常見腦損傷診斷治療座

常見腦損傷的診斷與治療7/31/2023概述原發(fā)性腦損傷：指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷、主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。原發(fā)性腦損傷如果有癥狀或體征，是在受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷：指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。腦水腫繼發(fā)于腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生；繼發(fā)性腦損傷因產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成危害。7/31/2023概述同樣的癥狀或體征，如果不是在受傷當(dāng)時出現(xiàn)，而是在傷后過一段時間(長短依病變性質(zhì)和發(fā)展速度而定)出現(xiàn)，且有進(jìn)行性加重趨勢；或受傷當(dāng)時已出現(xiàn)的癥狀或體征，在傷后呈進(jìn)行性加重趨勢，皆屬于繼發(fā)性腦損傷所致。臨床意義：前者無需開顱手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內(nèi)血腫往往需及時開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時、正確有密切關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。7/31/2023原發(fā)性腦損傷7/31/2023腦震蕩1.頭部外傷史：排除TIA發(fā)作。2.主要癥狀：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時。清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘。較重者在意識障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著意識的恢復(fù)很快趨于正常。此后可能出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。7/31/2023腦震蕩3.查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。4.輔助檢查：CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。腦脊液檢查無紅細(xì)胞。如果CSF有紅細(xì)胞，可診斷為tSAH。7/31/2023腦挫裂傷

概念：腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)。兩者常同時并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷。

7/31/2023腦挫裂傷臨床意義：腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。前者通常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，一般3—7天內(nèi)發(fā)展到高峰，在此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水。廣泛的腦挫裂傷可在數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。

7/31/2023腦挫裂傷－臨床表現(xiàn)

1．意識障礙受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)。意識障礙的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關(guān)，絕大多數(shù)在半小時以上，重癥者可長期持續(xù)昏迷。少數(shù)范圍局限的腦挫裂傷，如果不存在慣性力所致的彌散性腦損傷，可不出現(xiàn)早期意識障礙。2．局灶癥狀與體征受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐或偏癱，語言中樞損傷出現(xiàn)失語等。發(fā)生于“啞區(qū)”的損傷，則無局灶癥狀或體征出現(xiàn)。7/31/2023腦挫裂傷－臨床表現(xiàn)3．頭痛與惡心嘔吐可能與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)，后者尚可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅血球等表現(xiàn)。4．顱內(nèi)壓增高與腦疝為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致，使早期的意識障礙或癱瘓程度有所加重，或意識好轉(zhuǎn)、清醒后又變?yōu)槟：?，同時有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現(xiàn)。7/31/2023腦挫裂傷輔助檢查：顱腦CT：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍(傷處表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點(diǎn)、片狀高密度出血灶影)及周圍腦水腫的程度(低密度影范圍)，還可了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。

7/31/2023腦挫裂傷7/31/2023繼發(fā)性腦損傷7/31/2023概述顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見而且最危險的繼發(fā)病變，每因診斷處理不及時而威脅病人生命。其發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%，但在重型頭外傷中幾乎有半數(shù)病人并發(fā)顱內(nèi)血腫。分類：

1.按傷后至血腫癥狀出現(xiàn)的早遲可分為:

（1）急性血腫(3天內(nèi));

（2）亞急性血腫(4一21天);

（3）慢性血腫(22天以上)；

（4）另有遲發(fā)性血腫，系屬傷后首次CT檢查陰性，而后在復(fù)查CT時又發(fā)現(xiàn)血腫者。

7/31/2023概述2.根據(jù)血腫所在解剖部位不同又可分為;

（1）硬膜外血腫;

（2）硬膜下血腫;

（3）腦內(nèi)血腫；

（4）特殊部位血腫，如腦室內(nèi)血腫。危害：

顱內(nèi)血腫的主要危害，是壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝，危及病人生命。

7/31/2023硬膜外血腫7/31/2023硬膜外血腫硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，其中絕大部分屬急性血腫(86.2%)，次為亞急性(10.3%)，慢性較少(3.5%)。有學(xué)者又將傷后3—24小時內(nèi)即出現(xiàn)腦疝的顱內(nèi)血腫，稱為特急型血腫。

