臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷課件

創(chuàng)傷概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村那么為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關(guān)重要。一、創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。

狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。二、創(chuàng)傷分類〔一〕按致傷原因分類1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔一〕按致傷原因分類2．火器傷由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔一〕按致傷原因分類3．?dāng)D壓傷人體肌肉豐富的肢體，受重物長時(shí)間擠壓(一般>1～6小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔一〕按致傷原因分類3．?dāng)D壓傷在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔一〕按致傷原因分類4．玻璃碎片傷(glassfragmentinjury)簡稱“玻片傷〞。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔一〕按致傷原因分類5．鈍挫傷(contusion)因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)，其力的強(qiáng)度缺乏以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，那么引起捻挫傷，損傷程度將更重。二、創(chuàng)傷分類〔二〕按創(chuàng)傷有無傷口分類1．閉合傷(closedinjury)皮膚保持完整性，外表無傷口者。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔二〕按創(chuàng)傷有無傷口分類1．閉合傷(closedinjury)傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔二〕按創(chuàng)傷有無傷口分類2．開放傷有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。開放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染時(shí)機(jī)增多。第一節(jié)創(chuàng)傷分類〔二〕按創(chuàng)傷有無傷口分類2．開放傷按有無穿透體腔分：(1)非穿透傷：投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。(2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。二、創(chuàng)傷分類〔三〕按受傷部位分類根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。二、創(chuàng)傷分類〔四〕按傷情輕重和需要緊急救治先后分類1．輕傷主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。2．中等傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險(xiǎn)。3．重傷指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。三、易混淆的概念1.多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

三、易混淆的概念2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。三、易混淆的概念

3．多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。三、易混淆的概念4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。三、易混淆的概念

5．合并傷：

兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。三、易混淆的概念6．復(fù)合傷(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。四、病理生理

1．致傷因素與臨床特征多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。四、病理生理

1．致傷因素與臨床特征多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。四、病理生理

1．致傷因素與臨床特征

較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但有時(shí)致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。四、病理生理2．機(jī)體應(yīng)激反響劇烈由于多發(fā)傷失血，導(dǎo)致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強(qiáng)，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。四、病理生理2．機(jī)體應(yīng)激反響劇烈低血容量又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進(jìn)水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。四、病理生理2．機(jī)體應(yīng)激反響劇烈這些應(yīng)激反響在短時(shí)間內(nèi)對機(jī)體有利，但如失血量大，持續(xù)時(shí)間長，失血得不到及時(shí)糾正，上述保護(hù)性措施減弱和血管收縮延長，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步喪失。四、病理生理2．機(jī)體應(yīng)激反響劇烈由于缺氧，ATP減少，鈉泵衰竭，又使細(xì)胞內(nèi)液增加，因此造成嚴(yán)重血容量喪失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動力學(xué)受損。四、病理生理3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反響，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。四、病理生理3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構(gòu)成腸道微生物，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機(jī)械屏障遭到破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌穿過腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層，侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身，這個(gè)過程叫“細(xì)菌移位〞。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。四、病理生理4．高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反響。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激反響引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反響，可持續(xù)14～21天。四、病理生理4．高代謝狀態(tài)高代謝反響包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細(xì)胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類、脂類和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪發(fā)動，血糖升高；肌肉蛋白嚴(yán)重分解，尿氮喪失，血尿素氮升高，負(fù)氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)假設(shè)不控制，將開展成為多器官功能衰渴。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭多發(fā)傷病人在休克根底上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康人群受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，在治療過程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生開展中占有重要地位。氧自由基是一類化學(xué)性質(zhì)十分活潑、具有強(qiáng)烈毒性的氧代謝中間產(chǎn)物，一旦生成，便即刻與周圍組織細(xì)胞發(fā)生反響，并具有連鎖性而使損傷反響不斷擴(kuò)大。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基，且由于內(nèi)源性自由基去除能力下降，大量自由基在組織內(nèi)蓄積，并對組織細(xì)胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物質(zhì)進(jìn)行攻擊，啟動一系列自由基的連鎖反響，使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細(xì)菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。在休克根底上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進(jìn)程。因此，有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動部位〞。另外，高代謝狀態(tài)和異常的免疫反響均促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生開展。五、臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；面、頸部創(chuàng)傷那么應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?。五、臨床特點(diǎn)

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性

肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血?dú)庑睾托貎?nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱為單純性肋骨骨折。

五、臨床特點(diǎn)

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血?dú)庑亍?/p>

五、臨床特點(diǎn)

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。五、臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性自由浮動的胸壁局部隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動方向相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動〞五、臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性“反常呼吸運(yùn)動〞使呼吸運(yùn)動嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣缺乏和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動〞，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。五、臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。胸膜腔積血稱為血胸〔hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。五、臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性開放性氣胸時(shí)，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動。五、臨床特點(diǎn)

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性

張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。五、臨床特點(diǎn)

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性

腹部創(chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。五、臨床特點(diǎn)2．休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反響劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。五、臨床特點(diǎn)

3．感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。五、臨床特點(diǎn)4．嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。五、臨床特點(diǎn)

5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25％，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50％，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75％，四個(gè)以上臟器衰竭無一生存。五、臨床特點(diǎn)

