臨床營養(yǎng)學(xué)(重點(diǎn))

臨床營養(yǎng)學(xué)第一章醫(yī)院膳食一、醫(yī)院膳食包括：基本膳食、治療膳食、輔助膳食。其中，基本膳食包括：普通膳食、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)。治療膳食包括：高蛋白膳食、低蛋白膳食、少渣膳食、糖尿病膳食等。二、普通膳食的特點(diǎn)：1、基本同健康人膳食。2、一日三餐，每餐間隔4個小時。3、膳食結(jié)構(gòu)和烹飪基本按照“中國居民膳食指南”的原則。適用對象：1、體溫正常，咀嚼和吞咽功能正常，消化機(jī)能基本正常的病人。2、所患疾病及治療對膳食無特殊要求的病人。3、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、老年科等病人部分可使用。膳食原則和要求：1、膳食配制按照平衡膳食原則，做到食物選擇多樣化。2、每日提供的總能量、蛋白質(zhì)和其他主要營養(yǎng)素按照成年人輕體力勞動的參考攝入量制訂?？偰芰?210~10880kJ（2200~2600kcal），蛋白質(zhì)66~78g（占總能量12%），脂肪60~72g（占總能量25%)，碳水化合物300~350g（占總能量55%）。3、三餐：早餐25%~30%，午餐40%，晚餐30%~35%。4、折合成食物：全天然谷薯類400g，蔬菜500g，肉蛋類150g，牛奶250ml（或豆?jié){400ml），烹調(diào)油2湯匙（20g）。（均以生食重量計(jì)）5、將食物分為谷薯類、肉蛋禽類、魚蝦貝類、綠葉蔬菜類、根莖類、奶類、豆類及制品類，油類等，在同類食物中有多種選擇，其中每日蔬菜不應(yīng)少于300g。黃綠色蔬菜應(yīng)>50%。制訂周食譜可以做到食物多樣化，基本可滿足各種營養(yǎng)素的供給。6、食物烹調(diào)應(yīng)按照清淡少鹽，少用油煎炸、熏烤等方法，做到色、香、味、形俱全，以利保護(hù)或刺激食欲。7、食物加工應(yīng)盡量減少營養(yǎng)素的流失。住院病人不宜選擇和不宜經(jīng)常選擇的食物：油條、油餅、糯米、辣椒、肥肉、內(nèi)臟類、奶油、黃油、刺激性調(diào)味品等。應(yīng)注意的問題：1、食譜制訂和制作要照顧民族風(fēng)俗、地域習(xí)慣的特殊性。2、了解患者的食物過敏史（如海產(chǎn)品中的魚、蝦、螃蟹，干菜中的黃花菜等）。3、應(yīng)選擇最常用食物和百姓知曉的食物，新資源食物應(yīng)用要慎重。4、注意成本核算。5、醫(yī)院普食與家庭膳食的區(qū)別在于前者是按照平衡膳食原則，以預(yù)防慢性疾病為指導(dǎo)而制訂的。6、應(yīng)對住院病人進(jìn)行合理營養(yǎng)與健康的宣教，病人康復(fù)出院時，應(yīng)有營養(yǎng)指導(dǎo)三、軟飯的特點(diǎn)：質(zhì)軟、容易咀嚼、易消化的膳食，常作為半流質(zhì)到普通飯的過渡膳食，每日供應(yīng)三餐或五餐。適用對象：1、咀嚼或吞咽不利者。2、小兒、老年人、產(chǎn)婦。3、低熱、食欲差、胃腸功能差。4、手術(shù)恢復(fù)期。膳食原則和要求：1、基本同普食。2、食物加工要細(xì)、軟、爛。3、不宜選粗纖維多的蔬菜和富含肌腱、軟骨的肉類。4、魚類要剔去刺骨。5、烹制要清淡少鹽。6、主食以發(fā)酵面食為主。7、長期采用軟飯的病人因蔬菜在切碎、蒸煮過程中水溶性維生素和礦物質(zhì)損失較多，應(yīng)注意補(bǔ)充。四、半流質(zhì)的特點(diǎn)：是干稀搭配、易咀嚼吞咽、易消化的膳食，為流質(zhì)到軟飯或普通飯的過渡膳食。一日5~6餐，其中2~3餐為加餐。適用對象：1、食欲差、咀嚼、吞咽不便者；2、發(fā)熱、胃腸道炎性疾病、手術(shù)后恢復(fù)期患者；3、兒科、婦產(chǎn)科、老年病房的普食也可按其特點(diǎn)配置，其原則為平衡膳食，能量和營養(yǎng)成分同普食。膳食原則和要求：1、全日提供總能量在5020~5860kJ（1200~1400kcal/d）左右。蛋白質(zhì)45~53g（15%），脂肪33~39g（25%），碳水化合物180~200g（60%）。2、折合成食物：谷薯類150~200g，蔬菜300g，肉蛋類150~125g，牛奶250ml（豆?jié){300ml），植物油20g。3、每日供給5~6餐，其中兩餐之間為加餐，能量分配為早餐25%，加餐5%，午餐35%，加餐5%，晚餐30%。4、各種食物皆應(yīng)細(xì)，軟碎，易咀嚼，易吞咽。5、選擇含粗纖維少或肌腱少的食物。6、干稀搭配或半固體食物。7、加餐食物的總?cè)萘繛?00ml左右。8、腹部手術(shù)后禁食脹氣食物，如牛奶、過甜食物、豆類。9、禁食硬果類和刺激性食物、辛辣調(diào)味品。五、流質(zhì)的特點(diǎn)：為液體狀食物或在口腔可融化為液體的食物。能量低，必需營養(yǎng)素不足，只能短期（1~2天）使用。適用對象：1、高熱、食欲差，咀嚼、吞咽極度困難者。2、急性炎性胃腸道疾病、惡心、嘔吐者。3、體質(zhì)重度虛弱者、大手術(shù)后的第一次進(jìn)食。膳食原則和要求：1、所用食物皆需制成液體或進(jìn)口即能融化成液體。2、營養(yǎng)成分：蛋白質(zhì)20~30g，脂肪30g，碳水化合物130g，維生素和礦物質(zhì)均不足，總能量約4180kJ/d（1000kcal/d）左右。3、每日供應(yīng)6~7餐，每次容量250ml，每日總量2000ml左右。4、食物避免過咸或過甜。5、根據(jù)病情不同，調(diào)整流食的內(nèi)容，如腹部手術(shù)后禁用脹氣的食物，口腔手術(shù)用稠流食，咽喉部手術(shù)用冷流食，胰腺炎患者用無油清流食。六、高蛋白膳食的特點(diǎn)：在能量供給充足的基礎(chǔ)上，提高每日膳食中蛋白質(zhì)的含量。一般按1.2~2g/（kg·d），或蛋白質(zhì)的量占總能量的15%~20%。適用對象：1、各種原因引起的營養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥。2、代謝亢進(jìn)性疾病和慢性消耗性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、燒傷、結(jié)核病、神經(jīng)性厭食、精神抑郁癥、腫瘤等。3、重度感染性疾病，如肺炎、傷寒、重度創(chuàng)傷、膿毒血癥后。4、大手術(shù)前后。膳食原則和要求：1、在能量供給充足的基礎(chǔ)上，增加膳食中的蛋白質(zhì)比例，但以不超過總能量的20%為宜，每日總量要在90~120g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占1/2~2/3。2、對食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)豐富的食物。對食欲差或重度營養(yǎng)不良患者可采用高蛋白配方腸內(nèi)制劑。3、原則上一日三餐，食欲差、兒童、老年人、胃腸功能差等可增加餐次。4、適當(dāng)增加含鈣豐富的食物。5、食物選擇要多樣化，制作要清淡，注意色香味。6、能量估算與實(shí)際需要，以及病人的接受程度往往有差距，要逐步增加，或以營養(yǎng)評價指標(biāo)的變化為依據(jù)進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)注意的問題：1、制訂飲食計(jì)劃前要全面了解病史、飲食習(xí)慣、民族風(fēng)俗。2、碳水化合物占總能量不低于50%，才能保證蛋白質(zhì)充分吸收利用，蛋白質(zhì)不宜過高，>20%時，吸收利用率反而下降。3、對于老年人、胃腸功能差和營養(yǎng)不良病程較長的病人，增加蛋白質(zhì)要多次少量，循序漸進(jìn)，并注意觀察腎功能。4、久禁食、食管疾病、神經(jīng)性厭食、兒科疾病等病人，因長期處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，不宜立即供給高蛋白飲食，應(yīng)從低蛋白流食開始，每次200~300ml。一日5~6次，適應(yīng)2~3天后，逐步增加。5、選擇畜肉類注意同時增加的脂肪量，以魚蝦禽類和大豆類為宜。6、必要時，對病人做營養(yǎng)狀況對比評價。7、適量增加鈣的攝入量。8、注意與經(jīng)治醫(yī)生、家屬和病人的溝通，作好營養(yǎng)宣教和指導(dǎo)。七、低蛋白膳食的特點(diǎn)：控制膳食中的蛋白質(zhì)含量，以減少體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物積聚，減輕肝、腎負(fù)擔(dān)，在控制蛋白質(zhì)攝入量的前提下，提供充足的能量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素，以改善患者的營養(yǎng)狀況。要根據(jù)患者的肝腎功能損傷情況，決定其蛋白質(zhì)的攝入量，一般每日蛋白質(zhì)總量在20~40g。適用對象：1、腎臟疾病：急性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、腎病綜合癥、尿毒癥。2、肝臟疾?。焊位杳郧捌?、肝性腦病、肝昏迷。膳食原則：根據(jù)肝、腎功能情況，確定每日膳食中的蛋白質(zhì)量。1、每日膳食中的能量應(yīng)供給充足，碳水化合物不低于55%，必要時可采用純淀粉食品及水果增加能量。2、腎功能不良者在蛋白質(zhì)定量范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、大豆蛋白、瘦肉、魚蝦，為保證能量供應(yīng)可適量采用麥淀粉來代替部分主食。3、肝功能衰竭患者應(yīng)選用高支鏈氨基酸，低芳香族氨基酸以豆類蛋白為主的食物，要避免肉類蛋白質(zhì)。4、維生素、無機(jī)鹽等營養(yǎng)素應(yīng)充分供給。5、增加膳食纖維攝入量，減少腸道氨類物質(zhì)吸收或增加氨類物質(zhì)排出，制做方法要細(xì)、軟、爛，預(yù)防上消化道出血。6、觀察指標(biāo)：肝功能、腎功能。7、注意對廚師、病人和家屬的指導(dǎo)。八、低鹽膳食的特點(diǎn)：通過調(diào)整膳食中的鈉鹽攝入量來糾正水、鈉潴留以維持機(jī)體水、電解質(zhì)的平衡。全日食鹽總攝入量控制在1~5g。適用對象：高血壓、心力衰竭、急性腎炎、妊娠毒血癥，各種原因引起的水、鈉潴留患者。膳食原則：1、食鹽量以克為單位計(jì)算，限制每日膳食中的含鹽量在1~5g。2、根據(jù)具體病情確定每日膳食中的具體食鹽量。如水腫明顯者1g/d，一般高血壓5g/d。3、此類膳食的用鹽量在食物準(zhǔn)備和烹調(diào)前應(yīng)用天平稱量后加入，食鹽應(yīng)分配在三餐中，不可集中食用。4、已明確含鹽量的食物先計(jì)算后承重配制，其他營養(yǎng)素按正常需要。食物選擇：1、可用食物：除限用食物以外，其他食物皆可食用。2、不用和少用含鈉高的食物：油餅、咸大餅、油條、咸豆干、咸花卷、咸面包、咸餅干、咸蛋、咸肉、火腿、醬鴨、板鴨、皮蛋、香腸、紅腸、咸菜、醬菜和一切鹽腌食物，及其他含鹽量不明的含鹽食物和調(diào)味品。