臨床檢驗標(biāo)本的采集與送檢 2

臨床檢驗標(biāo)本的采集與送檢

洋河醫(yī)院王文輝

2013.12一、概述二、檢驗結(jié)果的影響因素三、標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備四、標(biāo)本的采集與送檢五、急診檢驗六、建立檢驗標(biāo)本采集送檢的制度文件一、概述質(zhì)量控制是檢驗質(zhì)量的根本保證：分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制

檢驗申請↓患者準(zhǔn)備↓患者識別、標(biāo)本采集實↓質(zhì)實儀驗量質(zhì)樣品運送、保存與處理

控驗總器方值控↓結(jié)數(shù)結(jié)?！ā?/p>

溯

→物→質(zhì)控物、樣品檢測→

果→據(jù)

→與正的源選↓分管改選擇結(jié)果確認(rèn)格理

進擇↓（室內(nèi)室間）結(jié)果分析與解釋↓特殊患者回訪

檢驗醫(yī)學(xué)全面質(zhì)量控制環(huán)節(jié)圖解

分析前質(zhì)量控制：ISO/IEC15189文件中明確定義為按照時間順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序開始前的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸。從該定義不難看出，這個過程大部分工作都是患者、醫(yī)生、護士、衛(wèi)生員在實驗室外完成的，實驗室工作人員很難控制。有研究表明，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，分析前、分析后帶來了不少問題．分析前存有的問題主要有：不必要重復(fù)檢查占１.９％采集標(biāo)本不規(guī)范占６.８％采集時間不對占２.２％標(biāo)本收集后未及時送檢占２２.１％標(biāo)本不合格占２.３％分析后存有的問題主要有：未完成項目的占２.９％未及時發(fā)報告的占３５.７％報告結(jié)果記錄不全的占３.５％異常結(jié)果未及時報告的占２.３％分析前后占所有投訴的８０％檢驗標(biāo)本的種類：

１、血液檢驗標(biāo)本：全血、血漿、骨髓等

２、體液檢驗標(biāo)本：尿液、糞便、腦脊液、胸水、腹水、精液、前列腺液、陰道分泌物、胃液、十二指腸引流液、膽汁、痰液、羊水、淚液等。

３、其它特珠標(biāo)本：如細(xì)胞穿剌、皮屑、指甲、毛發(fā)等的成分分析。

送檢標(biāo)本的質(zhì)量究竟影響什么？

準(zhǔn)確性！有效性?。z驗結(jié)果對臨床醫(yī)生關(guān)于患者診斷、治療利用此信息的有效性）。

例如：血鉀測定，溶血標(biāo)本，即使用最好的方法、技術(shù)最熟練的人員去檢測，其測定值一定是增高的.對該標(biāo)本來說，此結(jié)果是準(zhǔn)確無誤的，但對患者來說，此結(jié)果并不反映患者當(dāng)前病情變化，血鉀增高是由溶血引起.

主要影響因素：

1.患者的狀態(tài)；2.患者的飲食；3.藥物的影響。二、檢驗結(jié)果的影響因素

患者狀態(tài)

1.不可變的生物因素：如年齡、性別等；2.可變的生物因素：情緒運動生理節(jié)律變化；3.采取標(biāo)本時：體位：立位、臥位止血帶的使用等。年齡與性別：部分檢驗結(jié)果與年齡和性別而有所不同：紅細(xì)胞總數(shù)：男：(4.0-5.7)*1012/L女：(3.7-5.1)*1012/L新生兒：(5.2-6.4)*1012/L

嬰兒：(4.0-4.3)*1012/L兒童：(4.0-4.5)*1012/L

血清堿性磷酸酶：兒童：＜５００Ｕ／Ｌ成人：４０－１５０Ｕ／Ｌ情緒

原則上患者應(yīng)在平靜、休息狀態(tài)下采集標(biāo)本，特別是血液標(biāo)本?；颊邔Σ杉瘶?biāo)本時的恐懼、緊張，有時造成標(biāo)本采集的失敗。

有研究指出，患者處于激動、興奮、恐懼狀態(tài)時，可使血紅蛋白、白細(xì)胞增高。運動

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT/GPT）、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST/GOT）、乳酶脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等一時升高；還可引起血中鉀、鈉、鈣、白蛋白、血糖等成分的變化。勞累或受冷、熱空氣刺激，往往可見白細(xì)胞的增高。晝夜生理變化

分析物峰值時間谷值時間范圍(日均值的%)

