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腦積水
腦積水定義:
腦積水是指由于腦脊液的產(chǎn)生和吸收不平衡所致的腦室擴(kuò)大。雖然腦萎縮亦可造成腦室擴(kuò)大,但它與腦積水不同是由于腦實(shí)質(zhì)的減少所引起,除腦室擴(kuò)大外,還可伴有蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大。
腦脊液是由側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室的脈絡(luò)叢分泌,每天分泌約500ml,腦脊液循環(huán)總量約150ml,腦脊液經(jīng)腦室系統(tǒng)向尾側(cè)流動(dòng),在第四腦室經(jīng)正中孔和兩個(gè)外側(cè)孔流出而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,然后向下達(dá)脊髓周圍。向上經(jīng)天幕裂孔和腦表面的腦脊液被硬膜的蛛網(wǎng)膜粒吸入靜脈系統(tǒng)。(腦脊液由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收,脊髓的蛛網(wǎng)膜絨毛也吸收一部分,估計(jì)前者為4/5,后者為l/5。)腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無(wú)色透明液體,內(nèi)含各種濃度不等的無(wú)機(jī)離子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴細(xì)胞,pH為7.4,功能上相當(dāng)于外周組織中的淋巴。
第四腦室正中孔中腦水管直竇腦蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜粒硬腦膜側(cè)腦室脈絡(luò)叢上矢狀竇室間孔交叉池腳間池
對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖震蕩、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。
腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生,無(wú)色透明液體,充滿腦室系統(tǒng)、脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下隙。腦積水病因先天畸形
感染
出血
腫瘤
其他
1)先天畸形
2)感染
3)出血
4)腫瘤
5)其他
先天畸形:如中腦導(dǎo)水管狹窄、膈膜形成或閉鎖,室間孔閉鎖畸形(第四腦室正中孔或側(cè)空閉鎖),腦血管畸形,脊柱裂,小腦扁桃體下疝等。感染:胎兒宮內(nèi)感染如各種病毒、原蟲(chóng)和梅毒螺旋體感染性腦膜炎未能及早控制,增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)孔道,或胎兒顱內(nèi)炎癥也可使腦池、蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜粒粘連閉塞。出血:顱內(nèi)出血后引起的纖維增生,產(chǎn)傷顱內(nèi)出血吸收不良等。
腫瘤:可阻塞腦脊液循環(huán)的任何一部分,較多見(jiàn)于第四腦室附近,或脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。
其他:某些遺傳性代謝病、圍產(chǎn)期及新生兒窒息、嚴(yán)重的維生素A缺乏等。腦積水的分類交通性腦積水阻塞性腦積水正常壓力性腦積水
代償性腦積水外部性腦積水
交通性是指腦脊液在腦表面的吸收受阻而言;非交通性是指腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液循環(huán)阻塞。
如果阻塞發(fā)生在第四腦室出口以前(包括第四腦室出口),則稱為阻塞性腦積水或非交通性腦積水;如果阻塞發(fā)生在第四腦室出口以后,則稱為交通性腦積水。臨床表現(xiàn)
與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長(zhǎng)短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎,出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn),多數(shù)于生后6個(gè)月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合,頭顱容易擴(kuò)大,故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進(jìn)行性增大。正常嬰兒在最早六個(gè)月頭圍增加每月1.2-1.3cm,本癥則為其2-3倍,頭顱呈圓形,額部前突,頭穹窿部異常增大,前囟擴(kuò)大隆起,顱縫分離,顱骨變薄,甚至透明,叩診可出現(xiàn)“破壺聲”(Maceen)征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈,眼球下旋,上鞏膜時(shí)常暴露(日落征)。病嬰精神萎靡,頭部不能抬起,嚴(yán)重者可伴有大腦功能障礙,表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺(jué)障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大,因此,頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。外傷性腦積水有急慢性之分急性型見(jiàn)于傷后2周之內(nèi),我們收集的最短受慢性型多見(jiàn)于外傷后3~6周或數(shù)月,甚至數(shù)年引起外傷性腦積水的原因可能有:①蛛網(wǎng)膜下腔出血后,由于血凝塊及其后的纖維增生使腦脊液流動(dòng)阻塞而引起腦積水??赡鼙憩F(xiàn)在基底池,蛛網(wǎng)膜顆粒的粘連和梗阻(阻塞性腦積水)或紅細(xì)胞堵塞蛛網(wǎng)膜粒妨礙腦脊液吸收(交通性腦積水)(圖1)。②另外腦內(nèi)出血如,血液進(jìn)入腦脊液,或小腦或腦干的血腫阻塞腦脊液向?qū)芎偷谒哪X室的流動(dòng),亦可出現(xiàn)腦積水(圖2、3)③腦凸面梗阻性腦積水。圖1外傷后19天,蛛網(wǎng)膜下腔出血、廣泛腦挫傷、左側(cè)顳頂部骨折并腦積水圖2半月前外傷、左側(cè)額顳部亞急性硬膜下血腫、大腦鐮下疝并腦積水圖35月前車禍外傷、左側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)血腫吸收后腦軟化灶并腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。CT和MRI已公認(rèn)為診斷腦積水的可靠手段,它們均為非創(chuàng)傷性,較傳統(tǒng)的腦室造影更為直觀,并且能較好地明確腦積水的病因、分類和區(qū)別其他原因的腦室擴(kuò)大。就CT和MRI比較,則MRI更為優(yōu)越,它可進(jìn)行高分辨力的冠狀面、矢狀面和橫斷面掃描,尤其是對(duì)后顱凹,由于矢狀面掃描可更好地顯示中腦導(dǎo)水管,又無(wú)顱骨偽影之慮。CT及MRI橫斷面診斷
正常人兩側(cè)側(cè)腦室前角尖端之間的最大距離不得超過(guò)45mm,兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣之間的距離15mm,最大不超過(guò)25mm,第三腦室寬度為4mm,最大不超過(guò)6mm,第四腦室寬度為9mm。此外,還可以用兩側(cè)側(cè)腦室前角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比來(lái)判斷是否存在腦積水。正常人兩者之比小于25%,腦萎縮者常達(dá)40%,但小于60%,阻塞性腦積水,此值常大于45%,可達(dá)55%以上。CT表現(xiàn)
梗阻以上腦室異常擴(kuò)大,以下平面腦室縮小,腦溝變淺或消失,同時(shí)見(jiàn)相應(yīng)腫瘤、出血等表現(xiàn)。
四腦室平面梗阻:
最常見(jiàn)后顱窩腫瘤,成人常見(jiàn)為聽(tīng)神經(jīng)病,血管母細(xì)胞瘤,轉(zhuǎn)移瘤等;兒童多見(jiàn)于星形細(xì)胞瘤,髓母細(xì)胞瘤,此外腦室內(nèi)出血鑄形也可引起腦積水。
CT表現(xiàn)為:四腦室受壓變形移位,三腦室及雙側(cè)腦室擴(kuò)大,中腦導(dǎo)水管顯示。
中腦導(dǎo)水管平面梗阻
最常見(jiàn)為先天性腦積水,主要為中腦導(dǎo)不管先天閉鎖或狹窄,其次為炎癥或腦干腫瘤。CT表現(xiàn)為,三腦室、雙側(cè)腦室擴(kuò)大,四腦室縮小。
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