九、無鹽膳食的特點(diǎn)：在食物選擇和烹調(diào)加工過程中不用食鹽、醬油和其他含鈉鹽調(diào)味品，全日食物總含鈉量不超過1000mg。適用對象：同低鹽膳食的病情嚴(yán)重者。膳食原則：1、一般只能短期使用。2、使用期間觀察患者血鈉情況，以防止出現(xiàn)低鈉血癥。3、在膳食配制過程中禁用食鹽和含鹽調(diào)味品，禁用鹽腌食品。4、必要時可用鈉鹽醬油代替食鹽。5、計(jì)算全天食物的含鈉量，包括水。必要時，食物加工用蒸餾水。食物選擇：1、可用食物：除了禁用食物外，其他食品可根據(jù)患者的進(jìn)食情況進(jìn)行調(diào)配。2、不用食物：食鹽、油條、油餅、咸大餅、咸花卷、咸蛋、皮蛋、醬豆腐干、咸菜、醬小菜、泡菜、醬油、咸餅干和含食鹽的調(diào)味品，及一切腌制品。十、低鈉膳食的特點(diǎn)：本膳食的含鈉量在700mg以下，病情嚴(yán)重者控制在500mg以下。此膳食需在臨床嚴(yán)密監(jiān)測下短期使用。使用對象：同低鹽膳食的病情更嚴(yán)重者。膳食原則：1、除禁用食鹽和含鹽調(diào)味品外，還禁用含鈉高的食物等。2、每日計(jì)算膳食的含鈉量。3、參照食物的含鈉量選用含鈉低的食物。4、使用期間密切觀察血鈉情況，注意防止低鈉血癥。食物選擇：除參照低鹽、無鹽膳食外，皮蛋、海產(chǎn)品等含鈉高的食物和調(diào)味料、含堿的饅頭糕點(diǎn)、刺激性調(diào)味品皆應(yīng)禁用。十一、低脂膳食的特點(diǎn)：控制膳食中脂肪的攝入量以改善脂肪代謝和吸收不良而引起的各種疾患，根據(jù)患者病情不同，脂肪攝入的控制量也有所不同。一般可以分為：一般限制、中等限制和嚴(yán)格限制。適用對象：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊疾患、胰腺炎、高脂血癥、冠心病、高血壓、肥胖。膳食原則：1、食物配制以清淡的平衡膳食為原則。2、脂肪：（1）輕度限制：占總能量的25%以下（50g以下），要定期計(jì)算膳食的脂肪總量。（2）中度限制：脂肪占總能量的20%以下，脂肪總量控制在30g以下。（3）嚴(yán)格限制：脂肪攝入量在15g以下，如：急性胰腺炎、急性膽囊炎等患者。3、限制烹調(diào)油。4、烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴為主。食物選擇：1、可用食物：米、面粉、面條、小米、豆腐、豆?jié){、各種蔬菜、低脂奶、脫脂奶、雞蛋白、魚、蝦、海參、海蜇、兔子肉。2、少用和不用食物：雞蛋、肥肉、全脂奶、畜肉、花生、核桃及其他油炸食品，奶油糕點(diǎn)和其他含脂肪高的食物。十二、低膽固醇膳食的特點(diǎn)：在低脂膳食的前提下，控制每日膳食中的膽固醇含量在300mg以下。適用對象：高血壓、冠心病、膽結(jié)石、高脂血癥、痛風(fēng)。膳食原則：1、控制總能量的攝入，使其體重控制在適宜范圍內(nèi)。2、控制脂肪總量，在低脂肪總量，在低脂肪膳食的基礎(chǔ)上，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。3、烹調(diào)用油，多選用茶油等含單不飽和脂肪酸含量高的油脂，有助于調(diào)整血脂。4、多用香菇、木耳、海帶、豆制品、燕麥、蕎麥、魔芋等有助于調(diào)節(jié)血脂的食物。5、適當(dāng)增加膳食纖維的攝入量，有利于降低血膽固醇。食物選擇：1、可用食物：各種谷類，低脂奶、去脂的禽肉、瘦肉、魚、蝦、兔子肉、水果、豆制品、各種綠葉蔬菜。2、少用和不用食物：油條、油餅、油酥點(diǎn)心、全脂奶、肥肉、牛羊肉、肥禽、蟹黃，腦、肝、腎等動物內(nèi)臟、動物油及其他含脂肪高的食品，魷魚、烏賊魚等含膽固醇高的食物。十三、少渣膳食的特點(diǎn)：本膳食需要限制膳食中的粗纖維，包括植物纖維、肌肉和結(jié)締組織，其目的是減少對消化道的刺激，減少糞便的數(shù)量。適用對象：咽喉部疾病、食管狹窄、食管炎、食管靜脈曲張及消化道手術(shù)；結(jié)腸過敏、腹瀉、腸炎恢復(fù)期、傷寒、腸結(jié)核、腸道腫瘤、消化道出血。膳食原則：1、食物制做要細(xì)軟爛，蔬菜去粗纖維后制成泥狀。2、同時給以低脂膳食。3、主食宜用白米、白面等細(xì)糧。4、禁用刺激性食物和調(diào)味品。少量多餐、根據(jù)病情可采用少渣半流或少渣軟飯。食物選擇：1、可用食物：爛飯、粥、小饅頭、白面包、軟面條、魚蝦肉泥、豆?jié){、豆腐、豆腐腦、鮮奶、酸奶、奶酪、胡蘿卜、土豆、南瓜、冬瓜、水果泥、蛋糕、餅干、藕粉等。2、忌用食物：各種粗糧、大塊的肉、油炸食物、強(qiáng)烈的調(diào)味品、整粒的豆、硬果、多膳食纖維的蔬菜水果，如：芹菜、韭菜、豆芽、菠蘿、菠菜等。十四、高纖維膳食的特點(diǎn)：增加膳食中膳食纖維，一日膳食中的膳食纖維總量應(yīng)不低于30g。適用對象：功能性便秘、肛門手術(shù)后恢復(fù)期、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、高脂血癥、慢性胰腺炎、痛風(fēng)、膽囊炎、膽結(jié)石。膳食原則：1、在普通膳食基礎(chǔ)上，增加含膳食纖維豐富的食物。2、多飲水，每日飲水2000ml以上，空腹可飲用淡鹽水或溫開水，以刺激腸道蠕動。3、如膳食中增加膳食纖維有困難時，也可在條件許可下采用膳食纖維制劑。食物選擇：1、可用食物：玉米、玉米渣、糙米、全麥面包、甘薯、各種豆類、綠葉蔬菜類，如芹菜、韭菜、菠菜、油菜、油麥菜、芥藍(lán)等，豆芽、筍、蘿卜、香菇、海帶、瓊脂、魔芋、果膠等。2、少用和不用食物：辛辣食品，過于精細(xì)的食品。十五、糖尿病膳食的應(yīng)用目的：通過飲食控制和調(diào)節(jié)，控制體重，減輕胰島素抵抗，減輕胰島負(fù)擔(dān)；控制血糖、血脂，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生；提高患者生活質(zhì)量。適用對象：各種類型的糖尿病，糖耐量低減。膳食原則：1、能量：應(yīng)根據(jù)年齡、性別、身高、體重、血糖，及有無并發(fā)癥等情況和其勞動強(qiáng)度、活動量大小等因素計(jì)算總能量，總能量應(yīng)能維持理想體重底限為宜。2、碳水化合物供給量：宜占總能量的50%~60%，以復(fù)合碳水化合物為主。3、脂肪：占總能量的20%~25%，其中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值為1：1：0.8，膽固醇小于300mg。4、蛋白質(zhì)：宜占總能量的12%~18%，成人按1g/（kg·d），營養(yǎng)不良者，按1.2~1.5/（kg·d）供給，動物蛋白和大豆蛋白應(yīng)不低于總蛋白的30%。5、增加膳食纖維豐富的食物，特別是可溶性膳食纖維。每日膳食纖維的總攝入量應(yīng)在20g以上。6、選擇富含維生素和無機(jī)鹽的食物，特別是富含維生素B族和維生素E，鈣、硒、鉻、鋅等無機(jī)鹽和微量元素的食物。7、食鹽：<6g/d。8、合理安排餐次。每日至少三餐，做到定時定量。三餐的分配比例可參考飲食習(xí)慣、血糖情況。餐后血糖過高的可以在總量不變的前提下分成4餐或者5餐。注射胰島素或口服降糖藥或其他原因出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)調(diào)整飲食，在不增加食物量的前提下，可在兩餐之間加餐，一般加餐量占總能量的5%。食物選擇：1、可基本隨意選用的食物：含糖量在3%以下的綠葉蔬菜、瓜茄類、不含脂肪的清湯、茶、飲用水。2、可適量選用的食物：米飯、饅頭、面包、玉米、燕麥、蕎麥等糧谷類；綠豆、赤豆、黑豆、蠶豆、黃豆等豆類制品；鮮奶、酸奶、奶酪；魚、蝦、瘦肉、禽肉、蛋；鮮果、土豆、山藥、南瓜、花生、核桃、瓜子、腰果等；各種油脂、醬油等含鹽的調(diào)味料。3、不宜選擇的食物：蔗糖、冰糖、紅糖、麥芽糖、糖漿、蜂蜜等糖類；各種糖果、各種蜜餞、水果罐頭；汽水、可樂、椰奶等含糖的甜飲品；黃油、肥肉、炸薯?xiàng)l、春卷、油酥點(diǎn)心等高脂肪及油炸食品；酒類；醬類調(diào)味料；香腸、臘肉、火腿、紅腸、肉脯等加工肉類。十六、低嘌呤飲食的應(yīng)用目的：限制膳食中的嘌呤的攝入量在150~250mg/d，減少外源性嘌呤堿，降低血清尿酸。調(diào)整膳食中成酸食物和成堿食物的配比，增加水分的攝入量，促進(jìn)尿酸排泄，防治痛風(fēng)急性發(fā)作。適用對象：急性痛風(fēng)、慢性痛風(fēng)、高尿酸血癥、尿酸性結(jié)石。膳食原則：1、肥胖或超重患者應(yīng)適當(dāng)控制能量，體重控制在理想體重的下限，一般按105kJ/（kg·d）[25kcal/(kg·d)]。2、適量的蛋白質(zhì)：按理想體重為1g/（kg·d）。全日50~65g，以谷類和蔬菜為主，選含嘌呤低的、不含或少含核蛋白的食物。3、低脂肪：脂肪的供給量可占總能量20%~25%，因高脂肪可抑制尿酸排泄。4、維生素及無機(jī)鹽：宜供給富含維生素B族和維生素C的食物。食鹽每日2~5g為宜。5、水分：無腎功能不全時宜多喝水。每日液體攝入量保持2000~3000ml，增加尿酸的排泄。食物選擇：1、可用食物：白米、白面、各種淀粉、白面包、饅頭、蛋及制品、鮮奶、奶酪、酸奶、卷心菜、胡蘿卜、青菜、黃瓜、茄子、萵苣、南瓜、冬瓜、番茄、土豆等；各種水果、果醬、果汁、碳酸飲料及適量的油脂。2、少量選用的食物：蘆筍、花菜、菠菜、蘑菇、青豆、扁豆、魚、鱔魚、蟹、雞肉、羊肉、豬肉、牛肉、鴿肉、鴨肉等。3、不用食物：腦、肝、腎等動物內(nèi)臟，鳳尾魚、沙丁魚、肉汁、雞汁等嘌呤含量高的食物。十七、麥淀粉膳食的特點(diǎn)：本膳食是以麥淀粉（或其他淀粉）為主食，部分或者全部替代谷類食物，減少植物蛋白質(zhì)，目的是減少體內(nèi)含氮廢物的積累，減輕肝腎負(fù)荷，根據(jù)肝腎功能限定攝入的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)量，改善患者的營養(yǎng)情況，使之接近或達(dá)到正氮平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，又能維持病人的營養(yǎng)需要，增加機(jī)體抵抗力。適用對象：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性腎功能衰竭；慢性腎功能衰竭。膳食原則：1、能量：按126~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/(kg·d)]供給，其目的是充足的能量，可節(jié)約蛋白質(zhì)，保證蛋白質(zhì)的充分利用，同時還可以減少蛋白的分解。2、蛋白質(zhì)：腎功能衰竭者，根據(jù)腎功能受損的程度確定蛋白質(zhì)的攝入量。輕度受損，0.7~1.0g/（kg·d）或按40~60g/d，中重度受損0.4~0.6g/（kg·d）或按30~40g/d，兒童蛋白質(zhì)不低于1g/（kg·d）；其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上。肝功能衰竭者，根據(jù)血氨水平調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。3、鉀：合并高血鉀時，每日攝入鉀應(yīng)低于600~2000mg。