鉀14-1623-1

4-6

鐵14-182-450-70

磷酸鹽

2-4

8-12

30-40血紅蛋白6-1822-24

8-15促甲狀腺素20-27-13

5-15甲狀腺素8-1223-310-20

生長素21-231-21300-400

泌乳素5-710-1280-100

醛固酮2-412-1460-80體位

從立位到臥位時

Hb下降4%；Hct下降6%；K下降1%；Ca下降4%；ALT下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%。飲食

一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，可使血中甘油三酯增高50%、血糖增高15%。進食高碳水化合物食物，可引起血糖增高；進食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮及尿酸的增高；進食高脂肪食物，可引起血脂的大幅度增高。餐后采集的血液標(biāo)本，其血清常出現(xiàn)乳糜狀，影響到許多檢驗測定的正確性。

飲料及吸煙

咖啡：可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、Glu等升高。

酒：可使Glu降低,使TG、r-GT、HDL-Ch升高。尼古?。嚎墒箖翰璺影贰⑽该谒?、皮質(zhì)醇、生長激素、碳氧血紅蛋白、血球壓積、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。藥物的影響

（1）藥理作用；

（2）對測定方法產(chǎn)生影響。幾種常用抗生素對部分檢驗項目檢測結(jié)果的影響

青霉素苯唑氨芐羧芐頭孢頭孢硫酸硫酸G鉀青霉素

青霉素青霉素

噻酚鈉

噻肟三嗪鏈霉素

慶大霉素

WBC

↓↓_

↓↑–↓–

RBC↓↓↓↓↓–↓

Hgb↓

–↓–↓–

↓–

PLT↓

↓↓↓↓–↓–

ALT↑

–↑↑↑↑↑

↑

AST↑

↑↑↑↑↑↑↑

ALP–

↑–↑↑↑–↑

CK––

↑↑––––

LDH

––

–↑

––↑

↑

Bil↑↑––↑

–

↑↑

BUN↑↑

–

–↑

–

↓

↑幾種常用鎮(zhèn)靜劑對部分檢驗項目檢測結(jié)果的影響

安定

利眠寧

苯巴比妥

奮乃靜

苯妥英鈉

氯丙嗪

WBC

↓↓↓↓↓？

RBC

––↓–

↓？

Hb––↓–↓？

PLT–↓

↓–↓？

ALT––↑––↑

AST–

↑↑–––

ALP

↑↑↑–↑–

Glu

––––

↑–

Bil↑↑↑↑↑↑

尿蛋白

–

–

–––↑

尿糖↓–––？–輸血、輸液對檢驗結(jié)果的影響

輸血/輸液

影響被分析物

趨

向

電解質(zhì)鉀/鈉/鎂升高

葡萄糖葡萄糖升高

無機磷/鉀降低淀粉酶/膽紅素降低

右旋糖苷

凝血酶原時間降低總蛋白升高血細(xì)胞分析假性凝集

Y-球蛋白

病原性微生物感染期血清學(xué)檢驗

假陽性

輸血血pH降低血凝試驗抑制溶血標(biāo)本對檢驗結(jié)果的影響

項目

紅細(xì)胞/血漿溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本Cl

0.501.05Na0.110.81K22.71.91Ca0.100.96ALT

6.72.2AST

40.03.59LDH

180.0

8.04Cr1.631.94UA

0.550.5GLU0.82

0.91BUN0.82

1.14脂血對檢驗結(jié)果的影響

1.被分析物分布非均一性；2.血清/血漿中水分被取代可達(dá)10%左右；3.對吸光度的干擾；4.物理化學(xué)機制的干擾.如標(biāo)本中的脂蛋白可整合親脂成分,降低與抗體的結(jié)合,并影響電泳和層析。其他原因

1.抗凝劑、防腐劑的影響；2.靜脈血、動脈血、毛細(xì)血管血的差異；3.容器潔凈度或無菌程度；4.采集靜脈血時止血帶寬緊及時間的影響；5.采集標(biāo)本運送間隔時間運送條件等等。

檢驗項目選擇的原則

1.針對性；2.有效性

主要應(yīng)考慮該項檢驗對某病診斷的敏感度及特異度，側(cè)重點可能有所不同.人群篩查時，應(yīng)考慮敏感度較高的檢驗項目；為了確診，應(yīng)選用特異度較高的試驗；3.時效性強調(diào)及時性；4.經(jīng)濟性應(yīng)從總體考察成本/效益關(guān)系。三、標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備

