起搏器護(hù)理和查房2015-5

心臟永久起搏器護(hù)理查房湘雅三醫(yī)院13W心內(nèi)科2015年5月李德娟病例資料主要癥狀既往史體查基本資料45床，鄒桂芳女64歲已婚ID號(hào)：21159湖南祁陽(yáng)縣人10天前反復(fù)暈厥3次，每次持續(xù)幾分鐘10余年曾因心率慢，在我院行心臟永久起搏器植入術(shù)。前幾天發(fā)現(xiàn)血壓升高達(dá)160/90mmHg，未予處理。體溫：36.5℃

脈搏：37次/分呼吸：20次/分血壓:200/80mmHgECG：III度房室傳導(dǎo)阻滯。什么是阿斯綜合征？如何急救？什么是黑曚與暈厥？入院診斷1.III度房室傳導(dǎo)阻滯2.心臟起搏器植入術(shù)后3.高血壓病3級(jí)很高危診療計(jì)劃1.下病重、一級(jí)護(hù)理，遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、脈搏、呼吸Q6h2.完善三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂血糖、甲狀腺功能、胸片、心臟彩超等相關(guān)檢查；3.暫予提升心率等對(duì)癥支持治療，擇期行心臟永久起搏器更換術(shù)2015年4月26日步行入院4-26日心臟彩超：三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。左室順應(yīng)性下降。腎功能、E4A+C02CP：均正常鉀3.6mol/L血常規(guī)：血紅蛋白為123g/L。甲狀腺功能正常。N-PproBNP：1991.26pg/ml入院血壓：200/80mmHg，培哚普利吲噠帕胺片4mg，氨氯地平片5mgQd控制血壓，4.26-4.27血壓波動(dòng)于166-183/66-71mmHg4.30-5.3血壓波動(dòng)于124-152/72-90mmHg。4-26日至4-27日持續(xù)以“異丙腎上腺素”組液體提升心率，HR維持在40次/分以上。住院經(jīng)過簡(jiǎn)介4月28日經(jīng)完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,于當(dāng)日擬行永久起搏器更換術(shù)，最終因心房電極功能不良行電極更換4月28日11：30時(shí)術(shù)后安返病房，遙測(cè)ECG:起搏心律4-30血常規(guī)：血紅蛋白為99g/L,（RBC4.89）E4A+C02CP：鉀測(cè)定：2.5mmol/L5-2N-PproBNP：1007.7pg/mlE4A+C02CP：鉀測(cè)定：3.5mmol/L5-5傷口拆線，辦理出院手續(xù)，囑其避免左上肢劇烈活動(dòng)，定期門診復(fù)查住院經(jīng)過簡(jiǎn)介思考與討論你覺得該患者起搏器植入前有哪些護(hù)理問題？針對(duì)這些問題你會(huì)采取哪些措施幫助患者減少傷害患者起搏器植入術(shù)后護(hù)理有哪些，患者如行起搏器更換術(shù)，又改如何護(hù)理請(qǐng)大家為患者提供一份具體可行的術(shù)后早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃針對(duì)上次患者起搏器后10年出現(xiàn)的問題，大家覺得我們應(yīng)該給予哪些出院指導(dǎo)1.活動(dòng)無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)2.生活自理缺陷：與臥床休息限制活動(dòng)有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)：與高血壓、傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈、乏力有關(guān)5.焦慮：與擔(dān)心疾病和術(shù)后愈合有關(guān)6.潛在病發(fā)癥猝死4.恐懼：與頻發(fā)頭暈、乏力有關(guān).術(shù)前護(hù)理診斷：1.體位與休息2.給氧3.根據(jù)病人活動(dòng)耐力情況，制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息，告知醫(yī)生協(xié)助處理1.熱情接待，介紹病房環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員，操作熟練2.耐心傾聽主訴，緩解焦慮3.介紹相關(guān)疾病恢復(fù)好的患者，增加信心4.爭(zhēng)取家庭的的支持5.講解疾病相關(guān)知識(shí)，治療及預(yù)后，消除焦慮1.根據(jù)病情和護(hù)理級(jí)別巡視病房，陪人陪伴，及時(shí)滿足需求2.將呼叫器、患者物品放于易取處3.囑其床上大小便，減少活動(dòng)，也為術(shù)后做準(zhǔn)備1.遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，密觀生命體征、心率、心律3.根據(jù)醫(yī)囑維持心率，及時(shí)調(diào)節(jié)異丙腎上腺素劑量。有受傷的危險(xiǎn)嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓變化臥床休息，予床旁護(hù)欄，協(xié)助完成生活護(hù)理予跌倒安全知識(shí)宣教（詳細(xì)介紹工作中你是怎么給患者做跌倒預(yù)防宣教的）遵醫(yī)囑用藥，密觀用藥效果——降壓藥（培哚普利吲噠帕胺片4mg，氨氯地平片）——異丙腎上腺素的使用高血壓腦血管意外的預(yù)防：按時(shí)口服降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓，保持大便通暢，勿用力排便，體位變換需緩慢，有過渡。跌倒安全知識(shí)宣教自身因素：穿著合身，褲管不要過長(zhǎng)，鞋襪舒適，鞋底要防滑。環(huán)境因素：地面干燥整潔，光線充足，睡覺及時(shí)上護(hù)欄藥物因素：高血壓的患者口服降壓藥后勿劇烈活動(dòng)，休息一段時(shí)間再活動(dòng)；糖尿病患者注射胰島素或口服降糖藥后需及時(shí)進(jìn)餐，防止低血糖的發(fā)生。生活方式：“三個(gè)30秒”起來時(shí)在床上醒30秒后坐起，坐30秒后在站立，站立30秒后在行走；洗澡水溫適宜，勿用太熱的水，洗澡時(shí)間不要太久其他：外出檢查需使用輪椅1.心絞痛，心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜咯細(xì)胞瘤等禁用。2.不良反應(yīng)：頭痛、心悸、頭暈、喉干、惡心、胸痛、氣短。3.密觀心電圖，脈搏、血壓的變化，依據(jù)病人的病情調(diào)整濃度和劑量4.若心率﹥110次／分，心電圖異常或病人有胸痛時(shí)，立刻停藥及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。異丙腎上腺素使用護(hù)理要點(diǎn)增強(qiáng)心肌收縮力，增加氧耗，使心率增快術(shù)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，取平臥位或左側(cè)臥位，避免右側(cè)臥位或左側(cè)肩關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動(dòng)，以防電極脫位或切口出血，單純更換起搏器患者術(shù)后即可下床活動(dòng)，但仍注意保護(hù)切口。術(shù)后第二天坐起，如有頭暈不適，可放平，直至不適消失。

