相關護理風險管理及防范措施

護理風險管理及防范措施

羅月鳳

目錄護理風險概念產生護理風險的原因護理糾紛概念

引發(fā)護理糾紛的主要表現(xiàn)護理糾紛防范措施護理糾紛的特點概念護理風險是指醫(yī)院內患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件.是一種職業(yè)風險，即從事醫(yī)療護理服務職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風險，包括經濟風險，法律風險，人身安全風險等1觸目驚心的報告2004年中國醫(yī)師協(xié)會的<醫(yī)患關系調研報告>顯示:1、74.29%的醫(yī)師認為自己的合法權益不能受到保護.2、47.3%和13.28%的醫(yī)師認為當前的執(zhí)業(yè)環(huán)境較差和極其惡劣.3、平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起,發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起,打傷醫(yī)師5人.4、單起醫(yī)療糾紛最高賠付額139萬元,內部協(xié)調最高賠付金額60萬元,平均每起賠付10.81萬元.5、醫(yī)療糾紛發(fā)生率高,而僅有18%被認定為醫(yī)療事故.6、發(fā)生醫(yī)療糾紛后70%的患者或家屬有過激行為,其中43%發(fā)展為打砸醫(yī)院.產生護理風險的原因

*護理人員法律觀念淡薄*理論知識欠缺,致使提供的第一手

資料不完整,以致延誤病情*

觀察不細致,不到位*違反操作規(guī)程*缺乏責任心

1產生護理風險的原因

*不重視護理文書的書寫,缺乏隨時記錄的意

識

*護患溝通不良,護士未能及時地解答一些病

人提出的問題及發(fā)現(xiàn)其病情變化,態(tài)度冷淡

護理風險→護理糾紛護理糾紛

是指在護理服務過程中發(fā)生的護患之間的各種矛盾、分歧，包括護理管理、護理技術和護士職業(yè)道德等方面的糾紛。

1“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，

從醫(yī)如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

—北京協(xié)和醫(yī)院老前輩張孝騫護理糾紛發(fā)生因素患者因素醫(yī)院因素社會因素1、全民法律意識提高快，自我保護意識普遍上升2、由于新聞媒體炒作，制造轟動效應，誤導病人和家屬。3、由于醫(yī)療保障制度改革，使病人自負藥費比例增高4、有關醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律尚在逐漸完善過程中1、由于醫(yī)務人員態(tài)度不好，引發(fā)糾紛。2、由于服務質量和技術水平存在問題引發(fā)糾紛3、醫(yī)院管理不足，引發(fā)糾紛。1、病人對醫(yī)學知識缺乏了解，對醫(yī)療機構期望值過高。2、病人壓力轉嫁3、對護理不滿意引發(fā)糾紛。4、患者和家屬無理取鬧引發(fā)糾紛。社會因素

醫(yī)院因素患者因素

有錢沒錢都得醫(yī)、有錯沒錯都得賠引起護理糾紛的主要表現(xiàn)

護士服務理念未轉變護士綜合素質低下護士工作責任心不強護士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范護理文書記錄不規(guī)范告知行為不規(guī)范忽視患者合法權利一、護士服務理念未轉變(1)人們對護士提供的服務要求也越來越高護理人員相對不足，工作瑣碎而繁忙，往往注重執(zhí)行醫(yī)囑，而忽略了與患者的溝通、病情的觀察和對患者的生活護理、康復指導等工作,甚至態(tài)度冷淡,說話生硬護士服務理念未轉變(2)護理人員對自身應盡的義務認識不夠,服務理念未轉變患者的需求得不到重視護理人員的自我保護意識欠缺、法律意識淡薄

案例1：催費

一值班護士在催欠費患者及時繳納住院費用時對患者說：“我都告訴你好幾次了，你欠款1000多元了，今天無論如何要讓你的家人把錢交了，否則我們就停止用藥了”。使得患者情緒低落，家屬不滿意，引發(fā)護理糾紛。家屬將對高額費用的不滿轉嫁到護士身上。案例2：講話隨意

①一位腎衰的患者在搶救時，一名護士看了看氧氣流量表說“哎呀，氧氣什么時候沒了？”患者家屬聽后立即以“治療不及時、不連續(xù)”向醫(yī)院投訴。②一名護士在給一個病情危重的病人吸痰時因吸痰器負壓小，就說：“這破玩意兒，早就該淘汰了！”患者家屬以搶救措施不到位為由，訴訟醫(yī)院延誤搶救。溝通寶典---會說話，說好話二、護士綜合素質低下