6．容易漏診多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。五、臨床特點(diǎn)6．容易漏診主要原因：未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行；被一些外表創(chuàng)傷或易于覺察的傷情左右，而無視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷；某些病癥和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。六、臨床診斷

多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。六、臨床診斷

1．迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

六、臨床診斷首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。要特別注意，開放氣道時(shí)，傷員有無頸椎損傷的可能性，防止過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。六、臨床診斷特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。答復(fù)以下問題：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？六、臨床診斷

應(yīng)對心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來估計(jì)血壓和組織灌注情況。

六、臨床診斷評估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量缺乏，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。

六、臨床診斷脈搏部位與血壓的相關(guān)性：脈搏部位估計(jì)最低血壓

頸部60mmHg股部70mmHg撓部80mmHg六、臨床診斷評估意識狀態(tài)。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注缺乏。如傷員煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量缺乏的早期表現(xiàn)。六、臨床診斷迅速評估傷員的意識水平、瞳孔大小及反響。一種簡單的方法稱AVPU法，即先迅速答復(fù)以下四個(gè)問題：1.A〔Alert〕：傷員是否完全清醒？2.V〔Vocal〕：傷員對語言是否有反響？3.P〔Pain〕：傷員對疼痛刺激有無反響？4.U〔Unresponsive〕：傷員是否對任何刺激都無反響？

六、臨床診斷評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光的反響。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。意識障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反響遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。六、臨床診斷

2．進(jìn)一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。六、臨床診斷

(1)病史采集：可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)師作出準(zhǔn)確的判斷。病史采集可先采集一些簡單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies〔過敏反響〕M:=medicationscurrentlyused〔現(xiàn)時(shí)所服藥物〕P:=pastillness/pregnancy〔既往史/懷孕〕L:=lastmeal〔最后進(jìn)食時(shí)間〕E:=events/environmentrelatedtotheinjury〔與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境〕六、臨床診斷(2)體格檢查：“CRASHPLAN〞C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動脈)，N=Nerves(神經(jīng))。體格檢查許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個(gè)被忽略了的出血傷口，會導(dǎo)致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應(yīng)在妥善固定頸部的根底上，為傷者進(jìn)行翻身及檢查背部。六、臨床診斷(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血?dú)夥治觯瑴y定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，還需測定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復(fù)屢次測定，以評估出血情況。六、臨床診斷(4)特殊檢查：如傷員全身情況允許，可以搬動，那么進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)那么，那么不允許搬動，有條件可進(jìn)行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復(fù)屢次進(jìn)行。六、臨床診斷

3．多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。六、臨床診斷4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估評價(jià)一個(gè)病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個(gè)依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法(injuryseverityscore，ISS)。六、臨床診斷4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法〔ISS〕是在簡明創(chuàng)傷分度(abbreviatedinjuryscore，AIS)的根底上，從解剖學(xué)觀點(diǎn)評估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴(yán)重程度。六、臨床診斷4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估AIS將每一部位的傷情根據(jù)嚴(yán)重程度分為六級：輕度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷〔無法挽回生命的創(chuàng)傷〕評估時(shí)的注意點(diǎn)

不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴(yán)重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。七、治療原那么 多發(fā)傷的處理包括：現(xiàn)場急救、生命支持與進(jìn)一步處理。處理原那么1.首先處理可導(dǎo)致死亡的原因，如氣道阻塞，再處理其他較輕微傷勢，如骨折、出血等；2.在傷者的診斷尚未明確的情況下即對其施行一些相應(yīng)的急救治療，如在未能肯定傷者有否腹部內(nèi)傷的情況下即對其嚴(yán)重的腹部出血進(jìn)行止血；3.在尚未了解傷者詳細(xì)病史前就要開始對嚴(yán)重創(chuàng)傷傷者施行全身評估及搶救七、急救處理 1．現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命平安的因素?，F(xiàn)場急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及平安地運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院。七、急救處理

2．高級生命支持(1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開術(shù)。七、急救處理

(2)心肺腦復(fù)蘇：對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。

七、急救處理

(3)抗休克治療：多發(fā)傷病人到急診室時(shí)大多伴有低血容量性休克。應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進(jìn)行輸液治療。七、急救處理 3．進(jìn)一步處理當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或根本穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。 (1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開顱減壓，去除血腫。七、急救處理(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應(yīng)注意觀察其開展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中線第2肋間置管；假設(shè)合并血?dú)庑?，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓?？捎么筇栣橆^在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。七、急救處理(2)胸部損傷的處理：開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原那么進(jìn)行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：有血?dú)庑卣?，行胸腔閉式引流，當(dāng)置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應(yīng)準(zhǔn)備行開胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。

七、急救處理

(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應(yīng)密切注意腹部體征，如情況可疑，在B超或腹穿得以證實(shí)后，應(yīng)及時(shí)行開腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

七、急救處理

(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩(wěn)定下應(yīng)盡早行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù)。對于閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理。七、急救處理

4．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。七、治療原那么

5．營養(yǎng)支持創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，如不能及時(shí)糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個(gè)非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進(jìn)食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。

