腰椎間盤突出護(hù)理和查房

護(hù)理查房

13床呂濤，女，71歲主訴腰伴左下肢疼痛6天入院診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛辯證：氣滯血瘀、氣血不足西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥（多發(fā)性）2、退行性脊柱炎病史患者6天前無明顯誘因出現(xiàn)腰伴左下肢疼痛，疼痛程度中等，性質(zhì)以酸脹痛及牽扯痛為主，無雙下肢異常感覺，坐站走后疼痛明顯，休息后可減輕，疼痛與天氣變化關(guān)系不明顯，患者未予重視，也未系統(tǒng)診治，自行在家休息。近來疼痛逐漸加重，為求進(jìn)一步治療，于2014.6.18來我院門診就診，查CT示：L2/3椎間盤突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，結(jié)合病史、查體、CT診斷為：腰椎間盤突出癥，根據(jù)病情需要收住院，于今日來我科住院治療]?；颊甙l(fā)病以來無潮熱盜汗，精神可，飲食一般，睡眠較差，二便正常，體重?zé)o明顯下降。6.25，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監(jiān)護(hù)，一級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min）

查體T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：123/60mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦，跛行入病房，查體合作，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，頭顱五官（-），心肺腹（-）。脊柱四肢見?？茩z查，神經(jīng)系統(tǒng)，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：VAS評分：7分。腰椎生理曲度變直，無側(cè)彎畸形，腰椎兩側(cè)肌肉痙攣，腰3至骶1椎旁壓痛（＋），并向左側(cè)下肢放射。左臀肌張力下降，髂嵴緣可捫及條索狀物，局部壓痛，臀中肌壓痛（+）。雙下肢淺感覺、腱反射、肌力無明顯異常。右直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），左直腿抬高試驗40°（+），加強(qiáng)試驗（+），屈膝屈髖試驗（-），閉氣挺腹試驗（+），坐位屈頸試驗（-），“4”字試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗左（+），梨狀肌緊張試驗左（+），巴彬斯基（-）。既往史高血壓病史心臟室性早搏病史闌尾切除術(shù)痔瘡手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)右眼外傷性白內(nèi)障手術(shù)膽囊切除術(shù)

醫(yī)囑入院：骨科護(hù)理常規(guī)，2級護(hù)理，低鈉低脂飲食，留陪伴一人，臥硬床休息，外用鄭氏舒活酊、丁桂活絡(luò)膏，PO術(shù)桂膠囊、血藤當(dāng)歸膠囊、美洛昔康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中藥涂擦、薰藥、TDp照射，6.24：op中藥湯劑，6.25：艾司唑侖片2mgopqn，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監(jiān)護(hù)，一級護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min）6.28測血壓Tid，6.30:2級護(hù)理，腰突癥推拿，護(hù)理診斷、護(hù)理措施、評價1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關(guān)。2情志不暢——與擔(dān)心疾病治療效果有關(guān)。3知識缺乏——與缺乏有關(guān)疾病方面的信息有關(guān)。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導(dǎo)無力有關(guān)。5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關(guān)。6心輸出量減少——與心律失常有關(guān)7活動耐力降低——與心輸出量減少有關(guān)8皮膚完整性受損的危險——-與長期臥床氣滯血瘀有關(guān)。9有猝死的可能——與心律失常有關(guān)。10潛在并發(fā)癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關(guān)。1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關(guān)。

護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者避免久站久坐久行，多臥床休息。②指導(dǎo)患者注意腰部及雙下肢保暖，避免風(fēng)寒侵襲以加重病情。③督促患者在醫(yī)生指導(dǎo)下行雙下肢功能鍛煉，以利于氣血通暢，防止肌肉萎縮④指導(dǎo)患者正確使用丁桂活絡(luò)膏以舒經(jīng)通絡(luò)，緩解疼痛。皮膚過敏時停用。⑤指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化、粗纖維飲食，禁煙酒及刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉湯等。評價：疼痛緩解2情志不暢——與擔(dān)心疾病治療效果有關(guān)。護(hù)理措施：①向患者介紹腰椎間盤突出的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防等知識。②向患者講解成功康復(fù)病例，讓患者放松心情，配合醫(yī)生治療，以促進(jìn)病情的康復(fù)。③遵醫(yī)囑口服艾司唑侖片2mgoqn。評價：患者焦慮得到緩解3知識缺乏——與缺乏有關(guān)疾病方面的信息有關(guān)。護(hù)理措施：①向病人講解有關(guān)疾病的知識和過程，有關(guān)疾病的注意事項，治療原則，有關(guān)藥物的作用和副作用，中藥湯劑宜溫服，如出現(xiàn)不適反應(yīng)，應(yīng)立即向醫(yī)生護(hù)士報告。②飲食指導(dǎo)：由于患者為老年女性性，氣滯血瘀，指導(dǎo)患者多食營養(yǎng)豐富補(bǔ)益肝腎的食物，如茍杞、胡桃、木耳、動物肝腎等，還可多食活血化瘀的食物如桃仁粥、川芎羊肉湯等。③宣教配合醫(yī)護(hù)人員治療對康復(fù)的重要性。評價：患者能了解有關(guān)疾病知識。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導(dǎo)無力有關(guān)護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑使用開塞露，以潤滑腸道。②指導(dǎo)患者多食含粗纖維的蔬菜和水果，如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解除。③指導(dǎo)患者進(jìn)食后半小時，順時針按摩腹部，以加強(qiáng)腸蠕動。評價：出院時大便正常5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關(guān)。

護(hù)理措施：①協(xié)助患者進(jìn)食、衛(wèi)生和大小便，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，將病人所需之物放在病人伸手可及之處，使病人逐漸達(dá)到生活自理。評價：部分生活能自理6心輸出量減少——與心律失常有關(guān)

護(hù)理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會威脅生命

2、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用

3、遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），嚴(yán)密觀察心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。7活動耐力降低——與心輸出量減少有關(guān)護(hù)理措施：1、合理安排活動計劃，兩次活動之間要有充分休息時間。

2、與病人商訂活動計劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈及腰部不適為準(zhǔn)則。下床活動時應(yīng)有專人陪伴，以防止跌倒。

3、協(xié)助生活護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

4、遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測血壓bid。5、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應(yīng)。評價：患者活動量較前增多8皮膚完整性受損的危險——-與長期臥床氣滯血瘀有關(guān)。

護(hù)理措施：①保持床單元保持