妊娠期糖尿病護(hù)理和查房1月份

妊娠期糖尿病-護(hù)理查房內(nèi)容一、回顧妊娠期糖尿病相關(guān)知識二、新生兒低血糖三、介紹病人情況四、床邊查房五、評估六、護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施七、討論一、妊娠期糖尿病

妊娠合并糖尿病的型糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。

妊娠期糖代謝特點在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重。糖尿病與妊娠的相互影響1.妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關(guān)。2.糖尿病對妊娠的影響

（1）對母體的影響：糖尿病婦女的受孕率低，流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染。（2）對胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴(yán)重時危及新生兒生命。診斷糖尿病合并妊娠1、妊娠前已被確診2、妊娠前未檢查但存在高危因素，首次產(chǎn)檢時達(dá)到以下任何一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠：（1）空腹血糖≥7.0mol/L（2）糖化血紅蛋白≥6.5%（3）伴有典型的高血糖或高血糖危險癥狀，同時任意血糖≥11.1mol/LGDM：（1）妊娠24-28周及以后，進(jìn)行OGTT：前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨，實驗前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食。檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1、2小時的靜脈血。其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是：空腹5.1mmol/L、1h10.0mmol/L、2h8.5mmol/L、任何一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病。診斷（2）無條件做OGTT，先檢查空回復(fù)血糖?？崭寡恰?.1mmol/L,可直接診斷。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時在晚期重復(fù)做OGTT。處理要點

糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性。病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕，不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)及早終止。允許妊娠者，須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，并選擇終止妊娠的最佳時機和方式。糖尿病孕婦的管理1、妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：空腹3.3-5.3mmmol/L；餐后2小時4.4-6.7mmmol/L;

夜間4.4-6.7mmmol/L;2、飲食控制：妊娠早期需要熱量與孕前相同。妊娠中期，每日需要200kcal。3、藥物治療：不能通過生活方式的干預(yù)使血糖達(dá)標(biāo)的，推薦使用胰島素控制血糖。4、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒GDM對胎兒的影響1、

巨大兒發(fā)生率高,其原因為胎兒長期處于高胰島素環(huán)境中,促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成并抑制脂解，導(dǎo)致軀干過度發(fā)育。2、胎兒生長受限，高血糖直接抑制胚胎發(fā)育，同時合并微血管病變者常發(fā)生胎盤血管異常。3、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高：高血糖刺激胎兒分泌胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，后者一方面拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞合成及釋放肺表面活性物質(zhì)的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)合成及分泌減少，胎兒肺成熟延遲，另一方面促進(jìn)胎兒代謝，引起機體耗氧量增加，兩方面作用導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，引發(fā)新生兒窒息。4、

新生兒低血糖：新生兒脫離母體后仍存在高胰島素血癥，若未及時補充糖則引起低血糖。5、

新生兒高膽紅素血癥：是由于胎兒慢性缺氧導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素增加，骨髓造血功能亢進(jìn)，生成紅細(xì)胞增加，出生后紅細(xì)胞大量破壞引起血液游離膽紅素增加所致。二、新生兒低血糖

定義根據(jù)新生兒護(hù)理學(xué)：1、足月兒出生3天內(nèi)全血血糖＜1.67mmol/L3天后<2.2mmol/L。2、低體重出生3天內(nèi)<1.1mmol/L,

一周后<2.2mmol/L。

目前認(rèn)為凡全血血糖<2.2mmol/L，

都診斷為新生兒低血糖。新生兒低血糖癥是新生兒期常見病，多發(fā)生于早產(chǎn)兒、足月小樣兒、糖尿病母親嬰兒及新生兒缺氧窒息、硬腫癥、感染敗血癥等。葡萄糖是人體能量代謝的重要物質(zhì)，尤其是腦組織的唯一能源。新生兒腦組織中的葡萄糖儲備量極少，但新生兒大腦發(fā)育很快，需要消耗大量的葡萄糖，如果來源不足或生成障礙，就容易導(dǎo)致低血糖。重要性低血糖持續(xù)時間一長，就有可能造成腦組織細(xì)胞變性損傷，對新生兒的日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育構(gòu)成不利影響。新生兒低血糖造成的后果嚴(yán)重，輕者智力發(fā)育遲緩，重者可出現(xiàn)智力低下、白癡，甚至發(fā)生腦性癱瘓等疾病。血糖濃度越低，腦損傷程度越重。因此，預(yù)防新生兒低血糖是一個不可忽視的問題。

