貧血的診斷與治療課件

貧血的診斷與治療男女RBC

（1012/L）4.5~5.54.0~5.0Hb(g/L)120~165110~150Hct40~5037~48MCV(fl)80~94MCH(pg)26~32MCHC(g/L)310~350Ret.%0.5~1.5WBC(109/L)4.0~10.0

NEU%50~70Lym%20~40PLT(109/L)100~350血細胞正常值貧血定義貧血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)。凡循環(huán)血液單位體積中Hb、RBC計數(shù)和/或HCT低于正常值即稱為貧血，一般以Hb低于正常值95%下限作為貧血的診斷依據(jù)。貧血的國內標準（適用于海平面地區(qū)）：成年男子：Hb<120g/L成年女子（非妊娠）：Hb<110g/L孕婦：Hb<100g/LWHO標準（1968）海平面地區(qū)，Hb低于以下水平診為貧血：兒童：6月~6歲：110g/L6~14歲：120g/L成人：男性：130g/L女性：非妊娠：120g/L妊娠：110g/L貧血嚴重度分級標準Hb（g/L）極重度<30重度30~60中度60~90輕度>90貧血存在與否假性貧血：血液稀釋老年人輕度貧血：生理現(xiàn)象？有爭議真性貧血貧血病因紅細胞生成減少：營養(yǎng)性貧血：IDA、MA（葉酸/維生素B12缺乏）、鐵利用障礙（鐵幼粒細胞貧血、ACD）。BM衰竭或抑制：AA、PNH、純紅再障、細胞毒藥物、放射線BM浸潤：各種血液腫瘤和其他惡性腫瘤BM浸潤全身性疾?。郝愿?、腎和感染性疾?。ˋCD）、CTD和內分泌疾病、HIV、鉛中毒。貧血病因紅細胞破壞過多：免疫因素：血型不相容性輸血、免疫性新生兒溶血AIHA、EVENS綜合征、冷凝集素綜合征、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿微血管病溶血（MAHA）：如TTP、HUS、DICRBC膜或酶異常：如PNH、HS、HE、G-6-PD缺乏癥、PK缺乏癥珠蛋白合成異常：異常血紅蛋白病、海洋性貧血、鐮狀細胞貧血物理、化學及生物因素：心瓣膜病變或機械瓣、行軍性血紅蛋白尿、大面積燒傷、中毒、蛇咬傷、急性感染、瘧疾等脾臟內阻留：脾功能亢進貧血病因失血所致：創(chuàng)傷、手術后失血，消化道和陰道等部位出血。發(fā)病機制隨病因不同而異，發(fā)病機制復雜、多樣同一類型貧血也存在不同的發(fā)病機制：MA：DNA合成障礙、原位溶血AA：干細胞損傷、微環(huán)境、免疫因素淋巴瘤貧血：骨髓浸潤、AIHAPNH：干細胞損傷、細胞膜缺陷病理生理RBC是人體O2的載運工具，貧血時血液攜O2能力降低、可造成組織缺O(jiān)2并造成相關貧血癥狀。與貧血癥狀出現(xiàn)及嚴重程度相關的因素：貧血原因或原發(fā)疾病貧血發(fā)生的快慢血容量變化和Hb減少的程度年齡及機體代償能力患者體力活動的程度貧血的分類1：根據(jù)紅細胞形態(tài)類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)常見疾病小細胞低色素性貧血<80<26<310IDA、地貧、鐵幼粒細胞貧血、少數(shù)ACD單純小細胞性貧血<80<26310-350HS(MCHC)、HE、ACD正細胞性貧血80-9426~32310-350AA、失血性貧血、白血病、混合營養(yǎng)性貧血大細胞性貧血>94>32310-350MA、MDS、其他HA、藥物、急性失血貧血的分類2：根據(jù)病因（見前）貧血的分類3：根據(jù)骨髓增生情況增生性貧血：IDA、MA各種HA失血性貧血多數(shù)MDS、ACD、白血病或腫瘤浸潤增生低下性貧血：AA、純紅再障、低增生MDS或AL骨髓抑制細胞毒藥物：化療等放射線臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：乏力、怕冷，皮膚、粘膜蒼白，毛發(fā)干枯心血管系統(tǒng)：心悸、氣短、心臟雜音、心臟擴大、心絞痛、心衰神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、目眩、耳鳴、注意力不集中、嗜睡、多神經(jīng)炎消化系統(tǒng)：舌炎（牛肉舌、鏡面舌）、口角炎、納差、惡心、腹脹、黃疸、便秘等生殖系統(tǒng)：性欲減退、月經(jīng)失調泌尿系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多等特殊表現(xiàn)：如異食癖、Plummer-Vinson綜合征等貧血的診斷對貧血的診斷過程實際上就是鑒別診斷的過程：確定貧血：是否存在貧血？貧血程度：嚴重程度？貧血類型：小細胞？正細胞？大細胞？貧血原因：最終診斷?。ú∫蛟\斷）診斷和鑒別診斷方法病史詢問體格檢查實驗室檢查：有針對性選擇！病史年齡、性別、職業(yè)發(fā)病緩急、時間和進展伴隨癥狀治療反應飲食、二便、體重藥物、化學品、重金屬暴露史家族史體格檢查指/趾甲、毛發(fā)舌體瞼結膜、鞏膜淋巴結胸骨心臟肝脾實驗室檢查（1）基本檢查：血Rt(注意Hb、MCV、MCH、MCHC)+Ret%血DC：注意RBC形態(tài)大便常規(guī)+OB、尿常規(guī)沉渣、肝腎功能（注意Bil、LDH、Cr）BM穿刺活檢：必要時！營養(yǎng)性貧血：鐵四項葉酸（血清和RBC）、VitB12、內因子、抗胃壁細胞抗體實驗室檢查（2）溶血性貧血：FHbCoombs冷凝集素Ham、糖水、COF、尿Rous，CD55、CD59RBC壽命遺傳性貧血：RBC滲透脆性Hb電泳G-6-PD、PK酶等實驗室檢查（3）其它排除性檢查（繼發(fā)因素？）ANA、ds-DNA，ENA等CMV、EBV等骨髓核素顯像全消化道造影、內窺鏡B超、CT等ACD與IDA的鑒別SIg/dlTIBCg/dlTS%SFg/L骨髓Fe染色細胞內細胞外ACD-0~++++IDA0~+0血管內、外溶血的鑒別血管內溶血血管外溶血病因后天多見遺傳多見貧血程度+++嚴重時可+++黃疸+~+++嚴重時可++脾大~+++++RBC形態(tài)改變(靶形等)-~+++~+++FHb+~+++-~+尿Rous+~++-Hb尿可有無RBC滲透脆性~可結合珠蛋白-是否骨髓鐵染色環(huán)鐵增多血紅蛋白分析異常缺鐵性貧血

