(shù)切除治療的患者，根據(jù)臨床指征進(jìn)行EGD胸部/腹部/骨盆CT，根據(jù)臨床指征使用口服和IV造影劑x監(jiān)測(cè)手術(shù)切除患者（尤其是全切術(shù)后）的營養(yǎng)缺乏（例如B12和鐵）胃切除術(shù)）并根據(jù)指征治療1-2年內(nèi)每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P，3-5年內(nèi)每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P，此后每年進(jìn)行一次有臨床指征時(shí)的CBC和化學(xué)特征對(duì)于接受部分或次全胃切除術(shù)的患者，根據(jù)臨床指征進(jìn)行EGD前2年每6-12個(gè)月進(jìn)行一次胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影劑（首選），然后每年一次，直至5年和/或可以根據(jù)臨床指征考慮FDG-PET/CT監(jiān)測(cè)手術(shù)切除患者（尤其是全胃切除術(shù)后）的營養(yǎng)缺乏（例如B12和鐵），并根據(jù)指征進(jìn)行治療

復(fù)發(fā)（見GAST-8）or存活情況對(duì)于接受全胃切除術(shù)以治愈為目的的患者，除內(nèi)鏡檢查外，監(jiān)測(cè)應(yīng)遵循這些建議。內(nèi)鏡檢查在全胃切除術(shù)的常規(guī)監(jiān)測(cè)中沒有作用，除非患者有癥狀。見監(jiān)測(cè)原則(GAST-H)。x5年后，可根據(jù)危險(xiǎn)因素和合并癥考慮追加隨訪。y參見生存原則(GAST-I)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion復(fù)發(fā)可切除和考慮手術(shù)，f或姑息治療（見GAST-9）醫(yī)學(xué)上可手術(shù)的局部復(fù)發(fā)不可切除姑息治療（見GAST-9）或醫(yī)學(xué)不能操作轉(zhuǎn)移性疾病姑息治療（見GAST-9）d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。f見手術(shù)原則(GAST-C)。zReview手術(shù)是否適合孤立性局部復(fù)發(fā)的患者。對(duì)于醫(yī)學(xué)上適合的患者，手術(shù)應(yīng)被視為局部復(fù)發(fā)的一種選擇。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion性能狀態(tài) 姑息治療通過PCR進(jìn)行HER2、PD-L1、放化療（僅當(dāng)局部不可切除且既往未接受過時(shí)）MSI，通過IHC進(jìn)Karnofsky體能評(píng)分≥60%o,p行MMRoror測(cè)試（如果沒有全身治療或ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≤2之前已完成）最佳支持治療a如果記錄或懷疑轉(zhuǎn)移性腺癌d不可切除的局部晚期、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病Karnofsky體能評(píng)分<60%最佳支持治療aorECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥3d見病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。見全身治療原則(GAST-F)。p參見放射治療原則(GAST-G)。a參見姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion內(nèi)窺鏡分期和治療的原則內(nèi)鏡檢查已成為胃癌患者診斷、分期、治療和緩解的重要工具。盡管一些內(nèi)鏡手術(shù)可以在沒有麻醉的情況下進(jìn)行，但大多數(shù)是在內(nèi)鏡醫(yī)師或輔助護(hù)士給予清醒鎮(zhèn)靜或內(nèi)鏡醫(yī)師和護(hù)士、麻醉護(hù)士或麻醉師提供更深的麻醉（監(jiān)測(cè)麻醉護(hù)理）下進(jìn)行的。一些在內(nèi)鏡檢查過程中存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要全身麻醉。診斷進(jìn)行診斷和監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡檢查的目的是確定腫瘤性疾病的存在和位置，并對(duì)任何可疑病變進(jìn)行活檢。因此，充分的內(nèi)鏡檢查可解決這兩個(gè)組件。應(yīng)仔細(xì)記錄腫瘤在胃內(nèi)的位置（賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門）和相對(duì)于食管胃結(jié)合部(EGJ)的近端腫瘤，以輔助治療計(jì)劃和隨訪檢查。應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)尺寸的內(nèi)鏡鉗進(jìn)行多次(6-8)活檢，以提供足夠尺寸的材料進(jìn)行組織學(xué)解釋，尤其是在潰瘍病變的情況下。1,2較大的鑷子可提高產(chǎn)率。小病灶的評(píng)價(jià)可進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)?！?cm的局灶性結(jié)節(jié)可以安全地進(jìn)行EMR或ESD，提供更大的標(biāo)本，病理學(xué)家可以更好地評(píng)估，提供更多關(guān)于分化程度、是否存在淋巴血管浸潤(rùn)(LVI)和浸潤(rùn)深度的信息，從而提供準(zhǔn)確的T分期。③這樣的切除活檢有治療的潛力。