每日尿量大于1000ml時。血鉀正常，可不必限鉀。若每日尿量大于1500ml同時血鉀低時，還應(yīng)補(bǔ)充鉀的攝入。4、鹽：伴有浮腫和高血壓時應(yīng)限制鹽的攝入，視病情可選用低鹽或無鹽飲食。若病人服用利尿劑或伴有嘔吐、腹瀉時，可不限鈉，應(yīng)根據(jù)血鈉變化調(diào)整鈉鹽。5、鈣、鎂、磷：當(dāng)病人出現(xiàn)低血鈣、高血磷時，膳食中適當(dāng)補(bǔ)充含鈣豐富的食物，注意限制磷的攝入量，每日700~800mg；合并高鎂血癥時，應(yīng)限制鎂的攝入量。6、水分：水的攝入量視尿量和嘔吐、腹瀉等情況來全面考慮，必要時要控制水分的攝入。病人每日攝入液體量應(yīng)結(jié)合前一日排尿量再加500ml左右作補(bǔ)充參考。當(dāng)合并發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀時，應(yīng)增加水分的補(bǔ)充。7、維生素：注意補(bǔ)充B族維生素和維生素D。食物選擇：1、可用食物：麥淀粉、土豆、山藥、芋艿、藕粉、粉皮、蔗糖；水果、蔬菜（限鉀病人須適量）。2、限量食用的食品：雞蛋、牛奶、瘦肉、魚。3、禁用的食品：酒、干豆類、辣椒等刺激性的調(diào)味品。十八、低銅膳食的特點(diǎn)：在原使用膳食種類的基礎(chǔ)上，限制每天膳食銅的攝入量。適用對象：肝豆?fàn)詈俗冃?。膳食原則：1、限制攝入含銅量高的食物，銅的攝入量雖無明確規(guī)定，一般認(rèn)為應(yīng)不超過1~2mg/d。2、不用銅制器皿來烹調(diào)食物和燒煮飲用水。3、肝豆?fàn)詈俗冃猿０橛懈斡沧?，故?yīng)供給充足的能量及蛋白質(zhì)，并需補(bǔ)充含維生素B6、鋅、鈣、維生素D和含鈣豐富的食物。4、保持理想體重，防治肥胖。食物選擇：1、可用食物：精白米面、奶類、乳類、蛋清等，除含銅高的蔬菜外均可食。2、適量食用：蛋黃、瘦肉、禽、魚、水果。3、忌用食物：粗糧、動物肝、動物血、豬肉、蝦、蟹、貝殼類、烏賊魚、魷魚、牡蠣、豌豆、蠶豆、干豆類、玉米、硬果類、蕈類、干蘑菇、可可、巧克力、芝麻、椰子、明膠、櫻桃等。含銅高的蔬菜如薺菜、菠菜、油菜、芥菜、龍須菜等。十九、免乳糖膳食的特點(diǎn)：乳糖不耐受是因先天性小腸乳糖酶缺乏，或病后腸粘膜受損引起乳糖酶分泌障礙。適用對象：半乳糖及乳糖不耐受。膳食原則：1、嬰兒按不同月齡供給配方膳食，能滿足嬰兒生長發(fā)育的需要。凡不含乳糖的配方全營養(yǎng)膳食均可用。如不含乳糖的牛奶，免乳糖的牛奶，免乳糖的嬰兒配方奶等。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后可增加少量乳類，如酸奶。對先天性遺傳缺陷的患兒和成人，應(yīng)長期嚴(yán)格忌食乳糖及奶制品。2、半乳糖血癥患兒不宜添加動物肝、胰、腦等食品。3、在烹調(diào)食物中避免用含乳制品。4、如長期不食用乳制品者應(yīng)另行補(bǔ)充含鈣豐富的食品或鈣制劑。食物選擇：1、可用食物：除乳制品以外的一切食品。2、免用食物：鮮奶、奶粉、人奶。二十、勻漿膳的特點(diǎn)：天然食物按照平衡膳食原則配膳，制熟后，用食物攪拌機(jī)打碎成漿狀，直接口服或由鼻飼管或胃造瘺喂食。適用對象：咀嚼困難、吞咽困難、昏迷、意識障礙等，但胃腸消化吸收功能尚好的成年人。膳食原則：1、按照平衡膳食原則配膳。2、根據(jù)病情調(diào)整能量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物比例。3、通過選擇食物多樣化，保證維生素、礦物質(zhì)、微量元素、膳食纖維的供給。4、勻漿膳的能量密度，一般是4kJ/ml（1kcal/ml）。5、勻漿膳的制作、保存和分發(fā)均按照無菌操作。6、輸注方式：可間斷性用注射器勻速推注，每次300~500ml；或利用重力滴注或用輸食泵。7、溫度維持在30~40攝氏度。8、如果經(jīng)口服用，應(yīng)注意調(diào)味。設(shè)計(jì)醫(yī)院基本膳食食譜；通過簡單病例分析判斷治療膳食的選擇種類，并設(shè)計(jì)食譜。第二章營養(yǎng)科管理一、醫(yī)院營養(yǎng)科的性質(zhì)：臨床營養(yǎng)是醫(yī)療工作的重要組成部分，醫(yī)院營養(yǎng)科是行使對住院病人進(jìn)行營養(yǎng)評價、營養(yǎng)治療的部門，屬于醫(yī)技科室。二、營養(yǎng)科的任務(wù)：1、負(fù)責(zé)住院病人的基本膳食、治療膳食、診斷膳食、代謝膳食、配方膳食、胃腸內(nèi)營養(yǎng)的配制與供應(yīng)、有條件的醫(yī)院應(yīng)成立營養(yǎng)支持小組并參與腸外營養(yǎng)支持的實(shí)施。2、承擔(dān)營養(yǎng)查房、營養(yǎng)評價，疑難、重危及大手術(shù)病人的營養(yǎng)會診，各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡病人的處理。3、檢查、分析和總結(jié)臨床營養(yǎng)治療的效果和營養(yǎng)管理的實(shí)施。4、進(jìn)行營養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)及營養(yǎng)教育等工作。5、負(fù)責(zé)本科室臨床營養(yǎng)業(yè)務(wù)水平的提高和醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、食品等專業(yè)學(xué)生的教學(xué)工作。6、有條件的醫(yī)院，應(yīng)開設(shè)營養(yǎng)咨詢門診和開展臨床營養(yǎng)的科學(xué)研究工作。三、醫(yī)院營養(yǎng)科的隸屬關(guān)系：實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，營養(yǎng)科的直屬領(lǐng)導(dǎo)部門為醫(yī)務(wù)部。四、營養(yǎng)科建制：1、200張以上（含200張）床位的醫(yī)院設(shè)營養(yǎng)科；2、50張以上（含50張）床位的醫(yī)院至少有1名專職營養(yǎng)師；3、100張以上（含100張）床位的醫(yī)院，營養(yǎng)師配置與床位比至少為1：100；4、營養(yǎng)廚房的營養(yǎng)廚師配置與床位比是1：25~30。營養(yǎng)科人員崗位設(shè)置及資格要求：1、科主任1人，持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書，并具有副高職以上醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任。2、副主任1人，持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格證書，并具有中級職稱以上醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)人員。3、營養(yǎng)師，持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的營養(yǎng)技術(shù)資格證書，并至少具有初級職稱以上醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)人員擔(dān)任。4、管理員，經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)知識系統(tǒng)培訓(xùn)（不少于80學(xué)時）的管理人員擔(dān)任。5、采購員1人，經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)、財(cái)經(jīng)制度等知識培訓(xùn)（不少于50學(xué)時）人員擔(dān)任，并有培訓(xùn)資料和記錄。6、營養(yǎng)廚師，經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部或營養(yǎng)專業(yè)委員會的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)培訓(xùn)（不少于50學(xué)時）的有廚師證書者擔(dān)任。7、廚工，根據(jù)醫(yī)院條件聘用，必須經(jīng)營養(yǎng)科內(nèi)部的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)培訓(xùn)（不少于50學(xué)時），并有相關(guān)培訓(xùn)資料和記錄。8、會計(jì)1人，具有注冊會計(jì)證書者擔(dān)任。9、出納1人，具有注冊會計(jì)證書者擔(dān)任。10、保管員1人，必須經(jīng)營養(yǎng)科內(nèi)部的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、食品衛(wèi)生、食品保管相關(guān)知識、食品法規(guī)培訓(xùn)（不少于50學(xué)時），并有相關(guān)培訓(xùn)資料和記錄。11、配膳員，根據(jù)醫(yī)院條件聘用，必須經(jīng)營養(yǎng)科內(nèi)部進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、食品衛(wèi)生、食品法規(guī)培訓(xùn)（不少于50學(xué)時），并有相關(guān)培訓(xùn)資料和記錄。五、營養(yǎng)會診基本程序：1、由病人經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，簡要介紹病史、治療要點(diǎn)、會診目的等。2、營養(yǎng)科接到會診單后派出營養(yǎng)師前往病房，首先閱讀病歷，了解病史、臨床檢查指標(biāo)（包括生化指標(biāo)）、臨床診斷、臨床治療等，扼要記錄與營養(yǎng)評價、營養(yǎng)治療有關(guān)的資料。3、與病人或家屬交流，了解病史、治療經(jīng)過，對病人營養(yǎng)狀態(tài)直接觀察，進(jìn)行膳食有關(guān)內(nèi)容調(diào)查，病人對營養(yǎng)治療有關(guān)問題的接受程度，病人及家屬的要求，營養(yǎng)治療知識的宣教指導(dǎo)。4、與經(jīng)治醫(yī)師的交流，進(jìn)行營養(yǎng)治療方案的溝通。5、填寫會診意見，內(nèi)容包括對病情的基本了解、營養(yǎng)評價、主要的營養(yǎng)問題、營養(yǎng)治療方案。要求：1、慢性病的營養(yǎng)會診在接到會診單后24小時內(nèi)完成。如糖尿病、高血脂、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、肝臟疾病、外科疾病、胃腸疾病、貧血、營養(yǎng)性疾病、膽囊炎、呼吸衰竭等。2、急性病和危重病人的營養(yǎng)會診在接到會診單后1小時內(nèi)進(jìn)入病房。如急性心肌梗死、上消化道出血、急性胰腺炎、燒傷、肝性腦病、腦卒中及其他ICU病人等。3、營養(yǎng)師是危重病人營養(yǎng)支持小組的成員。