小兒液體療法

小兒腹瀉液體療法海口市瓊山人民醫(yī)院李燕2011年5月7/31/20231概念小兒腹瀉（infantilediarrhea）,或稱腹瀉病(diarrhealdiseases)，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的兒科常見病。按病因可分為感染性和非感染性腹瀉。嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長遲緩和死亡的主要原因之一。7/31/20232小兒體液平衡的特點(一)、小兒體液的組成和分布

年齡越小，體液總量相對越多。新生兒體液總量約占體重的80%，嬰兒約占70%，以后逐漸接近成人水平，約占體重的60%。

7/31/20233表：不同年齡的體液分布(占體重的百分比％)體液分布新生兒1歲2～14歲

成人體液總量

80

706555～60

細胞內(nèi)液35

40

40

40～45細胞外液45

302515～20間質(zhì)液

40

25

2010～15

血

漿

5

5

557/31/20234

從表中可看出，小兒細胞內(nèi)液和血漿占體重的百分比與成人相似，小兒體液相對較多主要是細胞外液較多，而細胞外液中主要是由間質(zhì)液部份構(gòu)成。因此間質(zhì)液占細胞外液的大部份，脫水時首先損失間質(zhì)液，間質(zhì)液所含電解質(zhì)的濃度容易改變，滲透壓容易發(fā)生變化，引起不同性質(zhì)的脫水。人體各種組織含水的多少各不同，體液總量與脂肪含量成反比，因為脂肪不含水份。當(dāng)因脫水體重減輕程度相同時，肥胖小兒體液丟失量相對輕多，加上估計脫水程序易偏輕，因為皮膚彈性減輕不明顯，臨床上在判斷脫水程度及計算補液量時應(yīng)注意此特點。7/31/20235（二）、水和電解質(zhì)代謝的特點

水代謝與能量代謝成正比。年齡越少，每日能量需要相對越多，每460kJ（100Kcal）能量約需水120～150ml。嬰兒每天能量需要約502kJ（110）/Kg，水的需要量則為150ml/Kg，約等于細胞外液的1/2。成人水的需要量以公斤體重計算，約等于細胞外液的1/7。因而小兒對水缺水的耐受力較成人差，在病理情況下，如果進水不足而水份繼續(xù)丟失，易發(fā)生脫水。7/31/20236（三）、小兒體液調(diào)節(jié)的特點1、腎臟：①濃縮功能：比較差，小于6個月，只能將尿濃縮至700mosm/L，尿比重1.025，而成人為1400mosm/L,比重1.035。排1mg溶質(zhì)，成人需0.7ml尿液，在嬰兒需1.2～2.0ml尿液。如嬰兒進水量不足或滲透壓過高易產(chǎn)生高滲性脫水。②稀釋功能：相當(dāng)于成人的1/2～1/4，臨床上補液過多或非電解質(zhì)液過多，易造成水腫。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鈉鹽過多或失水過多刺激中樞滲透壓感受器，患兒感到口渴。7/31/20237

3、內(nèi)分泌系統(tǒng)：抗利尿激素(ADH)維持滲透壓恒定，促進遠端腎小管對水的重吸收，滲透壓升高時，ADH升高，水重吸收增多。醛固酮(ADS)維持血容量的程度，促進遠端腎小管對鈉的重吸收。鈉重吸收的同時，一部分水亦重吸收回血，使血容量增高。4、酸堿失衡：決定于［H+］7.35～7.45.7/31/20238

細胞外液的主要陽離子是Na（142mmol），主要陰離子是CI（103mmol），其次為HCO（27mmol）。小兒體液的電解質(zhì)組成與成人相似，但新生兒生后數(shù)日內(nèi)血鉀、磷、氯和乳酸偏高，而且鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，因此較易發(fā)生代謝性酸中毒，新生兒的液體療法要注意這些特點。7/31/20239液體療法的目的：糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機體的正常生理功能。7/31/202310簡便、經(jīng)濟、實用的液體療法

