宮頸癌的規(guī)范化治療課件

傳承經(jīng)典，面向未來

宮頸癌的規(guī)范化治療傳承經(jīng)典，面向未來

宮頸癌的規(guī)范化治療傳承經(jīng)典，面向未來

宮頸癌的規(guī)范化治療傳承經(jīng)典，面向未來

宮中/南美洲北非北美/歐洲南亞1618453133HPVType52Others1.Mu?ozN,BoschFX,CastellsaguéX,etal.IntJCancer.2004;111:278–285.世界范圍內(nèi)宮頸癌的HPV感染585712.669.714.667.61752.525.7世界范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病的70%以上和HPV16、18有關(guān)中/南美洲北非北美/歐洲南亞1618453133HPVTy中/南美洲北非北美/歐洲南亞1618453133HPVTy全球?qū)m頸癌的發(fā)病率Globocan2002Incidence/100,000women470,000的新發(fā)病例235,000死亡病例80%發(fā)生于發(fā)展中國家全球?qū)m頸癌的發(fā)病率Globocan2002Incidenc全球?qū)m頸癌的發(fā)病率Globocan2002Incidenc傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史世界第一例根治性子宮切除術(shù)1895年4月26日JohnT,Clark,MD美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院“Moreradicalmethodofperforminghysterectomysurgeryforuterinecancer”然而，在其報道的12例患者中部分患者未能在切除宮旁組織同時行盆腔淋巴結(jié)切除世界第一例根治性子宮切除術(shù)1895年4月26日世界第一例根治性子宮切除術(shù)1895年4月26日世界第一例根治世界第一例

真正意義的腹式根治性子宮切除術(shù)ErnstWertheim奧地利婦科醫(yī)生1864-19201898年首先提出腹式根治性子宮切除術(shù)應(yīng)該在切除宮旁組織的同時切除盆腔淋巴結(jié)手術(shù)死亡率18%,主要并發(fā)癥31%.世界第一例

真正意義的腹式根治性子宮切除術(shù)ErnstWer世界第一例

真正意義的腹式根治性子宮切除術(shù)ErnstWer世界首例陰式根治性子宮切除術(shù)FriedrichSchauta奧地利婦科醫(yī)生1849-19191901年首先提出了陰式根治性子宮切除術(shù)，與腹式手術(shù)相比具有更低的手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率：10%5年生存率：40%世界首例陰式根治性子宮切除術(shù)FriedrichSchaut世界首例陰式根治性子宮切除術(shù)FriedrichSchautErnstWertheim1905年首次對于根治性子宮切除術(shù)進行大宗報道包括270例手術(shù)死亡率：18%手術(shù)并發(fā)癥：31%1912年對于根治性子宮切除術(shù)進行再次報道病例數(shù)：500手術(shù)死亡率:10%(手術(shù)初期：50%）ErnstWertheim1905年首次對于根治性子宮切除ErnstWertheim1905年首次對于根治性子宮切除WertheimOperationWertheim自1898年11月6日起共完成超過1300例根治性子宮切除術(shù)對于手術(shù)的規(guī)范、發(fā)展和推廣做出巨大貢獻WertheimOperation（經(jīng)典）以后的術(shù)式都是在此方法上進行改良的WertheimOperationWertheim自189WertheimOperationWertheim自189WertheimOperationWertheimOperationWertheimOperationWertheimOpeWertheimOperation的改進WilhelmLatzko奧地利婦產(chǎn)科醫(yī)生1863-1945提出了三韌帶結(jié)構(gòu)的概念（膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩）后：宮骶韌帶中：主韌帶前：宮頸旁組織膀胱宮頸韌帶陰道旁組織WertheimOperation的改進WilhelmLWertheimOperation的改進WilhelmLWertheimOperation的改進HidekazuOkabayashi日本婦科醫(yī)生1884-1953改進WertheimOperation更加解剖更加強調(diào)宮旁組織的徹底切除創(chuàng)新地將膀胱宮頸韌帶分為前后葉WertheimOperation的改進HidekazuWertheimOperation的改進Hidekazu鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治療的時代放療具備的優(yōu)點效果好并發(fā)癥低生存率高適合各期手術(shù)治療不總是安全的，逐漸被淡忘鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治療的時代鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治療的時代鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治WertheimOperation再次引入臨床抗生素的問世及應(yīng)用手術(shù)技術(shù)的改進使得手術(shù)的并發(fā)癥以及死亡率降低到了可接受的水平很多前輩在手術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)以及手術(shù)徹底性方面進行了很多改進WertheimOperation再次引入臨床抗生素的問世WertheimOperation再次引入臨床抗生素的問世WertheimOperation的改進JoeVincentMeigs美國婦科醫(yī)生1892-196340年代是提出強調(diào)盆腔淋巴結(jié)的徹底切除可以改善預(yù)后強調(diào)手術(shù)的解剖強調(diào)手術(shù)的方法學手術(shù)死亡率：1%5年生存率：75%WertheimOperation的改進JoeVinceWertheimOperation的改進JoeVince所以，

曾將根治性子宮切除術(shù)稱為

Wertheim-MeigsOperation

所以，

曾將根治性子宮切除術(shù)稱為

Wertheim-Meig所以，

曾將根治性子宮切除術(shù)稱為

Wertheim-MeigRH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題十九世紀，解剖學家對于死于宮頸癌的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)即使淋巴結(jié)的外觀和大小均正常，仍可發(fā)現(xiàn)宮旁組織存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題十九世紀，解剖學家對于死于宮頸癌的患RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題十九世紀，解剖學家對于死于宮頸癌的患RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題Meigs上世紀40年代就提出了淋巴結(jié)切除應(yīng)該成為根治性子宮切除術(shù)不可分割的一部分RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題Meigs上世紀40年代就提出了淋RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題Meigs上世紀40年代就提出了淋1967年FIGO提出根治性子宮切除術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)該包括至少20個淋巴結(jié)1967年FIGO提出根治性子宮切除術(shù)中1967年FIGO提出根治性子宮切除術(shù)中1967年FIGO提宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南宮頸癌的治療需要規(guī)范化

宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁受累切緣陽性中危因素深層間質(zhì)浸潤淋巴血管間隙受累大腫瘤宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素IA1期（無LVSI）：錐切（陰性切緣達到3mm）如果切緣陽性，再次錐切或?qū)m頸切除IA1期（LVSI）和IA2期：錐切(陰性切緣達到3mm)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)IB1期：根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣IA1期（無LVSI）：IA1期（LVSI）和IA2期：IBIA1期（無LVSI）：IA1期（LVSI）和IA2期：IBIA1期（noLVSI）：錐切切緣陰性、不能手術(shù)：觀察切緣陰性、能手術(shù)：筋膜外子宮切除切緣陽性：筋膜外子宮切除或改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除(2B)或再行錐切IA1期(LVSI)和IA2期：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)或盆腔照射IA1期（noLVSI）：錐切IA1期(LVSI)和IA2IA1期（noLVSI）：錐切IA1期(LVSI)和IA2IB1期和IIA1期：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(1)或盆腔放療+近距離治療(A點總量≥80-85Gy)±同步含DDP化療IB2期和IIA2期：盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點總量≥85Gy)(1)根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點總量75-80Gy)+輔助子宮切除(3)IB1期和IIA1期：IB2期和IIA2期：IB1期和IIA1期：IB2期和IIA2期：IB1期和IIA淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、宮旁陰性：觀察或合并高危因素者(大腫瘤、深層浸潤和/或LVSI)盆腔放療±同步含DDP化療(2B)淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽性：盆腔放療+同步含DDP化療(1)±陰道近距離治療腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：肺CT或PET-CT如果無其它部位轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴結(jié)放療+同步含DDP化療+盆腔放療±陰道近距離治療如果有遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)該活檢，如果陰性，同上處理；如果陽性，全身治療±個體化放療淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、宮旁陰性：淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、宮旁陰性：淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽僅行放射檢查：淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)淋巴結(jié)陽性：考慮細針穿刺活檢，進行相應(yīng)的治療手術(shù)分期(2B):腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)陽性：根據(jù)淋巴結(jié)的狀況進行處理僅行放射檢查：手術(shù)分期(2B):腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)僅行放射檢查：手術(shù)分期(2B):腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)分期盆腔淋巴結(jié)陽性及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)手術(shù)分期腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：進一步放射檢查無遠處轉(zhuǎn)移：延伸野放射治療+同步含DDP化療+陰道近距離治療有遠處轉(zhuǎn)移：全身治療±陰道近距離治療手術(shù)分期盆腔淋巴結(jié)陽性及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：手術(shù)分期腹主動手術(shù)分期盆腔淋巴結(jié)陽性及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：手術(shù)分期腹主動盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)±腹主動脈旁淋巴結(jié)放療腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除：腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：延伸野放射治療+同步含DDP化療+陰道近距離治療盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：考慮腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除隨后延伸野放射治療+同步含DDP化療+陰道近距離治療遠處轉(zhuǎn)移，活檢證實：全身治療±個體化放療盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)宮頸癌IA1期：復(fù)核病理切片，如果無LVSI，隨診IA1伴LVSI或≥IA2期：完善術(shù)前常規(guī)檢查切緣陰性或影像學陰性：盆腔放療+陰道近距離治療±同步含DDP化療或完成宮旁切除+上段陰道切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣淋巴結(jié)陰性：觀察或盆腔放療±陰道近距離治療（如果腫瘤大、深層浸潤和/或LVSI）淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽性：盆腔放療(如腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性需要腹主照射)+同步含DDP化療(1)±個體化陰道近距離治療（如陰道切緣陽性）切緣陽性、明顯腫瘤殘留或影像學陽性：影像學淋巴結(jié)陰性：盆腔放療(如腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性需要腹主照射)+同步含DDP化療±個體化陰道近距離治療(如陰道切緣陽性)影像學淋巴結(jié)陽性：手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)，然后治療同上子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)宮頸癌IA1期：復(fù)核病理切片，如果無LV子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)宮頸癌IA1期：復(fù)核病理切片，如果無LV宮頸癌復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)治療效果很差，如為局限病變對于沒有放療史的患者，可以考慮手術(shù)切除，隨后放療及/或化療對于放療過的患者，如為中央型復(fù)發(fā)的患者，可以考慮盆腔廓清術(shù)，對于極少數(shù)腫瘤不超過2cm的患者，可以考慮RH如非中央型復(fù)發(fā)的患者，處理十分棘手如果病變不屬于局限的，治療將以化療為主，綜合治療和個體化治療宮頸癌復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)治療效果很差，如為局限病變?nèi)绻∽儾粚儆趯m頸癌復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)治療效果很差，如為局限病變?nèi)绻∽儾粚儆趯m頸癌

根治性子宮切除術(shù)

需要規(guī)范宮頸癌

根治性子宮切除術(shù)

需要規(guī)范宮頸癌

根治性子宮切除術(shù)

需要規(guī)范宮頸癌

根治性子宮切除術(shù)

宮頸癌宮旁受累的轉(zhuǎn)移途徑

（Burghardt

et

al）對于腫瘤及其周圍組織進行全面了解，對于359例宮頸癌完整手術(shù)標本進行連續(xù)的切片，發(fā)現(xiàn)宮頸癌通過三個途徑擴散到宮旁組織直接侵犯累及宮旁淋巴結(jié)通過瘤栓在整個宮旁組織中存在著散在的淋巴結(jié)，常常接近盆壁BurghardtE,HaasJ,GirardiF.The

signifcance

of

the

parametrium

in

the

operative

treatment

of

cervical

cancer.Baillieres

Clin

Obstet

Gynaecol

1988;

2(4):879-888宮頸癌宮旁受累的轉(zhuǎn)移途徑

（Burghardtetal）宮頸癌宮旁受累的轉(zhuǎn)移途徑

（Burghardtetal）宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見

（Benedetti-Panici

et

al）證實93%的患者存在宮旁淋巴結(jié)宮旁組織的任何地方（包括宮骶韌帶）可能存在宮旁淋巴結(jié)36%的患者宮旁淋巴結(jié)陽性Benedetti-Panici

P,Maneschi

F,D'Andrea

G,et

al.