臨床護士普偏年輕化護士年資低、學歷低護士對護理基礎知識及?？浦R不足護士的操作技能不熟練護士對新的醫(yī)療設備使用不熟悉

案例：搶救技術不熟練

1）某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護士由于不熟練新更換的吸痰裝置，在為患者吸痰時安裝不熟練，吸痰時間延遲。患者家屬以“導致患者死亡的根本原因是關鍵時刻護士不能及時盡快給患者吸痰，延誤搶救”為由向醫(yī)院提出經濟賠償?shù)脑V訟。

2）一老年患者行直腸癌根治術后留置導尿，由于護士不熟悉三腔導尿管的正確使用方法，在尿管剛進入膀胱而氣囊尚在后尿道時即注入氣體，充盈的氣囊壓迫尿道粘膜。造成損傷，不得已行膀胱切開取出氣囊和導尿管。三、護士工作責任心不強護士對本職工作缺乏責任感，工作消極、拖沓

原因：1、臨床護士大量缺編，護士工作相對責任重大、工作辛苦、不被重視2、護士工資低、地位、職稱低，使護士的生理和心理長期處于疲勞和淡漠狀態(tài)，從而缺乏工作熱情，導致工作被動，易使患者產生不滿情緒，最后導致糾紛用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%;違反操作規(guī)程占12%;嬰兒護理事故占12%;灌腸操作占8%;輸血事故占6%;其他因素占12%;

據(jù)有關資料統(tǒng)計，在護理事故中：案例1：護士夜間未巡房患者睡眠中猝死

精神病患者黃某，于2001年進入上海市某精神衛(wèi)生中心接受治療，1月27日上午8時30分左右，家屬接到該院電話，告知患者黃某在醫(yī)院突然死亡。根據(jù)檢驗記錄上死者的腳上沒有任何針孔的記載，家屬判斷院方沒有對死者進行過靜脈輸液，并認為病歷上的搶救病史是偽造的。為此，家屬起訴至法院，要求醫(yī)院賠償搶救費等共計人民幣11萬余元。在審理中，因家屬申請，法院委托區(qū)醫(yī)學會對該案做了醫(yī)療事故技術鑒定，結論為不屬于醫(yī)療事故。但根據(jù)當時醫(yī)生與家屬交涉時的錄音來看，護士夜間是在睡覺，未按制度巡房。法院審理后認為，醫(yī)院護理人員未按制度巡房，違反醫(yī)院規(guī)章制度，醫(yī)院應加強醫(yī)護人員的職業(yè)道德教育，但與患者的死亡無法律上的因果關系。最后，法院判決醫(yī)院補償家屬人民幣1萬元。案例2：違反護理常規(guī)造成一級醫(yī)療事故患者，女，76歲。因咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個月就診。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。就診后，護士甲為其靜脈輸液。甲為其穿刺完畢后，由于患者的衣袖滑下將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲交由護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙為其靜注藥液，并且補液，在整個過程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為是由于藥物刺激靜脈所致，6小時后，輸完500ml液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為少量液體外滲未予處理。靜脈穿刺9小時后，家屬為患者做局部熱敷時發(fā)現(xiàn)止血帶還未取下，于是立即取下并報告護士乙，乙查看后未報告醫(yī)生。止血帶松解4h后，護士乙發(fā)現(xiàn)患者右前臂有2個2×2cm水皰，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未做報告和處理。又過6h后，患者前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護士乙才報告醫(yī)生和院長。院長組織會診決定轉上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。2天后，患者右前臂遠端2/3已呈紫色，遂往上級醫(yī)院。轉院后第3天才行右上臂中下1/3截肢術。術后1周死亡。經醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫(yī)療責任事故。處理：①護士甲給予行政降職處分；②護士乙給予行政記過處分；③院長給予行政警告處分；④將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；⑤免去患者全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。案例3：實習護士違規(guī)獨立操作輸液

5月26日，省律協(xié)民事業(yè)務委員會委員、2005年度全國“十大律師名人”宋中清律師代理原告高秀云訴兗礦集團有限公司第二醫(yī)院因輸入變質（含絮狀物）藥物奧迪金致使老人陷入亞植物狀態(tài)一案，被鄒城市人民法院一審判決醫(yī)院賠償殘疾賠償金、護理費、醫(yī)療費、伙食補助費、精神損害撫慰金等各項損失133139.28元。損害發(fā)生的直接原因是實習護士違規(guī)獨立操作輸液，違反“三查七對”診療常規(guī)。