七、急救處理

6．防止感染

嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股?，以預(yù)防感染發(fā)生。

七、急救處理

7．并發(fā)癥的治療多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應(yīng)積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。八、急救護(hù)理高級創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn)A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(氣道處理并頸椎制動〕B:Breathingcontrol〔呼吸處理〕C:Circulationwithhemorrhagecontrol〔循環(huán)處理并控制出血〕D:Disability〔評估神經(jīng)功能〕E:Exposure〔暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查〕八、急救護(hù)理高級創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn)F:Fahrenheit〔華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫〕G:Getahistory〔采集病史〕H:Head-to-Toe〔從頭到腳的全身檢查〕I:Inspectback〔檢查背部〕J:Jotdownanote〔記錄〕八、急救護(hù)理1保持呼吸道通暢及充分供氧2迅速止血

3輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液

4配血

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

6術(shù)前準(zhǔn)備

7重要臟器的功能監(jiān)測

8心理護(hù)理

1.保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的根底之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，那么可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供給。2.迅速止血抬高傷肢，增加回心血量。

體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液〔1〕迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。3輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液〔1〕迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速到達(dá)補(bǔ)充血容量的目的。Lucas主張對嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的傷員，在來診的第一個(gè)15～30min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)擔(dān)過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。3輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液〔2〕選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學(xué)合成的膠體液。3輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。3輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液平衡鹽液主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl0.3g、CaCl

20.2g、乳酸鈉3.1g。生理鹽水

所謂“生理鹽水〞并不“生理〞。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L。而所含的Cl那么要高40mmol/L。假設(shè)腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，假設(shè)腎功能發(fā)生障礙，那么將導(dǎo)致高氯血癥。同時(shí)0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當(dāng)大量輸入時(shí)，那么將加重酸中毒。葡萄糖溶液：不能作為擴(kuò)溶劑

葡萄糖分子可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，其它大局部進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。假設(shè)腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對休克治療不利。高滲氯化鈉溶液〔7.5％NaCl〕對休克時(shí)間較長，對輸液、升壓藥、激素治療均無反響，可選用7.5％NaCl少量應(yīng)用，4小時(shí)內(nèi)注入總量不超過400毫升。作用機(jī)理是：靜脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的局部水分吸出，擴(kuò)大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進(jìn)心臟的效能。同時(shí)亦增加了堿儲藏，糾正酸中毒。危險(xiǎn)性：血鈉、血氯化物和細(xì)胞外液滲透壓均會提高，從而引起神經(jīng)病癥。全血

最好的膠體液，可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時(shí)間長，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會有RBC破壞，血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。大量快速輸血時(shí)，可致消化性凝血病；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。

血漿、人體蛋白擴(kuò)充血容量，較長時(shí)間地保存在血管內(nèi)。右旋糖酐較長時(shí)間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應(yīng)限量，少于1500毫升／2小時(shí)。輸液輸血的晶、膠體比例

抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4：1。有條件，晶膠比例為2：1。嚴(yán)重大失血1：1。

創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇利弊WHO資助Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組系統(tǒng)回憶幾個(gè)重要的復(fù)蘇治療對策的有效性，并提供其可靠的客觀依據(jù)。1、原著觀點(diǎn)：曾經(jīng)將MAST、早期補(bǔ)液和膠體液復(fù)蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典，事實(shí)上原認(rèn)為能改善創(chuàng)傷病人存活的對策并非怡然。大量研究所見對等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑，認(rèn)為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。液體復(fù)蘇加重出血的機(jī)制〔1〕大量補(bǔ)液可因凝血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實(shí)，用等滲晶體液復(fù)蘇凝血酶原和局部凝血激酶時(shí)間明顯延長；〔2〕輸用白蛋白可延長凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性；〔3〕最終，晶體液復(fù)蘇使得脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊。4.配血

護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗(yàn)檢查。

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。

6.術(shù)前準(zhǔn)備

在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)對傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時(shí)間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

7.重要臟器的功能監(jiān)測

〔1〕循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法，亦可通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。7.重要臟器的功能監(jiān)測

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時(shí)做動脈血?dú)夥治觥?/p>

7.重要臟器的功能監(jiān)測(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)疑心并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕。7.重要臟器的功能監(jiān)測(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:骨盆或長骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，那么為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征〔FES〕。7.重要臟器的功能監(jiān)測(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:合并顱腦損傷時(shí)，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓〔ICP〕變化。7.重要臟器的功能監(jiān)測(4)腎功能監(jiān)測:創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴(yán)密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補(bǔ)液試驗(yàn)，那么可進(jìn)一步證實(shí)。

7.重要臟器的功能監(jiān)測(4)腎功能監(jiān)測:具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，那么提示腎功能尚無器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它實(shí)驗(yàn)室診斷〔高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥〕，那么提示腎功能。8.心理護(hù)理

在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最正確治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等病癥以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷員，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。8心理護(hù)理主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有平安感。樹立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。8心理護(hù)理做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。護(hù)士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。謝謝！我勸一個(gè)草率結(jié)婚的朋友離婚。她平靜的告訴我，如果說當(dāng)初魯莽結(jié)婚是個(gè)錯誤。那么，現(xiàn)在草率離婚是一錯再錯。這位朋友后來還是離婚了，大家一致認(rèn)為她的行為很理性。

