醫(yī)學(xué)課件抑郁障礙的全病程管理

抑郁障礙的全病程管理——抑郁障礙管理9大原則抑郁障礙管理九大原則1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015抑郁障礙的全病程管理抑郁障礙管理九大原則1.李凌江,馬辛主以患者為中心的理念能為患者帶來諸多獲益以患者為中心的理念為患者帶來的諸多獲益包括：改進(jìn)疾病評(píng)估提升治療結(jié)局改善醫(yī)患溝通提升治療滿意度提高治療依從性1.TLDeenetal.AdmPolicyMentHealth(2011)38:345–355.以患者為中心的理念能為患者帶來諸多獲益以患者為中心的理念為患以患者為中心的理念的實(shí)施在臨床實(shí)踐中踐行以患者為中心的理念包含了多個(gè)方面的內(nèi)容—從醫(yī)患溝通，到診斷、治療均可體現(xiàn)以患者為中心的理念以患者為中心的評(píng)估以患者為中心的治療以患者為中心的溝通以患者為中心的理念貫穿抑郁癥臨床實(shí)踐始終以患者為中心的理念的實(shí)施在臨床實(shí)踐中踐行以患者為中心的理念包

醫(yī)患溝通——建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系建立和發(fā)展良好的醫(yī)患治療聯(lián)盟，是開展抑郁癥治療的前提條件。治療聯(lián)盟本身就是基本的治療措施之一。建立以患者為中心的理念和友好的醫(yī)患關(guān)系將提高患者對(duì)治療的依從性。1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015建立維護(hù)醫(yī)患聯(lián)盟的主要措施：患者及家庭中普及抑郁障礙知識(shí)識(shí)別、鼓勵(lì)患者表達(dá)出影響依從性的相關(guān)問題盡力提供安全舒適的診療環(huán)境，了解并盡可能選擇患者傾向的治療方式，尊重其文化和宗教信仰同患者及其家屬進(jìn)行接觸與談話的技巧，是建立良好穩(wěn)定“醫(yī)患聯(lián)盟”的前提條件醫(yī)患溝通——建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系建立和發(fā)展良好的醫(yī)患治全面評(píng)估新版指南抑郁障礙管理九大原則中“評(píng)估”相關(guān)條目包括基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的精神科評(píng)估患者的安全性評(píng)估評(píng)估功能障礙和生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài)提高治療依從性1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015“界定正態(tài)分布變量的閾值已貫穿于目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)學(xué)科之中，如血壓和血糖測(cè)量，這些閾值幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確的檢測(cè)到病變及確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式”——DavidJ.Kupfer,Chair,DSM-5TaskForce全面評(píng)估新版指南抑郁障礙管理九大原則中“評(píng)估”相關(guān)條目包括1抑郁障礙的評(píng)估評(píng)估原則全面評(píng)估：心理、社會(huì)、生物學(xué)臨床評(píng)估：病史、體格檢查、精神檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查量化評(píng)估：量表的使用全程評(píng)估：評(píng)估貫穿于整個(gè)臨床診療過程中1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015抑郁障礙的評(píng)估評(píng)估原則1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治全面評(píng)估的特點(diǎn)兼顧自評(píng)&他評(píng)多維度：圍繞癥狀嚴(yán)重程度、療效、自殺、轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、依從性等進(jìn)行評(píng)估1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015全面評(píng)估的特點(diǎn)兼顧自評(píng)&他評(píng)1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障抑郁障礙臨床相關(guān)的評(píng)估量表針對(duì)上述評(píng)估內(nèi)容，應(yīng)分別采用不同的量表進(jìn)行評(píng)估評(píng)估內(nèi)容推薦工具性質(zhì)癥狀漢密爾頓抑郁量表（HAMD）蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）他評(píng)9條目建議患者健康問卷（PHQ-9）Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）Beck抑郁問卷（BDI）快速抑郁障礙癥狀自評(píng)問卷（QIDS－SR）自評(píng)自殺風(fēng)險(xiǎn)哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表（C-SSRS）MINI量表C模塊他評(píng)轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32）心境障礙問卷（MDQ）自評(píng)楊氏躁狂評(píng)定量表（YMRS）他評(píng)不良反應(yīng)副反應(yīng)量表（TESS）Asberg抗抑郁藥副反應(yīng)量表（SERS）亞利桑那性體驗(yàn)量表（ASEX）他評(píng)服藥依從性藥物依從性評(píng)定量表（MARS）他評(píng)簡(jiǎn)明依從性評(píng)定量表（BARS）自評(píng)抑郁障礙臨床相關(guān)的評(píng)估量表針對(duì)上述評(píng)估內(nèi)容，應(yīng)分別采用不同的9個(gè)條目，評(píng)分等級(jí)0～3，總分就是9個(gè)條目分之和，總分值范圍0～27分姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫√完全不會(huì)好幾天超過一周幾乎每天1：做事時(shí)提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)01238：動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=

