氨氯地平與RAS抑制劑的復(fù)方制劑強化、優(yōu)化、簡化高血壓治療課件

氨氯地平與RAS抑制劑的復(fù)方制劑

強化、優(yōu)化、簡化高血壓治療

—近期臨床試驗帶來的啟示北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心劉靖氨氯地平與RAS抑制劑的復(fù)方制劑

強化、優(yōu)化、簡化高血壓治療循證醫(yī)學(xué)帶來了高血壓治療的新觀念強化：降壓達標(biāo)優(yōu)化：減少事件簡化：增加依從性降壓治療的主要益處在于血壓下降本身降壓治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病發(fā)病率及死亡率的總體風(fēng)險簡單的治療有助于提高患者依從性2007循證醫(yī)學(xué)帶來了高血壓治療的新觀念強化：降壓達標(biāo)降壓治療的主要事件發(fā)生率降低(%)降壓達標(biāo)是減少心腦血管事件的基礎(chǔ)腦卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降>50%JNC-7事件發(fā)生率降低(%)降壓達標(biāo)是減少心腦血管事件的基礎(chǔ)腦卒中心平均的降壓藥物數(shù)量1234血壓達標(biāo)：多數(shù)患者需要2種以上的降壓藥物Trial(SBPachieved)ReproducedfromAmJMed116(5A),Bakrisetal.pp.30S–8.

Copyright?

2004,withpermissionfromElsevier;Dahl?fetal.Lancet2005;366:895–906ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)平均的降壓藥物數(shù)量1234血壓達標(biāo)：多數(shù)患者需要2種以上的降強調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達標(biāo)需要聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥是提高達標(biāo)率的關(guān)鍵JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2007需要聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥是提高達標(biāo)率的關(guān)鍵JournaloBHS2006推薦的聯(lián)合方案

兩藥聯(lián)合：A+C或A+D三藥聯(lián)合：A+C+DBHS2006推薦的聯(lián)合方案

兩藥聯(lián)合：噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑CCBJournalofHypertension2007,25:1105–1187.實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益2007ESC/ESH高血壓指南噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑CCBJour固定劑量的復(fù)方制劑的臨床優(yōu)勢聯(lián)合用藥降壓效果強于單藥治療優(yōu)化的聯(lián)合方案使得單藥的優(yōu)勢互補，不良反應(yīng)不增加甚至相互抵消固定復(fù)方制劑可以簡化治療方案，提高治療的依從性ESC/ESH2007“固定復(fù)方制劑常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓，導(dǎo)致的副作用也更少”“固定復(fù)方制劑會更加方便和簡化治療方案，也會比單獨處方不同的藥物花費少”JNC7固定劑量的復(fù)方制劑的臨床優(yōu)勢聯(lián)合用藥降壓效果強于單藥治療氨氯地平+RAS抑制劑的復(fù)方制劑

能否成為強化降壓的基礎(chǔ)方案？氨氯地平+RAS抑制劑的復(fù)方制劑

能否成為強化降壓的基礎(chǔ)方案EXFORGE:氨氯地平+纈沙坦Destroetal.EX-EFFeCTSStudy.JASH.2008.1EXFORGE:氨氯地平+纈沙坦Destroetal.EX-FAST:氨氯地平+纈沙坦EX-FAST:JClinHypentens,2008,3EX-FAST:氨氯地平+纈沙坦EX-FAST:JClEX-FAST:氨氯地平+纈沙坦治療16周后,小、大劑量組患者血壓達標(biāo)（<140/90mmHg，糖尿病患者<130/80mmHg)的比例分別為72.7%

(95%CI：68.6–76.9%)及74.8%

(95%CI：70.8–78.9)EX-FAST:氨氯地平+纈沙坦治療16周后,小、大劑量AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

AvoidingCardiovascularEventsACCOMPLISH:研究設(shè)計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10mg+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiencyN=11446ACCOMPLISH:研究設(shè)計JamersonKAet基線特征及治療情況

97%患者曾采用抗高血壓治療74%患者采用>2抗高血壓藥物78%服用ACEIorARB僅

37.5%患者控制在140/90mmHg以下基線特征及治療情況97%患者曾采用抗高血壓治療僅37.基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:

起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時對照組為<140/90mmHg基線37.237.9ACCOMPLISH:

起始為聯(lián)合治療氨氯地平+RAS抑制劑的復(fù)方制劑

強化降壓的基礎(chǔ)方案降壓達標(biāo)，減少事件的基礎(chǔ)以固定劑量的復(fù)方制劑為基礎(chǔ)治療，70%以上的患者血壓得以控制氨氯地平+RAS抑制劑的復(fù)方制劑