案例4：護士觀察到位了嗎？

如某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進醫(yī)院。入院1周后患者出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號2ml肌肉注射。護士于當天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人癥狀仍末緩解。再次用冬眠靈l號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護士曾一次次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近床邊聽聽呼吸，摸摸脈搏。次晨6時該護士去病房發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關緊閉、心跳、呼吸全無。

案例5：左臂手術加壓包扎、石膏固定致缺血性攣縮

患者何某，21歲，男性。診斷為左尺骨上端纖維異樣增殖癥。于5月21日上午4時手術。手術歷時1小時，術畢以超8字形繃帶加壓包扎止血，并以前臂石膏托屈肘位固定。手術前醫(yī)囑抬高患肢未能高于心臟，當日下午4時手術醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)病員指端輕度腫脹，囑護士以枕墊高患肢。晚20點，患者上肢疼痛劇烈，值班護士予以顱痛定90毫克內服，疼痛不減。同房病友告訴醫(yī)生，醫(yī)囑注杜冷丁50毫克。次日0時45分病人自己走到護士站訴疼痛難忍，護士才給病人松了石膏托上的繃帶。7時30分發(fā)現(xiàn)患者肢端冰冷，橈動脈消失，感覺、運動功能喪失，乃緊急打開繃帶行深肌膜切開減壓。因為時已晚，未能恢復手臂功能而殘廢。原因分析：

1.手術前醫(yī)囑抬高患肢應高于心臟，才有利于消除或減輕患肢的腫脹程度；2.晚20：00點，患者上肢疼痛劇烈，值班護士應查明原因，而不是一味給予止疼藥止疼；3.疼痛不減，醫(yī)生應查明原因，不能機械的認為是手術所致疼痛，而又給予止疼針止疼；4.患者疼痛一直未減輕，護士及醫(yī)生應高度警惕發(fā)生了骨筋膜室綜合癥，而醫(yī)生、護士疏忽了這一點，導致醫(yī)療事故的發(fā)生。措施：

嚴密觀察血循環(huán)和神經，包好石膏后，患肢抬高，以利于靜脈回流，注意觀察肢體遠端顏色、溫度、感覺和運動，如有疼痛、蒼白、冰冷、發(fā)紺、麻木時，要警惕石膏過緊，應及時通知醫(yī)生處理，防止發(fā)生骨筋膜室綜合癥。何為骨筋膜室綜合癥：兩種原因可引起骨筋膜室綜合癥，一是骨筋膜內腫脹、出血、壓力增高，此種常見于前臂或小腿骨折；另一種是肢體包扎過緊，尤其石膏包扎。預防方法為石膏包扎不要過緊，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，迅速減壓。

案例6：床檔安裝不妥，致重癥病人墜床骨折

患者，男性，77歲。診斷為（1）腦血栓形成后遺癥，左側偏癱；（2）柯興氏綜合征；（3）高血壓病。入院后，給予二級護理，留陪人。某日晚，陪人上好床檔后離去。醫(yī)護人員查房時，見病人安靜臥床，并已上床檔，未再進行檢查床檔安裝是否穩(wěn)妥，2小時后，護士再巡視病房時，發(fā)現(xiàn)病人已墜床?；颊咦栽V右肩有壓痛，經X線照片檢查為右肱骨外髁骨折。經骨科會診，給予小夾板固定，消炎止痛等治療，1月余治愈出院。原因分析：

1.患者為生活不能自理的老年人，應留家屬或護工24小時陪護，住院時醫(yī)生、護士未向患者及家屬交代清楚；2.護士每次查房時未檢查床欄安裝是否妥當。措施：

對昏迷、生活不能自理的患者，入院時醫(yī)護人員應重點交代患者家屬24小時必須陪護，用保護具的患者必須確保其安全。

案例7：注射胰島素超量致患兒死亡

患兒某，4歲，男性，診斷糖尿病。醫(yī)囑胰島素“3u”，護士將注射牌上寫的胰島素“3u”誤認為是胰島素“3cc”而給患兒注入，胰島素含量為每毫升40個單位，3毫升即為120單位，剛注完，患兒立即出現(xiàn)胰島素休克，經全力搶救無效死亡。原因分析：