六、營養(yǎng)查房：1、營養(yǎng)會診病人的營養(yǎng)治療效果觀察、階段性營養(yǎng)評價、與經(jīng)治醫(yī)師、病人或家屬的交流、營養(yǎng)治療方案的修正，發(fā)現(xiàn)新的營養(yǎng)問題等，均有查房記錄。2、慢性病營養(yǎng)查房每周不少于2次，病情惡化者隨時參與病例討論。3、危重病人營養(yǎng)查房每天至少一次，做好查房記錄。七、營養(yǎng)宣教：1、慢性病住院期間，至少接受營養(yǎng)宣教1次，其方式有同病種集體聽課或營養(yǎng)師病床前宣傳指導(dǎo)或?qū)覍傩麄髦笇?dǎo)。2、100張床位以上醫(yī)院設(shè)立營養(yǎng)咨詢門診。3、病人出院應(yīng)有出院營養(yǎng)醫(yī)囑。八、營養(yǎng)科主任職責(zé)：1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)和行政管理工作。2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3、組織合理的醫(yī)療營養(yǎng)，檢查醫(yī)療營養(yǎng)的執(zhí)行情況及效果，與各科醫(yī)師保持密切聯(lián)系，參加臨床會診，開展?fàn)I養(yǎng)治療工作。4、建立各種營養(yǎng)制度、廚房、管理制度、衛(wèi)生制度，以及節(jié)約措施，并監(jiān)督執(zhí)行。5、經(jīng)常檢查各類膳食的營養(yǎng)價值、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量，并不斷研究改善。6、負(fù)責(zé)本科工作人員的技術(shù)考核和思想教育工作，提出升、調(diào)、獎、懲的意見。7、督促、檢查本科的財(cái)務(wù)管理工作，決定廚房的建設(shè)和購置計(jì)劃。8、領(lǐng)導(dǎo)所屬人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展科研和教學(xué)工作。組織營養(yǎng)技術(shù)人員的培訓(xùn)提高等。9、主持營養(yǎng)科的各項(xiàng)會議，布置和檢查工作，安排科內(nèi)的分工等。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。九、營養(yǎng)師職責(zé)：1、在營養(yǎng)科主任領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，協(xié)助進(jìn)行行政技術(shù)管理工作及教學(xué)工作。2、按照治療要求和病員的飲食習(xí)慣，計(jì)劃和擬定各類食譜，規(guī)劃數(shù)量，并計(jì)算營養(yǎng)價值。2、深入病房，了解營養(yǎng)治療的效果和配膳情況，聽取意見，改進(jìn)工作。4、負(fù)責(zé)食品的鑒定，檢查、督促、指導(dǎo)飲食制備和分發(fā)，并在開餐前進(jìn)行嘗檢，使其符合治療原則、營養(yǎng)要求、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及制品應(yīng)具備的條件。5、營養(yǎng)師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師規(guī)定營養(yǎng)治療原則，遇有不符合營養(yǎng)治療原則的問題時，可以提出改變意見。6、組織廚師、配餐員學(xué)習(xí)營養(yǎng)知識及飲食衛(wèi)生知識，交流烹調(diào)技術(shù)，向病人進(jìn)行宣教工作等。7、匯總第二天各種治療飲食數(shù)目。十、營養(yǎng)廚房管理員職責(zé)：1、在營養(yǎng)科主任領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)管理營養(yǎng)科的行政事務(wù)，和炊、配人員的管理工作。2、協(xié)助科主任和營養(yǎng)技術(shù)人員抓好采購員的工作，如計(jì)劃購買主副食的數(shù)量、品種等。3、協(xié)助科主任和營養(yǎng)技術(shù)人員檢查財(cái)務(wù)開支情況，做好經(jīng)濟(jì)核算，做到賬目清楚，收支平衡。4、深入科室，聽取病人對飲食的意見和要求，不斷提高飲食質(zhì)量，積極主動配合臨床醫(yī)療工作。5、檢查督促食堂規(guī)章制度和炊配人員職責(zé)的執(zhí)行，進(jìn)行考勤考績工作。6、搞好環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生以及個人衛(wèi)生等工作。7、負(fù)責(zé)營養(yǎng)廚房的安全保衛(wèi)工作。十一、營養(yǎng)廚師職責(zé)：1、在管理員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制做住院病人的飲食。虛心聽取群眾意見，不斷提高烹調(diào)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量。2、根據(jù)食譜和臨床治療需要，按質(zhì)、按量制備膳食，保證按時供應(yīng)，積極配合醫(yī)療。3、精打細(xì)算，節(jié)約用糧、煤、水、電、愛護(hù)公物，管好物資。4、嚴(yán)格執(zhí)行個人及環(huán)境衛(wèi)生制度，接觸熟食物和分發(fā)飯菜時要先洗手、戴口罩和帽子。注意安全，防止意外。5、輪流值班，負(fù)責(zé)準(zhǔn)時做好夜餐，保證新入院病人用膳。6、做好防火、防盜、防毒、防腐工作。十二、配餐員職責(zé)：1、在營養(yǎng)廚房管理員的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)點(diǎn)、送病人飲食，做好病人飲食的供應(yīng)工作。2、熟悉治療飲食的種類，根據(jù)醫(yī)囑與病人飲食計(jì)劃，按時、準(zhǔn)確、熱情地將飲食送發(fā)到病人床邊。3、負(fù)責(zé)每天統(tǒng)計(jì)第二天飲食，及時回收餐具，避免損失，便利周轉(zhuǎn)。洗餐具時小心操作，搞好消毒，節(jié)約用水。虛心聽取病人意見，并向領(lǐng)導(dǎo)反映，及時改進(jìn)。5、每天清洗配餐間、餐車、殘?jiān)啊?、注意個人清潔衛(wèi)生，工作時穿戴工作衣帽、口罩。十三、營養(yǎng)科基本規(guī)章制度：1、飲食管理制度。2、危重病人飲食管理制度。3、值班制度。4、財(cái)經(jīng)管理制度。5、物資管理制度。6、食品采購和食品檢驗(yàn)制度。7、衛(wèi)生管理制度。8、安全管理制度。第三章住院病人的營養(yǎng)評價方法和意義一、營養(yǎng)評價的臨床意義：1、營養(yǎng)評價是對病人營養(yǎng)狀況的客觀反映；2、營養(yǎng)評價可區(qū)分營養(yǎng)不良的類型和發(fā)生原因；3、營養(yǎng)評價可對病人發(fā)生并發(fā)癥危險性進(jìn)行預(yù)測；4、為臨床營養(yǎng)支持提供依據(jù)，評估營養(yǎng)治療效果。二、體重測量方法：體重測量每次應(yīng)保持在條件基本一致的情況下，才有價值，住院病人應(yīng)在清晨排空大小便后、著裝基本相同時測量。體重計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行校正。含義及臨床應(yīng)用意義：體重是身體各組成部分重量的總和，如果體液保持穩(wěn)定（無脫水和水腫），體重的變化可以反映體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪的儲備變化，與體內(nèi)能量平衡密切相關(guān)。所以，是營養(yǎng)評價最重要，也是最簡單可行的檢查指標(biāo)。二、身高的臨床應(yīng)用意義：用來評價兒童的營養(yǎng)狀況。三、皮褶厚度的臨床應(yīng)用意義：測量皮下脂肪厚度，以此評估體脂儲備與消耗，間接反映能量消耗與儲存的變化。三頭肌皮褶厚度測定是臨床上最常用的測定指標(biāo)。測量方法：上臂自然下垂，取左（或右）上臂背側(cè)肩胛骨喙突至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)，在中點(diǎn)上方2cm處，測定者用左手拇指和食指將連同皮下脂肪捏起呈皺褶，皺褶的一點(diǎn)兩側(cè)皮膚應(yīng)對稱，用皮褶厚度儀測定其厚度。四、上臂圍測量方法：左前臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測量中點(diǎn)處臂圍，至少2次，誤差不得相差0.1cm。臨床應(yīng)用意義：臂圍包括皮下脂肪，反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存水平，與血清白蛋白水平密切相關(guān)，當(dāng)?shù)鞍仔∮?.8g/L時，87%的患者出現(xiàn)上臂肌圍減少。用其評價營養(yǎng)治療效果短期內(nèi)意義不大。五、上臂肌圍的計(jì)算公式：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）—3.14×三頭肌皮褶厚度。臨床應(yīng)用意義：反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存水平，與血清白蛋白水平密切相關(guān)，當(dāng)血清白蛋白小于2.8g/L時，87%的患者出現(xiàn)上臂肌圍減少。用其評價營養(yǎng)治療效果短期內(nèi)意義不大。六、血清總蛋白的含義：是血清白蛋白和球蛋白的總稱，正常值：60~80g/L。臨床應(yīng)用意義：1、營養(yǎng)不良早期總蛋白變化不明顯，隨病情加重而下降，主要是白蛋白減少。2、蛋白質(zhì)的合成大部分在肝臟進(jìn)行，血清蛋白質(zhì)的變化主要反映肝功能。3、持續(xù)性白蛋白減少或白球比例倒置說明病情嚴(yán)重。4、總蛋白持續(xù)下降病情危重。5、營養(yǎng)治療效果明顯為首先白蛋白上升→白球比例改善→比例正常。6、總蛋白正常不能排除營養(yǎng)不良存在。七、血清白蛋白的正常值：40~50g/L，與球蛋白比值>1.0。臨床意義：1、持久性降低說明蛋白質(zhì)攝入量不足，合成機(jī)體蛋白質(zhì)基質(zhì)不足，白蛋白可以維持正常。如果白蛋白下降說明攝入量不足已持續(xù)較長時間，機(jī)體通過肌肉蛋白質(zhì)分解，釋放氨基酸，提供合成白蛋白的需要，當(dāng)這種調(diào)節(jié)功能減弱時，發(fā)生血清白蛋白下降，是評價慢性蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。4、臨床觀察營養(yǎng)治療的效果，短期內(nèi)也不能以血清白蛋白作為依據(jù)。5、水腫是白蛋白嚴(yán)重不足的表現(xiàn)。6、白蛋白不足，易發(fā)生并發(fā)癥、傷口愈合不良、免疫功能低下，影響預(yù)后。八、前白蛋白：又稱甲狀腺素結(jié)合蛋白，正常值為250~500mg/L。