4細(xì)胞學(xué)刷檢或沖洗在初步診斷中很少是足夠的，但在以下情況下可用于證實(shí)癌癥的存在活檢無診斷價(jià)值。分期在任何治療前進(jìn)行的EUS在胃癌的初始臨床分期中很重要。5仔細(xì)關(guān)注超聲圖像可提供腫瘤浸潤(rùn)深度（T類）的證據(jù)，存在可能隱藏癌癥的異?；蚰[大淋巴結(jié)（N-評(píng)估），以及偶爾的遠(yuǎn)處擴(kuò)散體征，如周圍器官病變（M類）或存在腹水。6這對(duì)于考慮內(nèi)鏡切除（EMR或ESD）的患者尤其重要。7胃壁層的低回聲（暗）擴(kuò)張可確定腫瘤的位置，正常胃壁的分層模式逐漸喪失，與腫瘤穿透深度較大相對(duì)應(yīng)，與較高的T分類相關(guān)。1-3層的暗擴(kuò)張對(duì)應(yīng)于淺層和深層粘膜加粘膜下層的浸潤(rùn)，T1期疾病。1-4層的暗擴(kuò)張與刺入固有肌層相關(guān)，T2疾病，擴(kuò)張超過固有肌層導(dǎo)致不規(guī)則的外緣，與侵入漿膜下相關(guān)，T3疾病?，F(xiàn)在將公認(rèn)為漿膜的透亮線缺失分期為pT4a，將腫塊擴(kuò)展至肝、胰、脾等周圍器官分期為pT4b病。EUS很容易看到胃周淋巴結(jié)，識(shí)別胃周圍腫大、低回聲（暗）、均勻、邊界清楚、圓形結(jié)構(gòu)與惡性或炎性淋巴結(jié)的存在相關(guān)。結(jié)合特征可顯著提高該診斷的準(zhǔn)確性，但也可通過使用細(xì)針抽吸(FNA)活檢進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評(píng)估來證實(shí)。⑧對(duì)可疑淋巴結(jié)如能達(dá)到不穿過某一區(qū)域應(yīng)行FNA的原發(fā)腫瘤或大血管，以及是否會(huì)影響治療決策。此外，應(yīng)嘗試識(shí)別應(yīng)考慮腹水和FNA的存在，以排除疾病的腹膜擴(kuò)散。續(xù)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

ReferencesGAST-ANCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion內(nèi)窺鏡分期和治療的原則治療當(dāng)病變直徑≤2cm、組織病理學(xué)顯示為高或中高分化、未穿透淺表粘膜下層、未顯示LVI且具有清晰的側(cè)緣和深緣時(shí)，早期胃癌的EMR或ESD可視為充分治療。ESD整塊切除胃小病灶已被證明在以下方面比EMR更有效治療早期小胃癌，但需要更高的技能和儀器，并且存在顯著的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)包括穿孔。9日本胃癌指南建議≤2cm的早期胃癌病灶應(yīng)考慮EMR或ESD在直徑無相關(guān)潰瘍形成。3低分化、有LVI證據(jù)、侵入深部粘膜下層或側(cè)緣或深部邊緣陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌的EMR或ESD應(yīng)視為不完整。應(yīng)考慮通過胃切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)進(jìn)行額外治療。10化療或放療后進(jìn)行的EUS準(zhǔn)確判斷疾病治療后階段的能力降低。11同樣，化療或放療后進(jìn)行的活檢可能無法準(zhǔn)確診斷殘留病變的存在，但仍可提供有用的信息。12內(nèi)鏡下腫瘤消融可用于出血的短期控制。內(nèi)鏡下插入可擴(kuò)張金屬支架可有效長(zhǎng)期緩解EGJ或胃出口的腫瘤梗阻，但對(duì)于長(zhǎng)期生存的患者，外科胃空腸吻合術(shù)可能更有效（見姑息治療/最佳支持治療原則[GAST-J]）。13,14在仔細(xì)選擇的遠(yuǎn)端胃未被腫瘤累及的病例中，可通過內(nèi)鏡或放射照相輔助置入供血胃造瘺管，或置入供血空腸造瘺管（J形管）長(zhǎng)期緩解厭食、吞咽困難或營養(yǎng)不良。15治療后監(jiān)測(cè)胃癌確定性治療后的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)需要仔細(xì)關(guān)注粘膜表面變化的細(xì)節(jié)，以及任何可視化異常的多次(4-6)活檢。狹窄應(yīng)活檢以排除腫瘤原因。EUS與內(nèi)窺鏡檢查結(jié)合使用對(duì)于檢測(cè)疾病復(fù)發(fā)具有較高的靈敏度。如果觀察到可疑淋巴結(jié)或壁增厚區(qū)域，則應(yīng)進(jìn)行16EUS引導(dǎo)的FNA。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

參考文獻(xiàn)GAST-ANCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則病理學(xué)審查表1樣本類型分析/判讀/報(bào)告a活檢包括在病理報(bào)告中：?侵襲，如果存在?組織學(xué)類型b?等級(jí)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)包括在病理報(bào)告中：?侵襲，如果存在?組織學(xué)類型b?等級(jí)?腫瘤浸潤(rùn)深度?血管/淋巴管浸潤(rùn)?粘膜和深部邊緣狀態(tài)胃切除術(shù)，既往未接受過放化療對(duì)于病理報(bào)告，包括內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)的所有要素?與EGJc相關(guān)的腫瘤中點(diǎn)位置?腫瘤是否穿過EGJ?淋巴結(jié)狀態(tài)和恢復(fù)的淋巴結(jié)數(shù)量胃切除術(shù)，既往放化療對(duì)于接受新輔助治療后無明顯殘留腫瘤的標(biāo)本，應(yīng)全面采集腫瘤部位樣本對(duì)于病理學(xué)報(bào)告，包括既往未接受放化療的切除的所有要素治療效果評(píng)估使用標(biāo)準(zhǔn)化的最小數(shù)據(jù)集，如美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)癌癥方案（可在）報(bào)告病理結(jié)果是推薦的。將胃腺癌細(xì)分為腸型或彌漫型可能對(duì)治療有意義，因?yàn)槟c型癌癥可能更可能過度表達(dá)HER2.1發(fā)生在胃近端2cm并越過EGJ的腫瘤中點(diǎn)被歸類為食管癌，而震中位于胃近端2cm以上的則被分期為胃癌。2Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