同樣的故事正在互聯(lián)網(wǎng)搜索巨頭谷歌身上發(fā)生，但是谷歌選擇了草率“離婚〞。

飲鴆止渴

由于急于抑制蘋果iphone翻天覆地的產(chǎn)業(yè)沖擊，谷歌采取急功近利的粗糙型開放策略。飲鴆止渴的策略一時(shí)取得了成果。市場研究公司尼爾森最近公布的數(shù)據(jù)顯示，在通過VerizonWireless、AT&T和SprintNextel三大運(yùn)營商經(jīng)銷后，谷歌Android在美國市場上的銷售量已經(jīng)超過iPhone。另一家市場研究公司iSuppli甚至認(rèn)為，全球范圍內(nèi)使用Android操作系統(tǒng)的數(shù)量將在2021年超過蘋果iPhone。

外表繁華的背后，是Android生態(tài)系統(tǒng)的一團(tuán)糟，谷歌正在為自己的粗放型開放策略買單。

用戶對谷歌的態(tài)度從開始的好奇、后來的猶豫，變成強(qiáng)烈的批評?！按蠖郃ndroid程序都是垃圾，亂七八糟的〞，一位發(fā)燒友迅速投奔了iphone的陣營：“同樣的植物人大戰(zhàn)僵尸游戲，在谷歌和iphone上的體驗(yàn)簡直沒法比〞

混亂，還是混亂。一切一切的亂象，折射出谷歌已經(jīng)失去對Android生態(tài)系統(tǒng)的控制。這一切的根源，我的判斷是開放策略初期過于寬松，導(dǎo)致失去控制權(quán)?；靵y的生態(tài)系統(tǒng)表現(xiàn)在用戶上，就是應(yīng)用程序的混亂和粗燥。

一錯再錯

為此，谷歌開始采取對策。最近，有國內(nèi)廠商稱新的Android3.0開始關(guān)閉應(yīng)用程序的API(應(yīng)用程序編程接口)，統(tǒng)一Android界面。這意味著，谷歌將放棄其初始開放策略，開始封閉管理。

粗看之下，谷歌認(rèn)識到自己的錯誤。既然是過度開放導(dǎo)致的錯誤，那么收緊開放尺度是很自然的邏輯，無懈可擊。但我認(rèn)為，谷歌倉促收緊開放策略仍然是個(gè)錯誤。打個(gè)比喻。如果過度開放的政策是草率結(jié)婚，那么草率的封閉就是草率離婚。這么判斷的原因很簡單，谷歌把Android開放出去的那一天，Android已經(jīng)不屬于谷歌。谷歌沒有認(rèn)識到這一點(diǎn)，還以為Android只是自己的。

合作伙伴對谷歌封閉政策的反響加強(qiáng)了我的判斷結(jié)論。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)報(bào)道，國內(nèi)第一家生產(chǎn)基于Android平臺的設(shè)計(jì)公司創(chuàng)楊通信，近日已經(jīng)被迫出售。創(chuàng)楊通信負(fù)責(zé)人給出的出售理由是，“因?yàn)椴辉敢飧十?dāng)炮灰而選擇放棄。〞

按照目前Android3.0將統(tǒng)一界面的想法，未來的市場將出現(xiàn)毫無差異化的產(chǎn)品。這對于企業(yè)來說，幾乎意味著不可防止的價(jià)格戰(zhàn)。利潤空間的微薄，導(dǎo)致合作伙伴生存環(huán)境惡劣。于是大量退出幾乎是一種必然。

除了為合作伙伴找到新的利益空間，谷歌還將面臨開放陣營精神層面的聲討，這對谷歌的挑戰(zhàn)會更大。如果說谷歌為了自己競爭的私利利用了開放，贏得了名聲。那么，谷歌不能一腳把開放踢開，他現(xiàn)在還需要為這種名聲買單。

如果只顧自己收網(wǎng)，谷歌會被面臨鋪天蓋地的道德譴責(zé)。谷歌，希望你準(zhǔn)備好了，三思而行。

木桶效應(yīng)就是指一個(gè)水桶無論有多高，它盛水的高度取決于其中最低的那塊木板。這在選購的時(shí)候也同樣適用。尤其是很多用戶在購置的時(shí)候，都會專注于某一個(gè)參數(shù)，比方要求處理器主頻要高達(dá)1GHz，但一部的整機(jī)表現(xiàn)是由多個(gè)因素組成，所以在購置的時(shí)候一定要從整體的角度上來看一部手機(jī)的性除了處理器主頻以外，其實(shí)還有很多影響整機(jī)表現(xiàn)的元素，比方運(yùn)行內(nèi)存(RAM)、機(jī)身內(nèi)存(ROM)、操作系統(tǒng)、廠商對系統(tǒng)的優(yōu)化都會有所影響。不過在很多用戶眼中，這幾項(xiàng)卻遠(yuǎn)沒有處理器主頻重要。而如果忽略這幾項(xiàng)的話，可能買到一個(gè)主頻很高，但整機(jī)性能卻仍然不令人滿意的機(jī)型。