抑郁癥狀的自我評(píng)估：患者健康問卷（PHQ-9）99個(gè)條目，評(píng)分等級(jí)0～3，總分就是9個(gè)條目分之和，總分值范圍分值結(jié)果分析治療建議0-4分沒有抑郁無(wú)5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時(shí)重復(fù)PHQ-910-14分中度抑郁制定治療計(jì)劃，考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o(wú)效，建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家進(jìn)行心理治療和/或綜合治療抗抑郁藥物治療的目標(biāo)是臨床治愈，PHQ-9量表定義為≤51.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015抑郁癥狀的量化評(píng)估：患者健康問卷（PHQ-9）PHQ-9的總分，可以用來評(píng)估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。分值結(jié)果分析治療建議0-4分沒有抑郁無(wú)5-9分輕度抑郁觀察等輕躁狂癥狀評(píng)定量表（HCL-32）HCL-32為自評(píng)量表，由32項(xiàng)輕躁狂癥狀組成，在中國(guó)綜合醫(yī)院門診患者中測(cè)試結(jié)果顯示其信效度較好，可作為雙相障礙篩查的輔助工具。用于門診篩查輕躁狂（≥14項(xiàng)為篩查陽(yáng)性），在識(shí)別輕躁狂方面敏感性優(yōu)于心境障礙問卷MDQ。量表結(jié)構(gòu)：一、自我心境狀態(tài)評(píng)估首先，跟平常的狀態(tài)比起來，您今天的感覺如何？1）比平常差多了 2）比平常差3）比平常差一點(diǎn)4）跟平常差不多好 5）比平常好

6）比平常好一點(diǎn)7）比平常好很多二、請(qǐng)?jiān)囍貞洰?dāng)您處于“高漲”狀態(tài)時(shí)，您那時(shí)的感覺如何？（不管您現(xiàn)在的狀態(tài)如何，請(qǐng)您對(duì)下列所有的描述進(jìn)行回答）在“高漲”狀態(tài)下：回答“是”或“否”共計(jì)三十二項(xiàng)癥狀。您需要的睡眠比平時(shí)少