常見水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（1）脫水:指體液總量，尤其是細胞外液量減少，同時丟失鈉、鉀及其他電解質(zhì)。

①脫水程度估計:根據(jù)體重下降百分比，精神狀態(tài)，皮膚粘膜干燥程度，前囪眼窩以及尿量循環(huán)障礙改變分為輕、中、重度。以上指標(biāo)稍有改變?yōu)檩p度，明顯改變?yōu)橹卸龋瑯O度改變?yōu)橹囟让撍?/p>

7/31/202311脫水的臨床表現(xiàn)

丟失體液精神狀態(tài)皮膚彈性唇舌粘膜前囟眼窩脈搏血壓尿量輕度脫水占體重5％稍差尚可稍干燥稍有凹陷正常正常稍少中度脫水占體重5～10％萎靡或不安差干燥凹陷快正常明顯減少重度脫水占體重10％以上極度萎靡重癥面容消失干裂明顯凹陷快而弱下降或休克極少甚至無尿

脫水指細胞外液體液丟失，如占體重2％以下無癥狀，達5％則出現(xiàn)臨床癥狀。

7/31/202312

②脫水性質(zhì)估計:以血鈉值評估脫水性質(zhì)，因為是細胞主要的陽離子。依血鈉把脫水分為3種：

等滲性脫水：水和鈉成比例丟失，血鈉值130～150mmol/L,臨床上主要是前述(上表中)脫水癥狀。

低滲性脫水：失鈉大于失水，血鈉＜130mmol/L,表現(xiàn)為循環(huán)血量減少癥狀，易發(fā)休克。腦水腫則由煩躁，昏迷等。

高滲性脫水：失水大于失鈉，血鈉＞150mmol/L,表現(xiàn)為皮膚干燥、煩躁、高熱、肌張力增高甚至驚厥。嚴重者發(fā)生腦卒中等。

7/31/202313最常見：等滲性脫水＞低滲性＞高滲性

等滲性低滲性高滲性脫水征中等重輕癥狀前述脫水癥狀微循環(huán)障礙神經(jīng)細胞脫水、高滲失水鈉失水＝失鈉失水＜失鈉失水＞失鈉血鈉mmol/L130～150＜130＞1507/31/202314電解質(zhì)酸堿平衡紊亂7/31/2023157/31/2023167/31/202317常用液體的種類

1、非電解質(zhì)溶液：常用的有5％葡萄糖溶液和10％葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分熱量。5％葡萄糖液為等滲溶液，10％葡萄糖液為高滲溶液，但輸入體內(nèi)后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖原儲存于肝內(nèi)，不起到維持血漿滲透壓作用。7/31/202318

2、電解質(zhì)溶液：種類較多，主要用于補充損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡。

1）生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲溶液，常與其他液體混合后使用，其含鈉和氯量各為154mmol／L，鈉接近于血漿濃度（142mmol／L），而氯比血漿濃度（103mmol/L）高。輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴重脫水酸中毒或腎功能不佳時，有加重酸中毒的危險，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4％碳酸氫鈉混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。

常用液體的種類7/31/2023192）高滲氯化鈉溶液：常用的有3％氯化鈉溶液和10％氯化鈉溶液，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥，10％氯化鈉溶液用以配制各種混合液。

3）碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4％溶液為等滲液，5％為高滲液。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而靜脈推注。但多次使用后可使細胞外液滲透壓增高。

常用液體的種類7/31/202320常用液體的種類

4）氯化鉀溶液：常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液兩種。均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.2%～0.3%溶液靜脈點滴，含鉀溶液不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

3、混合溶液：為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補其不足，常用混合液的組成及配制見下降表。7/31/202321