Early

cervical

carcinoma

the

natural

history

of

lymphnode

involvement

redefined

on

the

basis

of

thorough

parametrectomy

and

giant

section

study.Cancer2000;88(10):2267-2274宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見

（Benedetti-Paniciet宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見

（Benedetti-Paniciet宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于切除腫瘤的同時獲得足夠的無瘤切緣切除微轉(zhuǎn)移切除淋巴引流的第一站切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于切除腫瘤的同時獲得足夠的無瘤切緣宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于切除腫瘤的同時獲得足夠的無瘤切緣宮頸癌手根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵在于切除宮旁組織切除上段陰道切除盆腔淋巴結(jié)根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵在于切除宮旁組織根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵在于切除宮旁組織根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵手術(shù)質(zhì)量決定預(yù)后

（Girardi，et.al）采用更加徹底的根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)宮旁淋巴結(jié)受累：由10%變成24%盆腔淋巴結(jié)受累：由33%變成55%手術(shù)質(zhì)量十分重要，直接關(guān)系到預(yù)后GirardiF,PickelH,WinterR.Pelvic

and

parametrial

lymphnodes

in

the

quality

control

of

the

surgical

treatment

of

cervical

cancer.GynecolOncol1993;50(3):

330-333手術(shù)質(zhì)量決定預(yù)后

（Girardi，et.al）采用更加徹底手術(shù)質(zhì)量決定預(yù)后

（Girardi，et.al）采用更加徹底Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分類Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分I類：筋膜外子宮切除術(shù)宮頸原位癌和早期浸潤癌II類：改良式根治性子宮切除術(shù)（Wertheim手術(shù)）特殊情況的早期浸潤癌（IA1期伴LVSI）放療后局限于宮頸的微小復(fù)發(fā)？III類：根治性子宮切除術(shù)（Meigs或Okabayashi）I期-IIA期宮頸癌放療后膀胱直腸未受累的中央型復(fù)發(fā)？IV類：擴大根治性子宮切除術(shù)（LEER)IIB的患者部分中央型復(fù)發(fā)（未累及直腸和膀胱）V類：盆腔廓清術(shù)累及膀胱和輸尿管的中央型復(fù)發(fā)Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分類要求：宮旁組織和陰道旁組織的擴大根治性切除，輸尿管需要解剖至膀胱，宮底韌帶要游離于起始部切斷，主韌帶要游離于側(cè)盆壁切斷，子宮的血管應(yīng)分離于起始部切斷要求：切除主韌帶和宮底韌帶內(nèi)側(cè)的一半，與輸尿管的內(nèi)側(cè)切斷子宮血管I類：筋膜外子宮切除術(shù)Piver-Rutledge-SmitI類：筋膜外子宮切除術(shù)Piver-Rutledge-Smit我們常使用不十分正確的解剖圖

來理解不同的手術(shù)此模式圖并不準確，和實際情況差距較大膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩位置比例有誤II型和III型標記不清，不準確主韌帶位置有誤，切除范圍不準確宮骶韌帶過于夸張，切除范圍不正確我們常使用不十分正確的解剖圖

來理解不同的手術(shù)此模式圖并不準我們常使用不十分正確的解剖圖

來理解不同的手術(shù)此模式圖并不準PIVER分類的悲哀此分類很多地方不甚清楚,理解各不相同執(zhí)行起來有時比較困難，差別明顯國際國外均存在此現(xiàn)象，大家回憶一下我們自己的手術(shù)大家在不同理解的情形下執(zhí)行“同一個標準”膀胱宮頸韌帶和主韌帶的解剖不甚清楚PIVER分類的悲哀此分類很多地方不甚清楚,理解各不相同膀胱PIVER分類的悲哀此分類很多地方不甚清楚,理解各不相同膀胱PIVER分類的悲哀Wertheim手術(shù)屬于II類手術(shù)，而Meigs手術(shù)屬于III類手術(shù)，都是里程碑，是通往宮頸癌理想手術(shù)的里程碑。但是1974年的分類卻應(yīng)用了30多年在沒有十分清晰地認清解剖結(jié)構(gòu)的前提下（主韌帶和膀胱宮頸韌帶），我們進行不同類型的手術(shù)，我們比較不同類型手術(shù)的結(jié)果這種現(xiàn)象不僅國內(nèi)常見，國際上同樣PIVER分類的悲哀Wertheim手術(shù)屬于II類手術(shù)，而MPIVER分類的悲哀Wertheim手術(shù)屬于II類手術(shù)，而MPIVER分類的悲哀我們在比較手術(shù)切緣情況，但是各家手術(shù)的范圍不同，切緣也不同，如何比較？我們在比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可是我們淋巴結(jié)切除的范圍和質(zhì)量又不盡相同，如何比較？什么時候什么人規(guī)定的閉孔神經(jīng)以下的淋巴結(jié)不需要切除？那個地方恰恰是主韌帶的基底部PIVER分類的悲哀我們在比較手術(shù)切緣情況，但是各家手術(shù)的范PIVER分類的悲哀我們在比較手術(shù)切緣情況，但是各家手術(shù)的范PIVER分類改進版

EORTC-GCGI型子宮切除術(shù)（單純子宮切除術(shù)）IA1宮頸癌不伴有LVSIII型子宮切除術(shù)（改良式根治性子宮切除術(shù)）IA1宮頸癌伴有廣泛LVSIIA2宮頸癌IB1宮頸癌（間質(zhì)浸潤<1cm）III型子宮切除術(shù)（根治性子宮切除術(shù)）IB1-IIA宮頸癌IV型子宮切除術(shù)（擴大根治性子宮切除術(shù)）巨塊型IIA宮頸癌V型子宮切除術(shù)（部分盆腔廓清術(shù)）中央型或孤立型復(fù)發(fā)宮頸癌放療后未控PIVER分類改進版

EORTC-GCGI型子宮切除術(shù)（單純PIVER分類改進版

EORTC-GCGI型子宮切除術(shù)（單純根治性子宮切除術(shù)的國際分類A型子宮切除術(shù)少量切除宮頸旁組織B型子宮切除術(shù)B1：于輸尿管水平切斷宮頸旁組織B2：進一步切除宮頸旁淋巴結(jié)（閉孔神經(jīng)內(nèi)側(cè)）C型子宮切除術(shù)于髂內(nèi)血管連接處切斷宮頸旁組織C1：保留自主神經(jīng)C2：不保留自主神經(jīng)D型子宮切除術(shù)側(cè)方擴大切除D1：于側(cè)盆壁水平完全切除宮頸旁組織和宮旁血管D2：D1+髂內(nèi)血管以及相鄰的筋膜和肌肉淋巴結(jié)切除術(shù)（level水平）水平1：髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)水平2：髂總水平淋巴結(jié)水平3：腸系膜下動脈水平的腹主動脈淋巴結(jié)水平4：腎血管水平的腹主動脈淋巴結(jié)根治性子宮切除術(shù)的國際分類A型子宮切除術(shù)根治性子宮切除術(shù)的國際分類A型子宮切除術(shù)根治性子宮切除術(shù)的國II或B型手術(shù)的范圍↓II或B型手術(shù)的范圍↓II或B型手術(shù)的范圍↓II或B型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切除水平水平1水平2水平3水平4根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切除水平水平1根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切除水平水平1根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切面向未來

