臨床檢驗標本的采集與送檢 2

臨床檢驗標本的采集與送檢

洋河醫(yī)院王文輝

2013.12一、概述二、檢驗結果的影響因素三、標本采集前的準備四、標本的采集與送檢五、急診檢驗六、建立檢驗標本采集送檢的制度文件一、概述質(zhì)量控制是檢驗質(zhì)量的根本保證：分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制

檢驗申請↓患者準備↓患者識別、標本采集實↓質(zhì)實儀驗量質(zhì)樣品運送、保存與處理

控驗總器方值控↓結數(shù)結?！ā?/p>

溯

→物→質(zhì)控物、樣品檢測→

果→據(jù)

→與正的源選↓分管改選擇結果確認格理

進擇↓（室內(nèi)室間）結果分析與解釋↓特殊患者回訪

檢驗醫(yī)學全面質(zhì)量控制環(huán)節(jié)圖解

分析前質(zhì)量控制：ISO/IEC15189文件中明確定義為按照時間順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序開始前的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸。從該定義不難看出，這個過程大部分工作都是患者、醫(yī)生、護士、衛(wèi)生員在實驗室外完成的，實驗室工作人員很難控制。有研究表明，臨床反饋不滿意的檢驗結果中，分析前、分析后帶來了不少問題．分析前存有的問題主要有：不必要重復檢查占１.９％采集標本不規(guī)范占６.８％采集時間不對占２.２％標本收集后未及時送檢占２２.１％標本不合格占２.３％分析后存有的問題主要有：未完成項目的占２.９％未及時發(fā)報告的占３５.７％報告結果記錄不全的占３.５％異常結果未及時報告的占２.３％分析前后占所有投訴的８０％檢驗標本的種類：

１、血液檢驗標本：全血、血漿、骨髓等

２、體液檢驗標本：尿液、糞便、腦脊液、胸水、腹水、精液、前列腺液、陰道分泌物、胃液、十二指腸引流液、膽汁、痰液、羊水、淚液等。

３、其它特珠標本：如細胞穿剌、皮屑、指甲、毛發(fā)等的成分分析。

送檢標本的質(zhì)量究竟影響什么？

準確性！有效性！（檢驗結果對臨床醫(yī)生關于患者診斷、治療利用此信息的有效性）。

例如：血鉀測定，溶血標本，即使用最好的方法、技術最熟練的人員去檢測，其測定值一定是增高的.對該標本來說，此結果是準確無誤的，但對患者來說，此結果并不反映患者當前病情變化，血鉀增高是由溶血引起.

主要影響因素：

1.患者的狀態(tài)；2.患者的飲食；3.藥物的影響。二、檢驗結果的影響因素

患者狀態(tài)

1.不可變的生物因素：如年齡、性別等；2.可變的生物因素：情緒運動生理節(jié)律變化；3.采取標本時：體位：立位、臥位止血帶的使用等。年齡與性別：部分檢驗結果與年齡和性別而有所不同：紅細胞總數(shù)：男：(4.0-5.7)*1012/L女：(3.7-5.1)*1012/L新生兒：(5.2-6.4)*1012/L

嬰兒：(4.0-4.3)*1012/L兒童：(4.0-4.5)*1012/L

血清堿性磷酸酶：兒童：＜５００Ｕ／Ｌ成人：４０－１５０Ｕ／Ｌ情緒

原則上患者應在平靜、休息狀態(tài)下采集標本，特別是血液標本。患者對采集標本時的恐懼、緊張，有時造成標本采集的失敗。

有研究指出，患者處于激動、興奮、恐懼狀態(tài)時，可使血紅蛋白、白細胞增高。運動

血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT/GPT）、血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST/GOT）、乳酶脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等一時升高；還可引起血中鉀、鈉、鈣、白蛋白、血糖等成分的變化。勞累或受冷、熱空氣刺激，往往可見白細胞的增高。晝夜生理變化

分析物峰值時間谷值時間范圍(日均值的%)