續(xù)ReferencesGAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則治療緩解評(píng)估應(yīng)報(bào)告原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)既往化療和/或放療的反應(yīng)。盡管胃癌腫瘤反應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)尚未被統(tǒng)一采用，但一般而言，3類系統(tǒng)在病理學(xué)家中提供了良好的可重復(fù)性。據(jù)報(bào)道，為直腸癌開發(fā)的以下系統(tǒng)可提供良好的觀察者間一致性，但也可使用其他系統(tǒng)。放化療后可能存在無細(xì)胞粘蛋白的可浸漬池，但不應(yīng)解釋為代表殘留腫瘤。3表2d腫瘤消退評(píng)分性狀0（完全緩解）無活癌細(xì)胞，包括淋巴結(jié)1（接近完全緩解）單細(xì)胞或罕見的小群癌細(xì)胞2（部分緩解）腫瘤明顯消退但超過單細(xì)胞或罕見小群癌細(xì)胞的殘留癌細(xì)胞3（反應(yīng)差或無反應(yīng)）廣泛殘留癌，腫瘤無明顯消退取出的淋巴結(jié)數(shù)量雖然沒有普遍接受的胃癌準(zhǔn)確分期所需的最小淋巴結(jié)數(shù)量，但建議至少提取15個(gè)淋巴結(jié)以避免分期遷移。4,5d經(jīng)ShiC,BerlinJ,BrantonPA,etal許可復(fù)制和改編。胃癌患者標(biāo)本檢查方案。位置：CancerProtocolTemplates.Northfield,IL：美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)；2017.（可在).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

續(xù)ReferencesGAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則胃癌中HER2過度表達(dá)或擴(kuò)增的評(píng)估對(duì)于考慮接受曲妥珠單抗治療的無法手術(shù)的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，推薦使用免疫組織化學(xué)(IHC)和熒光原位雜交(FISH)或其他原位雜交(ISH)方法評(píng)估腫瘤HER2過度表達(dá)。⑥新一代測(cè)序(NGS)提供了同時(shí)評(píng)估眾多突變的機(jī)會(huì)，同時(shí)評(píng)估其他分子事件如擴(kuò)增、缺失、腫瘤突變負(fù)荷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)可用于檢測(cè)的診斷組織有限，患者無法接受額外的程序時(shí)，可以考慮NGS代替單一生物標(biāo)志物的序貫檢測(cè)。需要注意的是，NGS有幾個(gè)固有的局限性，因此只要可能，應(yīng)使用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)(IHC/ISH)。表3：胃癌HER2表達(dá)的免疫組織化學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)f，g手術(shù)標(biāo)本表達(dá)模式，免疫組織化學(xué)活檢標(biāo)本表達(dá)模式，免疫組織化學(xué)HER2過度表達(dá)評(píng)估0無反應(yīng)性或膜性在任何癌細(xì)胞中無反應(yīng)性或無膜反應(yīng)性陰性<10%癌細(xì)胞的反應(yīng)性1+在≥10%的癌細(xì)胞中微弱或幾乎無法察覺由5個(gè)或更多癌細(xì)胞組成的集群，具有微弱或幾乎不易察覺的膜反陰性的膜反應(yīng)性；細(xì)胞僅在其部分膜中有反應(yīng)性應(yīng)性，與癌細(xì)胞陽性百分比無關(guān)2+在≥10%的癌細(xì)胞中存在弱至中度完由5個(gè)或更多具有弱至中度完全、基底外側(cè)或側(cè)膜反應(yīng)性的癌細(xì)胞組不確定全、基底外側(cè)或側(cè)膜反應(yīng)性成的集群，與癌細(xì)胞陽性百分比無關(guān)3+在由5個(gè)或更多癌細(xì)胞組成的集群，具有較強(qiáng)的完整、基底外側(cè)或正極≥10%的癌細(xì)胞側(cè)膜反應(yīng)性，與癌細(xì)胞陽性百分比無關(guān)eAnFDA批準(zhǔn)的生物仿制藥是曲妥珠單抗的合適替代品。fnccn指南小組建議，在IHC顯示2+（不確定）表達(dá)的情況下，首先訂購/進(jìn)行HER2IHC，然后采用ISH方法。HER2IHC陽性(3+)或陰性（0或1+）結(jié)果不需要進(jìn)一步ISH檢測(cè)。HER2:CEP17比值≥2或平均HER2拷貝數(shù)≥6.0個(gè)信號(hào)/細(xì)胞的病例被ISH/FISH視為陽性。g重印并改編自BartleyAN,WashingtonMK,ColasaccoC,etal.胃食管腺癌的HER2檢測(cè)和臨床決策：指南來自美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)、美國臨床病理學(xué)會(huì)和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)。JClinOncol2017;35:446-464with美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)許可。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