宮頸癌治療的進展面向未來

宮頸癌治療的進展面向未來

宮頸癌治療的進展面向未來

宮頸癌治療的進展宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（NSRH）根治性宮頸切除術(shù)（RT）宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）宮頸癌治療的宮頸癌的手術(shù)問題Wertheim-Meigs手術(shù)已經(jīng)確立多年（1944-2014），目前手術(shù)的治療效果也沒有大大超過1944年Meigs的結(jié)果，只是由于術(shù)后輔助放療或放化療稍有改善，但卻會伴有一定數(shù)量的新并發(fā)癥（放療相關(guān)）宮頸癌的手術(shù)問題Wertheim-Meigs手術(shù)已經(jīng)確立多年宮頸癌的手術(shù)問題Wertheim-Meigs手術(shù)已經(jīng)確立多年III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能障礙結(jié)直腸功能障礙ModifiedRadicalHysterectomyIII型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能宮頸癌的手術(shù)問題以II型手術(shù)代替III型手術(shù)，期待不影響預(yù)后的前提下減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)果預(yù)后相當?shù)欠暖熛嚓P(guān)并發(fā)癥也會相應(yīng)增加宮頸癌的手術(shù)問題以II型手術(shù)代替III型手術(shù)，期待不影響預(yù)后宮頸癌的手術(shù)問題以II型手術(shù)代替III型手術(shù)，期待不影響預(yù)后III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能障礙結(jié)直腸功能障礙NerveSparingRadicalHysterectomyIII型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能宮頸癌手術(shù)的難點宮頸癌手術(shù)已經(jīng)100多年了，但是對于宮頸癌手術(shù)神經(jīng)、血管解剖一直不夠清楚宮頸癌手術(shù)的難點就在于主韌帶的處理和膀胱宮頸韌帶的處理主韌帶的解剖也不清楚膀胱宮頸韌帶的解剖，尤其是血管解剖和神經(jīng)解剖不甚清楚宮頸癌手術(shù)的難點宮頸癌手術(shù)已經(jīng)100多年了，但是對于宮頸癌手宮頸癌手術(shù)的難點宮頸癌手術(shù)已經(jīng)100多年了，但是對于宮頸癌手研究和探索NSRH使得我們更加清晰地認識了膀胱宮頸韌帶或膀胱子宮韌帶精確解剖主韌帶的解剖以及本質(zhì)盆腔自主神經(jīng)解剖和生理研究和探索NSRH使得我們更加清晰地認識了研究和探索NSRH使得我們更加清晰地認識了研究和探索NSRH是打開塵封100年黑匣子的時候了！是打開塵封100年黑匣子的時候了！是打開塵封100年黑匣子的時候了！是打開塵封100年黑匣子的FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.盆腔內(nèi)血管FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.主韌帶內(nèi)的子宮深靜脈FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.主韌帶最下方是盆腔內(nèi)臟神經(jīng)FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.腹下神經(jīng)位于宮骶韌帶的外側(cè)FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.膀胱宮頸韌帶的前葉FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.膀胱宮頸韌帶的后葉FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.膀胱宮頸韌帶后葉FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.切斷膀胱中靜脈FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.切斷膀胱深靜脈，暴露下腹下叢的膀胱支FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.分離和暴露下腹下叢（盆叢）的子宮支FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.切斷子宮支，暴露所謂的T形結(jié)構(gòu)FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.暴露子宮直腸間隙FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1主韌帶的解剖血管：子宮動脈、子宮淺靜脈、子宮深靜脈，無名血管脂肪纖維結(jié)締組織神經(jīng)：盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（來自于S2-S4）主韌帶的解剖血管：子宮動脈、子宮淺靜脈、子宮深靜脈，主韌帶的解剖血管：子宮動脈、子宮淺靜脈、子宮深靜脈，膀胱宮頸韌帶前葉的解剖子宮動脈子宮動脈輸尿管支子宮淺靜脈膀胱淺靜脈（匯入子宮淺靜脈）膀胱宮頸血管膀胱宮頸韌帶前葉的解剖子宮動脈膀胱宮頸韌帶前葉的解剖子宮動脈膀胱宮頸韌帶前葉的解剖子宮動脈膀胱宮頸韌帶后葉的解剖膀胱中靜脈膀胱下靜脈（膀胱深靜脈）下腹下神經(jīng)膀胱支、陰道支膀胱宮頸韌帶后葉的解剖膀胱中靜脈膀胱宮頸韌帶后葉的解剖膀胱中靜脈膀胱宮頸韌帶后葉的解剖膀胱中宮頸癌根治性子宮切除術(shù)

是解剖學手術(shù)，

更確切的說是血管手術(shù)

宮頸癌根治性子宮切除術(shù)

是解剖學手術(shù)，

更確切的說是血管手術(shù)宮頸癌根治性子宮切除術(shù)

是解剖學手術(shù)，

更確切的說是血管手術(shù)宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（NSRH）根治性宮頸切除術(shù)（RT）宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）宮頸癌治療的腹腔鏡輔助下陰式根治性宮頸切除術(shù)DDargent法國婦科醫(yī)生1986首次進行此手術(shù)1994年首次報道了28例手術(shù)的結(jié)果Dargent手術(shù)腹腔鏡輔助下陰式根治性宮頸切除術(shù)DDargent腹腔鏡輔助下陰式根治性宮頸切除術(shù)DDargent腹腔鏡輔助宮頸癌根治性子宮切除術(shù)

需要質(zhì)量控制宮頸癌根治性子宮切除術(shù)

需要質(zhì)量控制宮頸癌根治性子宮切除術(shù)

需要質(zhì)量控制宮頸癌根治性子宮切除術(shù)