是否您感覺比平時(shí)更有精力及活動(dòng)增多您比平時(shí)更自信您更加喜歡工作您社交活動(dòng)增多（打電話比平時(shí)多、外出比平時(shí)多）您想去旅行，而且旅行的確比平時(shí)多您開車比平時(shí)快，或開車不顧危險(xiǎn)您花錢比平時(shí)多，或花了太多錢在日常生活中，您比平時(shí)更冒險(xiǎn)（在工作或其他活動(dòng)上）您活動(dòng)量增多（如體育活動(dòng)）您有更多的打算，或計(jì)劃更多的活您有更多的點(diǎn)子，或更具有創(chuàng)造力您變得不害羞、不膽怯您會(huì)穿顏色更加鮮艷的衣服，或打扮更時(shí)髦您想和更多的人接觸，或者的確接觸了更多的人您對(duì)“性”更感興趣，或性與增強(qiáng)您更喜歡找異性聊天，或性活動(dòng)比平時(shí)多您比平時(shí)健談您思維更加敏捷您講話時(shí)會(huì)開更多的玩笑，或說更多雙關(guān)語(yǔ)您比平時(shí)容易分心您會(huì)更多的嘗試各種新事物您的思維經(jīng)常從一個(gè)話題跳到另一個(gè)話題您做事比平時(shí)快，或覺得更順手您更加沒有耐心，或更容易生氣您令別人疲憊不堪，或更容易對(duì)別人發(fā)怒您與他人的爭(zhēng)吵增多您的情緒變得高漲、更樂觀您喝咖啡比平時(shí)多您抽煙比平時(shí)多您喝酒比平時(shí)多您比平時(shí)服用更多的藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮劑、興奮劑等）1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015輕躁狂癥狀評(píng)定量表（HCL-32）HCL-32為自評(píng)量表，由評(píng)估療效及預(yù)后的“5R”標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)英文（5R）定義有效Response抑郁癥狀減輕，漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)（HAMD-17）減分率至少達(dá)50％或者蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評(píng)分量表（MARDS）減分率達(dá)到50%以上臨床治愈Remission抑郁癥狀完全消失大于2周，小于6個(gè)月，HAMD-17≤7或者M(jìn)ARDS≤10，并且社會(huì)功能恢復(fù)良好痊愈Recovery患者完全恢復(fù)正?；蚍€(wěn)定緩解至少6個(gè)月復(fù)燃Relapse指患者病情在臨床治愈期出現(xiàn)反復(fù)和癥狀加重復(fù)發(fā)Recurrence指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015評(píng)估療效及預(yù)后的“5R”標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)英文（5R）定義有效Res患者的安全性評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估自殺企圖和行為，患者計(jì)劃或準(zhǔn)備自殺的范圍，自殺手段的可用性和致命性，患者實(shí)施自殺計(jì)劃的堅(jiān)決程度。即使直接詢問，也不能完全預(yù)測(cè)他們自殺的危險(xiǎn)性。在抑郁癥治療過程中，需持續(xù)評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)（抑郁癥狀會(huì)導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)的變化）暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)：抑郁癥不僅嚴(yán)重危害患者自身健康，而且可能出現(xiàn)一些罕見的、災(zāi)難性后果，針對(duì)他人實(shí)施暴力行為。精神病性癥狀、物質(zhì)濫用、沖動(dòng)和攻擊性病史增加其危險(xiǎn)。1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015患者的安全性評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁哥倫比亞自殺嚴(yán)重度評(píng)定量表（C-SSRS）哥倫比亞自殺嚴(yán)重度評(píng)定量表（C-SSRS）是一種半結(jié)構(gòu)化的評(píng)分制晤談，用來評(píng)價(jià)自殺意向及行為的嚴(yán)重程度及頻率。量表主要框架：1.自殺意念希望死去不具體的主動(dòng)自殺想法有方法（非計(jì)劃）但無(wú)行動(dòng)意圖的主動(dòng)自殺意念有行動(dòng)意圖但無(wú)具體計(jì)劃的主動(dòng)自殺意念有具體計(jì)劃和意圖的主動(dòng)自殺意念2.意念的強(qiáng)度，包括頻率、持續(xù)時(shí)間、可控性、制止因素、產(chǎn)生原因3.自殺行為，包括實(shí)際嘗試，完成的自殺1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015哥倫比亞自殺嚴(yán)重度評(píng)定量表（C-SSRS）哥倫比亞自殺嚴(yán)重度8-12周4-9月2-3年抑郁障礙的治療-全病程治療原則8-12周4-9月2-3年抑郁障礙的治療-全病程治療原則全方位治療——住院治療及會(huì)診聯(lián)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)住院或院外治療的基本原則：“尊重、獲益、無(wú)害“重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：有自殺或暴力觀念、意向或計(jì)劃的患者。適合住院的患者：高危風(fēng)險(xiǎn)患者（有自殺和暴力觀念、意向或計(jì)劃等）可考慮住院治療。對(duì)自身或他人有高度傷害危險(xiǎn)的患者適合住院。如患者符合強(qiáng)制住院標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)其采取強(qiáng)制住院措施。對(duì)缺乏或拒絕社會(huì)支持的門診重癥患者，或門診治療效果不佳的患者，可考慮住院治療?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》中關(guān)于住院治療的規(guī)定：第三十條精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015全方位治療——住院治療及會(huì)診聯(lián)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)住院或院外治療的基本康復(fù)治療——關(guān)注依從及患者教育提高治療依從性是指提高患者服藥、飲食、生活方式等行為與醫(yī)學(xué)建議或健康教育一致的程度。1.李凌江,馬辛主編.中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版).2015提高治療依從性應(yīng)考慮：患者的因素：患者過度悲觀，急性期缺乏動(dòng)機(jī)，藥物療效及不良反應(yīng)影響依從性家屬的因素：良好的家庭支持系統(tǒng)，患者家屬及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)的可能問題醫(yī)師相關(guān)因素：醫(yī)師認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作態(tài)度，恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶图记桑梢蕴岣咧委熞缽男??？祻?fù)治療——關(guān)注依從及患者教育提高治療依從性是指提高患者服藥患者和家屬的健康教育有助于提高依從性教