用戶在----財(cái)務(wù)部員工老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好似自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級牛！100％牛！我活這么大了還真沒看到過不牛的財(cái)務(wù)，這幫人其實(shí)在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關(guān)系最差的一群人，當(dāng)然，據(jù)我觀察，也是離婚率最高的一類人。最有城府最有心計(jì)的人----人力資源部員工每天的工作就是算計(jì)如何搞出用最小代價(jià)換取最大回報(bào)的提議來討好老板，看誰不順眼就想方設(shè)法算計(jì)如何在考核、薪酬獎金分配方面給他穿小鞋的鳥人。：智商最高情商最差的人----研發(fā)部員工技術(shù)過硬，為人木衲。上臺發(fā)言三分鐘搞不出一句話來，向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作結(jié)結(jié)巴巴沒更多精品文檔請?jiān)L問我的個(gè)人主頁://docin/611696569

謝，再見！個(gè)半小時(shí)理不出個(gè)頭緒來。企業(yè)中最好管理的一群偽知識分子，可以被任意剝削，根本上不會對抗，或者從來就沒有過對抗的意識最吊兒郎當(dāng)和無恥的人----銷售部員工

老板們財(cái)富的來源，老板們最想討好的一群人，這群人其實(shí)也是最無恥公司內(nèi)口碑最差卻又人際關(guān)系最和諧的一群人。天天吊兒郎當(dāng)?shù)膩砉緢?bào)個(gè)到，調(diào)戲一下前臺，和狐朋狗友打打，10點(diǎn)不到就開始琢磨找借口出門拜見客戶，其實(shí)下午就是上所述，大家在選購的時(shí)候一定要綜合考慮一款的硬件規(guī)格。除此之外，也不要把硬件看的太過重要，就比方蘋果iPhone3GS在硬件配置上并不出眾，但卻在操控手感以及軟件資源上目前難有機(jī)型企及。更高分辨率能獲得更為逼真細(xì)膩的顯示效果，所以對于屏幕的分辨率絕大多數(shù)人都會偏向于分辨率更高的機(jī)型。但對于筆者所說的高分辨率未必是好事會有所疑心。其實(shí)這里說的高分辨率“不好〞更多是指采用非主流的高分辨率機(jī)型。在此前，就有幾款“悲情〞機(jī)型在分辨率上吃了不小的虧。

大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款頗具代表意義的機(jī)型，Diamond上市的市場還處于QVGA時(shí)代、只有少數(shù)旗艦機(jī)皇采用WVGA這樣級別的屏幕，由于HTCDiamond卻采用了VGA這一過渡型的分辨率，而也正是因?yàn)檫@一點(diǎn)，Diamond很多軟件都未有支持或無法完美運(yùn)行，可謂是一個(gè)不小的遺憾。除此之外，曾經(jīng)非常經(jīng)典的

附贈人生心語人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因?yàn)槟昙o(jì)大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長大了，要出國留學(xué)，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(2)

當(dāng)自己有足夠的能力善待自己時(shí)，就立刻去做，老年人有時(shí)候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀(jì)和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學(xué)以后就要自立更生，要留學(xué)，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想方法，自己要留多一點(diǎn)錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學(xué)長去年喪妻。這突如其來的事故，實(shí)在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學(xué)長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費(fèi)，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到......、等到.....，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學(xué)畢業(yè)以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后！」「等我最小的孩子結(jié)婚之后！」「等我把這筆生意談成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當(dāng)下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購置后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個(gè)保障，不必再受苦。許多人認(rèn)為必須等到某時(shí)或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運(yùn)動，明天我就會對他好一點(diǎn)，下星期我們就找時(shí)間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。人生太短，聰明太晚(4)

然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預(yù)知，現(xiàn)實(shí)生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個(gè)醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時(shí)，原本預(yù)期過的是另一個(gè)平凡無奇的日子，沒想到一個(gè)意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進(jìn)一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢？我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開始做起。

一個(gè)人永遠(yuǎn)也無法預(yù)料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達(dá)心中的話，

因?yàn)樯辉谝凰查g。人生太短，聰明太晚(5)

記?。〗o活人送一朵鮮花，強(qiáng)過給死人送貴重的花圈，每個(gè)人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時(shí)，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實(shí)在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時(shí)已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實(shí)時(shí)掌握的「當(dāng)下」，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯失。人生太短，聰明太晚(6)

人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫：高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前

已成舊人。

遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時(shí)候」已經(jīng)過去，你追念的人也已走過了你。人生太短，聰明太晚(7)

一句瑞典格言說：「我們老得太快，卻聰明得太遲?！共还苣闶欠裼X察，生命都一直在前進(jìn)。人生并未售來回票，失去的便永遠(yuǎn)不再得到。將希望寄予「等到方便的時(shí)間才享受」人生太短，聰明太晚(8)

我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大局部的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，

善待你周圍的每一個(gè)人，別把時(shí)間浪費(fèi)在等待所有難題的「完滿結(jié)局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費(fèi)的─但是，卻要付出生命的代價(jià)。-勸大家一句話：把握當(dāng)下，莫等待。成功人生的十堂課

人生成功第1課

做一個(gè)終生學(xué)習(xí)的人，離開學(xué)校并不意味著學(xué)習(xí)就結(jié)束了。

學(xué)習(xí)可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。

我們從未停止學(xué)習(xí)，總會有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。

學(xué)習(xí)新的技能可能讓人感到有一點(diǎn)恐懼，但每當(dāng)我們在個(gè)人學(xué)習(xí)上停滯不前時(shí)，我們都需要去學(xué)習(xí)新的東西。