手術(shù)質(zhì)量直接關(guān)系到圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的多少輔助治療的合適與否總并發(fā)癥的發(fā)生總生存率手術(shù)質(zhì)量直接關(guān)系到圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的多少手術(shù)質(zhì)量直接關(guān)系到圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的多少手術(shù)質(zhì)量直接關(guān)系到圍EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的質(zhì)量標準質(zhì)量指標公認標準機構(gòu)術(shù)者每年完成RH的例數(shù)≥10醫(yī)療機構(gòu)每年完成RH的例數(shù)≥20EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的質(zhì)量標準質(zhì)量指標公認標準結(jié)果接受RH患者(FIGOI-IIa)的5年生存率≥80%宮頸癌RH后盆腔復(fù)發(fā)的發(fā)生率≤15%患者RH后短期并發(fā)癥的發(fā)生率術(shù)后死亡率≤1%術(shù)后出血≤1%泌尿道損傷≤1%腸梗阻≤1%深靜脈血栓≤3%患者RH后長期并發(fā)癥的發(fā)生率淋巴囊腫（有癥狀）≤5%輸尿管狹窄≤3%切口疝≤3%瘺（需要手術(shù)修補）≤3%EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的質(zhì)量標準質(zhì)量指標公認標準過程手術(shù)記錄完整性≥95%盆腔淋巴結(jié)切除>11個≥90%盆腔淋巴結(jié)每個部位至少切除一個淋巴結(jié)≥95%RH后放置引流且不關(guān)閉后腹膜≥95%圍手術(shù)期抗生素使用足夠≥95%術(shù)后第一天開始恢復(fù)正常飲食≥90%EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的EORTC-GCG的對于根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的宮頸癌的治療是腫瘤治療的經(jīng)典治療宮頸癌的手術(shù)更是經(jīng)典手術(shù)七十年的探索生存改善不大我們應(yīng)該如何面對這樣的事實呢？改善生活質(zhì)量！保留生育機能謝謝！宮頸癌的治療是腫瘤治療的經(jīng)典治療改善生活質(zhì)量！保留生育機能謝宮頸癌的治療是腫瘤治療的經(jīng)典治療改善生活質(zhì)量！保留生育機能謝傳承經(jīng)典，面向未來

宮頸癌的規(guī)范化治療傳承經(jīng)典，面向未來

宮頸癌的規(guī)范化治療傳承經(jīng)典，面向未來

宮頸癌的規(guī)范化治療傳承經(jīng)典，面向未來

宮中/南美洲北非北美/歐洲南亞1618453133HPVType52Others1.Mu?ozN,BoschFX,CastellsaguéX,etal.IntJCancer.2004;111:278–285.世界范圍內(nèi)宮頸癌的HPV感染585712.669.714.667.61752.525.7世界范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病的70%以上和HPV16、18有關(guān)中/南美洲北非北美/歐洲南亞1618453133HPVTy中/南美洲北非北美/歐洲南亞1618453133HPVTy全球?qū)m頸癌的發(fā)病率Globocan2002Incidence/100,000women470,000的新發(fā)病例235,000死亡病例80%發(fā)生于發(fā)展中國家全球?qū)m頸癌的發(fā)病率Globocan2002Incidenc全球?qū)m頸癌的發(fā)病率Globocan2002Incidenc傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史傳承經(jīng)典

宮頸癌手術(shù)的歷史世界第一例根治性子宮切除術(shù)1895年4月26日JohnT,Clark,MD美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院“Moreradicalmethodofperforminghysterectomysurgeryforuterinecancer”然而，在其報道的12例患者中部分患者未能在切除宮旁組織同時行盆腔淋巴結(jié)切除世界第一例根治性子宮切除術(shù)1895年4月26日世界第一例根治性子宮切除術(shù)1895年4月26日世界第一例根治世界第一例

真正意義的腹式根治性子宮切除術(shù)ErnstWertheim奧地利婦科醫(yī)生1864-19201898年首先提出腹式根治性子宮切除術(shù)應(yīng)該在切除宮旁組織的同時切除盆腔淋巴結(jié)手術(shù)死亡率18%,主要并發(fā)癥31%.世界第一例

真正意義的腹式根治性子宮切除術(shù)ErnstWer世界第一例

真正意義的腹式根治性子宮切除術(shù)ErnstWer世界首例陰式根治性子宮切除術(shù)FriedrichSchauta奧地利婦科醫(yī)生1849-19191901年首先提出了陰式根治性子宮切除術(shù)，與腹式手術(shù)相比具有更低的手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率：10%5年生存率：40%世界首例陰式根治性子宮切除術(shù)FriedrichSchaut世界首例陰式根治性子宮切除術(shù)FriedrichSchautErnstWertheim1905年首次對于根治性子宮切除術(shù)進行大宗報道包括270例手術(shù)死亡率：18%手術(shù)并發(fā)癥：31%1912年對于根治性子宮切除術(shù)進行再次報道病例數(shù)：500手術(shù)死亡率:10%(手術(shù)初期：50%）ErnstWertheim1905年首次對于根治性子宮切除ErnstWertheim1905年首次對于根治性子宮切除WertheimOperationWertheim自1898年11月6日起共完成超過1300例根治性子宮切除術(shù)對于手術(shù)的規(guī)范、發(fā)展和推廣做出巨大貢獻WertheimOperation（經(jīng)典）以后的術(shù)式都是在此方法上進行改良的WertheimOperationWertheim自189WertheimOperationWertheim自189WertheimOperationWertheimOperationWertheimOperationWertheimOpeWertheimOperation的改進WilhelmLatzko奧地利婦產(chǎn)科醫(yī)生1863-1945提出了三韌帶結(jié)構(gòu)的概念（膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩）后：宮骶韌帶中：主韌帶前：宮頸旁組織膀胱宮頸韌帶陰道旁組織WertheimOperation的改進WilhelmLWertheimOperation的改進WilhelmLWertheimOperation的改進HidekazuOkabayashi日本婦科醫(yī)生1884-1953改進WertheimOperation更加解剖更加強調(diào)宮旁組織的徹底切除創(chuàng)新地將膀胱宮頸韌帶分為前后葉WertheimOperation的改進HidekazuWertheimOperation的改進Hidekazu鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治療的時代放療具備的優(yōu)點效果好并發(fā)癥低生存率高適合各期手術(shù)治療不總是安全的，逐漸被淡忘鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治療的時代鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治療的時代鐳的發(fā)明開啟了宮頸癌放射治WertheimOperation再次引入臨床抗生素的問世及應(yīng)用手術(shù)技術(shù)的改進使得手術(shù)的并發(fā)癥以及死亡率降低到了可接受的水平很多前輩在手術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)以及手術(shù)徹底性方面進行了很多改進WertheimOperation再次引入臨床抗生素的問世WertheimOperation再次引入臨床抗生素的問世WertheimOperation的改進JoeVincentMeigs美國婦科醫(yī)生1892-196340年代是提出強調(diào)盆腔淋巴結(jié)的徹底切除可以改善預(yù)后強調(diào)手術(shù)的解剖強調(diào)手術(shù)的方法學手術(shù)死亡率：1%5年生存率：75%WertheimOperation的改進JoeVinceWertheimOperation的改進JoeVince所以，