鉀14-1623-1

4-6

鐵14-182-450-70

磷酸鹽

2-4

8-12

30-40血紅蛋白6-1822-24

8-15促甲狀腺素20-27-13

5-15甲狀腺素8-1223-310-20

生長素21-231-21300-400

泌乳素5-710-1280-100

醛固酮2-412-1460-80體位

從立位到臥位時

Hb下降4%；Hct下降6%；K下降1%；Ca下降4%；ALT下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%。飲食

一頓標準餐后，可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。進食高碳水化合物食物，可引起血糖增高；進食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮及尿酸的增高；進食高脂肪食物，可引起血脂的大幅度增高。餐后采集的血液標本，其血清常出現(xiàn)乳糜狀，影響到許多檢驗測定的正確性。

飲料及吸煙

咖啡：可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高。

酒：可使Glu降低,使TG、r-GT、HDL-Ch升高。尼古?。嚎墒箖翰璺影贰⑽该谒?、皮質(zhì)醇、生長激素、碳氧血紅蛋白、血球壓積、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。藥物的影響

（1）藥理作用；

（2）對測定方法產(chǎn)生影響。幾種常用抗生素對部分檢驗項目檢測結果的影響

青霉素苯唑氨芐羧芐頭孢頭孢硫酸硫酸G鉀青霉素

青霉素青霉素

噻酚鈉

噻肟三嗪鏈霉素

慶大霉素

WBC

↓↓_

↓↑–↓–

RBC↓↓↓↓↓–↓

Hgb↓

–↓–↓–

↓–

PLT↓

↓↓↓↓–↓–

ALT↑

–↑↑↑↑↑

↑

AST↑

↑↑↑↑↑↑↑

ALP–

↑–↑↑↑–↑

CK––

↑↑––––

LDH

––

–↑

––↑

↑

Bil↑↑––↑

–

↑↑

BUN↑↑

–

–↑

–

↓

↑幾種常用鎮(zhèn)靜劑對部分檢驗項目檢測結果的影響

安定

利眠寧

苯巴比妥

奮乃靜

苯妥英鈉

氯丙嗪

WBC

↓↓↓↓↓？

RBC

––↓–

↓？

Hb––↓–↓？

PLT–↓

↓–↓？

ALT––↑––↑

AST–

↑↑–––

ALP

↑↑↑–↑–

Glu

––––

↑–

Bil↑↑↑↑↑↑

尿蛋白

–

–

–––↑

尿糖↓–––？–輸血、輸液對檢驗結果的影響

輸血/輸液

影響被分析物

趨

向

電解質(zhì)鉀/鈉/鎂升高

葡萄糖葡萄糖升高

無機磷/鉀降低淀粉酶/膽紅素降低

右旋糖苷

凝血酶原時間降低總蛋白升高血細胞分析假性凝集

Y-球蛋白

病原性微生物感染期血清學檢驗

假陽性

輸血血pH降低血凝試驗抑制溶血標本對檢驗結果的影響

項目

紅細胞/血漿溶血標本/正常標本Cl

0.501.05Na0.110.81K22.71.91Ca0.100.96ALT

6.72.2AST

40.03.59LDH

180.0

8.04Cr1.631.94UA

0.550.5GLU0.82

0.91BUN0.82

1.14脂血對檢驗結果的影響

1.被分析物分布非均一性；2.血清/血漿中水分被取代可達10%左右；3.對吸光度的干擾；4.物理化學機制的干擾.如標本中的脂蛋白可整合親脂成分,降低與抗體的結合,并影響電泳和層析。其他原因

1.抗凝劑、防腐劑的影響；2.靜脈血、動脈血、毛細血管血的差異；3.容器潔凈度或無菌程度；4.采集靜脈血時止血帶寬緊及時間的影響；5.采集標本運送間隔時間運送條件等等。