積極地尋求支援和建議，突破停滯期。

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版權(quán)歸原作者所有!參加一些培訓(xùn)，進(jìn)修，夜校－任何新的興趣都將會有助于開展你的優(yōu)勢。

多看，多聽，讓你的頭腦保持活潑?；畹嚼?，學(xué)到老。人生成功第2課

令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時(shí)間去煩惱自己是否快樂。所以不要費(fèi)事去想它！摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。

行動起來，忙碌起來。這是世界上最廉價(jià)的一種藥，也是最好的一種。

人生成功第3課

在困境中尋找成功的希望

逆境是一所最好的學(xué)校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊(yùn)育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會逃避現(xiàn)實(shí)，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經(jīng)驗(yàn)，我不再因此而促成自己的失敗。因?yàn)槲抑溃瑢氂癫唤?jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我。

現(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時(shí)刻，也正是生命中最多項(xiàng)選擇擇與時(shí)機(jī)的時(shí)刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時(shí)是抬起頭還是低下頭。無論何時(shí)，當(dāng)我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設(shè)法將苦難變成好事。偉大的機(jī)遇就在這一刻閃現(xiàn)－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳！我將一直在困境中尋找成功的希望。人生成功第4課

沒有人可以使你感到自卑

我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學(xué)習(xí)。如果人們給我負(fù)面的回應(yīng)或是批評我做的事情，我不會認(rèn)為他們所說的就說明我是一個(gè)“差勁的〞人。我堅(jiān)信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反響，想看看是否有我可以學(xué)習(xí)的東西。

我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎？

人生成功第5課

緊緊抓住夢想

我們每個(gè)人都有夢想。我們每個(gè)人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。

在一生中，我們都曾經(jīng)對自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對我們大多數(shù)人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實(shí)現(xiàn)它們。對太多人來說，夢想已經(jīng)遠(yuǎn)離，隨之遠(yuǎn)離的還有塑造我們命運(yùn)的意愿。很多人已經(jīng)推動了堅(jiān)決的信念，而正是堅(jiān)決的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。

我們所要做的就是重拴夢想，并實(shí)現(xiàn)夢想，讓我們每個(gè)人都記住，并去運(yùn)用深藏在自己身上的無限潛能。

人生成功第6課

毅力無法替代

世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知;教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。

毅力并不總是意味著永遠(yuǎn)堅(jiān)持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報(bào)。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進(jìn)步。它意味著多打幾個(gè)，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗(yàn)和過失的成功。人生成功第7課

駐足片刻聞花香

在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。

問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時(shí)候？

時(shí)光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往無視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了。〞多可惜啊！有一天，當(dāng)他們真的找到時(shí)間能夠駐足片刻聞花香時(shí)，可能已經(jīng)太遲了。人生成功第8課

參加到微笑者和贊美者的行列來

當(dāng)你對別人，別人也會對你報(bào)以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報(bào)以，你也會感覺很棒，因?yàn)槟阏J(rèn)識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當(dāng)你對那個(gè)人微笑，你立刻變得更加富有。

贊美也是這個(gè)道理。當(dāng)你真誠地毛病抑或恭維一個(gè)人時(shí)，他將立刻受益，更喜歡自己。當(dāng)你讓別人感覺更好時(shí)，你自己也會感覺更好。

人生成功第9課讓自己快樂。

調(diào)查說明，我們當(dāng)中70%的人在生活中時(shí)間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。

如今我們有這么多的機(jī)遇，為什么我們還這么不快樂呢？

人們嘗試各種東西：金錢，權(quán)利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣?xùn)|西－快樂。

快樂是人的一種自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。

要宣稱：我應(yīng)當(dāng)?shù)玫娇鞓?。說出來，唱出來，喊出來。

優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。

對你所擁有的一切抱以感謝之情吧。人生成功第10課我擁有無與倫比的想象力

現(xiàn)在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。

現(xiàn)在我明白了：人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個(gè)技巧，我將從中受益。最大的回報(bào)將是成功和愈加快樂。你會管理時(shí)間嗎?

如何讓自己一天的時(shí)間不止24小時(shí)呢?這里有一些總結(jié):你會管理時(shí)間嗎?

〔1〕1.對目標(biāo)、任務(wù)、會議等事件分別按優(yōu)先級進(jìn)行排序；2.從優(yōu)先級最高的事物著手；3.和拖延做斗爭，如果事情重要，從現(xiàn)在開始做；4.把大的、艱難的任務(wù)細(xì)分為小的、容易的局部；5.為自己創(chuàng)造一小時(shí)的寧靜，哪怕這需要很強(qiáng)的意志力，或者有時(shí)不起作用；你會管理時(shí)間嗎?

〔2〕6.找到一個(gè)隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7.當(dāng)你有重要的事情要處理時(shí)，學(xué)會對別人說“不〞；8.學(xué)會委派別人做事；9.歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10.減少例行事務(wù)：它們不值得花費(fèi)過多時(shí)間?？s短低價(jià)值的事件。拋開沒有價(jià)值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務(wù)；你會管理時(shí)間嗎?