續(xù)ReferencesGAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)測(cè)試對(duì)于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，應(yīng)考慮通過聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)MSI或通過IHC檢測(cè)MMR。7對(duì)福爾馬林固定、石蠟包埋(FFPE)組織進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)CAPDNA錯(cuò)配修復(fù)生物標(biāo)志物報(bào)告指南，結(jié)果判讀為MSI-高(MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)。8MMR或MSI檢測(cè)應(yīng)僅在CLIA批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。MSI-H或dMMR腫瘤患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至遺傳學(xué)顧問進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。MMR判讀MMR蛋白的核表達(dá)無損失：無錯(cuò)配修復(fù)缺陷的證據(jù)（MSI-H的低概率）一種或多種MMR蛋白的核表達(dá)缺失：錯(cuò)配修復(fù)缺陷MSI判讀MSI-穩(wěn)定(MSS)MSI-低(MSI-L)–1%-29%的標(biāo)記表現(xiàn)出不穩(wěn)定性–5個(gè)國家癌癥研究所(NCI)或單核苷酸標(biāo)志物中的1個(gè)表現(xiàn)出不穩(wěn)定性MSI–高(MSI-H)–≥30%的標(biāo)記物顯示不穩(wěn)定–5個(gè)NCI或單核苷酸標(biāo)志物中的2個(gè)或2個(gè)以上顯示不穩(wěn)定PD-L1檢測(cè)對(duì)于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，可考慮進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。FDA批準(zhǔn)的用于FFPE組織的伴隨診斷檢測(cè)可用于輔助識(shí)別接受PD-1抑制劑治療的患者。PD-L1檢測(cè)應(yīng)僅在CLIA批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。評(píng)估胃癌中的PD-L1蛋白表達(dá)這是一種使用抗PD-L1抗體的定性免疫組織化學(xué)法，用于檢測(cè)胃腺癌FFPE組織中的PD-L1蛋白。PD-L1染色玻片中必須至少有100個(gè)腫瘤細(xì)胞，才能認(rèn)為該標(biāo)本足以用于PD-L1評(píng)價(jià)。如果聯(lián)合陽性評(píng)分(CPS)≥1，則認(rèn)為標(biāo)本有PD-L1表達(dá)。CPS是PD-L1染色細(xì)胞（即腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）數(shù)量除以存活腫瘤細(xì)胞總數(shù)，再乘以100。MSI的hPCR和MMR蛋白的IHC測(cè)量dMMR功能引起的不同生物學(xué)效應(yīng)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

參考文獻(xiàn)GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion病理學(xué)審查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則新一代測(cè)序(NGS)：目前FDA已批準(zhǔn)曲妥珠單抗、eramucirumab和pembrolizumabi三種靶向治療藥物用于胃癌。曲妥珠單抗基于HER2陽性檢測(cè)。Pembrolizumab是基于通過PCR檢測(cè)MSI/通過IHC檢測(cè)MMR或通過CPS檢測(cè)PD-L1表達(dá)。FDA批準(zhǔn)將選擇的TRK抑制劑用于NTRK基因融合陽性實(shí)體瘤。當(dāng)可用于檢測(cè)的組織有限時(shí)，連續(xù)檢測(cè)單一生物標(biāo)志物或使用有限的分子診斷組合可能會(huì)迅速耗盡樣本。在這些情況下，在CLIA批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室中通過經(jīng)驗(yàn)證的NGS檢測(cè)進(jìn)行的全面基因組分析可用于鑒定HER2擴(kuò)增、MSI和NTRK基因融合。需要注意的是，NGS有幾個(gè)固有的局限性，因此只要可能，應(yīng)使用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)（IHC/FISH/靶向PCR）。液體活檢9,10實(shí)體瘤的基因組改變可以通過評(píng)估血液中的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)來確定，因此是一種“液體活檢”。