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文檔簡介

護(hù)理不良事件安全警示教育楊瑞珍兒科二區(qū)2013年11月在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員的人身安全的因素和事件。護(hù)理上常見的不良事件主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。一、護(hù)理不良事件的定義2013年1-10月份全院護(hù)理不良事件分類圖發(fā)生護(hù)理不良事件的常見原因?qū)е掳l(fā)生護(hù)理不良事件查對(duì)制度不嚴(yán)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴(yán)格執(zhí)行制度和規(guī)程護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士消極倦怠心理只喊床號(hào)不喊姓名只看包裝不看藥名用法、濃度查對(duì)不嚴(yán)盲目執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑漏做藥物過敏實(shí)驗(yàn)幾種藥品混放冷藏藥品管理失誤藥品瓶簽與內(nèi)裝不符不按時(shí)巡視，措施不到位違反手術(shù)安全查對(duì)制度違反護(hù)理操作規(guī)程值夜班睡覺、離崗工作時(shí)思想不集中護(hù)士年輕，經(jīng)驗(yàn)不足精神緊張，缺乏熱情對(duì)待病人冷漠護(hù)患溝通不到位案例1：誤將門冬氨酸鉀美錯(cuò)輸為門冬氨酸鳥氨酸事件。案例2：北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科輸錯(cuò)液體導(dǎo)致患者死亡事件。案例3：某醫(yī)院兒科患兒馬某輸注青霉素處理錯(cuò)誤，導(dǎo)致延誤治療事件。案例4：內(nèi)科住院79歲高齡

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