臨床微生物檢驗在感染診治中的作用課件

臨床微生物學(xué)檢驗在感染診治中的作用1234ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle主要議題：微生物室的概況耐藥監(jiān)測，幫助醫(yī)生經(jīng)驗選藥規(guī)范標(biāo)本采集及常見標(biāo)本類型的案例分享臨床與微生物檢驗中常見問題的討論6內(nèi)容提要一.微生物室的概況實(shí)驗室面積：70+m2

（標(biāo)本接收室、接種室、儀器操作間、培養(yǎng)基制備間、資料庫房）人員：共3人，1-2人/天主要儀器設(shè)備：德靈MicroscanWalk/Away-40全自動微生物鑒定和藥敏試驗分析系統(tǒng)BD公司BACTEC9120全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)ATB半自動細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)（ATB-STREP5、ATB-HAEMO）78一.微生物室的概況現(xiàn)今的微生物實(shí)驗室大體分為三大部分：傳統(tǒng)微生物檢測技術(shù)（涂片、培養(yǎng)、鑒定和藥敏）非傳統(tǒng)微生物檢測技術(shù)（免疫學(xué)方法）分子生物學(xué)檢測技術(shù)（基因測序、耐藥基因檢測等）

9一.微生物室的概況基于涂片染色+鏡檢的微生物檢查是微生物檢驗中古老但非常有效的方法。顯微鏡鏡檢不僅可以迅速了解標(biāo)本中有無病原體，而且可根據(jù)其形態(tài)和著色性進(jìn)行初步分類，為臨床經(jīng)驗用藥提供依據(jù)。

涂片檢查結(jié)果對臨床早期診斷和治療有十分重要的意義。

培養(yǎng)有效，快速容易漏檢根據(jù)標(biāo)本的種類和培養(yǎng)目的來選擇不同的培養(yǎng)方法，如常規(guī)CO2培養(yǎng)，尿液定量培養(yǎng)方法，多重耐藥菌需選擇性培養(yǎng)基，以及厭氧培養(yǎng)等。

最有效慢速

涂片

流行病學(xué)資料指導(dǎo)本院的臨床用藥預(yù)測耐藥發(fā)展趨勢有目的的科研方向經(jīng)驗診斷中的依據(jù)經(jīng)驗診斷與用藥經(jīng)驗一.微生物室的概況直接鏡檢法和培養(yǎng)檢查法是形態(tài)學(xué)檢查的基本方法，我們不應(yīng)該輕視形態(tài)學(xué)，特別是“鏡檢”、而片面的去追求一些尚不成熟的“新技術(shù)”。11一.微生物室的概況強(qiáng)調(diào)一下，鏡檢及培養(yǎng)的重要臨床意義：直接鏡檢簡單、快速、實(shí)用1.評價送檢標(biāo)本質(zhì)量2.對臨床快診快報3.評價培養(yǎng)質(zhì)量4.對培養(yǎng)物鑒定藥敏有導(dǎo)航的作用5.簡單、常規(guī)的工作卻需要經(jīng)驗的積累和責(zé)任心……….6.但陽性率較低，陰性結(jié)果不能排除診斷12一.微生物室的概況鏡檢及培養(yǎng)的重要臨床意義：培養(yǎng)作為直接涂片的后續(xù)步驟，其目的是為了：進(jìn)一步提高對病原體檢出的陽性率驗證直接鏡檢的結(jié)果同時確定致病菌的種類但所需時間較長必須強(qiáng)調(diào)直接鏡檢與培養(yǎng)檢查相結(jié)合的重要性！！13必須強(qiáng)調(diào)直接鏡檢與培養(yǎng)檢查相結(jié)合的重要性??！涂片和培養(yǎng)二者相輔相成缺一不可??！14內(nèi)容提要主要議題：微生物室的概況耐藥監(jiān)測，幫助醫(yī)生經(jīng)驗選藥規(guī)范標(biāo)本采集及常見標(biāo)本類型的案例分享臨床與微生物檢驗中常見問題的討論病原譜抗菌藥物選擇的決定性因素之一15社區(qū)獲得性感染常見類型CAPAECOPDUTI皮膚軟組織感染醫(yī)院感染常見類型HAPBSICAUTISSI(含腹腔感染、術(shù)后腦膜炎)醫(yī)生需要什么樣的病原譜信息呢？16這樣的信息對臨床治療決策有意義嗎？針對性病原譜信息對臨床決策有價值17MRSA（耐甲氧西林的金葡）占金葡中87.8%抗菌藥物敏感性監(jiān)測數(shù)據(jù)現(xiàn)有大量的抗菌藥物敏感性監(jiān)測數(shù)據(jù)國家層面：CHINET、全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）地區(qū)層面：多家醫(yī)院數(shù)據(jù)匯總醫(yī)院層面：微生物提供的全院數(shù)據(jù)科室層面：微生物提供的重點(diǎn)科室（如ICU、感染科、呼吸科）的分科室數(shù)據(jù)18目前抗菌藥物敏感性監(jiān)測數(shù)據(jù)的利與弊利：有助于制定抗菌藥物管理政策（如限制某些藥物使用）有助于確定感控中監(jiān)測的目標(biāo)菌（如CRE、VRE）弊菌株的臨床意義不明（可能是感染、定植和污染）質(zhì)控較差（含有大量痰、分泌物等低質(zhì)量的標(biāo)本）未能按感染類型分類使用抗菌藥物后耐藥菌易分離19目前的敏感性監(jiān)測數(shù)據(jù)對個體治療決策的幫助小，臨床需要的不是大而全的監(jiān)測數(shù)據(jù)，而是結(jié)果疾病譜的耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)：20社區(qū)獲得性感染：地區(qū)數(shù)據(jù)CAPAECOPDUTI皮膚軟組織感染醫(yī)院感染：本院數(shù)據(jù)HAPBSICAUTISSI(含腹腔感染、術(shù)后腦膜炎)21內(nèi)容提要主要議題：微生物室的概況耐藥監(jiān)測，幫助醫(yī)生經(jīng)驗選藥規(guī)范標(biāo)本采集及常見標(biāo)本類型的案例分享臨床與微生物檢驗中常見問題的討論規(guī)范微生物標(biāo)本采集22微生物檢查的標(biāo)本收集原則無菌采集無菌容器及時足量迅速送檢23及時運(yùn)送苛養(yǎng)菌中除卡他莫拉菌外，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌對干燥、寒冷的抵抗力均較弱，在標(biāo)本離開機(jī)體后其存活率十分低。對環(huán)境抵抗強(qiáng)的細(xì)菌（銅綠假單胞及其他G陰性菌、葡萄球菌、念珠菌等）2-4h繁殖數(shù)代，影響定量結(jié)果。24送檢標(biāo)本種類與臨床意義臨床意義較低的標(biāo)本：