強化降壓的基礎(chǔ)方案降壓達標(biāo)“強化”降壓

是否已經(jīng)足夠？？“強化”降壓

是否已經(jīng)足夠？？降壓治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病發(fā)病率及死亡率的總體風(fēng)險2007ESC/ESH高血壓指南JournalofHypertension2007,25:1105–1187.降壓治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病發(fā)病率及死亡ONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ.2004;148:52-61.ONTARGET:研究設(shè)計主要心血管聯(lián)合終點:心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中心衰住院*ScreeningFollow-upat6weeksFollow-upevery6months

for5.5yearsRandomization(n=23,400)*n=7800Telmisartan

80mg/day

+placebon=7800Telmisartan

80mg/day

+ramipril

10mg/dayn=7800Ramipril

10mg/day

+

placebo*Planned.Actual=25,620ONTARGET/TRANSCENDInvestigato血壓的變化(mmHg)雷米普利替米沙坦聯(lián)合收縮壓-6.0-6.9-8.4舒張壓-4.6-5.2-6.0血壓的變化(mmHg)雷米普利替米沙坦聯(lián)合收縮壓-6.0-ONTARGET：首要終點事件比較ONTARGET：首要終點事件比較終止使用研究藥物的原因RamN=8576Ram+TelN=8502Ram+Telvs.RamRRP低血壓1494062.75<0.0001暈厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹瀉12393.280.0001血管性水腫25180.730.30腎功能損傷60941.580.0050任何原因終止209924951.20<0.0001終止使用研究藥物的原因RamRam+TelRam+T優(yōu)化的聯(lián)合方案是降低事件的關(guān)鍵ACEI+ARB的組合并未進一步減少事件，相反還會增加不良反應(yīng)的發(fā)生A+C或A+D是否優(yōu)化的聯(lián)合降壓策略？優(yōu)化的聯(lián)合方案是降低事件的關(guān)鍵ACEI+ARB的組合并未進一A+C與A+D

孰優(yōu)孰劣？BHS2006A+C與A+D

孰優(yōu)孰劣？BHS2006mmHg貝那普利/HCTZ(N=5733)氨氯地平/貝那普利(N=5713)129.3mmHg130mmHg氨氯地平＋貝那普利降壓效果更為顯著JamersonK,etal.Presentedat,57thAnnualScientificSession,ACC2008,March31,Chicago.治療30個月時，差值=0.7mmHg，p<0.05隨訪時間(月)ACCOMPLISHmmHg貝那普利/HCTZ氨氯地平/貝那普利129.ACCOMPLISH:首要及次要終點復(fù)合CV死亡率/發(fā)病率首要事件伴/無冠脈重建術(shù)嚴重CV終點事件

(CV死亡,非致死性MI,非致死性卒中)全因死亡(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ中期數(shù)據(jù)Mar08ACCOMPLISH:首要及次要終點復(fù)合CV死亡率/發(fā)病率氨氯地平+RAS抑制劑

優(yōu)化降壓的重要策略ACCOMPLISH研究：CCB+ACEI優(yōu)于ACEI+HCTZ(0.7/1.7mmHg)CV發(fā)病率/死亡率下降20%(p=0.0002)CV硬終點(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)氨氯地平+RAS抑制劑

優(yōu)化降壓的重要策略ACCOMPLIS氨氯地平+RAS抑制劑

優(yōu)化降壓的重要策略

(氨氯地平+/-培哚普利vs阿替洛爾+/-芐氟噻嗪)*P<0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡總死亡總冠脈事件致死/非致死性卒中總心血管事件和介入新發(fā)糖尿病腎損害DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.ASCOT：氨氯地平+/-培哚普利vs阿替洛爾+/-芐氟噻嗪氨氯地平+RAS抑制劑

優(yōu)化降壓的重要策略

(氨氯地平+/-藥物過多：“生命中不能承受之重”藥物過多：“生命中不能承受之重”“簡化”降壓治療

進一步提高達標(biāo)率有效手段“簡化”降壓治療

進一步提高達標(biāo)率有效手段EXFORGE

氨氯地平+纈沙坦

單片藥物，血壓控制率超過50%

Destroetal.EX-EFFeCTSStudy.JASH.2008.1

EXFORGE

氨氯地平+纈沙坦單片藥物，血壓控制ACCOMPLISH

50%患者只用單片復(fù)方制劑控制血壓Includespatientsreceivingbetablockers,alphablockers,clonidine,l