5％或10％葡萄糖溶液（ml）

10％氯化鈉溶液（ml）5％碳酸氫鈉（或11.2％乳酸鈉）（ml）1：1溶液（1／2張含鈉液）50020

2：3：1溶液（1／2張含鈉液）500

15

24（15）2：1等張含鈉液9等張含鈉液

5003047（30）4：3：2溶液（2／3張含鈉液）5002033（20）1：2溶液（1／3張含鈉液500

15

1：4溶液（1/5張含鈉液）500

10

常用混合液的組成及配制表注：為方便配制，加入液體均用整數(shù)，配成的是近似的溶液

7/31/202322

（4）口服補液鹽：口服補液鹽（oralrehydrationsalts，簡稱ORS液），是世界衛(wèi)生組織1971年推薦用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。它由氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀l.5g，葡萄糖20.0g，加水至1000ml配制而成。目前已將各成分配制成混合藥粉裝入塑料袋內(nèi)，服用時只要加水即可。此配方口味苦澀，容易變質(zhì)。新配方用拘檬酸鈉2.9g代替碳酸氫鈉。此口服液是2／3張溶液，總鉀濃度為0.15％，適用于能口服且脫水不嚴重者。

常用液體的種類7/31/202323口服補液鹽（oralrehydrationsalts，ORS)理論基礎(chǔ):Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制小腸上皮細胞刷狀緣的膜上存在著Na+-葡萄糖共同載體，載體上有Na+和葡萄糖兩個結(jié)合位點，當(dāng)Na+和葡萄糖同時與結(jié)合位點相結(jié)合時即能運轉(zhuǎn)，并顯著增加鈉和水的吸收。7/31/202324液體療法

液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)機體的正常生理功能。補液方案應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實驗室檢查結(jié)果，綜合分析水和電解質(zhì)紊亂的程度、性質(zhì)而定。首先確定補液的總量、組成、步驟和速度。補液總量包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個方面。7/31/202325

1．補充累積損失量：指補充發(fā)病后至補液時所損失的水和電解質(zhì)量。（1）補液量：根據(jù)脫水嚴重程度而定。原則上輕度脫水補50ml／kg，中度脫水補50～100ml／kg，重度脫水補100～120ml／kg。實際應(yīng)用時一般先按上述量的2／3量給予。（2）補液成分：根據(jù)脫水性質(zhì)而定。一般而論，低滲性脫水補充高滲溶液，等滲性脫水補充等張溶液，高滲性脫水補充低滲溶液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。有條件者最好測血鈉含量，以確定脫水性質(zhì)。（3）補液速度：累積損失量應(yīng)在開始輸液的8～12小時內(nèi)補足，重度脫水或有循環(huán)衰竭者，應(yīng)首先靜脈推注或快速靜脈滴入以擴充血容量，改善血液循環(huán)及腎功能，一般用2：1等張含鈉液（2份生理鹽水加1份1.4％碳酸氫鈉）20ml/kg，總量不超過300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入。7/31/202326

2．補充繼續(xù)損失量：指補液開始后，因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的液體量。應(yīng)按實際損失量補充，但腹瀉患兒的大便量較難準確計算，一般根據(jù)次數(shù)和量的多少大致估計，適當(dāng)增減。補充繼續(xù)損失量的液體種類，一般用l/3張～1／2張含鈉液，于24小時內(nèi)靜脈緩慢滴入。

3．供給生理需要量：小兒每日生理需水量約為60～80ml／kg，鈉、鉀、氯各需1～2mmol/kg。這部分液體應(yīng)盡量口服補充，口服有困難者，給予生理維持液（1/5張含鈉液十0.15％氯化鉀），于24小時內(nèi)均勻滴入。