痰、咽拭子（HI、SP、A鏈、溶血隱秘桿菌除外）

糞便、肛拭子（致腹瀉病原菌和艱難梭菌CD）臨床意義中等的標(biāo)本：

尿

膿液、傷口分泌物臨床意義較大的標(biāo)本：

血、CSF、胸腹水、及其他無菌體液25常見標(biāo)本類型的案例分享26

常見標(biāo)本類型的案例分享

CASE1：2015/11/25病人：男性感染科-082床肺吸蟲病

標(biāo)本：痰.CD4T淋巴細(xì)胞：1/ulESR：78mmCRP：107mg/LPCT：0.88ug/L2728在合格的痰標(biāo)本里發(fā)現(xiàn)“有隔菌絲”，是比較有臨床意義的！于是把痰標(biāo)本接種了SDA、血平板。2天后血平板優(yōu)勢生長出了絲狀真菌。292天的血平板棉蘭染色，顯微鏡觀察如下圖：因鏡下形態(tài)曲霉特征明顯，但單純靠血平板和目前所觀察到的鏡下形態(tài)難以鑒定為啥曲霉？隨后進(jìn)行了PDA的轉(zhuǎn)種。30PDA平板四天時的菌落和鏡下形態(tài)如下圖：根據(jù)菌落和鏡下特點(diǎn)，傾向于土曲霉，但菌落顏色因時間的關(guān)系，仍不夠典型，續(xù)孵。31PDA平板六天時的菌落形態(tài)如下圖：典型的泥土色菌落出現(xiàn)，確定為“土曲霉菌”。CASE2：腎病科藥物毒性反應(yīng)男

編號：1779和1780連續(xù)兩次抗酸染色3210%NAOH消化痰液后低速離心鏡檢3310%NAOH消化痰液后低速離心鏡檢鏡下發(fā)現(xiàn)的菌絲進(jìn)行革蘭染色如上圖把兩個標(biāo)本都進(jìn)行了真菌培養(yǎng)，接種了血平板。血平板培養(yǎng)48h后，菌落如下：從平板中可以看出兩者是幾乎是一樣的絲狀真菌生長，于是都分別轉(zhuǎn)種了SDA平板。34177948h35轉(zhuǎn)種SDA后4d的生長情況1779號1780號361779號當(dāng)即做了棉蘭染色，如上圖煙曲霉菌簡單、常規(guī)的工作卻需要經(jīng)驗的積累和責(zé)任心……….3738曲霉菌屬曲霉是一類絲狀真菌，自然界中廣泛存在。?？梢栽倌嗤?、植物腐物、空氣中等處分離到。其引起的人類疾病可分為機(jī)會性感染、變態(tài)反應(yīng)性曲霉病及曲霉毒素中毒。免疫受損是曲霉機(jī)會性感染最常見的原因。感染可以表現(xiàn)為局限性的曲霉球到嚴(yán)重的侵襲性感染。39與侵襲性曲霉病發(fā)病相關(guān)的主要危險因素有：中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞數(shù)量減少或功能異常；骨髓造血干細(xì)胞及實(shí)體器官移植、腫瘤放化療、COPD、ICU機(jī)械通氣以及長期使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等免疫功能受損的患者。臨床想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？1、可能是天然耐藥2、可能是藥敏板沒有包括該藥3、可能是該藥敏感性被其他藥物所預(yù)報是否能將所用的藥物都做抗菌藥物敏感試驗？1、沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他藥物的敏感性。2、沒有可能：藥敏藥物需要在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)。八、九、臨床與微生物檢驗中常見問題的討論天然耐藥：腸球菌：對除青、氨芐以外的所有青霉素類、頭孢菌素類天然耐藥。肺炎鏈球菌：對氨基糖苷類天然耐藥。嗜麥芽窄食單胞菌：碳青霉烯類天然耐藥。肺炎克雷伯菌：對氨芐西林天然耐藥。陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌：對頭孢西丁天然耐藥。