檢驗申請單的填寫

申請單填寫要規(guī)范，包括患者姓名、年齡、性別、門診／住院號、科室、床號、標(biāo)本種類、采集標(biāo)本時間等。某些特殊檢驗還需在申請單上注明有關(guān)病史、體征、月經(jīng)史、妊娠史、輸血史以及使用抗生素或某些明顯影響機體代謝的藥物，以便在標(biāo)本采集、選用檢驗方法，以及對檢驗結(jié)果進行評價時參考。申請單存在的問題

檢驗申請單基本要求：

正確、完整、清楚。存在的問題：正確方面：寫錯姓名、住院號或門診號；完整方面：不填寫診斷、不填寫24小時尿量、無相關(guān)病史等；清楚方面：字跡難辨或模糊?；颊叩臏?zhǔn)備：１、飲食方面：飲食對檢驗標(biāo)本的影響很大，多數(shù)檢驗要求采集空腹１２小時后的標(biāo)本，肝腎功能、血脂、血糖等。２、藥物治療方面：患者服藥后對檢驗結(jié)果的響有兩個方面：一是藥理學(xué)干擾，二是化學(xué)干擾。所以標(biāo)本采集最好在用藥之前，已用藥的應(yīng)按規(guī)定停用一段時間再采集，不能停藥的應(yīng)在下次給藥之前采集，并在檢驗申請單上注明用藥情況。３、情緒狀態(tài)方面：情緒有抑郁和緊張，所處的狀態(tài)有運動、沐浴、寒冷、飲酒等。這些因素均可使機體的某些成份發(fā)生變化。多數(shù)檢驗在標(biāo)本采集前應(yīng)避免劇烈運動、情緒緊張，處于安靜狀態(tài)下采集標(biāo)本。

工作人員的準(zhǔn)備：１、標(biāo)本采集時間：血漿皮質(zhì)醇清晨高而傍晚低，至午夜降至最低水平；嗜酸性粒細(xì)胞具有白天降低，夜間較高，上午波動大，下午較恒定的特點；血糖飯后1-2小時明顯增高，２小時后可恢復(fù)正常水平．故選定恰當(dāng)?shù)牟杉瘶?biāo)本時間是很重要的．一般來說，血液生化標(biāo)本應(yīng)在早晨空腹采血，血脂標(biāo)本必須在空腹１２小時以上抽血，痰液標(biāo)本一般在早飯前進行，精液標(biāo)本應(yīng)在禁欲一周后采集，細(xì)菌學(xué)檢驗的標(biāo)本應(yīng)在抗生素治療之前采集，有些特殊檢驗的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定的時間采集，如血絲蟲應(yīng)在夜間采血，查找致熱原應(yīng)在發(fā)熱1-2天內(nèi)采集或發(fā)熱高峰時采集等．

２、標(biāo)本的采集部位：同一標(biāo)本若部位不同，其物質(zhì)含量是不同的，故應(yīng)根據(jù)檢驗項目選擇適應(yīng)的采集部位。如血標(biāo)本一般采集靜脈血，嬰兒可采股動脈血，只需微量全血時可以取耳垂血或指尖血。在動靜脈血及毛細(xì)血管血之間，血氣分析結(jié)果有一定的差別；耳垂血和手指血血細(xì)胞分布也有差異。采血時患者的體位可造成血液動力學(xué)的改變，其血液內(nèi)的成份含量亦有變化，故觀察病情或療效時應(yīng)固定采集血液標(biāo)本的部位、時間及病人的體位。骨髓采集部位亦有多處，當(dāng)結(jié)果與疾病難以解釋時，應(yīng)考慮采集的部位。

３、標(biāo)本的采集方法：標(biāo)本采集方法不同，所得標(biāo)本質(zhì)量也不同。常用的標(biāo)本采集方法有真空采集法、注射器采集法、微時采集法、拭子法、涂片法等。無論用何種方法都應(yīng)嚴(yán)格進行消毒，避免污染和交叉感染，并盡可能的避免過多損傷周圍組織。真空采血器或注射器應(yīng)清潔、干燥無菌、不漏氣。采集血氣標(biāo)本及厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本時應(yīng)注意隔絕空氣。血管緊張素、醛固酮標(biāo)本采集后須立即冰水保存。部分檢驗項目的標(biāo)本采集時需要使用抗凝劑或防腐劑。常用的抗凝劑有草酸鹽、枸櫞酸鹽、ＥＤＴＡ鹽、肝素和肝素鈉等。常用的防腐劑有疊氮鈉、甲醛、濃鹽酸等。必須根據(jù)不同的標(biāo)本要求選用不同的抗凝劑或防腐劑。