檢驗項目選擇的原則

1.針對性；2.有效性

主要應考慮該項檢驗對某病診斷的敏感度及特異度，側重點可能有所不同.人群篩查時，應考慮敏感度較高的檢驗項目；為了確診，應選用特異度較高的試驗；3.時效性強調(diào)及時性；4.經(jīng)濟性應從總體考察成本/效益關系。三、標本采集前的準備

檢驗申請單的填寫

申請單填寫要規(guī)范，包括患者姓名、年齡、性別、門診／住院號、科室、床號、標本種類、采集標本時間等。某些特殊檢驗還需在申請單上注明有關病史、體征、月經(jīng)史、妊娠史、輸血史以及使用抗生素或某些明顯影響機體代謝的藥物，以便在標本采集、選用檢驗方法，以及對檢驗結果進行評價時參考。申請單存在的問題

檢驗申請單基本要求：

正確、完整、清楚。存在的問題：正確方面：寫錯姓名、住院號或門診號；完整方面：不填寫診斷、不填寫24小時尿量、無相關病史等；清楚方面：字跡難辨或模糊。患者的準備：１、飲食方面：飲食對檢驗標本的影響很大，多數(shù)檢驗要求采集空腹１２小時后的標本，肝腎功能、血脂、血糖等。２、藥物治療方面：患者服藥后對檢驗結果的響有兩個方面：一是藥理學干擾，二是化學干擾。所以標本采集最好在用藥之前，已用藥的應按規(guī)定停用一段時間再采集，不能停藥的應在下次給藥之前采集，并在檢驗申請單上注明用藥情況。３、情緒狀態(tài)方面：情緒有抑郁和緊張，所處的狀態(tài)有運動、沐浴、寒冷、飲酒等。這些因素均可使機體的某些成份發(fā)生變化。多數(shù)檢驗在標本采集前應避免劇烈運動、情緒緊張，處于安靜狀態(tài)下采集標本。

工作人員的準備：１、標本采集時間：血漿皮質(zhì)醇清晨高而傍晚低，至午夜降至最低水平；嗜酸性粒細胞具有白天降低，夜間較高，上午波動大，下午較恒定的特點；血糖飯后1-2小時明顯增高，２小時后可恢復正常水平．故選定恰當?shù)牟杉瘶吮緯r間是很重要的．一般來說，血液生化標本應在早晨空腹采血，血脂標本必須在空腹１２小時以上抽血，痰液標本一般在早飯前進行，精液標本應在禁欲一周后采集，細菌學檢驗的標本應在抗生素治療之前采集，有些特殊檢驗的標本應按規(guī)定的時間采集，如血絲蟲應在夜間采血，查找致熱原應在發(fā)熱1-2天內(nèi)采集或發(fā)熱高峰時采集等．

２、標本的采集部位：同一標本若部位不同，其物質(zhì)含量是不同的，故應根據(jù)檢驗項目選擇適應的采集部位。如血標本一般采集靜脈血，嬰兒可采股動脈血，只需微量全血時可以取耳垂血或指尖血。在動靜脈血及毛細血管血之間，血氣分析結果有一定的差別；耳垂血和手指血血細胞分布也有差異。采血時患者的體位可造成血液動力學的改變，其血液內(nèi)的成份含量亦有變化，故觀察病情或療效時應固定采集血液標本的部位、時間及病人的體位。骨髓采集部位亦有多處，當結果與疾病難以解釋時，應考慮采集的部位。

３、標本的采集方法：標本采集方法不同，所得標本質(zhì)量也不同。常用的標本采集方法有真空采集法、注射器采集法、微時采集法、拭子法、涂片法等。無論用何種方法都應嚴格進行消毒，避免污染和交叉感染，并盡可能的避免過多損傷周圍組織。真空采血器或注射器應清潔、干燥無菌、不漏氣。采集血氣標本及厭氧菌培養(yǎng)標本時應注意隔絕空氣。血管緊張素、醛固酮標本采集后須立即冰水保存。部分檢驗項目的標本采集時需要使用抗凝劑或防腐劑。常用的抗凝劑有草酸鹽、枸櫞酸鹽、ＥＤＴＡ鹽、肝素和肝素鈉等。常用的防腐劑有疊氮鈉、甲醛、濃鹽酸等。必須根據(jù)不同的標本要求選用不同的抗凝劑或防腐劑。

