如何促進(jìn)有效排痰的相關(guān)護(hù)理

促進(jìn)有效排痰的護(hù)理主講人：馬群

內(nèi)容摘要1、排痰的目的2、影響排痰效果因素3、常用排痰的方法4、排痰的步驟5、排痰的禁忌癥6、選擇排痰的方法7、圍手術(shù)期病人的排痰8、成人still病

9、效果與評(píng)價(jià)排痰的目的保持呼吸道通暢，避免痰液淤積提高藥效，促進(jìn)病情恢復(fù)預(yù)防感染，減少術(shù)后并發(fā)癥影響排痰效果的因素

1、相關(guān)因素

痰液粘彈性氣道粘膜纖毛清除功能

2、無效咳嗽3、懼怕疼痛，咳嗽無力4、痰液粘稠5、排痰方法欠規(guī)范或執(zhí)行不到位

常用排痰的方法四字訣

1.氣道濕化、霧化濕、翻、拍、咳（吸）2.翻身3.叩擊震顫4.旋轉(zhuǎn)振動(dòng)排痰儀5.有效咳嗽6.體位引流7.機(jī)械排痰排痰步驟評(píng)估選擇排痰的方法實(shí)施評(píng)價(jià)排痰效果評(píng)估與準(zhǔn)備神志，理解配合程度咳嗽能力病情，診斷，生命體征、spo2血?dú)夥治觥⑻狄簷z查結(jié)果看胸片結(jié)果確定病灶、胸部聽診確定濕啰音集中部位（上中下肺、特別注意肺底的聽診，每個(gè)部位聽一個(gè)呼吸周期）選擇排痰的方法

1.有效咳嗽神志清醒，能夠配合，痰多粘稠，不宜咳出和術(shù)后病人2.體位引流支氣管—肺疾病有大量痰液者3.扣擊震顫長期臥床，痰液粘稠、不易咳出和長期建立人工氣道者4.吸痰危重、年老體弱、新生兒、神志不清、人工氣道等不能進(jìn)行有效咳嗽者排除禁忌癥咯血、年老體弱、不能耐受忌體位引流以下禁忌扣擊和震顫：腦出血急性期（7~10天），顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)手術(shù)后7天以內(nèi)咯血、肺大泡低血壓、肺水腫、心血管不穩(wěn)定，近期有急性心肌梗死、心絞痛史未引流的氣胸、近期肋骨骨折或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)胸壁疼痛劇烈、腫瘤部位、肺栓塞、栓子任何疾病所致患者生命體征不穩(wěn)定者準(zhǔn)備：濕化氣道痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、應(yīng)用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋痰液，或應(yīng)用支氣管舒張劑有條件溫化氧氣注意霧化規(guī)范操作：體位、病人配合，必要時(shí)先吸痰在霧化無心腎功能不全每日飲水1500ml以上忌甜食方法一：扣背排痰時(shí)機(jī)：餐前30分鐘和餐后2小時(shí)體位：側(cè)臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾方法：手似杯狀，掌指關(guān)節(jié)屈曲120度，指腹與大小魚肌著落，利用腕關(guān)節(jié)的力量，有節(jié)律叩擊，與呼吸過程無關(guān)頻率：每個(gè)部位1~3分鐘，每分鐘120~130次原則：從上至下，從外向內(nèi)，背部第十肋間隙，胸部第六肋間隙開始震顫排痰目的：通過手的快速震動(dòng)，使胸壁間斷的壓縮，利于小氣道分泌物的排出震顫緊跟叩擊進(jìn)行，不適用嬰幼兒和兒童患者作深呼吸，在病人深吸氣末呼氣初緩和地壓迫，急速地振動(dòng)胸壁，頻率120~130次/分雙手交叉或重疊取位于肺底部，病人緩慢呼氣，隨病人呼氣做自下而上的輕柔的上下抖動(dòng)，每個(gè)部位重復(fù)最多6~7個(gè)呼吸周期頻率：3-5次／秒時(shí)間：3-5分鐘／肺葉叩背震顫要點(diǎn)至少在飯后2h進(jìn)行，以避免發(fā)生嘔吐。避開乳房、脊柱、骨突處、腎臟注意叩擊的力度,用力不可過猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同時(shí)鼓勵(lì)病人有效咳嗽根據(jù)其耐受情況，操作可持續(xù)5～15min左右，加震顫共15-20分鐘，每日2～3次操作中出現(xiàn)呼吸困難與紫紺，立即停止，吸痰\吸氧旋轉(zhuǎn)振動(dòng)排痰儀優(yōu)點(diǎn)：體位靈活擺放操作力度和頻率可調(diào)控低頻沖擊力可到達(dá)細(xì)小支氣管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留時(shí)間方法二：有效咳嗽（演示）分段咳嗽發(fā)聲性咳嗽爆破性咳嗽爆破性咳嗽（演示）