四、標(biāo)本的采集與送檢

（一）、血液標(biāo)本的采集與送檢真空采血技術(shù)簡介：1943年，美國BD公司發(fā)明了真空采血技術(shù)（又稱一次性封閉式采血技術(shù)）。1949年該項技術(shù)在美國申請專利成功。從此實驗室能采集到優(yōu)質(zhì)血樣，血樣采集技術(shù)和血液標(biāo)本檢驗前處理得以標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。1980年以后，真空采血技術(shù)由于其簡便快捷、準(zhǔn)確可靠、安全有效的特點已在英、法、日、德等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的國家普遍采用，成為采血的標(biāo)準(zhǔn)器械。而我國于上世紀(jì)90年代方開始引進使用該項技術(shù)。

真空采血技術(shù)的創(chuàng)造發(fā)明是建立在傳統(tǒng)的采血方法基礎(chǔ)之上的，它將針頭、針筒和試管重新設(shè)計組合巧妙地形成全封閉的真空采血系統(tǒng)。其主要由兩部分組成:（1）由采血針、穿刺針和軟管組成的雙向無菌針，一端通過皮膚穿刺入靜脈，另一端連接真空管。與注射針頭不同，采血針尖斜面成15°角，表面特殊潤滑更鋒利，進針更方便，一次靜脈穿刺后，可以抽取單個或多個血樣。

（2）試管和管蓋組成真空管。試管無菌，既是針筒又是盛血器，由于管內(nèi)真空度不同可以抽取不同體積的血樣，管內(nèi)放入不同添加劑（抗凝劑和促凝劑）可以滿足各種檢驗對血樣的要求。真空管的管蓋又稱安全管蓋，呈雙井形凹陷結(jié)構(gòu)，可以防止手指與管塞頂端及尾端殘留血液的接觸，也減少了管塞拔出時血樣外濺的可能。

真空采血操作順序（1）使用扎脈帶，囑病人握緊拳頭;（2）皮膚消毒后將采血針刺入靜脈;（3）見回血后，用穿刺針穿真空管膠塞，血液自動流入試管;（4）血液一流入管中，便解開扎脈帶;（5）采血完畢后，先拔出采血針，待滴血停止后再拔出試管端穿刺針;（6）如需多管血樣，待第一管采集完畢，將穿刺針拔出刺入另一真空管即可。（７）如管內(nèi)有抗凝劑，需立即顛倒混勻６－７次，防止血液凝固其余各管依次按本要求操作;采血完畢后，按第（5）條要求操作。

注意事項（1）膠塞穿刺針上的乳膠套能防止滴血，采血時不能取下;（2）穿刺針需從真空管膠塞中心垂直穿刺;（3）多管采血時，枸櫞酸鈉管需第一管采血;（血凝、藍(lán)蓋）（4）采血針軟管的容積為0.4ml，采血時可酌情提前拔出采血針;（5）抗凝管采血后需及時上下顛倒6～7次，顛倒動作應(yīng)輕緩;（6）采血針刺入靜脈后，如穿破靜脈，回血撤回，此時不必驚慌，可將采血針順原路緩慢退回，見回血即可。

多管采樣時采集次序

多管采血時一般按下列順序：凝血試驗→血常規(guī)→血沉→其它。以防止凝血因子活化，或者血小板聚集而影響檢驗結(jié)果。

真空采血技術(shù)的特

4.1簡便快捷（1）預(yù)先添加各種添加劑，無需臨時配制，能滿足臨床多種試驗所需;（2）一針多管，減少重復(fù)操作，減輕患者痛苦;（3）若使用條碼標(biāo)簽，可以實驗采血與檢驗一管操作，直接上機，節(jié)省檢驗操作時間。

4.2準(zhǔn)確可靠（1）完全真空，采血量準(zhǔn)確，并采用獨特的硅化處理技術(shù)，能確保血樣的原始性狀;（2）抗凝劑配比科學(xué)，檢驗結(jié)果可靠;（3）采血運輸與檢驗全程封閉，避免血樣在傳送操作中被污染;（4）管帽顏色為國際通用標(biāo)記，易于辨認(rèn)、選擇和分類。