四、標本的采集與送檢

（一）、血液標本的采集與送檢真空采血技術簡介：1943年，美國BD公司發(fā)明了真空采血技術（又稱一次性封閉式采血技術）。1949年該項技術在美國申請專利成功。從此實驗室能采集到優(yōu)質(zhì)血樣，血樣采集技術和血液標本檢驗前處理得以標準化和規(guī)范化。1980年以后，真空采血技術由于其簡便快捷、準確可靠、安全有效的特點已在英、法、日、德等醫(yī)學發(fā)達的國家普遍采用，成為采血的標準器械。而我國于上世紀90年代方開始引進使用該項技術。

真空采血技術的創(chuàng)造發(fā)明是建立在傳統(tǒng)的采血方法基礎之上的，它將針頭、針筒和試管重新設計組合巧妙地形成全封閉的真空采血系統(tǒng)。其主要由兩部分組成:（1）由采血針、穿刺針和軟管組成的雙向無菌針，一端通過皮膚穿刺入靜脈，另一端連接真空管。與注射針頭不同，采血針尖斜面成15°角，表面特殊潤滑更鋒利，進針更方便，一次靜脈穿刺后，可以抽取單個或多個血樣。

（2）試管和管蓋組成真空管。試管無菌，既是針筒又是盛血器，由于管內(nèi)真空度不同可以抽取不同體積的血樣，管內(nèi)放入不同添加劑（抗凝劑和促凝劑）可以滿足各種檢驗對血樣的要求。真空管的管蓋又稱安全管蓋，呈雙井形凹陷結構，可以防止手指與管塞頂端及尾端殘留血液的接觸，也減少了管塞拔出時血樣外濺的可能。

真空采血操作順序（1）使用扎脈帶，囑病人握緊拳頭;（2）皮膚消毒后將采血針刺入靜脈;（3）見回血后，用穿刺針穿真空管膠塞，血液自動流入試管;（4）血液一流入管中，便解開扎脈帶;（5）采血完畢后，先拔出采血針，待滴血停止后再拔出試管端穿刺針;（6）如需多管血樣，待第一管采集完畢，將穿刺針拔出刺入另一真空管即可。（７）如管內(nèi)有抗凝劑，需立即顛倒混勻６－７次，防止血液凝固其余各管依次按本要求操作;采血完畢后，按第（5）條要求操作。

注意事項（1）膠塞穿刺針上的乳膠套能防止滴血，采血時不能取下;（2）穿刺針需從真空管膠塞中心垂直穿刺;（3）多管采血時，枸櫞酸鈉管需第一管采血;（血凝、藍蓋）（4）采血針軟管的容積為0.4ml，采血時可酌情提前拔出采血針;（5）抗凝管采血后需及時上下顛倒6～7次，顛倒動作應輕緩;（6）采血針刺入靜脈后，如穿破靜脈，回血撤回，此時不必驚慌，可將采血針順原路緩慢退回，見回血即可。

多管采樣時采集次序

多管采血時一般按下列順序：凝血試驗→血常規(guī)→血沉→其它。以防止凝血因子活化，或者血小板聚集而影響檢驗結果。

真空采血技術的特

4.1簡便快捷（1）預先添加各種添加劑，無需臨時配制，能滿足臨床多種試驗所需;（2）一針多管，減少重復操作，減輕患者痛苦;（3）若使用條碼標簽，可以實驗采血與檢驗一管操作，直接上機，節(jié)省檢驗操作時間。