臨床意義：1、前白蛋白是一種載體蛋白，半衰期是1.9天，反映急性蛋白質(zhì)缺乏，臨床應(yīng)用比蛋白敏感，因蛋白質(zhì)不足而降低要早于白蛋白，營養(yǎng)改善而回升也早于白蛋白。九、運(yùn)鐵蛋白：又叫轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種能結(jié)合三價鐵的糖蛋白，1mg運(yùn)鐵蛋白能結(jié)合1.25mg鐵。在肝臟合成，分布在血漿、細(xì)胞外液、淋巴液和腦脊液。運(yùn)鐵蛋白在需要鐵的組織處將鐵釋放，其自身結(jié)構(gòu)不變，是鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和傳遞者，反映血紅蛋白生成和鐵代謝的指標(biāo)。臨床意義：1、半衰期8天，能及時反映內(nèi)臟蛋白質(zhì)的急劇變化。2、能較快反映營養(yǎng)治療的效果。3、判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度缺乏：1.5~2.0g/L；中度缺乏：1.0~1.5g/L；重度缺乏：<1.0g/L。臨床應(yīng)用意義十、視黃醇結(jié)合蛋白正常值：40~70mg/L。臨床意義：1、半衰期10個小時，可極靈敏反映營養(yǎng)治療的效果。2、因半衰期短，可快速反映營養(yǎng)治療的效果，又稱為體內(nèi)快速反應(yīng)蛋白。3、干擾因素有維生素A攝入量、腎功能。檢測方法較復(fù)雜，實(shí)際應(yīng)用較少。十一、氮平衡：是評價機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，可靠反映蛋白質(zhì)的攝入量是否能夠滿足機(jī)體現(xiàn)狀的需要。臨床意義：1、攝入氮=排出氮，攝入氮能滿足需要。攝入氮>排出氮，正氮平衡，合成代謝>分解代謝。攝入氮<排出氮，負(fù)氮平衡，合成代謝<分解代謝。2、操作比較簡單，臨床實(shí)用。3、計(jì)算公式：氮平衡=攝入氮—（尿氮+糞氮+皮膚汗氮）其中：糞氮+皮膚汗氮=3.5g，尿氮=24h尿氮，全天攝入食物中的氮量折算方法，6.25g蛋白質(zhì)含氮1g。十二、免疫功能臨床應(yīng)用意義：1、淋巴細(xì)胞受多種因素影響，如感染、年齡、藥物等，不是唯一評價機(jī)體免疫力的指標(biāo)。2、遲發(fā)性超敏皮膚試驗(yàn)：干擾因素較多。十三、營養(yǎng)不良的類型：1、干瘦型營養(yǎng)不良；2、水腫型營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）；3、混合型營養(yǎng)不良。第四章呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療一、營養(yǎng)物質(zhì)對呼吸機(jī)能的影響：1、礦物質(zhì)：由于呼吸肌做功負(fù)擔(dān)加重，能量消耗大，磷和鎂的消耗增加，呼吸肌疲勞，易發(fā)生低磷血癥和低鎂血癥，磷是合成ATP的重要成分；低鈣血癥和低鉀血癥都影響膈肌的力量。2、碳水化合物：肌纖維的動力物質(zhì)是肌糖原，呼吸功能不全時不能以呼出的二氧化碳量來評價碳水化合物的需要量，因?yàn)楹粑ソ卟∪梭w內(nèi)二氧化碳的產(chǎn)出量大于氧氣消耗量，如果碳水化合物攝入過多，其呼吸商為1（脂肪0.7，蛋白質(zhì)0.8），必然產(chǎn)生二氧化碳多，要排除過多二氧化碳必然要增加通氣和呼吸頻率，再度加重肺通氣負(fù)擔(dān)，使呼吸肌加速疲勞或衰竭。延遲撤機(jī)時間，造成惡性循環(huán)。危重的呼吸衰竭病人常注射葡萄糖，輸注葡萄糖的量和速度均影響呼吸功能。快速輸注只能滿足合成ATP和脂肪利用，同時產(chǎn)生更多二氧化碳，比較適宜的速度是5mg/（kg·min）；但碳水化合物攝入過少易發(fā)生酮癥，也不利蛋白質(zhì)和脂肪的利用。3、蛋白質(zhì)：呼吸功能不全病人常發(fā)生蛋白質(zhì)——能量營養(yǎng)不良，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量可改善呼吸肌的收縮力，增加通氣功能，降低體內(nèi)二氧化碳。危重病人應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)，輸注含支鏈氨基酸豐富的復(fù)合氨基酸，支鏈氨基酸與色氨基酸競爭性進(jìn)入大腦，可降低衰竭病人中5——羥色胺的濃度，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能。4、脂肪：脂肪可提供較多的能量，其呼吸商最低，較少增加呼吸負(fù)擔(dān)，并且可防治必需脂肪酸、脂溶性維生素的缺乏，對改善肺組織結(jié)構(gòu)以及免疫功能有益。二、呼吸功能不全營養(yǎng)治療基本原則：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。三、慢性阻塞性肺炎疾病營養(yǎng)治療中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占總能量的比：應(yīng)根據(jù)慢性阻塞性肺疾病患者的病理生理特征進(jìn)行調(diào)整，通常脂肪和碳水化合物有庇護(hù)蛋白質(zhì)的作用，能量供應(yīng)主要由它們完成。但由于碳水化合物的呼吸商為1.0，脂肪是0.7，蛋白質(zhì)是0.8，可見碳水化合物的呼吸商最高，在代謝過程中消耗等量的氧產(chǎn)生最多的二氧化碳，如果僅以碳水化合物作為單一的能量來源，必定要產(chǎn)生大量的二氧化碳和消耗大量的氧氣，對肺通氣儲備功能較差的慢性阻塞性肺疾病患者來說，勢必會增加通氣負(fù)擔(dān)。近年來的一些研究也表明降低患者膳食中碳水化合物的比例，可減少機(jī)體二氧化碳的產(chǎn)生。而脂肪具有較低的呼吸商，能減少二氧化碳產(chǎn)生，對患者更為有利。故目前的觀點(diǎn)主張供給慢性阻塞性肺疾病患者高脂肪低碳水化合物型的飲食。三大供能營養(yǎng)素適宜的比例為：碳水化合物占50%左右，脂肪30%~35%，蛋白質(zhì)為15%左右。第五章心血管疾病的營養(yǎng)治療一、冠心病的一級預(yù)防的要點(diǎn)：防止動脈粥樣硬化，預(yù)防冠心病。1、平衡膳食。2、控制和治療高血壓、高脂蛋白血癥及糖尿病。3、生活規(guī)律化，避免精神緊張、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。可干預(yù)的危險因素：1、血脂異常：（1）總膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，易患冠心病。（2）近年認(rèn)為載脂蛋白A降低和載脂蛋白B增高均為致病因素。（3）新近認(rèn)為Lp（a）增高是獨(dú)立的致病因素。（4）單純血甘油三酯升高是否為冠心病的獨(dú)立危險因素尚有爭議。2、血壓：血壓增高與本病關(guān)系密切。冠狀動脈粥樣硬化病人60%~70%合并高血壓，高血壓患者冠心病發(fā)病率較正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都重要。3、吸煙：吸煙者冠心病發(fā)病率及病死率比不吸煙者增高2~6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動吸煙也增加冠心病的危險性。4、糖尿?。禾悄虿』颊吖谛牟“l(fā)病率較無糖尿病者高2倍，糖耐量減退者合并冠心病也頗常見。5、肥胖：肥胖者易合并冠心病，體重迅速增加者尤甚。6、性格：性情急躁、爭強(qiáng)好勝的A型性格是本病的危險因素。7、職業(yè)：知識分子和公司白領(lǐng)較易得本病。8、飲食：經(jīng)常進(jìn)食高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、高糖、高鹽食品的人群易患冠心病。9、微量元素：鉻、錳、鋅、釩、硒的攝入量減少；鉛、鎘、鈷的攝入量增加，易致冠心病。10、維生素C、葉酸、維生素B12長期缺乏易致冠心病。飲食治療原則：1、禁煙禁酒。2、能量：能量攝入要達(dá)到并維持理想體重或適宜體重，防止肥胖。按105 ~126kJ/（kg·d）[25~30kcal/（kg·d）]。3、脂肪：脂肪占總能量的25%以下，飽和脂肪酸應(yīng)小于總能量的10%，多不飽和脂肪酸占10%，單不飽和脂肪酸占10%，每日膽固醇攝入量限制在300mg以下。4、碳水化合物：占總能量的55%~60%。主食除米面外，鼓勵多吃各類雜糧，它們營養(yǎng)豐富并含有較多的膳食纖維。也可用土豆、山藥、藕、芋頭、荸薺等根莖類食物，代替部分主食，這樣可避免主食過于單調(diào)。需限制蔗糖和果糖的攝入。5、蛋白質(zhì)：攝入適量的蛋白質(zhì)，按1.2g/（kg·d），約占總能量的15%左右。每日可飲脫脂牛奶250ml左右，每周可吃2~3個整雞蛋。魚類肉質(zhì)細(xì)嫩，易于消化吸收，含有豐富的多不飽和脂肪酸，可每周吃2~3次，每次150克左右，烹飪方法以燉和清蒸為主。黃豆及其制品含植物固醇較多，有利于膽酸的排出，可減少膽固醇的合成，應(yīng)鼓勵多進(jìn)食。6、供給充足的維生素惡化礦物質(zhì)。7、膳食纖維每日攝入20~25g為宜。二、營養(yǎng)因素與高血壓的關(guān)系：1、鈉與高血壓：流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切關(guān)系，高鈉攝入可使血壓升高，而低鈉飲食可降低血壓。中國人飲食中鹽的含量高于西方人，我國北方地區(qū)，每人每天攝入12~18克食鹽。南方地區(qū)每人每天攝入8克左右的食鹽。高鈉飲食是中國人高血壓發(fā)病的一個重要因素。2、能量：能量攝入過多，可使人肥胖，肥胖者易患高血壓。實(shí)踐證明，肥胖型高血壓隨著減重，血壓也可有所下降。3、飲酒：無論是收縮壓還是舒張壓，都與每天的飲酒量相關(guān)。與不飲酒的人群相比，持續(xù)飲酒的男性在4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險性增加40%。4、胰島素抵抗：據(jù)觀察，大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，糖耐量有不同程度的降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象。5、其他：高血壓的發(fā)生還與吸煙、遺傳、種族、心理因素、社會文化因素以及口服避孕藥物等有關(guān)。高血壓的飲食原則：1、戒煙戒酒。2、達(dá)到并維持理想體重或適宜體重，對中心型肥胖應(yīng)特別注意能量的控制。3、限制鈉鹽攝入：對輕度高血壓或有高血壓家族史者，每日食鹽量3~5g。中度高血壓，每日1~2g食鹽（折合醬油5~10ml），重度高血壓，應(yīng)給予無鹽膳食。限制鈉鹽的攝入，可使許多病人血壓降低，并且可減少對降壓藥的需求。4、礦物質(zhì)：應(yīng)攝入足量的鉀、鎂、鈣。蔬菜、水果中含有豐富的鉀；粗糧、豆制品、堅(jiān)果類、綠葉蔬菜、肉類、海產(chǎn)品是鎂的良好來源；奶和奶制品是鈣的主要來源，其含量和吸收率均高，蝦皮、魚、海帶、芝麻醬中也含有豐富的鈣。