曾將根治性子宮切除術(shù)稱為

Wertheim-MeigsOperation

所以，

曾將根治性子宮切除術(shù)稱為

Wertheim-Meig所以，

曾將根治性子宮切除術(shù)稱為

Wertheim-MeigRH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題十九世紀，解剖學家對于死于宮頸癌的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)即使淋巴結(jié)的外觀和大小均正常，仍可發(fā)現(xiàn)宮旁組織存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題十九世紀，解剖學家對于死于宮頸癌的患RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題十九世紀，解剖學家對于死于宮頸癌的患RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題Meigs上世紀40年代就提出了淋巴結(jié)切除應(yīng)該成為根治性子宮切除術(shù)不可分割的一部分RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題Meigs上世紀40年代就提出了淋RH有關(guān)淋巴結(jié)切除的問題Meigs上世紀40年代就提出了淋1967年FIGO提出根治性子宮切除術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)該包括至少20個淋巴結(jié)1967年FIGO提出根治性子宮切除術(shù)中1967年FIGO提出根治性子宮切除術(shù)中1967年FIGO提宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南宮頸癌的治療需要規(guī)范化

NCCN指南宮頸癌的治療需要規(guī)范化

宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁受累切緣陽性中危因素深層間質(zhì)浸潤淋巴血管間隙受累大腫瘤宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素宮頸癌手術(shù)的危險因素高危因素IA1期（無LVSI）：錐切（陰性切緣達到3mm）如果切緣陽性，再次錐切或?qū)m頸切除IA1期（LVSI）和IA2期：錐切(陰性切緣達到3mm)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)IB1期：根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣IA1期（無LVSI）：IA1期（LVSI）和IA2期：IBIA1期（無LVSI）：IA1期（LVSI）和IA2期：IBIA1期（noLVSI）：錐切切緣陰性、不能手術(shù)：觀察切緣陰性、能手術(shù)：筋膜外子宮切除切緣陽性：筋膜外子宮切除或改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除(2B)或再行錐切IA1期(LVSI)和IA2期：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)或盆腔照射IA1期（noLVSI）：錐切IA1期(LVSI)和IA2IA1期（noLVSI）：錐切IA1期(LVSI)和IA2IB1期和IIA1期：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(1)或盆腔放療+近距離治療(A點總量≥80-85Gy)±同步含DDP化療IB2期和IIA2期：盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點總量≥85Gy)(1)根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣(2B)盆腔放療+同步含DDP化療+近距離治療(A點總量75-80Gy)+輔助子宮切除(3)IB1期和IIA1期：IB2期和IIA2期：IB1期和IIA1期：IB2期和IIA2期：IB1期和IIA淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、宮旁陰性：觀察或合并高危因素者(大腫瘤、深層浸潤和/或LVSI)盆腔放療±同步含DDP化療(2B)淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽性：盆腔放療+同步含DDP化療(1)±陰道近距離治療腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：肺CT或PET-CT如果無其它部位轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴結(jié)放療+同步含DDP化療+盆腔放療±陰道近距離治療如果有遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)該活檢，如果陰性，同上處理；如果陽性，全身治療±個體化放療淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、宮旁陰性：淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、宮旁陰性：淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽僅行放射檢查：淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)淋巴結(jié)陽性：考慮細針穿刺活檢，進行相應(yīng)的治療手術(shù)分期(2B):腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)陽性：根據(jù)淋巴結(jié)的狀況進行處理僅行放射檢查：手術(shù)分期(2B):腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)僅行放射檢查：手術(shù)分期(2B):腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)分期盆腔淋巴結(jié)陽性及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)手術(shù)分期腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：進一步放射檢查無遠處轉(zhuǎn)移：延伸野放射治療+同步含DDP化療+陰道近距離治療有遠處轉(zhuǎn)移：全身治療±陰道近距離治療手術(shù)分期盆腔淋巴結(jié)陽性及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：手術(shù)分期腹主動手術(shù)分期盆腔淋巴結(jié)陽性及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：手術(shù)分期腹主動盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)±腹主動脈旁淋巴結(jié)放療腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除：腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+同步含DDP化療+陰道近距離治療(1)腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：延伸野放射治療+同步含DDP化療+陰道近距離治療盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性：考慮腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除隨后延伸野放射治療+同步含DDP化療+陰道近距離治療遠處轉(zhuǎn)移，活檢證實：全身治療±個體化放療盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性：盆腔淋巴結(jié)陽性、腹主動子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)宮頸癌IA1期：復(fù)核病理切片，如果無LVSI，隨診IA1伴LVSI或≥IA2期：完善術(shù)前常規(guī)檢查切緣陰性或影像學陰性：盆腔放療+陰道近距離治療±同步含DDP化療或完成宮旁切除+上段陰道切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣淋巴結(jié)陰性：觀察或盆腔放療±陰道近距離治療（如果腫瘤大、深層浸潤和/或LVSI）淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁陽性：盆腔放療(如腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性需要腹主照射)+同步含DDP化療(1)±個體化陰道近距離治療（如陰道切緣陽性）切緣陽性、明顯腫瘤殘留或影像學陽性：影像學淋巴結(jié)陰性：盆腔放療(如腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性需要腹主照射)+同步含DDP化療±個體化陰道近距離治療(如陰道切緣陽性)影像學淋巴結(jié)陽性：手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)，然后治療同上子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)宮頸癌IA1期：復(fù)核病理切片，如果無LV子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)宮頸癌IA1期：復(fù)核病理切片，如果無LV宮頸癌復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)治療效果很差，如為局限病變對于沒有放療史的患者，可以考慮手術(shù)切除，隨后放療及/或化療對于放療過的患者，如為中央型復(fù)發(fā)的患者，可以考慮盆腔廓清術(shù)，對于極少數(shù)腫瘤不超過2cm的患者，可以考慮RH如非中央型復(fù)發(fā)的患者，處理十分棘手如果病變不屬于局限的，治療將以化療為主，綜合治療和個體化治療宮頸癌復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)治療效果很差，如為局限病變?nèi)绻∽儾粚儆趯m頸癌復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)治療效果很差，如為局限病變?nèi)绻∽儾粚儆趯m頸癌