7/31/2023硬膜外血腫傷因：

典型的急性硬腦膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部和頂顳部最多，這與顳部（翼點(diǎn)）含有腦膜中動、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。特別是發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來源多屬動脈（腦膜中動脈）損傷所致。血腫迅猛增大，可在數(shù)小時內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。

7/31/2023硬膜外血腫若出血源于靜脈。如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部及顱底較少，因該處硬膜與顱骨貼附較緊，且常屬靜脈性出血。7/31/2023硬膜外血腫病理：

血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。7/31/2023硬膜外血腫位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳，動眼神經(jīng)、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。

7/31/2023硬膜外血腫癥狀與體征

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷--清醒--再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下:

一、意識障礙:

由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況:

①原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。

7/31/2023硬膜外血腫②原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷人昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。

③原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。

7/31/2023硬膜外血腫二、顱內(nèi)壓增高:

隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing’s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時，則血壓下降、脈博細(xì)弱及呼吸抑制。

7/31/2023硬膜外血腫三、神經(jīng)系統(tǒng)體征:

單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征。僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。7/31/2023硬膜外血腫輔助檢查：

顱腦CT：方便快捷。

7/31/2023硬膜外血腫核磁共振：檢查時間長，不適合急癥患者使用。7/31/2023硬膜外血腫診斷與鑒別幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察殊為重要、當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時給予必要的影像學(xué)檢查，如CT掃描。

7/31/2023硬膜外血腫顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征為：

①意識障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kPa(270mmH2O)以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上者＞40ml，幕下者＞10ml)，或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位＞1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝。手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。7/31/2023硬膜外血腫7/31/20237/31/2023硬膜下血腫7/31/2023硬膜下血腫

硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害。由于出血來源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。按臨床病程表現(xiàn)快慢又分為急性和亞急性硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫。7/31/2023硬膜下血腫急性和亞急性硬腦膜下血腫

急性（3天內(nèi)）硬腦膜下血腫發(fā)生率最高占70%，亞急性（4一21天)約占5%。兩者致傷因素與出血來源基本相同，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，則據(jù)腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個體代償能力的不同而異。7/31/2023硬膜下血腫(1)傷因與病理

急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，故均屬復(fù)合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同。7/31/2023硬膜下血腫（2）癥狀與體征急性者大多為復(fù)合型硬腦膜下腫，故臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著。病人傷后意識障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進(jìn)行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期。

亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮。7/31/2023硬膜下血腫顱內(nèi)壓增高癥狀

急性者，主要表現(xiàn)為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象;

亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時即轉(zhuǎn)人昏迷。局灶性體征

傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語、癲痛等;若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。7/31/2023硬膜下血腫(3)診斷

a.外傷史；

b.查體：昏迷、病理征等；

c.輔助檢查:

*CT掃描，主要輔助檢查，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫;

*顱骨X線平片：約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)理的參考;

*磁共振成像(MRI)不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn)，同時對處于CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果。7/31/2023硬膜下血腫（4）治療與預(yù)后急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%-80%。一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)冶療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。

7/31/2023腦內(nèi)血腫(3)診斷與鑒別急性及亞急性腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相似。病人于顱腦損傷后，隨即出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦受壓征象時，即應(yīng)進(jìn)行CT掃描或腦血管造影檢查。以明確診斷。7/31/2023腦內(nèi)血腫(4)治療與預(yù)后對急性腦內(nèi)血腫的治療與急性硬腦膜下血腫相同，均屬腦挫裂傷復(fù)合血腫。兩者還時常相伴發(fā)。手術(shù)方法多采用骨窗或骨瓣開顱術(shù)，于清除硬腦膜下血腫及挫碎糜爛腦組織后，應(yīng)隨即探查額、顳葉腦內(nèi)血腫，予以清除。

7/31/2023腦內(nèi)血腫(4)治療與預(yù)后

發(fā)展較緩的亞急性病人，則應(yīng)視顱內(nèi)壓增高的情況而定，如為進(jìn)行性加重，有形成腦疝之趨勢者，仍以手術(shù)治療為宜。至于手術(shù)方法是采用開顱或是鉆孔沖洗引流，則應(yīng)根據(jù)血腫的液態(tài)部分多寡而定。7/31/2023腦內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫

1、定義：即頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后再次檢查始出現(xiàn)腦內(nèi)血腫者；或于清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者。