慢性阻塞性肺炎copd的治療及藥學(xué)監(jiān)護-課件

山東大學(xué)藥學(xué)院慢性阻塞性肺炎（COPD）的治療及藥學(xué)監(jiān)護2023/7/31山東大學(xué)藥學(xué)院慢性阻塞性肺炎（COPD）的治療及藥學(xué)監(jiān)護201一、病史摘要

二、治療經(jīng)過三、治療方案分析四、藥學(xué)監(jiān)護五、練習(xí)題

主要內(nèi)容2023/7/31一、病史摘要主要內(nèi)容2023/7/312一、病史摘要于2012年6月3日來我院就診，予“美洛西林”抗感染治療4天，體溫?zé)o明顯下降，今為進一步治療收住我院呼吸科。10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時好發(fā)，活動耐量進行性下降近3年出現(xiàn)活動后氣喘，平素不用藥半月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動后氣急略加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染退熱（不詳）等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)基本信息患者，女，68歲，65kg,160cm。主訴反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱半月現(xiàn)病史2023/7/31一、病史摘要于2012年6月3日來我院就診，予“美洛西林”抗3一、病史摘要體格檢查T38℃，P82bpm，R16bpm，BP123/77mmHg神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動兩側(cè)對稱右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音，聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細胞87.9%

胸部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。痰培養(yǎng)：大腸埃希菌。血氣分析：PO2：65.30mmHg，SPO2:94.7%PCO2：33.80mmHg,輔助檢查2023/7/31一、病史摘要體T38℃，P82bpm，R16bpm，4一、病史摘要

入院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期

2.肺部感染2023/7/31一、病史摘要入院診斷1.慢性阻塞性肺病急性加重期25二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理1夜間發(fā)熱，體溫最高38.4℃，予物理降溫，口服“雙氯芬酸鈉”后熱退有黃膿痰，自感氣短，胃納一般。-----給予哌拉西林他唑巴坦注射劑（4.5gq8h靜滴），阿奇霉素注射劑（0.5gqd靜滴）。2稍咳，有黃膿痰，稍感氣短胃納一般。-------鹽酸氨溴索注射液（150mg靜滴qd），異丙托溴銨吸入液（500ug霧化吸入q12h）2023/7/31二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理1夜間發(fā)熱，體溫最高給6天數(shù)一般情況輔助檢查處理3體溫較前下降，今晨腋溫37.2℃；咳嗽減輕，無黃膿痰，無胸悶氣急。查體：兩肺無干濕羅音。血常規(guī)：WBC7.31×109/L，中性粒細胞72.2%，D二聚體1.59ug/ml真菌D-葡聚糖<10pg/ml血紅細胞沉積率62mm/h肝功能：白蛋白33g/LC反應(yīng)蛋白74mg/L糖類抗原CA1995.34U/ml癌胚抗原2.24ng/ml烯醇化酶15.47ug/L。停用異丙托溴銨吸入液4體溫最高38℃；仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰不易咳出，胸悶氣急癥狀減輕；胃納睡眠可，大小便正常；查體：右上肺呼吸音低，未聞及明顯啰音。復(fù)查胸部CT顯示右肺炎癥較前進展。痰涂片示查見銅綠假單胞菌，未查見真菌。給予亞胺培南西司他丁注射劑（1gq8h靜滴），甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑（20mgqd靜滴），法莫替丁注射液（20mgqd靜滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射劑、鹽酸氨溴索。2023/7/31天數(shù)一般情況輔助檢查處理3體溫較前下降，今晨腋溫37.2℃；7二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理6咳黃色膿痰，無胸悶氣急右上肺呼吸音低，未聞及明顯啰音體溫較前下降胃納可，有輕度腹瀉，小便正常------胸腺肽注射劑（10mgqd）酪酸梭菌活菌片（40mgq8h）10咳嗽好轉(zhuǎn)，黃膿痰漸少，體溫基本正常無胸悶氣急胃納睡眠可查體：右上肺呼吸音稍低，無啰音。痰涂片未查見細菌，查見孢子，查見草綠色鏈球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生長流感嗜血桿菌。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑改為甲潑尼龍片（12mgqd口服），余治療不變。2023/7/31二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理6咳黃色膿痰，無胸悶氣急8二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理12咳嗽減輕，痰較前轉(zhuǎn)白無發(fā)熱無胸悶氣急查體：右肺呼吸音低，未聞及明顯啰音血培養(yǎng)未見異常痰培養(yǎng)見白色念珠菌。給予氟康唑膠囊150mg，q12h口服，甲潑尼龍片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改為法莫替丁膠囊20mg，qd口服，將胸腺肽改為胸腺五肽10mg皮下注射。14咳嗽減輕，偶有少許黃痰體溫正常無胸悶氣急查體:右肺呼吸音低血常規(guī)：WBC5.45×109/L，中性粒細胞57%。胸部CT：右肺炎癥較前相仿予以出院2023/7/31二、治療經(jīng)過天數(shù)一般情況輔助檢查處理12咳嗽減輕，痰較前轉(zhuǎn)白9COPD即慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease）Textinhere