4.2準確可靠（1）完全真空，采血量準確，并采用獨特的硅化處理技術，能確保血樣的原始性狀;（2）抗凝劑配比科學，檢驗結果可靠;（3）采血運輸與檢驗全程封閉，避免血樣在傳送操作中被污染;（4）管帽顏色為國際通用標記，易于辨認、選擇和分類。

4.3安全有效（1）真空采血管加蓋安全帽，提高了采血和檢驗的安全性;（2）全封閉系統(tǒng)，能避免交叉感染，操作人員安全有保障;（3）離心后血樣可以以原始狀態(tài)較長時間保存，常溫下3～5日，而其結果不受影響;（4）減少因溶血或異常凝血而導致的誤檢和再檢;（5）減少因樣品中微血塊引起的儀器堵塞;（6）廢棄物量少（僅雙向無菌針），易于處理，有利于環(huán)保。

痰液標本的采集與送檢1、自然咯痰法：（1）要求患者清晨刷牙漱中后，用力咯出氣管深處的第一口痰于清潔干燥、無菌的容器內(nèi)，及時送檢。主要用于一般常規(guī)檢驗、一般細菌檢驗及結核菌檢驗。（2）對于無痰或者少痰患者，可用450C加溫的100g/LNaCl水溶液霧化吸入或改變體位，以使痰液易于咯出；對于小兒可用消毒棉拭剌激喉部引起咳嗽反射，用棉拭采集標本。（3）如用漂浮或濃集法查結核菌時需留取12-24小時痰液送檢。2、氣管穿剌抽取或支氣管纖維窺鏡法由?？漆t(yī)生進行。其它分泌物排泄物標本及特殊標本的采集主要由?？漆t(yī)生或檢驗人員進行：

胃液標本精液標本前列腺液標本陰道分泌物標本腦脊液標本胸腹水標本骨髓標本羊水標本細胞穿剌標本等等

（三）微生物標本的采集與送檢微生物標本采集與送檢原則：1、收集真正病灶處的標本，且不得受到鄰近區(qū)域微生物的污染。例如作咽喉潰瘍的涂片與培養(yǎng)時，須小心地從潰瘍處采集標本，不在受到口腔分泌物的污染。2、采用滅菌地的器皿收集標本，并裝于無菌容器內(nèi)，標本處理后容器應盡快滅菌。3、收集“足量”的標本，譬如作膿液檢查，最好收集數(shù)毫升，若用棉花拭子收集時，最好多采取幾根拭子。

4、不要直接以棉拭子運送標本到檢驗科。因拭子所能采集的標本量有限，極易干燥，所以需將拭子裝于特制的運送培養(yǎng)基中。

5、盡可能在患者服用抗生素或傷口治療之前收集標本。若患者已服抗生素，采集標本者應將其記錄于檢驗申請單上。

6、不要在標本中添加任何防腐劑，以免干擾病原菌的分離。7、盡可能取原標本作直接涂片。

8、裝標本的容器上須貼上標簽，包括患者姓名、住院號、標本來源、收集時間以及有關的診斷及用藥等。9、收集標本時，須小心避免他人受到感染。10、即刻將標本送至檢驗室，不可拖延。標本收集時間應加以準確記錄，使檢驗人員接種時能判斷標本是否延誤。

血液細菌學標本的采集與送檢1、標本的采集時間：（1）應在患者發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰期采集；（2）應在抗生素治療之前采集，若已用藥而不能中止的患者，應在下次用藥之前采集，并注明使用何種抗生素。（3）有些疾病則需要規(guī)定采血時間，如傷寒應于發(fā)病一周內(nèi)采血，而亞急性細菌性心內(nèi)膜炎及布魯氏菌病，除在發(fā)熱期采血外，并要多次采血（24小時內(nèi)3-4次）和增加采血量。2、標本采集方法（略）3、標本的采集量：成人標本一般5-10ml,嬰幼兒3-5ml。標本采集后及時送檢。

尿液細菌學檢驗標本的采集與送檢1、標本的采集時間：（1）清晨首次排尿；（2）應在用藥之前采集標本。2、尿液標