〔3〕11.防止完美主義。記住80/20定律；12.防止做出過多許諾。對你在有限時(shí)間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實(shí)態(tài)度；13.不要把時(shí)間表排得滿滿的，為自己留下一定機(jī)動時(shí)間應(yīng)付突發(fā)事件；14.設(shè)置時(shí)間限制。例如，做某些決定時(shí)，不應(yīng)超過3分鐘；15.聚精會神地做手頭的事情；你會管理時(shí)間嗎?

〔4〕16.處理重要事情時(shí)，使用大塊的時(shí)間；17.迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變?nèi)菀祝?8.文書工作爭取只處理一次；19.在行動以前，徹底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的

成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔1〕

1：找方法，不找借口。2：遇到挫折時(shí)，對自己說“太棒了〞。3：不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。4：隨時(shí)用零碎時(shí)間做零碎的事。5：寫下來，不要太依靠腦袋記憶。6：隨時(shí)記錄靈感。7：守時(shí)8：把重要的觀念方法寫下來，并隨時(shí)提醒自己。9：走路時(shí)，比平時(shí)快30%，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天堅(jiān)持一次運(yùn)動。12：開會坐在前排。13：微笑。14：說話時(shí)，聲音有力。15：說話之前，先考慮對方的感受16：每天有意識或真誠地贊美別人3次17:不要用訓(xùn)斥指責(zé)的口吻跟別人說話.18:每天做一件分外事.19:節(jié)儉.20:恪守誠信,說到做到.成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔2〕“好的習(xí)慣讓人立于不敗之地，壞的習(xí)慣那么讓人從成功的寶座上跌下來〞。拿破侖希爾認(rèn)為，

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聯(lián)系QQ：910670854保羅·蓋蒂的這句話很有道理。有一段時(shí)期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個(gè)小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個(gè)鐘頭的車之后，蓋蒂實(shí)在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時(shí)分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就翻開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個(gè)時(shí)候旅館的酒吧和餐廳早就關(guān)門了。他想，這個(gè)時(shí)候把不耐煩的門房叫過來，實(shí)在是不可能?，F(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔3〕看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時(shí)候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關(guān)，第二天早上6點(diǎn)才開門，現(xiàn)在能叫到出租車的機(jī)率也相當(dāng)于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準(zhǔn)備出去。正在他伸手拿雨衣的時(shí)候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個(gè)所謂的知識分子，一個(gè)商人，一個(gè)認(rèn)為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現(xiàn)在早就養(yǎng)成了一個(gè)壞習(xí)慣，那就是為了一個(gè)不好的習(xí)慣，他可以放棄極大的舒適?？磥恚@個(gè)習(xí)慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔4〕他已經(jīng)決定好了，就走到桌子旁邊把那個(gè)煙盒團(tuán)起來扔出去，然后重新?lián)Q上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關(guān)上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進(jìn)入了一個(gè)從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個(gè)晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責(zé)那些有抽煙習(xí)慣的人。但是他經(jīng)?；貞浤翘焱砩系那樾危皇菫榱吮硎?，按照他當(dāng)時(shí)的情況，他差點(diǎn)被一種惡習(xí)俘虜。經(jīng)常做一件事就會形成習(xí)慣，而習(xí)慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習(xí)慣，那肯定他也有能力改掉這種習(xí)慣。還有些人說，奇怪的是，養(yǎng)成好習(xí)慣很難，但是一個(gè)壞習(xí)慣卻在不知不覺中就已經(jīng)形成了。但是，事實(shí)并非如此，這還要看一個(gè)人的毅力。不管怎么說，習(xí)慣終歸是習(xí)慣，并沒有合理的理論說壞習(xí)慣要比好習(xí)慣更容易養(yǎng)成。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔5〕動作敏捷或緩慢只是個(gè)時(shí)間的問題，一個(gè)人要么習(xí)慣了準(zhǔn)時(shí)，要么他就會習(xí)慣遲到。一個(gè)準(zhǔn)時(shí)的人，總會體會到這種習(xí)慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡送，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認(rèn)為，對商人來說，準(zhǔn)時(shí)是一項(xiàng)特別珍貴的資產(chǎn)。俗話說得好，“時(shí)間就是金錢〞，這句話永遠(yuǎn)是正確的，現(xiàn)在這個(gè)時(shí)代里，這個(gè)原那么比以前更加重要?，F(xiàn)代企業(yè)的步調(diào)是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因?yàn)樗麄兛蓻]有多余的時(shí)間可以浪費(fèi)，就像生產(chǎn)線不能耽誤一樣。守信對生意人來說，是個(gè)難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準(zhǔn)時(shí)接受定單，準(zhǔn)時(shí)回復(fù)并交貨，提供效勞，準(zhǔn)時(shí)付款，準(zhǔn)時(shí)還債。如果等時(shí)間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。成功是一種習(xí)慣，習(xí)慣是需要培養(yǎng)的〔6〕節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習(xí)慣，對天生節(jié)儉的人來說，這個(gè)習(xí)慣給他帶來的成功的時(shí)機(jī)要比別人多。而習(xí)慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時(shí)就要注意節(jié)減開支和本錢。受用一生的教誨：職場10只魔戒N條箴言