液體療法

7/31/202327糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行糾正。重癥酸中毒應(yīng)另用堿性液體糾正。5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L(10vol%)。補鉀按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀。補鉀前6小時內(nèi)有排尿，200～300mg/kg/d，氯化鉀靜脈慢滴，濃度應(yīng)<0.3%。補鉀一般持續(xù)4～6日，嚴重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長。7/31/202328鈣和鎂的補充佝僂病兒在輸液同時即給口服鈣劑。若出現(xiàn)手足搐搦癥或驚厥，即給予10％葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。若無效應(yīng)考慮低鎂血癥的可能,給予25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg深部肌注，每日1～2次。7/31/202329

在實際補液中，要對上述三方面需要綜合分析，混合使用。對腹瀉等丟失液體引起脫水的補液量：一般輕度脫水約90～120ml/kg；中度脫水約120～150ml／kg；重度脫水約150～180ml/kg。補液成分：等滲性脫水補1/2張含鈉液；低滲性脫水補2/3張合鈉液；高滲性脫水補1／3張含鈉液，并補充鉀，再根據(jù)治療反應(yīng)，隨時進行適當(dāng)調(diào)整。液體療法

7/31/202330第二天以后補液補充生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5張；繼續(xù)損失量約每日30ml/kg，用1/2～1/3張含鈉液；12～24小時內(nèi)均勻靜滴或口服補液。繼續(xù)補鉀，供給熱量。7/31/202331幾種常見兒科疾病的液體療法

（一）、急性嬰兒肺炎液體療法1、重癥肺炎時，呼吸增快，不顯性失水增多；2、通氣換氣功能障礙，引起呼酸伴代酸；3、缺氧，二氧化碳潴留引起腎小動脈痙攣，引起鈉水潴留。

7/31/2023321、供給足夠的水和電解質(zhì)；2、不能進食或進食不足的，予生理需要量提供基礎(chǔ)代謝的熱量，相當(dāng)于50千卡/kg/d熱量（由葡萄糖提供），60～80ml/kg/d液量（1/4～1/5張液提供）12～24hivgtt(5ml/kg/h)；3、合并嬰兒腹瀉，處理原則按腹瀉補液總量減少1/4量，速度要減慢；4、有呼酸的，重點治療原發(fā)病，一般可不糾正，如有嚴重失代償呼酸經(jīng)改善通氣條件未恢復(fù)，可給予堿性藥物；5、呼酸并代酸，予堿性藥，同時改善通氣功能。

7/31/202333

（二）、營養(yǎng)不良伴腹瀉時液體療法營養(yǎng)不良時體液總量相對較多，平時處于偏低滲狀態(tài)，腹瀉時大多為低滲性脫水。估計脫水程度時應(yīng)防止估計偏高，補液量應(yīng)減少1／3，用2／3張含鈉液緩慢滴注。為補充熱量及防止低血糖，可靜脈滴注10%～15%葡萄糖溶液。為糾正低蛋白血癥可少量多次輸血漿，同時還要注意及時補充鉀、鈣、鎂等。幾種常見兒科疾病的液體療法

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（三）、急性感染時液體療法

急性感染時，因常伴有高熱、多汗、呼吸加快，熱能消耗增加和熱量不足，而出現(xiàn)高滲性脫水和代謝性酸中毒。對這些患兒應(yīng)注意補充熱量，靜脈滴注葡萄糖3～5g／（kg·d）或1／4張溶液，可防止酮癥。一般病例，只要糾正脫水，酸中毒可逐步自然糾正。嘔吐腹瀉引起嚴重酸中毒可用5%碳酸氫鈉溶液。幾種常見兒科疾病的液體療法

7/31/202335（四）、新生兒的液體療法

新生兒對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能差，對鈉和氯的排泄功能低，如氯化鈉入量較多，易出現(xiàn)水腫；如氯過多，易引起酸中毒。由于新生兒的生理特點，液體療法應(yīng)慎重，新生兒正常時血鉀即偏高，生后幾天內(nèi)短時間輸液，可不必給鉀鹽。生后10天內(nèi)如有明顯缺鉀時，應(yīng)注意腎功能及尿量情況