根治性子宮切除術(shù)

需要規(guī)范宮頸癌

根治性子宮切除術(shù)

需要規(guī)范宮頸癌

根治性子宮切除術(shù)

需要規(guī)范宮頸癌

根治性子宮切除術(shù)

宮頸癌宮旁受累的轉(zhuǎn)移途徑

（Burghardt

et

al）對于腫瘤及其周圍組織進行全面了解，對于359例宮頸癌完整手術(shù)標本進行連續(xù)的切片，發(fā)現(xiàn)宮頸癌通過三個途徑擴散到宮旁組織直接侵犯累及宮旁淋巴結(jié)通過瘤栓在整個宮旁組織中存在著散在的淋巴結(jié)，常常接近盆壁BurghardtE,HaasJ,GirardiF.The

signifcance

of

the

parametrium

in

the

operative

treatment

of

cervical

cancer.Baillieres

Clin

Obstet

Gynaecol

1988;

2(4):879-888宮頸癌宮旁受累的轉(zhuǎn)移途徑

（Burghardtetal）宮頸癌宮旁受累的轉(zhuǎn)移途徑

（Burghardtetal）宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見

（Benedetti-Panici

et

al）證實93%的患者存在宮旁淋巴結(jié)宮旁組織的任何地方（包括宮骶韌帶）可能存在宮旁淋巴結(jié)36%的患者宮旁淋巴結(jié)陽性Benedetti-Panici

P,Maneschi

F,D'Andrea

G,et

al.

Early

cervical

carcinoma

the

natural

history

of

lymphnode

involvement

redefined

on

the

basis

of

thorough

parametrectomy

and

giant

section

study.Cancer2000;88(10):2267-2274宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見

（Benedetti-Paniciet宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見

（Benedetti-Paniciet宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于切除腫瘤的同時獲得足夠的無瘤切緣切除微轉(zhuǎn)移切除淋巴引流的第一站切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于切除腫瘤的同時獲得足夠的無瘤切緣宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于切除腫瘤的同時獲得足夠的無瘤切緣宮頸癌手根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵在于切除宮旁組織切除上段陰道切除盆腔淋巴結(jié)根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵在于切除宮旁組織根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵在于切除宮旁組織根治性子宮切除術(shù)的關(guān)鍵手術(shù)質(zhì)量決定預(yù)后

（Girardi，et.al）采用更加徹底的根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)宮旁淋巴結(jié)受累：由10%變成24%盆腔淋巴結(jié)受累：由33%變成55%手術(shù)質(zhì)量十分重要，直接關(guān)系到預(yù)后GirardiF,PickelH,WinterR.Pelvic

and

parametrial

lymphnodes

in

the

quality

control

of

the

surgical

treatment

of

cervical

cancer.GynecolOncol1993;50(3):

330-333手術(shù)質(zhì)量決定預(yù)后

（Girardi，et.al）采用更加徹底手術(shù)質(zhì)量決定預(yù)后

（Girardi，et.al）采用更加徹底Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分類Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分I類：筋膜外子宮切除術(shù)宮頸原位癌和早期浸潤癌II類：改良式根治性子宮切除術(shù)（Wertheim手術(shù)）特殊情況的早期浸潤癌（IA1期伴LVSI）放療后局限于宮頸的微小復(fù)發(fā)？III類：根治性子宮切除術(shù)（Meigs或Okabayashi）I期-IIA期宮頸癌放療后膀胱直腸未受累的中央型復(fù)發(fā)？IV類：擴大根治性子宮切除術(shù)（LEER)IIB的患者部分中央型復(fù)發(fā)（未累及直腸和膀胱）V類：盆腔廓清術(shù)累及膀胱和輸尿管的中央型復(fù)發(fā)Piver-Rutledge-Smith分類

宮頸癌手術(shù)的分類要求：宮旁組織和陰道旁組織的擴大根治性切除，輸尿管需要解剖至膀胱，宮底韌帶要游離于起始部切斷，主韌帶要游離于側(cè)盆壁切斷，子宮的血管應(yīng)分離于起始部切斷要求：切除主韌帶和宮底韌帶內(nèi)側(cè)的一半，與輸尿管的內(nèi)側(cè)切斷子宮血管I類：筋膜外子宮切除術(shù)Piver-Rutledge-SmitI類：筋膜外子宮切除術(shù)Piver-Rutledge-Smit我們常使用不十分正確的解剖圖

來理解不同的手術(shù)此模式圖并不準確，和實際情況差距較大膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩位置比例有誤II型和III型標記不清，不準確主韌帶位置有誤，切除范圍不準確宮骶韌帶過于夸張，切除范圍不正確我們常使用不十分正確的解剖圖

來理解不同的手術(shù)此模式圖并不準我們常使用不十分正確的解剖圖

來理解不同的手術(shù)此模式圖并不準PIVER分類的悲哀此分類很多地方不甚清楚,理解各不相同執(zhí)行起來有時比較困難，差別明顯國際國外均存在此現(xiàn)象，大家回憶一下我們自己的手術(shù)大家在不同理解的情形下執(zhí)行“同一個標準”膀胱宮頸韌帶和主韌帶的解剖不甚清楚PIVER分類的悲哀此分類很多地方不甚清楚,理解各不相同膀胱PIVER分類的悲哀此分類很多地方不甚清楚,理解各不相同膀胱PIVER分類的悲哀Wertheim手術(shù)屬于II類手術(shù)，而Meigs手術(shù)屬于III類手術(shù)，都是里程碑，是通往宮頸癌理想手術(shù)的里程碑。但是1974年的分類卻應(yīng)用了30多年在沒有十分清晰地認清解剖結(jié)構(gòu)的前提下（主韌帶和膀胱宮頸韌帶），我們進行不同類型的手術(shù)，我們比較不同類型手術(shù)的結(jié)果這種現(xiàn)象不僅國內(nèi)常見，國際上同樣PIVER分類的悲哀Wertheim手術(shù)屬于II類手術(shù)，而MPIVER分類的悲哀Wertheim手術(shù)屬于II類手術(shù)，而MPIVER分類的悲哀我們在比較手術(shù)切緣情況，但是各家手術(shù)的范圍不同，切緣也不同，如何比較？我們在比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可是我們淋巴結(jié)切除的范圍和質(zhì)量又不盡相同，如何比較？什么時候什么人規(guī)定的閉孔神經(jīng)以下的淋巴結(jié)不需要切除？那個地方恰恰是主韌帶的基底部PIVER分類的悲哀我們在比較手術(shù)切緣情況，但是各家手術(shù)的范PIVER分類的悲哀我們在比較手術(shù)切緣情況，但是各家手術(shù)的范PIVER分類改進版