第１只魔戒第一條箴言：習(xí)慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言：人類所有優(yōu)點(diǎn)都要變成習(xí)慣才有價(jià)值，即使"愛"這樣一個(gè)永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習(xí)慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言：很多好的觀念、原那么，我們"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習(xí)慣。第四條箴言：科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)習(xí)慣的養(yǎng)成需要２１天的時(shí)間，這２１天是個(gè)平均數(shù)，但習(xí)慣一旦養(yǎng)成就將終生受用。第五條箴言：任何一個(gè)習(xí)慣的培養(yǎng)都不會是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進(jìn)、由淺入深、由近及遠(yuǎn)、由漸變到突變的原那么。第２只魔戒第一條箴言：人生來是簡單的，和文明打交道之后變得復(fù)雜了，陷入了某種復(fù)雜的旋渦中無法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡單、自由。

第二條箴言：不經(jīng)過復(fù)雜的簡單是一種蒼白，我曾經(jīng)很人為地把金錢放在一邊它卻不安分，但今天當(dāng)我駕馭了金錢，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言：要鍛煉一個(gè)人的財(cái)商，讓他具有富人心態(tài)，首先他確實(shí)要學(xué)會放棄，同時(shí)也要學(xué)會克服，要學(xué)會走出很多障礙和陰影。第四條箴言：財(cái)商教育的根本目的是讓人們獲得自由，增加收入、減少財(cái)務(wù)問題的初衷是減少人們在金錢上的虛榮心和攀比風(fēng)。第五條箴言：財(cái)商教育要解決人類面對金錢的兩大問題：恐懼與貪婪。而為了生活穩(wěn)定這個(gè)假象，人們常常淪為金錢的奴隸。第六條箴言：對于金錢，不是說你要成為它的主人，而是要做到與之和諧、平等，因?yàn)樗从车氖悄阕约?，所以對它要多一分寬容。第３只魔戒第一條箴言：成功的實(shí)質(zhì)就是獲得自由度，就是當(dāng)你想當(dāng)?shù)娜?，做你想做的事，去你想去的地方，說你想說的話。第二條箴言：世上沒有懶惰的人，只有沒有目標(biāo)的人。世界上最貧窮的人就是沒有目標(biāo)的人，因?yàn)檫B"夢想"都沒有，還會擁有什么？第三條箴言：只有明確而具體的目標(biāo)才可衡量，而只有可衡量的目標(biāo)才可能到達(dá)。第四條箴言：付出就表示富有，索取就是貧窮，快行動起來，用行動表現(xiàn)你的"富有"。第五條箴言：心態(tài)、目標(biāo)、時(shí)間管理三者的集中點(diǎn)就是在行動上，三者的表現(xiàn)特征也是"行動"。它們共同形成"知行合一"的統(tǒng)一體。第４只魔戒第一條箴言：人的一生就是不斷地闖入一個(gè)又一個(gè)圈子并不斷爭取成認(rèn)的過程。第二條箴言：在西方社會，特別是在北美，只有那些樹立自我推銷和成功意識的人，才有可能贏得時(shí)機(jī)與成功。第三條箴言：國際化人才不是一個(gè)地理意義上的概念，而是文化、心理層面的概念。是否是國際化人才取決于一個(gè)人的修養(yǎng)、知識構(gòu)成和思維模式。第四條箴言：創(chuàng)業(yè)的失敗率是非常高的，在美國，每年有幾十萬人開公司，每年也有幾十萬家公司倒閉，所以創(chuàng)業(yè)只適合一局部人。第五條箴言：我時(shí)常摸著跳動的心口，數(shù)著那一下一下的脈搏，計(jì)算著我的生命長河究竟能卷起多少浪花。我要讓短暫的生命，爆發(fā)出火花。第六條箴言：命運(yùn)不是機(jī)遇，而是一種選擇。命運(yùn)從來都不是一種可以等到的東西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一條箴言：不管你對成功如何定義，積極總是有價(jià)值的。積極不一定成功，但消極肯定失敗。第二條箴言：成功學(xué)的最大的特征就是強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化和量化，把認(rèn)為說不清楚、不可琢磨的東西都變成可琢磨、可操作的東西。第三條箴言：成功絕對有捷徑，當(dāng)然它的捷徑絕對不是整個(gè)過程，這個(gè)捷徑告訴我們的是必須按照最有效的成功策略去做，否那么你就會越忙越出錯。第四條箴言：人的改變會遵循一定的軌跡，即：結(jié)果斷定于行為，行為決定于態(tài)度，態(tài)度決定于信念，信念決定于自我期望。第五條箴言：人對環(huán)境有四種反響：第一是離開環(huán)境；第二是改變環(huán)境；第三是適應(yīng)環(huán)境；第四是抱怨環(huán)境。前三種反響都有可能從中找到新的生機(jī)，只是千萬不要選擇第四種反響。第六條箴言：成功的秘訣第一個(gè)是堅(jiān)持到底，永不放棄；第二個(gè)就是當(dāng)你想放棄的時(shí)候，再照著第一個(gè)秘訣去做：堅(jiān)持到底，永不放棄。第６只魔戒

第一條箴言：人們總是感