液體活檢更常用于無法進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)和管理的臨床活檢的晚期疾病患者。檢測(cè)胃癌脫落DNA的突變/改變可以確定靶向治療反應(yīng)特征改變的克隆的改變或演變。因此，對(duì)于無法接受傳統(tǒng)活檢的患者，可以考慮在CLIA批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室使用經(jīng)驗(yàn)證的基于NGS的全面基因組分析進(jìn)行檢測(cè)。應(yīng)謹(jǐn)慎解釋陰性結(jié)果，因?yàn)檫@并不排除腫瘤突變或擴(kuò)增的存在。eAnFDA批準(zhǔn)的生物仿制藥是曲妥珠單抗的合適替代品。i參見免疫治療相關(guān)毒性管理指南。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

參考文獻(xiàn)GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion手術(shù)原理類別確定通過CT掃描（胸部、腹部和盆腔）確定疾病程度±EUS（如果CT未觀察到轉(zhuǎn)移性疾?。?。在考慮手術(shù)切除而無術(shù)前治療的患者中，腹腔鏡1可用于檢測(cè)cT3和/或cN+患者的放射學(xué)隱匿性轉(zhuǎn)移性疾病術(shù)前成像。如果腹腔鏡檢查聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查作為單獨(dú)的程序進(jìn)行，也應(yīng)進(jìn)行腹腔沖洗。在接受術(shù)前治療的患者中，應(yīng)考慮基線腹腔鏡檢查和腹腔沖洗。腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性（在無可見腹腔植入物的情況下進(jìn)行）與預(yù)后不良有關(guān)，被定義為pM1病。2Siewert分類所有累及EGJ的腺癌患者均應(yīng)評(píng)估Siewert腫瘤類型。3,4SiewertI型：食管下段腺癌（通常與Barrett食管相關(guān)），震中位于解剖EGJ上方1cm-5cm范圍內(nèi)。SiewertII型：EGJ處真正的賁門癌，腫瘤中心在EGJ上方1cm內(nèi)，下方2cm。SiewertIII型：賁門下癌，腫瘤中心位于EGJ下方2cm-5cm之間，從下方浸潤(rùn)EGJ和食管下段。SiewertI型和II型的治療如NCCN食管和EGJ癌指南所述。SiewertIII型病變被認(rèn)為是胃癌，因此應(yīng)按照NCCN胃癌指南中的描述進(jìn)行治療。在某些情況下，可能需要額外的食管切除術(shù)以獲得足夠的切緣。3,5,6不可切除性治愈標(biāo)準(zhǔn)局部晚期

可切除腫瘤胃大部切除術(shù)全胃切除術(shù)T4腫瘤需要整塊切除受累結(jié)構(gòu)。胃切除應(yīng)包括局部淋巴管——胃周淋巴結(jié)(D1)和沿腹腔干指定血管(D2)的淋巴管，目標(biāo)是檢查至少16個(gè)或更多的淋巴結(jié)。10-12D1和D2淋巴結(jié)清掃的定義D1清掃需要胃切除術(shù)以及切除大小網(wǎng)膜（包括淋巴）沿心臟左右、胃小彎和胃大彎、沿胃右動(dòng)脈幽門上和幽門下區(qū)域的淋巴結(jié)）；D2清掃是D1加上沿胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈和脾動(dòng)脈的所有淋巴結(jié)。除非累及脾臟或注意到廣泛的肝門腺病，否則無常規(guī)脾切除術(shù)的指征。13在選擇的患者中考慮放置飼管（尤其是如果術(shù)后放化療似乎是一個(gè)可能的建議）。姑息手術(shù)胃切除術(shù)應(yīng)保留用于緩解不治之癥患者的癥狀（例如，梗阻或無法控制的出血）。無需淋巴結(jié)清掃。在適合手術(shù)且預(yù)后合理的患者中，胃空腸吻合術(shù)（開放或腹腔鏡）在胃出口梗阻患者中優(yōu)于腔內(nèi)支架植入術(shù)。14可考慮胃造口和/或飼管排氣。腸系膜根部或腹主動(dòng)脈旁淋巴疾病浸潤(rùn)影像學(xué)高度可疑或經(jīng)活檢證實(shí)的淋巴結(jié)侵犯或包繞主要血管結(jié)構(gòu)（不包括脾血管）?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括腹腔細(xì)胞學(xué)陽性）?局限于粘膜的Tis或T17腫瘤(T1a)可能是EMR的候選者（在有經(jīng)驗(yàn)參考文獻(xiàn)的中心）。8?T1b–T39：充分切除胃以實(shí)現(xiàn)陰性顯微鏡檢查邊緣。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.GAST-CNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則高風(fēng)險(xiǎn)綜合征的進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1-6對(duì)于具有以下一種或多種情況的個(gè)體，建議轉(zhuǎn)診至癌癥遺傳學(xué)專業(yè)人員：40歲前受胃癌影響的個(gè)體50歲前受胃癌影響的個(gè)體，其有一名一級(jí)或二級(jí)親屬受胃癌影響在任何年齡受胃癌影響的個(gè)體，其有2名或2名以上受胃癌影響的一級(jí)或二級(jí)親屬50歲前診斷為胃癌和乳腺癌的個(gè)體在任何年齡受胃癌影響的個(gè)體，以及在一級(jí)或二級(jí)親屬中診斷為乳腺癌家族史50歲之前任何年齡患胃癌且有幼年性息肉或胃腸道息肉病家族史的個(gè)體任何年齡患胃癌的個(gè)體，以及與Lynch綜合征相關(guān)的癌癥家族史（結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌或泌尿道癌）或以下疾病家族史：近親中胃癌易感基因的已知突變一名一級(jí)或二級(jí)親屬在40歲前被診斷為胃癌，2名一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲前診斷為胃癌，3名一級(jí)或二級(jí)親屬（不考慮年齡）患有胃癌，或1例患者在50歲前診斷為胃癌和乳腺癌，近親患有幼年性息肉或胃腸道息肉病Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/遺傳咨詢1-6雖然大多數(shù)胃癌被認(rèn)為是散發(fā)性的，但據(jù)估計(jì)，5%～10%有家族性成分，3%～5%與遺傳性癌癥傾向綜合征有關(guān)。