銅綠假單胞菌：對氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸、復(fù)方新諾明、1、2代頭孢天然耐藥。對三代頭孢（噻肟、曲松）即使藥敏試驗敏感，在實(shí)際里程治療中也需要超大劑量才會取得療效。頭孢中僅他啶和吡肟。銅綠假單胞菌有對跟多藥物的誘導(dǎo)耐藥性，在體外試驗可能沒有表現(xiàn)出來，但一旦接觸某種抗生素，其沉默的耐藥基因可能被誘導(dǎo)激活，耐藥性則表現(xiàn)出來，這種特性在β-內(nèi)酰胺抗生素中尤為明顯，可導(dǎo)致體外敏感，但實(shí)際治療卻無效。

臨床與微生物檢驗中常見問題的討論耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌發(fā)生率耐碳青霉烯類用量對碳青霉烯類耐藥或中介敏感銅綠假單胞菌比例(%)碳青霉烯類用量(DDD/1000床-日)中部地區(qū)西南地區(qū)東部地區(qū)碳青霉烯的用量與碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌的檢出率正相關(guān)，r=0.63，P<0.01Plüss-SuardC,etal.AntimicrobAgentsChemother.2013;57(4)：1709-13.臨床與微生物檢驗中常見問題的討論臨床想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？1、可能是天然耐藥2、可能是藥敏板沒有包括該藥3、可能是該藥敏感性被其他藥物所預(yù)報是否能將所用的藥物都做抗菌藥物敏感試驗？1、沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他藥物的敏感性。2、沒有可能：藥敏藥物需要在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)。臨床與微生物檢驗中常見問題的討論A組：常規(guī)報告組，常規(guī)試驗并常規(guī)報告的藥物；B組：選擇性報告組，臨床上重要，針對院內(nèi)感染控制，可用于常規(guī)試驗，選擇性報告藥物；C組：補(bǔ)充報告組，替代性的補(bǔ)充性的藥物，在A/B組過敏或耐藥時選用；U組：僅用于治療泌尿道感染的藥物臨床與微生物檢驗中常見問題的討論新藥往往沒有列入藥敏譜首選，新藥由于剛剛在臨床使用，還沒有列入CLSI監(jiān)測范疇，也沒有足夠數(shù)據(jù)，因此沒有依據(jù)加以判斷。藥敏譜中各類各代抗生素都有一定代表性，如喹喏酮二代的環(huán)丙沙星在藥敏試驗中敏感，那么對于三代的左氧氟沙星、司帕沙星等臨床醫(yī)生可根據(jù)需要加以選擇?！癈LSIM100-S24：對于腸球菌屬細(xì)菌/對于腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林的敏感性試驗結(jié)果可用于預(yù)測阿莫西林的活性。阿莫西林敏感性可用于預(yù)測亞胺培南的敏感性，但僅限糞腸球菌?！迸R床與微生物檢驗中常見問題的討論為什么有的菌報告很多藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而不同，如鮑曼不動桿菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少。十、臨床與微生物檢驗中常見問題的討論A組首選試驗并常規(guī)報告不動桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌其他非腸桿菌科菌氨芐西林/舒巴坦復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明頭孢他啶頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧氟沙星亞胺培南美多培南慶大霉素妥布霉素慶大霉素妥布霉素哌拉西林B組首選實(shí)驗選擇性報告阿米卡星頭孢他啶*頭孢他啶阿米卡星

*氯霉素*氯霉素氨曲南

*左氧氟沙星左氧氟沙星頭孢吡肟

哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸美多培南米諾環(huán)素環(huán)丙沙星左氧氟沙星

米諾環(huán)素亞胺培南美多培南

*特卡西林/克拉維酸