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。定義

不十分清楚，認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)病因氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變簡稱病理生理

三、治療方案分析2023/7/31COPD即慢性阻塞性肺疾病（chronicobstruct10三、治療方案分析

AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease)指COPD疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2013年修訂版）》2023/7/31三、治療方案分析AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期11

呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療推薦抗菌藥物1．抗感染治療

治療的指征2023/7/31 呼吸困難加重、痰量增加膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀需要有創(chuàng)或無12抗菌藥物種類COPD加重期嚴重程度相應(yīng)的病原菌分層結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r有無銅綠假單胞菌感染危險因素1．抗感染治療

療程一般為5-10天。對初始治療方案反應(yīng)欠佳，及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果調(diào)整。2023/7/31抗菌藥物種類COPD加重期相應(yīng)的病原菌分層結(jié)合當(dāng)?shù)?31．抗感染治療治療5天后，體溫最高38℃，仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰涂片示查見銅綠假單胞菌，胸部CT示右肺炎癥較前進展入院時，WBC、NEU%均高于正常值，體溫偏高，首先考慮為耐藥G-桿菌感染，以腸桿菌科細菌可能性大患者目前免疫功能較差，為避免感染繼續(xù)加重氟康唑哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素亞胺培南西司他丁2023/7/311．抗感染治療治療5天后，體溫最高38℃，仍有咳嗽、咳黃膿痰142．解痙平喘支氣管舒張劑----控制COPD癥狀的主要治療措施可松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管和緩解氣流受限。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力。與口服劑相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。該患者入院第2日，咳嗽、喘息明顯按需臨時給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug霧化吸入q12h。異丙托溴銨持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少，定量吸入時開始作用時間比短效β2受體激動劑慢，主要作用于中央氣道。2023/7/312．解痙平喘支氣管舒張劑----控制COPD癥狀的主要治療153．抗炎治療該患者在甲潑尼龍注射劑20mg/d治療第6天改為甲潑尼龍片12mgqd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d，口服直至出院。AECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可促進病情緩解，縮短康復(fù)時間，改善肺功能和動脈血氣。采用高劑量激素治療或延長給藥時間不能增加療效，反而會增加不良反應(yīng)。2023/7/313．抗炎治療該患者在甲潑尼龍注射劑20mg/d治療第6天164．預(yù)防消化道損傷大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，為預(yù)防胃黏膜損害，應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護劑，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險。法莫替丁注射液（20mgqd靜滴）2023/7/314．預(yù)防消化道損傷大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，為預(yù)防胃黏膜損害，175.止咳祛痰鹽酸氨溴索COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。患者入院時咳黃膿痰，為促進痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。2023/7/315.止咳祛痰鹽酸氨溴索2023/7/3118四、藥學(xué)監(jiān)護

1．藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

過敏反應(yīng)哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反應(yīng)用前應(yīng)做皮膚過敏試驗，陽性者禁用。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者癥狀變化，警惕遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。

2023/7/31四、藥學(xué)監(jiān)護

1．藥物不良反應(yīng)監(jiān)測過敏反應(yīng)2023/7/3192．電解質(zhì)監(jiān)測甲潑尼龍加速鉀排出呋塞米影響體內(nèi)電解質(zhì)水平沙美特羅替卡松干粉吸入劑（出院帶藥）可能發(fā)生低血鉀應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)2023/7/312．電解質(zhì)監(jiān)測甲潑尼龍呋塞米沙美特羅替卡松干粉吸入劑（出院帶20糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及應(yīng)對策略長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反應(yīng)不良反應(yīng)應(yīng)對策略盡量使用最小有效劑量。達到滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。3．預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)2023/7/31糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及應(yīng)對策略長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎214．神經(jīng)毒性亞胺培南西司他丁鈉易透過血-腦脊液屏障，與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競爭受體的結(jié)合，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。尤其是每日用量超過2g，以及有抽搐病史或有腎功能減退的患者用藥后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

