腦梗塞的護理和查房2

腦梗塞護理查房

時間：2014年4月22日地點：神經(jīng)內(nèi)科護士辦公室主持人：黃愛武

主講人：張小葭參加人員：本科室全體護理人員目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護理診斷5護理措施及護理評價6健康教育7出院指導

概述病因

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。分類

腦栓塞

：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈腦血栓：顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，

先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。治療措施早期溶栓腦保護治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

現(xiàn)病史患者曾繁實，男性，77歲，主訴：因頭暈、頭痛伴嘔吐4天入院時間：2014年3月29日16點50分由平車推送入院。病例介紹：患者訴4天前起無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性，頭頂部脹痛感，未向他處放射，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容物，非噴射性，未見咖啡色樣液體，伴有全身乏力、行走踩棉花感，但尚能拄拐行走，無發(fā)熱咳嗽，無耳鳴眼花，無視物黑曚及重影，無肢體活動障礙及麻木，無行走偏斜，無意識改變及大小便失禁等。于3月28日晚上至我院急診就診，當時拒絕頭顱CT檢查，予“疏血通”及“ATP”、“維生素B6”靜滴、“伊托比利”及“血絡通”口服，癥狀無明顯緩解，遂于今日再次至我院門診就診，查頭顱CT考慮右側(cè)顳葉腦梗死，體查：T37℃P80次/分R20次/分BP180/100mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心率80次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。?？魄闆r：神志清楚，檢查合作，計算力、理解力正常，遠近記憶力尚可，吐詞清楚，飲水無嗆咳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3.0mm，對光反射靈敏，眼球活動可，無眼震。頸軟，口角無歪斜，伸舌不偏，咽反射正常。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，四肢肌張力正常。四肢痛溫覺正常，雙下肢腱反射正常，左側(cè)巴氏征（±），右側(cè)克氏、布氏、巴氏征陰性，兩側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗不配合。

疾病史：體健，否認“高血壓病”、“冠心病”、“糖尿病”病史過敏史：否認食物藥物過敏史。傳染病史：否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及接觸史,預防接種史不詳。手術(shù)外傷史：無重大外傷、手術(shù)史輸血史：無。既往史實驗室檢查異常指標頭部核磁共振示:1.雙側(cè)小腦、腦干、右側(cè)顳葉深部、右側(cè)丘腦多發(fā)急性腦梗死2.腦萎縮伴腦白質(zhì)稀疏3.雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈廣泛粥樣硬化并管腔不同程度狹窄。頸部血管彩超示：頸部血管彩超示雙側(cè)頸動脈硬化并多發(fā)粥樣斑塊形成，左側(cè)椎動脈內(nèi)中膜毛糙、增厚并局部狹窄，左側(cè)椎動脈雙向血流頻譜改變，考慮左鎖骨下動脈盜血綜合癥，右椎動脈測不到。心臟彩超提示：二、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流，左心收縮功能測值正常，順應性下降。實驗室檢查異常指標血常規(guī)：WBC12.9×10/L，N89%，電解質(zhì)示K+3.02mmol/L，Na+134.8mmol/L血脂：TCH5.52mmol/L，HDL1.08mmol/L，LDL3.81mmol/L，HCY18.5umol/L輸血常規(guī)：梅毒抗體陽性CRP：＜10mg/l，hsCRP3.61mg/LTRUST試驗：（+）入院診斷1.腦梗死（右側(cè)顳葉）2.頭痛查因①高血壓??？②顱內(nèi)占位性病變？主要治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.2qd降脂及穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣20mgqd脫水降顱壓：甘露醇及甘油果糖交替控制血壓：改善腦循環(huán)：腦塞胺1.4BID，NS250,長春西汀30mgQD,NS250,腦苷肌肽6mlQD清除氧自由基：NS100MI,依達拉奉30mg靜滴抗感染治療：NS100MI,頭孢美唑2.0BID抗梅毒治療：NS3ml,氨芐青霉素120萬單位肌注QW，予體液隔離護理診斷1.頭痛：與血壓升高有關(guān)2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體需要，疾病消耗有關(guān)4.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后及用藥費用有關(guān)6.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識7.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

—護理診斷8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，年老體弱有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：出血與患者應用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：護理措施及護理評價1.頭痛：與血壓升高有關(guān)

護理措施1）心理護理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2）保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習慣3）用藥護理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量

護理評價病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護理措施及護理評價2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)

護理措施1）行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。護理評價患者每天排便一次。護理措施及護理評價

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體需要，疾病消耗有關(guān)

護理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量