EORTC-GCGI型子宮切除術(shù)（單純子宮切除術(shù)）IA1宮頸癌不伴有LVSIII型子宮切除術(shù)（改良式根治性子宮切除術(shù)）IA1宮頸癌伴有廣泛LVSIIA2宮頸癌IB1宮頸癌（間質(zhì)浸潤<1cm）III型子宮切除術(shù)（根治性子宮切除術(shù)）IB1-IIA宮頸癌IV型子宮切除術(shù)（擴大根治性子宮切除術(shù)）巨塊型IIA宮頸癌V型子宮切除術(shù)（部分盆腔廓清術(shù)）中央型或孤立型復(fù)發(fā)宮頸癌放療后未控PIVER分類改進版

EORTC-GCGI型子宮切除術(shù)（單純PIVER分類改進版

EORTC-GCGI型子宮切除術(shù)（單純根治性子宮切除術(shù)的國際分類A型子宮切除術(shù)少量切除宮頸旁組織B型子宮切除術(shù)B1：于輸尿管水平切斷宮頸旁組織B2：進一步切除宮頸旁淋巴結(jié)（閉孔神經(jīng)內(nèi)側(cè)）C型子宮切除術(shù)于髂內(nèi)血管連接處切斷宮頸旁組織C1：保留自主神經(jīng)C2：不保留自主神經(jīng)D型子宮切除術(shù)側(cè)方擴大切除D1：于側(cè)盆壁水平完全切除宮頸旁組織和宮旁血管D2：D1+髂內(nèi)血管以及相鄰的筋膜和肌肉淋巴結(jié)切除術(shù)（level水平）水平1：髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)水平2：髂總水平淋巴結(jié)水平3：腸系膜下動脈水平的腹主動脈淋巴結(jié)水平4：腎血管水平的腹主動脈淋巴結(jié)根治性子宮切除術(shù)的國際分類A型子宮切除術(shù)根治性子宮切除術(shù)的國際分類A型子宮切除術(shù)根治性子宮切除術(shù)的國II或B型手術(shù)的范圍↓II或B型手術(shù)的范圍↓II或B型手術(shù)的范圍↓II或B型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓III或C型手術(shù)的范圍↓根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切除水平水平1水平2水平3水平4根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切除水平水平1根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切除水平水平1根治性子宮切除術(shù)淋巴結(jié)切面向未來

宮頸癌治療的進展面向未來

宮頸癌治療的進展面向未來

宮頸癌治療的進展面向未來

宮頸癌治療的進展宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（NSRH）根治性宮頸切除術(shù)（RT）宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）宮頸癌治療的進展放化療明顯改善預(yù)后（1999年）宮頸癌治療的宮頸癌的手術(shù)問題Wertheim-Meigs手術(shù)已經(jīng)確立多年（1944-2014），目前手術(shù)的治療效果也沒有大大超過1944年Meigs的結(jié)果，只是由于術(shù)后輔助放療或放化療稍有改善，但卻會伴有一定數(shù)量的新并發(fā)癥（放療相關(guān)）宮頸癌的手術(shù)問題Wertheim-Meigs手術(shù)已經(jīng)確立多年宮頸癌的手術(shù)問題Wertheim-Meigs手術(shù)已經(jīng)確立多年III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能障礙結(jié)直腸功能障礙ModifiedRadicalHysterectomyIII型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能宮頸癌的手術(shù)問題以II型手術(shù)代替III型手術(shù)，期待不影響預(yù)后的前提下減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)果預(yù)后相當?shù)欠暖熛嚓P(guān)并發(fā)癥也會相應(yīng)增加宮頸癌的手術(shù)問題以II型手術(shù)代替III型手術(shù)，期待不影響預(yù)后宮頸癌的手術(shù)問題以II型手術(shù)代替III型手術(shù)，期待不影響預(yù)后III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能障礙結(jié)直腸功能障礙NerveSparingRadicalHysterectomyIII型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能III型手術(shù)常會導致的結(jié)果RH損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能宮頸癌手術(shù)的難點宮頸癌手術(shù)已經(jīng)100多年了，但是對于宮頸癌手術(shù)神經(jīng)、血管解剖一直不夠清楚宮頸癌手術(shù)的難點就在于主韌帶的處理和膀胱宮頸韌帶的處理主韌帶的解剖也不清楚膀胱宮頸韌帶的解剖，尤其是血管解剖和神經(jīng)解剖不甚清楚宮頸癌手術(shù)的難點宮頸癌手術(shù)已經(jīng)100多年了，但是對于宮頸癌手宮頸癌手術(shù)的難點宮頸癌手術(shù)已經(jīng)100多年了，但是對于宮頸癌手研究和探索NSRH使得我們更加清晰地認識了膀胱宮頸韌帶或膀胱子宮韌帶精確解剖主韌帶的解剖以及本質(zhì)盆腔自主神經(jīng)解剖和生理研究和探索NSRH使得我們更加清晰地認識了研究和探索NSRH使得我們更加清晰地認識了研究和探索NSRH是打開塵封100年黑匣子的時候了！是打開塵封100年黑匣子的時候了！是打開塵封100年黑匣子的時候了！是打開塵封100年黑匣子的FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.盆腔內(nèi)血管FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.主韌帶內(nèi)的子宮深靜脈FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.主韌帶最下方是盆腔內(nèi)臟神經(jīng)FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOncol.2008;111(2Suppl):S33-41.腹下神經(jīng)位于宮骶韌帶的外側(cè)FujiiS.GynecolOncol.2008;1FujiiS.GynecolOnco