5、蛋白質(zhì)：補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)，每日1g/kg左右，可多選食豆腐及豆制品、脫脂牛奶、酸牛奶、魚蝦類等。如高血壓并發(fā)腎功能不全，則應(yīng)限制植物蛋白的攝入，給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動物類食品。6、脂肪：脂肪占總能量的25%以下，飽和脂肪酸應(yīng)小于總能量的10%，多不飽和脂肪酸占10%，單不飽和脂肪酸占10%。烹調(diào)多選用植物油，如茶油、橄欖油、花生油、菜籽油、芝麻油等。少吃油炸的食物，主張氽、煮、燉、清蒸、涼拌等烹飪方法，少吃各類肥肉及動物油脂。膽固醇每日攝入量應(yīng)限制在300mg以下，少吃動物內(nèi)臟及蛋黃、魚子、魷魚等含膽固醇高的食品。7、碳水化合物：宜占總能量的50%~60%。主食除米面外，鼓勵多吃各種雜糧及豆類，如小米、玉米面、燕麥片、高粱米、蕓豆、紅豆、綠豆等，它們含有豐富的膳食纖維，能促進(jìn)腸道蠕動，有利于膽固醇的排除。少進(jìn)食蔗糖三、膳食成分與血脂的關(guān)系：1、能量：能量攝入過多時，多余的能量就以甘油三酯的形式儲存在脂肪細(xì)胞中，導(dǎo)致肥胖。肥胖者血漿中甘油三酯、總膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。2、脂肪：脂肪攝入過多可引起肥胖；飽和脂肪酸升高膽固醇、低密度脂蛋白，可減少脂蛋白受體；單不飽和脂肪酸可降低膽固醇和低密度脂蛋白，可升高高密度脂蛋白；適量多不飽和脂肪酸降低膽固醇、低密度脂蛋白，不會升高高密度脂蛋白和甘油三酯；反式脂肪酸可升高低密度脂蛋白和脂蛋白a，降低高密度脂蛋白，增加冠心病的危險性大于飽和脂肪酸。3、膽固醇：只存在于動物性食品中，如肉、禽、蛋、乳類，如進(jìn)食過多，可導(dǎo)致血清膽固醇水平升高。4、碳水化合物：攝入大量，特別是過多攝入簡單的碳水化合物，如蔗糖、果糖并缺乏膳食纖維時，升高極低密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白，降低高密度脂蛋白。5、蛋白質(zhì)：動物性蛋白質(zhì)、血漿膽固醇含量與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)，而植物性蛋白質(zhì)則呈負(fù)相關(guān)。大豆蛋白有顯著降低膽固醇的作用。6、膳食纖維：降低血漿膽固醇的作用比較明顯。7、微量元素：鎂可降低膽固醇，增加冠狀動脈血流量；缺鈣可引起甘油三酯、膽固醇升高；缺鋅可引起膽固醇、低密度脂蛋白升高；缺鉻可引起膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。8、維生素：維生素C促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸；增加脂酶活性，加速極低密度脂蛋白和甘油三酯降解，維護(hù)血管彈性，抗脂質(zhì)氧化，增強(qiáng)脂酶活性，增加膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄。高脂蛋白血癥防治措施：1、限制總能量：肥胖最易患高脂血癥，除控制每天攝入的總能量外，還有糾正不良飲食行為，如每餐不要吃的過飽，少吃肥肉、油炸食品、各類甜食，少飲酒及各類含糖飲料。多吃些能量低、含膳食纖維高的食物如：蔬菜、水果、魔芋等食品。積極參加體育鍛煉，尤其是餐后運(yùn)動，增加消耗。體重減輕后，血脂可逐漸恢復(fù)正常。2、碳水化合物：宜占總能量的50%~60%，每日主食300~400g，不宜過多食用水果糖及奶糖、蜂蜜、各類甜點(diǎn)心、水果罐頭，不宜飲可樂、雪碧等高糖飲料。炒菜及喝牛奶、豆?jié){時均不要加糖。3、蛋白質(zhì)：宜占總能量的15%~20%，可適當(dāng)選食瘦豬、牛、羊肉、魚蝦類、去皮的雞、鴨肉，豆類及其豆制品。4、脂肪：應(yīng)占總能量的20%~25%。飽和脂肪酸應(yīng)小于總能量的10%，多不飽和脂肪酸占10%，單不飽和脂肪酸占10%。應(yīng)限制動物脂肪的攝入，每日膽固醇攝入應(yīng)不超過300mg。忌食動物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、魷魚等含膽固醇高的食物。5、降脂食物：多選食酸奶、大蒜、洋蔥、苜蓿、香菇、木耳、山楂、綠豆、黃豆及其制品。多飲綠茶，或喝些含糖少的獼猴桃或山楂飲料。6、戒酒：1克酒精可產(chǎn)生29kJ（7kcal）的能量，過多飲酒每日總能量攝入過高。酒精可促進(jìn)內(nèi)源性膽固醇及甘油三酯的合成，使血脂升高，并對肝臟損害嚴(yán)重。第六章腎臟疾病的營養(yǎng)治療一、腎功能不全蛋白質(zhì)和脂肪代謝的特點(diǎn)：蛋白質(zhì)代謝異常：腎功能不全使含氮代謝產(chǎn)物積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，同時患者食欲差，攝入能量和蛋白質(zhì)不足，均造成蛋白質(zhì)分解增加。所以，腎功能不全營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。3、脂質(zhì)代謝紊亂：腎功能不全早期即有脂質(zhì)代謝紊亂，慢性腎功能衰竭主要是載脂蛋白的異常，引起血脂升高；腎病綜合征主要是脂質(zhì)合成和降解的異常；透析脂質(zhì)異常的原因主要是載脂蛋白和酯酶的異常引起的。二、膳食調(diào)查的主要項(xiàng)目：1、了解飲食習(xí)慣、飲食嗜好：有助于患者配合和堅(jiān)持營養(yǎng)治療，正確選擇食物，糾正錯誤的飲食習(xí)慣和嗜好。目前食欲，是否伴有惡心嘔吐等。2、食物攝入量和種類：這是膳食調(diào)查中較難準(zhǔn)確的一項(xiàng)，患者“量”的概念不一致，患者陳述的量往往高于實(shí)際攝入量，特別是副食的量更難準(zhǔn)確，直接影響氮平衡計(jì)算的準(zhǔn)確性。如有直觀參考物（如食物模型），可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用24小時回顧法和日記法較準(zhǔn)確。3、入水量：準(zhǔn)確記錄腎臟病人的出入水量十分重要。腎功能不全的患者腎臟保留和排泄水的功能障礙，攝入水量過多或不足均可加重腎功能的損傷。計(jì)算入水量應(yīng)包括飲水、食物加工時加入的水量、靜脈輸注液體。常用食物含水量（100g）：蔬菜：80~90g；濕切面：30g；掛面：15g；饅頭：40g；米粥：90g；米飯：70g；油條：20g；燒餅：20g；牛奶：90g；水果：80g。三、腎臟疾病營養(yǎng)治療應(yīng)注意的重點(diǎn)問題：1、能量：腎臟病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，供給充足的能量才能保證蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的充分利用。腎臟病患者由于易發(fā)生多種代謝紊亂，胃腸道消化吸收功能也受到影響，腎臟病患者的能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時適合營養(yǎng)不良和保護(hù)腎功能的需要。供應(yīng)量一般按126~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]。2、蛋白質(zhì)：腎功能不全時，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄障礙，血尿素積聚。為了降低血尿素的生產(chǎn)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，主張用低蛋白飲食治療，高蛋白飲食可引起腎小球高灌注、高濾過、高壓力，更加重腎小球血管的硬化，減少濾過面積，促進(jìn)腎功能的惡化。根據(jù)腎功能不全時蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的特點(diǎn)，血液中必需氨基酸濃度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，營養(yǎng)治療應(yīng)盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、瘦豬肉、魚、蝦、雞肉等，也可選擇大豆蛋白。3、水：腎臟通過對尿的濃縮和稀釋功能來調(diào)整尿的滲透壓，使代謝產(chǎn)物順利排泄。當(dāng)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚時，必須強(qiáng)制性增加尿量才可保持內(nèi)環(huán)境的正常。正常人每天進(jìn)水量應(yīng)是2000~2500ml，基本可排出同等量的尿液。腎臟病患者排尿能力下降，不恰當(dāng)使用利尿劑，強(qiáng)制性排尿，可造成低鈉血癥和酸堿平衡失調(diào)。腎臟病人的進(jìn)水量應(yīng)控制在前一日尿量加500~800ml，即為全天應(yīng)攝入的水量。如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步惡化。4、鈉：每天從腸道吸收的氯化鈉量約4400mg，從腎臟排泄約2300~3200mg，從糞便排出不足10mg。腎臟功能正常情況下，對鈉攝入量的變化有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力。血鈉水平只反映血鈉和水的比例，不能代表身體內(nèi)鈉的總量。當(dāng)血鈉>150mmol/L時，稱作高鈉血癥；當(dāng)<130mmol/L時，稱作低鈉血癥，當(dāng)<120mmol/L可發(fā)生低滲性昏迷。鈉的供給量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓和血鈉水平而定，一般控制在3~5g/d（含醬油、咸菜），如伴嘔吐、腹瀉、用利尿劑和透析者，鹽的攝入量應(yīng)放寬。腎小球?yàn)V過率下降時，血壓對氯化鈉的敏感性增加，過多的鈉可使血壓升高，增加血容量，加重心腎負(fù)擔(dān)，使腎臟功能惡化。極低的鈉攝入量的危險性不亞于高鈉。當(dāng)每天鈉攝入量<50mmol時，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，使心血管功能儲備降低，無法彌補(bǔ)每天必需丟失的鈉，還可激活腎素——血管緊張素系統(tǒng)，加速心腎功能的衰竭。所以，每天的氯化鈉攝入量至少1g。5、鉀：成人每天從食物中攝入鉀約2400~4000mg，每天約排出280~360mg，90%從腎臟排出，腎臟是維持血鉀平衡的主要器官。當(dāng)腎功能不全，腎小球?yàn)V過率下降時，如<10ml/min，則無法維持血鉀的正常。同時，對攝入的鉀量十分敏感，在少尿期如突然增加鉀的攝入量，可因高鉀血癥而死亡。高鉀血癥和少尿：每日鉀攝入量應(yīng)低于1.5~2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁類。