病因胎兒能量需求的60％～70％來自葡萄糖，葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)胎盤臍帶供給，胎兒的血糖水平約為母體水平的2／3，

隨著出生時臍帶的離斷，母體向胎兒的葡萄糖供給也突然中斷，此時新生兒體內(nèi)可迅速通過肝糖原分解，糖異生以及利用外源性營養(yǎng)物質(zhì)等方式，使體內(nèi)維持正常的血糖水平。在生后過渡期間，足月健康新生兒的血漿血糖通常于生后1～2h內(nèi)降至低點，隨后逐漸回升，并于生后3～4h穩(wěn)定在＞45mg／dl的水平。臨床表現(xiàn)1、一般無癥狀或無特異性癥狀。2、反應(yīng)差或者煩躁，喂養(yǎng)困難，哭聲異常，肌張力低，激惹，驚厥、呼吸暫停等。經(jīng)過補充葡萄糖后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常。

治療要點臨界無癥狀性低血糖新生兒的治療：

應(yīng)爭取在生后1h內(nèi)，開始喂飼（或鼻飼）5％～10%葡萄糖水10ml／kg，并盡早建立良好的哺乳。30～60min內(nèi)復(fù)查血漿血糖值如果血糖值仍低開始給予靜脈輸注葡萄糖治療。（劉志偉，陳穗金《新生兒的診斷與治療》）

美國兒科學(xué)會胎兒和新生兒委員會《新生兒低血糖癥篩查和后續(xù)管理指南（2011年版）》三、病例介紹病史資料姓名：崔秀珍床號37

年齡：39歲婚姻：已婚孕／產(chǎn)次：3/0末次月經(jīng)：2014.4.18

預(yù)產(chǎn)期：2015.1.25病史資料主訴：停經(jīng)9月余現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，孕期在我院規(guī)律產(chǎn)檢，于20周糖篩檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病，自行調(diào)節(jié)飲食，餐后活動30分鐘—1小時，血糖控制在理想范圍內(nèi)。于2015年1月19日以“1、孕3產(chǎn)0孕39+1周2、頭位3、GDM4、高度近視”收住院。病史資料既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有傳染病史，無重大手術(shù)及外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。個人史：生于原籍，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)不潔性生活史。

婚姻史：已婚，配偶健康。

月經(jīng)史：有，初潮16歲。家族史：父母親體健。病史資料體格檢查：生命體征正常，無特殊。入院時檢查體：宮高34cm，腹圍106cm，胎位LOA，胎心140次/分，無宮縮，胎膜未破，陰道檢查宮口未開。

入院診斷：1.G3P0孕39+4周

2.妊娠期糖尿病孕婦結(jié)局入院后與監(jiān)測血糖及胎兒情況。產(chǎn)前血糖波動在4.7—6.2mmol/L,餐后血糖波動在6.3—9.6mmol/L之間。與23日早胎監(jiān)反應(yīng)胎心變異差，拒絕陰道試產(chǎn)，與當(dāng)天行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，血糖波動在正常范圍內(nèi)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。四、床邊查房五、評估病人【護(hù)理評估】（一）健康史有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史中有無習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。（二）身體狀況

“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、體重下降，經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應(yīng)注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒等。（三）心理-社會狀況由于缺乏對疾病知識的了解，擔(dān)心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大，孕婦及家屬多有焦慮、自責(zé)等情緒反應(yīng)。（四）輔助檢查

（1）血糖測定10、有新生兒低血糖的危險詳見ppt18頁至27頁效果評價1.護(hù)理對象妊娠、分娩經(jīng)過順利，母嬰健康。2.孕婦能列舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。3.未發(fā)生新生兒低血糖。妊娠合并糖尿病的健康教育

孕前的健康教育

孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。確診為糖尿病，應(yīng)積極控制血糖，并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度?？诜堤撬幍幕颊呷焉锴皯?yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常。2孕期的健康教育（1）在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時調(diào)整GDM飲食,使之既能控制母體糖尿病,又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要。

（2）飲食應(yīng)定量、定時，以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。（3）飲食要多樣化，