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注意無菌操作，預(yù)防感染

31術(shù)后——常規(guī)護(hù)理觀察起搏功能情況，傷口沙袋壓迫6-8小時(shí)。

4嚴(yán)格無菌操作，夏季每天換藥，注意敷料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛。

5臥床期間，加強(qiáng)生活護(hù)理及健康宣教。

61、術(shù)后6小時(shí)：可以做患側(cè)的屈、伸運(yùn)動(dòng)，做伸指、握拳等2、術(shù)后24小時(shí)：病人下床，做患側(cè)屈肘、伸臂運(yùn)動(dòng)3、術(shù)后3天：病人患側(cè)上肢做肩關(guān)節(jié)前屈運(yùn)動(dòng)4、術(shù)后一周：病人患側(cè)可洗臉、刷牙、進(jìn)食等，上肢以肩為軸用力旋前早期康復(fù)指導(dǎo)5、術(shù)后半月：病人患側(cè)上肢練習(xí)手指爬墻運(yùn)動(dòng)，梳頭1、遠(yuǎn)離強(qiáng)電場(chǎng)和強(qiáng)磁場(chǎng)的場(chǎng)所2、起搏器知識(shí)指導(dǎo)3、自我監(jiān)測(cè)4、活動(dòng)指導(dǎo)出院指導(dǎo)5、飲食指導(dǎo)6、用藥指導(dǎo)15遠(yuǎn)離強(qiáng)電場(chǎng)和強(qiáng)磁場(chǎng)的場(chǎng)所遠(yuǎn)離強(qiáng)電場(chǎng)和強(qiáng)磁場(chǎng)的場(chǎng)所16距離≥15cm，選對(duì)側(cè)接聽即可可能會(huì)暫時(shí)性影響起搏器的時(shí)間間期，不要在安全門附近來回走動(dòng)，從中間位置正常通過，如不適，馬上離開防盜設(shè)備：商場(chǎng)安全門1、年限一般是6至8年