體位：坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾吐余氣，深呼吸數(shù)次吸氣，至膈肌完全下降屏氣3-5秒前傾，可按壓胸骨下方張口連續(xù)咳嗽2-3聲，短促有力休息和正常呼吸幾分鐘后在重新開始有效咳痰注意事項(xiàng)可讓病人取屈膝仰臥位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽有傷口者，雙手或枕頭按于切口兩側(cè)，減輕疼痛頸椎損傷者，護(hù)士雙手在其上腹部施加壓力以替代腹肌力量若出現(xiàn)紫紺、氣促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧方法三、體位引流原則：抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下體位：根據(jù)病變部位及病人自身體驗(yàn)，采取相應(yīng)的體位。先引流痰液較多的部位，然后進(jìn)行另一部位體位擺放引流的觀察引流過程中鼓勵(lì)病人做深呼吸及有效咳嗽，并輔以叩背震顫每次引流15min，每天1-3次；5min保持重力引流位，5min拍背震顫，5min咳痰，直到將分泌物排出。引流過程中應(yīng)有護(hù)士或家人協(xié)助，防墜床引流中注意觀察病人反應(yīng)，若出現(xiàn)咯血、頭昏、發(fā)紺、呼吸困難、出汗、脈搏細(xì)速、疲勞等情況應(yīng)立即停止引流。方法四：機(jī)械排痰機(jī)械吸痰器吸痰氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗刺激咳嗽的技巧用手輕壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處或按壓胸骨上窩的氣管，并同時(shí)橫向滑動(dòng)吸痰管刺激咽喉深部，吸氣時(shí)上下移動(dòng)導(dǎo)管，刺激咳嗽后退至口腔，痰液咳出立即吸痰，可兩人配合。圍手術(shù)期病人排痰術(shù)前前5-7天教會(huì)病人呼吸操、用力呼氣技術(shù)，每天2-3次，每次15-20分鐘；戒煙2周術(shù)前1周開始訓(xùn)練吹氣球；深呼氣后做最大吸氣圍手術(shù)期病人排痰術(shù)后麻醉清醒即行腹式呼吸，每隔2小時(shí)訓(xùn)練1次；深呼吸2次，再做深吸氣有效咳嗽2-3次懼怕疼痛采取分段或發(fā)聲性咳嗽護(hù)士協(xié)助減輕疼痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛處理術(shù)后誘發(fā)性咳嗽排痰，兩名護(hù)士協(xié)助，一人刺激咳嗽，一人按壓傷口減輕疼痛效果評(píng)價(jià)，記錄囑病人休息。漱口水徹底漱口，保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)；必要時(shí)口腔護(hù)理。再次肺部聽診即時(shí)記錄有氧霧化翻身拍背有效咳嗽排痰結(jié)果（記錄痰量和性質(zhì)）必要時(shí)將痰液送檢，余痰液消毒后再棄去。成人斯蒂爾病

（AdultStill’sdisease,AOSD)目錄概述臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預(yù)后一般特點(diǎn)病因:尚不清楚患病率：男女相近好發(fā)年齡:16～35歲