低血鉀和多尿：每日尿量>1000ml和用利尿劑者，鉀的攝入量可正常（1.8~5.6g/d）。每日尿量>1500ml，應(yīng)監(jiān)測血鉀，及時補(bǔ)充鉀。高鉀血癥和低鉀血癥的癥狀相似，主要表現(xiàn)是無力、嗜睡、胃腸脹氣、腸蠕動降低、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重時，可死亡。無鹽醬油含鉀較高，長期低蛋白膳食、晚期腎功能衰竭和少尿期患者應(yīng)慎用，防高鉀血癥的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀。6、鈣、磷：腎小球疾病時由于濾過率的下降（50ml/min），磷的濾過和排泄減少，血磷升高，血鈣下降，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。應(yīng)給予高鈣低磷膳食。7、維生素：注意補(bǔ)充水溶性維生素。四、急性腎小球腎炎營養(yǎng)治療要點(diǎn)：營養(yǎng)治療的目的是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善腎功能。1、如無水腫可不控制進(jìn)水量。如有浮腫，應(yīng)控制飲水量，減少腎小球內(nèi)壓力。進(jìn)水量估計(jì)法：前一天24小時排尿量加500~800ml（包括食物中水和靜脈滴注量）。2、限制蛋白質(zhì)攝入量：可按0.6~0.8g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60%，全天蛋白質(zhì)供給量應(yīng)平均分配在幾餐（3~5餐）中供給。3、限制鈉鹽攝入量：全天應(yīng)<5g，包括食用的咸菜類、腌制品和醬油。如無浮腫和高血壓，可不限制。4、限磷：<600~800g/d。（每克蛋白質(zhì)含磷15mg）5、少尿、無尿時限鉀，如用利尿劑，應(yīng)根據(jù)血鉀水平調(diào)整鉀供給量。6、能量：可按146kJ/（kg·d）[35kcal/（kg·d）]供給，適量增加脂肪比例，不超過全天總能量的30%。五、腎病綜合征營養(yǎng)治療的要點(diǎn)：1、能量：充足的能量可提高蛋白質(zhì)的利用率，氮熱比=1：200適宜，能量供給按147kJ/（kg·d）[35kcal/（kg·d）]。2、蛋白質(zhì)：腎病綜合征患者蛋白質(zhì)適宜的供給量在能量供給充足的條件下，應(yīng)是0.8~1.0/（kg·d）。如用極低蛋白膳食應(yīng)同時加用10~20g/d必需氨基酸。如采用正常蛋白膳食[1.0g/（kg·d）]，可加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），可減少尿蛋白，也提高血清白蛋白。3、碳水化合物：應(yīng)占總能量的60%。4、脂肪：高血脂和低蛋白血癥并存，應(yīng)首先糾正低蛋白血癥；脂肪應(yīng)占總能量≤30%，限制膽固醇和飽和脂肪酸攝入量，增加不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸脂肪酸攝入量。5、水：明顯水腫者，應(yīng)限制進(jìn)水量。進(jìn)水量=前一日尿量加500~800ml。6、鈉：一般控制在<3g/d，水腫明顯者應(yīng)根據(jù)血總蛋白量和血鈉水平進(jìn)行調(diào)整。7、鉀：根據(jù)血鈉水平及時補(bǔ)充鉀制劑和富鉀食物。8、適量選擇富含維生素C、維生素B類的食物。9、增加膳食纖維，能輔助降低血氨，減輕酸中毒。六、慢性腎小球腎炎普通型營養(yǎng)治療要點(diǎn)：1、病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療：穩(wěn)定期患者物浮腫或有輕度眼瞼浮腫，血壓正常，尿蛋白（±）~（+），腎功能基本正常，營養(yǎng)治療應(yīng)做到：（1）食鹽攝入量<4g/d，包括醬油、咸菜和腌制品，20ml醬油含鹽約2~3g。（2）蛋白質(zhì)按0.8~1.0g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60%，蛋白質(zhì)應(yīng)合理分配在各餐，忌集中食用。（3）進(jìn)水量可不加限制。（4）能量供給按146kJ/（kg·d）[35kcal/（kg·d）]，脂肪供給應(yīng)占全天總能量≤30%。（5）餐次：如患者食欲較好，可以做輕微活動，每天三餐，與家人共進(jìn)餐，可提高病人康復(fù)的信心。食欲差、體質(zhì)虛弱者，每天可4~5餐。2、氮質(zhì)血癥的營養(yǎng)治療：氮質(zhì)血癥程度常以血肌酐（Scr）在25mg/L以下、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）在40ml/min以上為輕度；Scr>25mg/L、Ccr<40ml/min為中度；Scr>25mg/L為重度。（1）如浮腫未加重，血壓尚正常，血肌酐清除率尚正常者，除減少活動，臥床休息外，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、血尿素氮、血肌酐和內(nèi)生肌酐清除率。1）食鹽攝入量可同平時。2）進(jìn)水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3）蛋白質(zhì)按0.8g/（kg·d）供給，大豆蛋白可選用。（2）如血肌酐、血尿素氮繼續(xù)升高，內(nèi)生肌酐清除率下降，即為腎功能衰竭，應(yīng)按慢性腎功能衰竭處理。七、慢性腎功能衰竭營養(yǎng)治療的目的和原則：是減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩腎功能的衰竭，延長病程，延長生命。低蛋白、低磷、麥淀粉飲食應(yīng)用原理：慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)是因尿毒癥毒素（包括尿素、肌酐、胍類、多胺等）在血液積聚引起的氮質(zhì)血癥，含氮物質(zhì)主要來自蛋白質(zhì)的分解物。所以，減輕氮質(zhì)血癥首先要減少蛋白質(zhì)的攝入量。高蛋白飲食可促進(jìn)腎小球和腎小管的硬化及損害，使殘存的腎單位因過度疲勞而衰竭。低蛋白飲食可降低腎小球的高濾過，可緩解腎小球硬化的進(jìn)程。腎功能衰竭時，常合并低鈣高磷血癥，促使磷酸鈣在腎組織和軟組織沉積，引起腎硬化。高磷血癥可刺激甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，應(yīng)給予低磷飲食，每天<600mg。腎功能衰竭病人體內(nèi)蛋白質(zhì)合成下降，極低蛋白質(zhì)飲食可加重營養(yǎng)不良，也加重腎功能損傷。臨床發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)必需氨基酸（EAA）水平較正常人低25%~30%，而非必需氨基酸（NEAA）水平較正常人高15%。組氨酸和酪氨酸對尿毒癥病人是必需氨基酸，因?yàn)椴∪梭w內(nèi)生成組氨酸的前體減少，組氨酸的生成也減少。由于苯丙氨酸羥化酶活性下降，酪氨酸生成減少。EAA/NEAA比值失調(diào)也是蛋白質(zhì)合成下降的一個原因。如能減少食物中的NEAA攝入量，增加EAA的攝入量，可提高體內(nèi)氮的利用率，是可以降低氮質(zhì)血癥的。碳水化合物的來源主要是糧食和淀粉，米面含植物蛋白約9%，淀粉（麥淀粉、玉米淀粉、紅薯淀粉、土豆淀粉）含植物蛋白約0.3%。病人所需能量的85%~90%應(yīng)從淀粉和少量米面、脂肪保證，所需必需氨基酸由動物食品供給。能量按30~35kcal/（kg·d）供給，蛋白質(zhì)供給量根據(jù)肌酐、尿素氮水平而定。第七章消化系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療一、各種營養(yǎng)物質(zhì)在消化道吸收的部位：營養(yǎng)物質(zhì)的吸收基本是在小腸段完成的，小腸各部分對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收具有選擇性。1、水：90%的水在小腸隨著營養(yǎng)物素的吸收被回收，結(jié)腸每天回收水約0.5~1.0L，糞便中僅含水150ml。2、鈉：每天約回收20~30g，在食物通過腸道的過程中逐步吸收，大部分在小腸。3、鐵：主要在環(huán)境呈弱酸性的十二指腸和空腸吸收，其吸收量與體內(nèi)儲備量有關(guān)。4、鈣：主要在十二指腸吸收，吸收量較少。5、碳水化合物和蛋白質(zhì)：全部在小腸吸收。6、脂肪和膽固醇：在十二指腸和空腸吸收。7、脂溶性維生素：主要在十二指腸和空腸吸收。8、水溶性維生素：主要在十二指腸和空腸吸收。9、膽鹽和維生素B12在回腸吸收。二、消化系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療的基本方法：1、急性期禁食或無渣飲食。2、禁止食用刺激性的、多纖維的、堅(jiān)硬的、油煎炸的食物和調(diào)味品。3、一般應(yīng)給予低鹽低脂膳食。4、病情緩解后飲食過渡方法是從清流食→流食→厚流→無渣半流→軟食→普食。5、餐次應(yīng)從少食多餐逐漸過渡為一日三餐。6、必要時，定期作營養(yǎng)評價，糾正營養(yǎng)不良。7、注意發(fā)現(xiàn)和評價微量營養(yǎng)素缺乏病癥，及時給予營養(yǎng)補(bǔ)充。8、加強(qiáng)對病人和家屬的營養(yǎng)指導(dǎo)。三、胃食管反流病的發(fā)病機(jī)理：1、食管下段括約肌高壓帶減弱或松弛，胃內(nèi)壓力超過食管內(nèi)壓力而發(fā)生。2、近端胃擴(kuò)張及胃排空時間延長。3、食管內(nèi)呈弱堿性，胃內(nèi)容物呈強(qiáng)酸性并攜帶胃蛋白酶，對食管粘膜有腐蝕作用。4、食管對反流物清除能力下降更加重粘膜的損傷。5、精神因素加重癥狀或是誘發(fā)因素。營養(yǎng)指導(dǎo)的重點(diǎn)：1、減體重：飲食重點(diǎn)控制能量和脂肪的攝入量，減體重安全進(jìn)度為每周減少1千克，遵守循序漸進(jìn)的原則。2、忌餐后喝菜湯和肉湯。3、不飲濃茶或咖啡，戒煙酒。4、不吃刺激性食物和調(diào)味品。5、食物制作要清淡、少鹽。6、保持大便通暢。7、生活方式的糾正：飯后不要立即睡覺，應(yīng)活動散步至少30分鐘；睡覺不平臥，應(yīng)側(cè)臥，枕頭比平時高15~20cm左右；忌屏氣舉重物品或參與舉重運(yùn)動項(xiàng)目；忌穿束腰和緊身衣褲。8、治療咳嗽。四、急性胃炎營養(yǎng)治療的要點(diǎn)：1、明顯糜爛、出血者或嘔吐頻繁者，應(yīng)禁食。2、胃黏膜充血水腫者，應(yīng)給予低脂、低鹽、無渣、適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的飲食。3、餐次：4~5餐，每餐約200~300ml。4、飲食過渡方法：（1）急性期：疼痛、嘔吐、食欲差，胃黏膜充血水腫明顯。采用低鹽，無脂流食。（2）緩解期：疼痛和嘔吐緩解，采用低鹽、低脂、少渣半流或低鹽、低脂、少渣、低膳食纖維軟食。