2023/7/314．神經(jīng)毒性亞胺培南西司他丁鈉2023/7/31225．二重感染長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。2023/7/315．二重感染長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，202323五、練習(xí)題1.預(yù)測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。痰色發(fā)生下列哪項變化提示氣道內(nèi)細菌負荷增加，需要抗菌藥物治療AA.黃色或綠色（膿性）B.白色泡沫狀C.鐵銹色D.紅色2023/7/31五、練習(xí)題1.預(yù)測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，242.我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者應(yīng)該采取下列哪項治療方案BA.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥B.應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用止咳祛痰藥D.應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗菌藥2023/7/312.我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD253.下列哪項藥物屬對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力較強的β內(nèi)酰胺酶抑制劑。CA.亞安培南B.西司他丁C.哌拉西林他唑巴坦D.氨曲南2023/7/313.下列哪項藥物屬對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力較264.下列哪項說法不正確DA.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限B.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的主要治療措施C.長期規(guī)則應(yīng)用支氣管舒張劑可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規(guī)則，因此多首選口服劑治療。2023/7/314.下列哪項說法不正確D2023/7/31275.GOLD和我國修訂版COPD診治指南中均推薦下列哪種患者應(yīng)在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。A

A.基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者B.基礎(chǔ)FEV1<60%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者C.基礎(chǔ)FEV1<40%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者D.基礎(chǔ)FEV1<70%預(yù)計值的院外治療COPD加重期患者2023/7/315.GOLD和我國修訂版COPD診治指南中均推薦下列哪種患286.下列哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)CA.肝功能不全者B.有過敏史者C.腎功能減退者D.和糖皮質(zhì)激素同時應(yīng)用時2023/7/316.下列哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)297.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)不包括下列哪項：BA.腎上腺皮質(zhì)功能不全B.心臟毒性C.電解質(zhì)紊亂D.骨質(zhì)疏松2023/7/317.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)不包括下列哪項：B202308.亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致癲癇發(fā)作的機理不包括下列哪項D。A.易透過血-腦脊液屏障B.與神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸競爭受體的結(jié)合C.提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性D.增加中樞興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生2023/7/318.亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致癲癇發(fā)作的機理不包括下列哪項D319.對COPD患者應(yīng)用支氣管舒張劑的指導(dǎo)錯誤的是C

A.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施B.長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀，減少急性加重頻率C.為減少不良反應(yīng)，一般不規(guī)律使用，僅在急性發(fā)作時使用D.吸入用藥是COPD重要的治療方式2023/7/319.對COPD患者應(yīng)用支氣管舒張劑的指導(dǎo)錯誤的是C3210.下列哪項吸入給藥方法是正確的

AA.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口B.用力呼氣→盡可能深吸氣→上藥→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口C.上藥→盡可能深吸氣→移開準納器→屏氣10～15s→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口D.上藥→用力呼氣→盡可能深吸氣→移開準納器→緩慢吐氣→復(fù)位→漱口2023/7/3110.下列哪項吸入給藥方法是正確的A2023/7/3133多選題1.COPD患者應(yīng)用抗菌藥物種類可根據(jù)下列哪些因素進行選擇ABCEA.COPD加重期嚴重程度B.相應(yīng)的病原菌分層C.結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆rD.有無意識障礙E．有無銅綠假單胞菌感染危險因素2023/7/31多選題2023/7/31342.為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反應(yīng)，對COPD患者的用藥指導(dǎo)應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容ABCDA.吸入用藥指導(dǎo)B.加強藥品不良反應(yīng)預(yù)防措施C.用藥注意事項D.留痰教育E.及早應(yīng)用抗菌藥2023/7/312.為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反應(yīng)，對353.根據(jù)指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括下列哪些ABCDE。A.肺炎鏈球菌B.銅綠假單胞菌C.流感嗜血桿菌D.腸桿菌科細菌E．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2023/7/313.根據(jù)指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括下列哪些364.應(yīng)用氟康唑膠囊對治療下列哪些感染有效。BCDA.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌B.口咽部念珠菌感染C.食管念珠菌感染D.播散性念珠菌感染E．地衣芽孢桿菌2023/7/314.應(yīng)用氟康唑膠囊對治療下列哪些感染有效。BCD20375.對COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容ABCDEA.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測B.電解質(zhì)監(jiān)測C.預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)D.神經(jīng)毒性E．二重感染2023/7/315.對COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護應(yīng)包括下列哪些內(nèi)容ABCDE238