2、隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號(hào)、有關(guān)參數(shù)、安裝日期、品牌等）3、定期隨訪，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)1次，3個(gè)月內(nèi)1次。后每半年一次。年限前1至2年，隨訪時(shí)間變?yōu)?個(gè)月/次。預(yù)計(jì)電池將耗竭時(shí)，應(yīng)縮短隨訪時(shí)間，每月或每周一次。起搏器知識(shí)指導(dǎo)1、自數(shù)脈搏，每天2次，監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來時(shí)或靜坐15mim后。如果所測(cè)得的脈率低于起搏器設(shè)定值時(shí)請(qǐng)您及時(shí)就診。2、勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣著舒適，以棉質(zhì)為主，自行檢查有無紅腫熱痛炎癥或出血現(xiàn)象，及時(shí)就醫(yī)3、突然出現(xiàn)頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀或出現(xiàn)沒有植入起搏器之前的癥狀，及時(shí)就醫(yī)自我監(jiān)測(cè)活動(dòng)指導(dǎo)1、出院后2～4周可恢復(fù)正常的生活和工作，做不太劇烈的活動(dòng)，散步、家務(wù)5～12周可做活動(dòng)量稍大的活動(dòng)，園藝、釣魚6周內(nèi)不要游泳，打高爾夫，網(wǎng)球，提5公斤以上的重物。2、3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動(dòng)，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物。3、鍛煉循序漸進(jìn)，避免做有劇烈震動(dòng)碰撞的活動(dòng)，如騎馬和碰碰車，籃球。一般12周后可以恢復(fù)性生活4、根據(jù)高血壓水平及年齡應(yīng)選擇中老年適宜的有氧、伸展運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、太極等。運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率為170-年齡。1、低鹽低脂、低膽固醇飲食：控制每日食鹽量，忌食臘魚臘肉、酸菜咸菜等高鹽食物。戒飽和脂肪酸，食用油以植物油為主。少吃肥肉、紅燒肉。少膽固醇飲食，不吃豬肝、魚籽、海鮮等高膽固醇物質(zhì)，少吃蛋黃。2、患者消瘦，給予高蛋白飲食促進(jìn)傷口愈合，如蛋清、魚類。多食含豐富維生素、纖維素的易消化食物，以預(yù)防便秘飲食指導(dǎo)1、術(shù)后仍需繼續(xù)口服降壓藥，不能因安裝了起搏器就不再服藥。2、改變對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，接受高血壓病并按時(shí)服藥，降壓藥物將血壓降至理想水平后不能擅自停藥，告訴患者長(zhǎng)期藥物治療的重要性。血壓得到滿意控制后可以適當(dāng)減量但不能突然停藥。告知所服的降壓藥名，副作用，培哚普利吲噠帕胺片不良反應(yīng)主要是低鉀，囑患者服藥期間可適當(dāng)多吃含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子、紅棗等。氨氯地平片注意觀察有無下肢水腫，面部潮紅、頭痛等。用藥指導(dǎo)是一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過速或過緩引起暈厥。短暫意識(shí)喪失、面色蒼白、紫紺、血壓下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表現(xiàn)為頭暈；4-5秒則面色蒼白、神志模糊；5-10秒則可出現(xiàn)暈厥；15秒以上則發(fā)生抽搐和紫紺。一旦出現(xiàn)，即予以胸外心臟按壓。心動(dòng)過緩者可予阿托品、654-2、異丙腎上腺素等，也可根據(jù)情況植入臨時(shí)或永久起搏器；心動(dòng)過速者可予利多卡因、普魯帕酮、胺碘酮等，室顫應(yīng)立即予除顫搶救。

定義臨床表現(xiàn)處理知識(shí)拓展——阿斯綜合征按其阻滯程度分三度:

一度:竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)(全部下傳)

二度:竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室

三度:竇性