在提供基因檢測(cè)并披露結(jié)果后，強(qiáng)烈建議進(jìn)行遺傳咨詢/患者教育。遺傳咨詢師、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家、腫瘤學(xué)家、胃腸病學(xué)家、外科醫(yī)生、腫瘤護(hù)士或其他具有癌癥遺傳學(xué)專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)早期參與咨詢可能符合遺傳綜合征標(biāo)準(zhǔn)的患者。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢應(yīng)包括：詳細(xì)家族史詳細(xì)病史和手術(shù)史針對(duì)性檢查相關(guān)表現(xiàn)心理社會(huì)評(píng)估和支持風(fēng)險(xiǎn)咨詢教育支持基因檢測(cè)討論知情同意確定一個(gè)家族中致病基因突變的最有效策略是檢測(cè)一個(gè)與癌癥密切相關(guān)的親屬。如果親屬不愿意或無法進(jìn)行檢測(cè)，則考慮對(duì)未受影響的親屬進(jìn)行檢測(cè)。遺傳咨詢和檢測(cè)的詳細(xì)討論見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸和NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：乳腺、卵巢和胰腺。近親定義為一級(jí)、二級(jí)或三級(jí)親屬。一級(jí)親屬包括父母、兄弟姐妹和后代。二次直系親屬包括祖父母、阿姨和叔叔。三級(jí)親屬包括表親和曾祖父母。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則與胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的遺傳性癌癥傾向綜合征遺傳性彌漫性胃癌這是一種常染色體顯性遺傳綜合征，其特征是在年輕時(shí)發(fā)生彌漫性（印戒細(xì)胞）胃癌。7，8在30%～50%的病例中發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞黏附分子E-cadherin的基因CDH1的截短突變。9據(jù)估計(jì)，到80歲時(shí)，男性胃癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為67%，女性為83%。10胃癌診斷時(shí)的平均年齡為37歲。攜帶CDH1突變的女性發(fā)生乳腺小葉癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。此類患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心，重點(diǎn)關(guān)注這種疾病。該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括一名專門從事上消化道(UGI)癌癥手術(shù)的外科醫(yī)生、一名胃腸病學(xué)家、一名臨床遺傳學(xué)專家、一名營養(yǎng)學(xué)家和一名顧問或精神病學(xué)家。當(dāng)符合以下任何標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行CDH1突變的基因檢測(cè)：a一家系中2例胃癌病例，1例確診為50歲前診斷的彌漫性胃癌(DGC)OR3例獨(dú)立于年齡的一級(jí)或二級(jí)親屬DGC確診病例OR40歲前診斷為DGC，無家族史，或DGC和小葉乳腺癌個(gè)人史或家族史，1例在50歲前確診林奇綜合征Lynch綜合征(LS)個(gè)體發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%~13%，與西方家族相比，亞洲人的風(fēng)險(xiǎn)更高。胃癌是這些患者中第二常見的結(jié)腸外癌癥，僅次于子宮內(nèi)膜癌。LS個(gè)體發(fā)生其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加：見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸。幼年性息肉病綜合征幼年息肉病綜合征(JPS)患者累及UGI時(shí)，發(fā)生胃癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為21%存在束，主要見于SMAD4突變攜帶者。JPS個(gè)體患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加：見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸癌。黑斑息肉綜合征Peutz-Jegers綜合征(PJS)個(gè)體發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為29%。PJS患者的風(fēng)險(xiǎn)也升高對(duì)于其他癌癥：參見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸癌。家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病(FAP)個(gè)體，除FAP(AFAP)減弱外，患胃癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為1%～2%。FAP/AFAP個(gè)體患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加：見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸癌。a經(jīng)FitzgeraldRC,HardwickR,HuntsmanD,etal許可改編和復(fù)制。遺傳性彌漫性胃癌：更新的共識(shí)指南臨床管理和未來研究的方向。JMedGenet2010;47:436-444.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則篩選建議篩查與胃癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的遺傳性癌癥綜合征的證據(jù)尚不充分，但提出了以下指南。這些癌癥綜合征均與其他癌癥的顯著風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其中一些在其他NCCN指南中進(jìn)行了討論。綜合征基因遺傳模式胃篩查建議遺傳性彌漫性CDH1常染色體顯?對(duì)于CDH1突變攜帶者，建議在18-40歲之間進(jìn)行預(yù)防性全胃切除術(shù)。預(yù)防性全胃切除胃癌1-4性遺傳術(shù)前應(yīng)進(jìn)行基線內(nèi)鏡檢查。術(shù)中應(yīng)作冰凍切片，以驗(yàn)證近側(cè)緣含有食管鱗狀粘膜，遠(yuǎn)側(cè)緣含有十二指腸粘膜，以確保徹底清除胃組織。預(yù)防性全胃切除術(shù)無需進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。?不建議在18歲之前進(jìn)行預(yù)防性胃切除術(shù)，但對(duì)于某些患者，尤其是家庭成員在25歲之前被診斷為胃癌的患者，可以考慮進(jìn)行。?選擇不接受預(yù)防性胃切除術(shù)的CDH1突變攜帶者，應(yīng)每6-12個(gè)月通過上消化道內(nèi)鏡檢查和多次隨機(jī)活檢進(jìn)行篩查。CDH1突變女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)使用NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南中概述的高風(fēng)險(xiǎn)指南進(jìn)行隨訪：乳腺、卵巢和胰腺。Lynch綜合征EPCAM、MLH1、常染色體顯選定的個(gè)人或家庭或亞裔可能考慮EGD與擴(kuò)大的十二指腸鏡（到遠(yuǎn)側(cè)的十二指腸或進(jìn)空(LS)MSH2、MSH6、性遺傳腸）。更多篩查建議見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸。PMS2Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則篩選建議（續(xù)）綜合征基因遺傳模式胃篩查建議幼年性息肉病綜合征SMAD4，常染色體顯考慮從15歲左右開始進(jìn)行EGD，如果發(fā)現(xiàn)息肉，每年重復(fù)一次，如果未發(fā)現(xiàn)息肉，每2-3(JPS)BMPR1A性遺傳年重復(fù)一次。更多篩查建議見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸。黑斑息肉綜合征STK11常染色體顯考慮從青少年晚期開始EGD，每2-3年重復(fù)一次。更多篩查建議見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)(PJS)性遺傳評(píng)估指南：結(jié)直腸。家族性腺瘤性息肉病APC常染色體顯?沒有明確的證據(jù)支持在FAP/AFAP中篩查胃癌。然而，考慮到FAP/AFAP中十二指腸癌(FAP)/衰減FAP性遺傳的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在十二指腸鏡檢查的同時(shí)檢查胃。(AFAP)?胃內(nèi)非胃底腺息肉如有可能應(yīng)內(nèi)鏡下處理。息肉內(nèi)鏡下不能切除，但活檢發(fā)現(xiàn)高度異型增生或浸潤(rùn)性癌的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診行胃切除術(shù)。?建議在25-30歲時(shí)使用側(cè)視內(nèi)鏡進(jìn)行基線EGD，并根據(jù)十二指腸息肉狀態(tài)重復(fù)進(jìn)行（參見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸的十二指腸鏡結(jié)果和十二指腸鏡檢查間隔）。更多篩查建議見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

續(xù)GAST-DNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則下列其他遺傳性癌癥傾向綜合征也可能與以下風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)發(fā)生胃癌。然而，在這些綜合征中胃癌篩查的證據(jù)不足。綜合征基因遺傳模式共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張ATM常染色體隱性遺傳布盧姆綜合征BLM/RECQL3常染色體隱性遺傳遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征BRCA1、BRCA2常染色體顯性遺傳利-弗二氏綜合征TP53常染色體顯性遺傳著色性干皮病7種不同基因常染色體隱性遺傳Cowden綜合征PTEN常染色體顯性遺傳Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