（3）恢復(fù)期：疼痛和嘔吐停止，采用低鹽、低脂、少渣軟食。5、食物禁忌：（1）肉湯、肉羹、甜食、刺激性湯羹。（2）粗雜糧和高纖維蔬菜。（3）刺激性調(diào)味品。（4）未發(fā)酵的面食。（5）煙酒、甜食。6、可選用食物：（1）急性期：米湯、藕粉、米糊、蒸雞蛋白羹、脫脂牛奶等。（2）緩解期：發(fā)面饅頭、龍須面湯、清蒸嫩茄子、熱拌土豆泥、蒸蛋羹、米粥、熱拌嫩豆腐等。五、慢性萎縮性胃炎營養(yǎng)治療的方法：1、臨床飲食醫(yī)囑是低纖維軟食或高蛋白半流。2、按平衡膳食原則配制飲食。3、能量供給按126~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]，蛋白質(zhì)1~1.5g/（kg·d），脂肪占總能量25%。為刺激胃酸分泌每餐飲用適量去油肉湯，可適當(dāng)增加糖醋類菜品。5、少食多餐。6、增加含鐵豐富的食品。7、必要時補(bǔ)充維生素B12、葉酸、鐵制劑。萎縮性胃炎食譜舉例：早餐：無糖牛奶250ml（或無糖豆?jié){300ml或多豆粥300ml），椒鹽花卷50g，腐乳少許，拌萵筍絲。加餐：熱果汁200ml，甜咸牛舌餅一塊。午餐：軟米飯100g，山藥清燉雞翅，醋烹土豆絲。加餐：醪糟銀耳紅棗羹。晚餐：小米粥，豆沙包50g，麻醬花卷50g，熘紅白豆腐，素炒苤藍(lán)絲。加餐：甜牛奶250ml。六、飲食因素與消化性潰瘍的關(guān)系：1、脂肪：脂肪可強(qiáng)烈刺激膽囊收縮素的分泌，延長胃排空時間，食物刺激胃酸分泌的作用加大，增加胃酸對粘膜損傷；膽囊收縮素的分泌增加，易造成膽汁反流，加重對胃黏膜的腐蝕作用，不利粘膜修復(fù)。2、蛋白質(zhì)：雖是弱堿性食物，攝入過多反而增加胃酸分泌。3、碳水化合物：對胃酸的分泌無明顯影響，但甜食和含糖飲料可刺激胃酸分泌增加。4、酒：可刺激胃酸分泌增加，果酒和啤酒比高度酒刺激性更強(qiáng)。5、牛奶：一直作為傳統(tǒng)性治療消化性潰瘍的食物，現(xiàn)已證實(shí)，牛奶是強(qiáng)促胃酸分泌劑，在潰瘍疼痛發(fā)作期，不宜選擇。6、咖啡：潰瘍病發(fā)作期，咖啡可加重潰瘍的消化不良癥狀和胃酸分泌，可引起嘔吐和腹脹。7、食鹽：過咸食物可增加胃酸分泌，潰瘍病人應(yīng)采用低鹽飲食。消化性潰瘍合并隱形出血的營養(yǎng)治療：1、大便外觀基本正常，但經(jīng)大便隱血試驗(yàn)陽性者，證明有小量出血。應(yīng)采用低脂、低鹽、無渣半流。2、疼痛加劇、黑便者，應(yīng)禁食。3、貧血者應(yīng)增加富含鐵的食物，如豆制品、紅小豆、扁豆、豬肝、豬血等。七、腸結(jié)核的營養(yǎng)治療：1、腸結(jié)核病人由于感染和慢性消耗，常因能量蛋白質(zhì)不足而進(jìn)行性消瘦，其基礎(chǔ)代謝率增高，能量供給按147~167kJ/（kg·d）[35~40kcal/（kg·d）]。2、蛋白質(zhì)占總能量18%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占1/2。3、脂肪占總能量25%~30%。4、因抗結(jié)核藥易發(fā)生維生素B族缺乏，應(yīng)增加富含維生素B族食物的選擇，必要時服用維生素制劑。5、因腸粘膜潰瘍，食物應(yīng)少渣、軟爛，少膳食纖維，易消化吸收，適當(dāng)選用含果膠豐富的食物，保護(hù)腸粘膜，利于腸粘膜修復(fù)。八、制訂淺表性胃炎食譜：疼痛發(fā)作期食譜舉例：早餐：無糖牛奶250ml（或無糖豆?jié){300ml），無糖面包片1~2片，蒸蛋羹一個，熱拌胡蘿卜絲。加餐：咸餅干4塊。午餐：軟米飯100g，清蒸鱸魚100g，氽青菜末豆腐泥丸子湯。加餐：無糖面包片一片（注意要細(xì)嚼慢咽）。晚餐：饅頭100g，拌茄泥，萵筍炒豆干。加餐：無糖牛奶250ml。九、制訂腸結(jié)核合并不全梗阻的高蛋白、低膳食纖維飲食食譜：早餐：無糖豆?jié){300ml，豆沙包50g，蒸嫩蛋羹一個，醬小菜少許。加餐：熱果汁，蛋糕50g。午餐：軟米飯100g，清湯魚丸100g，燒山藥胡蘿卜塊200g。加餐：藕粉200ml，蛋糕50g，蒸香梨一個。晚餐：軟米飯100g，冬瓜湯氽雞肉泥丸50g，軟熘豆腐100g。加餐：稠米粥300ml，肉松20g。第八章肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療一、各型肝炎的傳播途徑：1、甲型肝炎的傳染源是急性病人和亞臨床感染病人，尤其是亞臨床感染病人其傳染比例是急性病人的10倍。通過病人的糞便及其污染的水源、食物、作物、用具、餐具等傳播。2、乙型肝炎的傳染源是急性和慢性病人，通過輸血、血漿、血液制品及污染的注射器針頭、針灸針、采血用具、血液透析方式傳染，乙型肝炎病毒存在于病毒攜帶者的唾液、尿液、膽汁、乳液、汗液、羊水、月經(jīng)血、精液、分泌物中，母嬰傳染率達(dá)90%。3、丙型肝炎主要通過輸血傳染，如多次輸血、臟器移植、透析等發(fā)生率高達(dá)70%以上，同性戀、集體宿舍、家庭也是感染的途徑。4、丁型肝炎的傳染源是急、慢性病人，傳播方式同乙型肝炎，母嬰傳播率高。5、戊型肝炎傳染源是病人的糞便污染的水源、食物，經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)。二、急性肝炎營養(yǎng)治療的原則：清淡、易消化、少食多餐、干稀搭配、食物多樣化，根據(jù)營養(yǎng)評價適當(dāng)增添食物種類、適當(dāng)增加富含微量營養(yǎng)素的食物。三、慢性肝炎對營養(yǎng)代謝的影響：1、糖代謝：糖耐量降低、胰島素抵抗和胰高血糖素降低。2、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝：急性肝炎銅藍(lán)蛋白和運(yùn)鐵蛋白下降；慢性肝炎補(bǔ)體、白蛋白下降；重癥肝炎多種蛋白質(zhì)代謝紊亂。由此引起酶活性異常、機(jī)體免疫力下降、凝血機(jī)制障礙，易發(fā)生出血等。肝細(xì)胞損害時直鏈氨基酸分解代謝增強(qiáng)，芳香族氨基酸分解能力下降。血氨升高，易發(fā)生肝性腦病和肝昏迷。3、脂肪代謝：膽固醇降低，甘油三酯升高。4、微量營養(yǎng)素代謝紊亂：由于肝臟攝取能力降低，吸收慢，轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存和利用都發(fā)生障礙，大部分微量營養(yǎng)素都不能滿足需要。因此，肝臟疾病可影響全身各系統(tǒng)和器官的正常功能和代謝。營養(yǎng)治療要點(diǎn)：1、能量：能量供給要防止能量過剩和能量不足，能量過剩不僅加重肝臟負(fù)擔(dān)，也易發(fā)生脂肪肝、糖尿病和肥胖，營養(yǎng)不良加重肝功能進(jìn)一步損傷。臥床病人按84~105kJ/（kg·d）[20~25kcal/（kg·d）]，可以從事輕度體力勞動和正?；顒诱甙?26~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]，酒精性肝病按147~185kJ/（kg·d）[35~40kcal/（kg·d）]。2、蛋白質(zhì)：應(yīng)供給充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可提高肝內(nèi)酶活性，減輕肝內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，維持氮平衡，增加肝糖原合成和儲備，利于肝組織修復(fù)，改善肝功能。蛋白質(zhì)供給標(biāo)準(zhǔn)按1.5~2.0g/（kg·d），根據(jù)肝功能及時調(diào)整。3、碳水化合物對肝細(xì)胞有保護(hù)作用，充足的碳水化合物利于蛋白質(zhì)的利用和組織的修復(fù)，過多的碳水化合物，特別是過多的單雙糖可引起脂肪肝、肥胖和高血脂。適宜的量是占總能量的60%~70%。4、脂肪：過多脂肪可引起脂肪肝、高血脂，食物因油膩而影響食欲。適宜的量是占總能量的20%~25%。5、增加含維生素和礦物質(zhì)豐富的食物。6、食物宜忌基本同急性肝炎。四、飲食因素對肝性腦病的影響：1、過多攝入蛋白質(zhì)，特別是攝入動物性蛋白質(zhì)，因含芳香族氨基酸豐富。2、營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)分解增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)源性氨生成增加，血液中高濃度酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸進(jìn)入大腦而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡。3、飲酒。飲食治療對蛋白質(zhì)的要求：基本原則是采用低蛋白飲食，根據(jù)病情謹(jǐn)慎調(diào)整。植物蛋白可提供支鏈氨基酸，還能增加排便量，減少氨的吸收。但長期無優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，影響肝組織的修復(fù)，在控制蛋白質(zhì)攝入總量的前提下，植物蛋白質(zhì)和動物蛋白質(zhì)可交替食用。1、昏迷期：停用蛋白質(zhì)，是治療肝功能衰竭和肝昏迷的重要措施，但不宜停用過久。長時間不供給蛋白質(zhì)，內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解增加，也可以升高血氨。2、復(fù)蘇后：20~30g/d，如病情穩(wěn)定3天后可試探性增加，每天增加10g，直到50g/d，禁用動物蛋白質(zhì)。血氨輕中度升高：如無神經(jīng)精神癥狀者，0.5g/（kg·d），病情好轉(zhuǎn)后，逐步增加，直到50g/d左右。應(yīng)選擇產(chǎn)氨少，含支鏈氨基酸豐富的食物。五、脂肪肝營養(yǎng)防治要點(diǎn)：1、終身戒酒：療效明顯，戒酒半年、1年、6年，脂肪肝消失的報(bào)道比較多。2、低脂高蛋白飲食：控制體重。3、加強(qiáng)體育運(yùn)動：必須與戒酒、飲食治療同時進(jìn)行，脂肪肝是可以逆轉(zhuǎn)的，預(yù)后是良好的。否則預(yù)后不良。六、膽結(jié)石營養(yǎng)治療原則：總原則：低脂高膳食纖維軟食。1、急性期：禁止食用含脂肪類食物，給予高碳水化合物半流。2、緩解期：高碳水化合物、高膳食纖維軟食。3、恢復(fù)期：高碳水化合物、高膳食纖維、低脂肪、低膽固醇飲食。七、急性胰腺炎的病因：1、梗阻因素：膽結(jié)石是最常見病因，炎癥、腫瘤引起胰管梗阻、十二指腸液反流等。正常情況下，胰腺腺泡分泌的胰酶以酶原形式是無活性的，只用進(jìn)入腸道后，被腸液和膽汁激活，胰液的分泌壓高于膽汁的分泌壓，腸液反流入胰腺管，激活胰酶發(fā)生自身消化作用。2、過量飲酒：引起胰腺管水腫和促胰液分泌激素增加。3、暴飲暴食：進(jìn)食大量蛋白質(zhì)、脂肪，外加飲酒，使胰腺分泌大量胰液，再加上梗阻而引起急性胰腺炎。4、高脂血癥：見于家族性高脂血癥，常誘發(fā)急性胰腺炎。5、高鈣血癥：見于甲狀旁腺亢進(jìn)，鈣能誘導(dǎo)激活胰酶，發(fā)生胰腺內(nèi)的消化作用而發(fā)生急性壞死性胰腺炎，病情危重。6、創(chuàng)傷。7、藥物、8、胰腺