4.3安全有效（1）真空采血管加蓋安全帽，提高了采血和檢驗的安全性;（2）全封閉系統(tǒng)，能避免交叉感染，操作人員安全有保障;（3）離心后血樣可以以原始狀態(tài)較長時間保存，常溫下3～5日，而其結(jié)果不受影響;（4）減少因溶血或異常凝血而導(dǎo)致的誤檢和再檢;（5）減少因樣品中微血塊引起的儀器堵塞;（6）廢棄物量少（僅雙向無菌針），易于處理，有利于環(huán)保。

痰液標(biāo)本的采集與送檢1、自然咯痰法：（1）要求患者清晨刷牙漱中后，用力咯出氣管深處的第一口痰于清潔干燥、無菌的容器內(nèi)，及時送檢。主要用于一般常規(guī)檢驗、一般細(xì)菌檢驗及結(jié)核菌檢驗。（2）對于無痰或者少痰患者，可用450C加溫的100g/LNaCl水溶液霧化吸入或改變體位，以使痰液易于咯出；對于小兒可用消毒棉拭剌激喉部引起咳嗽反射，用棉拭采集標(biāo)本。（3）如用漂浮或濃集法查結(jié)核菌時需留取12-24小時痰液送檢。2、氣管穿剌抽取或支氣管纖維窺鏡法由專科醫(yī)生進行。其它分泌物排泄物標(biāo)本及特殊標(biāo)本的采集主要由專科醫(yī)生或檢驗人員進行：

胃液標(biāo)本精液標(biāo)本前列腺液標(biāo)本陰道分泌物標(biāo)本腦脊液標(biāo)本胸腹水標(biāo)本骨髓標(biāo)本羊水標(biāo)本細(xì)胞穿剌標(biāo)本等等

（三）微生物標(biāo)本的采集與送檢微生物標(biāo)本采集與送檢原則：1、收集真正病灶處的標(biāo)本，且不得受到鄰近區(qū)域微生物的污染。例如作咽喉潰瘍的涂片與培養(yǎng)時，須小心地從潰瘍處采集標(biāo)本，不在受到口腔分泌物的污染。2、采用滅菌地的器皿收集標(biāo)本，并裝于無菌容器內(nèi)，標(biāo)本處理后容器應(yīng)盡快滅菌。3、收集“足量”的標(biāo)本，譬如作膿液檢查，最好收集數(shù)毫升，若用棉花拭子收集時，最好多采取幾根拭子。

4、不要直接以棉拭子運送標(biāo)本到檢驗科。因拭子所能采集的標(biāo)本量有限，極易干燥，所以需將拭子裝于特制的運送培養(yǎng)基中。

5、盡可能在患者服用抗生素或傷口治療之前收集標(biāo)本。若患者已服抗生素，采集標(biāo)本者應(yīng)將其記錄于檢驗申請單上。

6、不要在標(biāo)本中添加任何防腐劑，以免干擾病原菌的分離。7、盡可能取原標(biāo)本作直接涂片。

8、裝標(biāo)本的容器上須貼上標(biāo)簽，包括患者姓名、住院號、標(biāo)本來源、收集時間以及有關(guān)的診斷及用藥等。9、收集標(biāo)本時，須小心避免他人受到感染。10、即刻將標(biāo)本送至檢驗室，不可拖延。標(biāo)本收集時間應(yīng)加以準(zhǔn)確記錄，使檢驗人員接種時能判斷標(biāo)本是否延誤。

血液細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集與送檢1、標(biāo)本的采集時間：（1）應(yīng)在患者發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰期采集；（2）應(yīng)在抗生素治療之前采集，若已用藥而不能中止的患者，應(yīng)在下次用藥之前采集，并注明使用何種抗生素。（3）有些疾病則需要規(guī)定采血時間，如傷寒應(yīng)于發(fā)病一周內(nèi)采血，而亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及布魯氏菌病，除在發(fā)熱期采血外，并要多次采血（24小時內(nèi)3-4次）和增加采血量。2、標(biāo)本采集方法（略）3、標(biāo)本的采集量：成人標(biāo)本一般5-10ml,嬰幼兒3-5ml。標(biāo)本采集后及時送檢。

尿液細(xì)菌學(xué)檢驗標(biāo)本的采集與送檢1、標(biāo)本的采集時間：（1）清晨首次排尿；（2）應(yīng)在用藥之前采集標(biāo)本。2、尿液標(biāo)