疾病特點(diǎn)

臨床上以高熱、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、咽痛、一過性皮疹、淋巴結(jié)和肝脾腫大主要表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室可見白細(xì)胞和鐵蛋白升高。臨床診斷應(yīng)建立在排除腫瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基礎(chǔ)上。臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征(1)發(fā)熱：最常見、最早出現(xiàn)其他表現(xiàn)數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來

80%以上：呈典型弛張熱，體溫常＞39℃(2)皮疹：主要表現(xiàn)，＞85%

典型皮疹-橘紅色斑疹或斑丘疹皮疹形態(tài)多變、可呈蕁麻疹樣分布：主要于軀干、四肢，也可見于面部特征：常與發(fā)熱伴行臨床表現(xiàn)3)關(guān)節(jié)及肌肉：關(guān)節(jié)疼痛幾乎100%

關(guān)節(jié)炎＞90%

分布最常累及膝、腕關(guān)節(jié)其次踝、肩、肘關(guān)節(jié)較少受累PIP、MCP、DID軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形肌肉疼痛約≥80%部分出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高臨床表現(xiàn)4)咽痛：多在疾病早期甚至存在于整個(gè)病程發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解檢查：咽充血，咽后壁淋巴濾泡增生、扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)(-)、抗菌素治療無效(5)其他：淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛（急腹癥）胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎少見腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害少數(shù)重癥：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、DIC、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病現(xiàn)有樣本量較大的文獻(xiàn)報(bào)道AOSD預(yù)后較好患者預(yù)后良好，死亡很少，甚至為0。

JRheumatol1990;17:1058-1063ClinRheumatol.2007;26(7):1055-60.

ScandJRheumatol.2006，35(5):395-7

JClinRheumatol2001;7:301-307

Drugs2008;68:319-37。。。。。但也有文獻(xiàn)報(bào)道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉樣變、ＡＲＤＳ、心衰等韓國在71例AOSD中，9（12.7%）死亡

JRheumatol.2008Dec1.報(bào)道1例表現(xiàn)為多臟器功能衰竭和DICMulti-organfailureinadultonsetStill'sdisease:asepticdisguise.ClinRheumatol.2008Oct7.肝衰竭ClinRheumatol.2008;27(11):1451-3.

TropGastroenterol.2008，29(1):35-6嗜血細(xì)胞綜合征或ＭＡＳ－在ＣＴＤ中最常見Rheumatology(Oxford).2008;47(11):1686-91

ClinExpRheumatol.2008;26(2):383.中樞、外周神經(jīng)的病變

RheumatolInt.2008Oct;28(12):1261-4JDermatol.2008Apr;35(4):248-9AmJHematol.2008May;83(5):424-7嚴(yán)重的肺部累及ILD和ARDS

RevMedInterne.1997Jul;18(7):575-7

ScandJRheumatol.2002;31(3):181-3

ClinRheumatol.2006Sep;25(5):766-8.

ClinExpRheumatol.2007Mar-Apr;25(2):343-4Thromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndromeJNephrol.1997Sep-Oct;10(5):253-7

ModRheumatol.2008;18(4):403-6多器官功能衰竭

Clinics.2007Oct;62(5):645-6.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)及血沉：疾病活動(dòng)期:≈80%WBC≥15×109/L,＞90%N↑

≈50%PLT↑、正細(xì)胞正色素性貧血、100%ESR↑(2)部分肝酶↑(3)血液細(xì)菌培養(yǎng)(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)臨床表現(xiàn)(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比值下降對(duì)診斷成人斯蒂爾病有重要意義

SF有助于本病診斷、判斷病情是否活動(dòng)及評(píng)價(jià)治療效果有一定意義

(6)滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)Cush分類標(biāo)準(zhǔn)必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項(xiàng)血白細(xì)胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大預(yù)后成人斯蒂爾病患者的病情、病程呈多樣性

-少數(shù)有自限傾向，一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作

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