血清鐵濃度減少是小細胞性貧血鐵蛋白減少否慢性病貧血轉鐵蛋白缺乏癥鐵粒幼細胞貧血血紅蛋白病診斷思路1大細胞貧血網(wǎng)織紅增多VB12濃度減少葉酸濃度減少骨髓幼紅細胞巨幼樣變急性失血性貧血溶血性貧血VB12缺乏MA葉酸缺乏MAMDS肝臟病貧血甲減貧血是否是是是否否否診斷思路2是是正細胞貧血網(wǎng)織紅增多出血急性失血性貧血AIHA紅細胞形態(tài)異常Coombs試驗陽性骨髓涂片檢查CD55、59酶活性測定是否否是否否PNH紅細胞酶病球形-------------卵園形----------鐮刀形-------------棘形-----------靶形----------海因小體----淚滴形--------異形\畸形------干抽腫瘤細胞幼紅細胞缺如造血細胞減少非造血細胞增多病態(tài)造血遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥鐮形紅細胞貧血無β脂蛋白血癥珠蛋白生成障礙性貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病骨髓纖維化微血管病性貧血是骨髓纖維化骨髓轉移癌純紅再障或腎性貧血再障骨髓增生異常綜合征是診斷思路3常見貧血性疾病的治療治療原則病因治療：病因不同，治療有區(qū)別。支持治療：輸血對癥治療：合并癥、并發(fā)癥處理1.病因治療：潰瘍、痔瘡治療，調整月經(jīng)，驅除鉤蟲。2.補鐵原則：口服為宜，必要時選用靜脈鐵劑。速力菲(琥珀酸亞鐵)：0.1tid；福乃得(復方緩釋硫酸亞鐵)：1片qd；力蜚能(多糖鐵復合物)：0.15bid。勿同飲茶，吸收影響；促進吸收(+VitC)。有胃腸反應，飯后服。3.觀察療效:網(wǎng)積RBC↑,7天高峰；Hb2w↑,1-2月正常。4.補足貯存鐵:維持時間3-6個月，SF達30μg/L后再停藥；若病因暫時無法消除(如月經(jīng)過多)，可小劑量鐵劑維持。IDA的治療療效影響因素:①是否服藥或量不足;②失血未止;③合并感染、腫瘤影響鐵利用;④嚴重胃炎及腹瀉影響吸收;⑤合并葉酸、

B12缺乏;⑥藥劑失效;⑦診斷錯誤。預防

1.嬰兒哺乳方法──及時添輔食;

2.妊娠哺乳婦女──增服鐵劑;3.及時處理慢性出血灶MA的治療去除病因！補充治療：原則上缺什么補什么。葉酸：5mgtid。單純維生素B12缺乏及惡性貧血患者禁用。VitB12：輕癥患者可口服給藥，其余患者盡量肌注或靜脈給藥，1mgIM1/3d，連用5次；之后每10天肌注一次，直至正常。惡性貧血需終生注射B12100ug，每月