參考文獻(xiàn)GAST-DNCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion食管癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)入路原則1類證據(jù)支持聯(lián)合治療對(duì)局部食管胃癌患者有效的觀點(diǎn)。1，2，3NCCN小組相信一個(gè)基礎(chǔ)設(shè)施，鼓勵(lì)所有學(xué)科的成員照顧這組患者的多學(xué)科治療決策。當(dāng)下列要素到位時(shí)，局部食管胃癌患者的綜合模態(tài)治療可以最佳輸送：相關(guān)機(jī)構(gòu)和相關(guān)學(xué)科的個(gè)人致力于定期共同審查患者的詳細(xì)資料。鼓勵(lì)經(jīng)常舉行會(huì)議（每周一次或每?jī)芍芤淮危?。在每次?huì)議上，應(yīng)鼓勵(lì)所有相關(guān)學(xué)科參與，這些學(xué)科可能包括：外科腫瘤學(xué)、內(nèi)科腫瘤學(xué)、胃腸病學(xué)、放射腫瘤學(xué)、放射學(xué)和病理學(xué)。此外，營養(yǎng)服務(wù)、社會(huì)工作者、護(hù)理、姑息治療專家和其他支持學(xué)科的存在也是可取的。所有長(zhǎng)期治療策略最好在完成充分的分期程序后制定，但理想情況下是在進(jìn)行任何治療之前。聯(lián)合審查實(shí)際醫(yī)療數(shù)據(jù)比閱讀報(bào)告更能有效地做出合理的治療決策。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)個(gè)體患者的共識(shí)建議的簡(jiǎn)要記錄可能證明是有用的。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提出的建議可視為特定患者主治醫(yī)生初級(jí)小組的咨詢。在治療后重新呈現(xiàn)選定的患者結(jié)局可能是整個(gè)多學(xué)科的有效教育方法團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)在多學(xué)科會(huì)議期間定期正式審查相關(guān)文獻(xiàn)。1CunninghamD,AllumWH,StenningSP,etal.可切除胃食管癌圍手術(shù)期化療與單純手術(shù)的比較。NEnglJMed2006;355(1):11-20.2CooperJS,GuoMD,HerskovicA,etal.局部晚期食管癌的放化療：一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪（RTOG85-01）。放射治療腫瘤學(xué)組。JAMA1999;281(17):1623-1627.3MacdonaldJS,SmalleySR,BenedettiJ,etal.胃或胃食管腺癌術(shù)后放化療與單純手術(shù)比較連接。NEnglJMed2001;345(10):725-730.注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCNGuidelinesVersion2.2020GastricCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身治療原理推薦用于晚期食管和EGJ腺癌、食管鱗狀細(xì)胞癌和胃腺癌的全身治療方案可互換使用（除非另有說明）。應(yīng)根據(jù)體能狀態(tài)(PS)、醫(yī)學(xué)合并癥和毒性特征選擇治療方案。HER2過度表達(dá)轉(zhuǎn)移性腺癌的一線化療應(yīng)加用曲妥珠單抗。晚期患者首選兩藥細(xì)胞毒方案，因毒性較低。三藥細(xì)胞毒方案應(yīng)保留給PS良好且可獲得頻繁毒性評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)健康患者。調(diào)整1類方案或使用2A或2B類方案可能是首選（如指征），有證據(jù)支持更有利的毒性特征而不損害療效。1未從1類證據(jù)中推導(dǎo)出的任何治療方案的劑量和時(shí)間表均為建議，并應(yīng)遵循適當(dāng)?shù)母鶕?jù)情況進(jìn)行修改。允許基于藥物的可用性、實(shí)踐偏好和禁忌癥的細(xì)胞毒素的替代組合和時(shí)間表。圍手術(shù)期化療[2,3]或術(shù)后化療加放化療[4]是局限性胃癌的首選方法。建議在初次D2淋巴結(jié)清掃后進(jìn)行術(shù)后化療。5,6（見手術(shù)原則[GAST-C]）在輔助治療條件下，完成化療或放化療后，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的任何長(zhǎng)期治療相關(guān)并發(fā)癥。腳注aFDA批準(zhǔn)的生物仿制藥是曲妥珠單抗的合適替代品。參考文獻(xiàn)1VanCutsemE,MoiseyenkoVM,TjulandinS,etal.多西他賽和順鉑加氟尿嘧啶對(duì)比順鉑和氟尿嘧啶作為晚期胃癌一線治療的III期研究：V325研究組的報(bào)告JClinOncol2006;24:4991-4997.2YchouM,BoigeV,PignonJ-P,etal.可切除胃食管腺癌圍手術(shù)期化療與單純手術(shù)的比較：一項(xiàng)FNCLCC和FFCD多中心III期試驗(yàn)。JClinOncol2011;29:1715-1721.3Al-BatranS-E、HomannN、PauligkC