護士工作責任心不強，注意力不集中，玩忽職守，工作經驗不足是造成醫(yī)療事故發(fā)生的重要原因。措施：

1、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時有疑問或不清楚的地方，應及時與醫(yī)生溝通，防范差錯發(fā)生；2、胰島素為一種精確度很高及危險的藥品，使用時應劑量準確，抽吸時用1mL注射器，以確保劑量準確。四、護士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范

醫(yī)囑是護士對患者施行治療措施的依據(jù)不得隨意執(zhí)行和篡改用法、用量或途徑。這樣做存在很大的安全隱患，一旦出現(xiàn)問題，就屬于違法行為如果護士知道醫(yī)囑有明顯錯誤并可能會給患者造成不良后果的，而依舊執(zhí)行醫(yī)囑的，護士和醫(yī)生都需承擔法律責任

案例1：藥名查對錯誤

有一名產婦住院分娩，醫(yī)囑是50％葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護士以為20毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產婦靜脈注射，當注射到10毫升時，產婦出現(xiàn)躁動、四肢抽搐等癥狀。護士此時仍末停止注射查找原因，而是讓家屬將產婦按住，直至把藥液推完。產婦當即死亡。產婦死后，醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)護士給產婦注射的藥是利多卡因。

案例2：藥物劑量查對失誤

一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫(yī)院除名了。案例3：

病人姓名、床號查對失誤

1、某護理人員將本該給甲產婦用的催產素注射到同病房的乙產婦身上，結果造成了乙產婦子宮強直性收縮，使胎兒室息死亡。2、還有一護士將本該給肺內感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。

五、護理文書記錄不規(guī)范

病歷是記錄患者住院期間治療方案、護理措施和病情變化的原始資料，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病歷即可作為法律訴訟的有效依據(jù)。護理文書是病歷的一部分，包括體溫單、長臨時醫(yī)囑單、一般患者/危重護理記錄單、危重患者護理風險評估單、轉科交接記錄單等，這些記錄單上的每一句話、每一個字都具有法律效力要求做到準確、及時、完整。

1、醫(yī)囑單執(zhí)行中潛在的醫(yī)療糾紛

醫(yī)囑執(zhí)行單上漏簽字：此類情況多是護理人員已執(zhí)行而未簽字，極個別是漏執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑單上漏填結果：需做藥物過敏試驗的醫(yī)囑，此類情況多是一名護士在醫(yī)囑單上執(zhí)行，另一名護士執(zhí)行操作，做過后漏填實驗結果。醫(yī)囑簽字與實際執(zhí)行者非同一人或一人簽字多種字體（代簽）

2、體溫單繪制及記錄中潛在的醫(yī)療

糾紛

相符性差：體溫曲線繪制和實際測量記錄不符；在同一時間體溫曲線繪制和特護單上體溫記錄不符。

記錄上弄虛作假：未測脈搏、呼吸，憑想當然繪制；未詢問患者大小便情況，憑想象填寫。

3、護理記錄單中潛在的護患糾紛

護理記錄的病情和醫(yī)生病程不一致。如：同一時間對同一患者在病程記錄中記錄患者神志清，護士在護理記錄單中記錄患者神志模糊等，搶救、死亡時間記錄不一致。與其他護理文件記錄不一致，如：護理記錄中書寫患者腹瀉5次，囑患者排便后注意清潔肛周皮膚等，而在體溫單上只記錄1次。導致一份病歷前后矛盾的現(xiàn)象，不利于舉證倒置。

病情記錄不詳細，且用詞不當，對搶救患者不交待病情、未記搶救經過等。記錄中未使用醫(yī)學術語，缺少簽字或代簽字及涂改現(xiàn)象等。六、告知行為不規(guī)范

告知行為是反映護士的職業(yè)情感以及對患者的尊重情況對一些特殊操作和治療，護理人員不僅要口頭告知患者，解釋清楚利弊，讓患者及家屬理解并簽訂知情同意書注重護患溝通六個“一”服務一張親切的笑臉一句真誠的問候

一張舒適的床一次詳細的入院介紹

一次有效的健康教育一個整潔的病房環(huán)境

五、規(guī)范護理文件書寫

護理文件記錄具有原始性、準確性、及時性、科學性、完整性、法律性：（1）不能有假記錄（如體溫、脈搏、血壓）；（2）不能有無效記錄（如無特殊情況、同上、無病情變化、繼續(xù)觀察等）；（3）特殊情況需要有跟蹤記錄（如高熱、缺氧、腹瀉次數(shù)）；（4）多寫客觀記錄，少