雙相障礙的研究課件

1雙相障礙（BPD）的概念臨床表現(xiàn)：躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復(fù)間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)的一類心境障礙第1頁/共59頁2雙相障礙流行病學(xué)（終生患病率）

—國外資料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）

＊

BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊

BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%，種族間患病率相似（英．Goodwin等，1990）

＊

5.5~7.8%（Angst．1999)

＊5~7%（Akiskal，2002）

—國內(nèi)資料

＊

0.042%（國內(nèi)12地區(qū)，1982）

＊

0.7~1.6%（臺灣省，1982-1987）

＊

M1.5%，F(xiàn)M1.6%（香港特區(qū)，1993)第2頁/共59頁3DD:BPD=10:1~4:1（Winokur，1996）

=1:1（Akiskal，1996）性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BPD患者合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現(xiàn)型（Simpson，1998)估計在診斷的DD中約有50~70%實為BP-II（Akiskal，2002）雙相障礙流行病學(xué)第3頁/共59頁4雙相障礙發(fā)病的危險因素遺傳因素

—BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的8~19倍

—約50%BP-I者的雙親中至少有一方患MD，且多為DD—如雙親一方患BP-I，其子女患MD機率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患MD機率高達(dá)50~75%—雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%

雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

第4頁/共59頁5社會心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的促發(fā)因素人格氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或HM發(fā)作雙相障礙發(fā)病的危險因素第5頁/共59頁6Ⅱ.現(xiàn)有臨床雙相障礙分類

—

各系統(tǒng)間的差別第6頁/共59頁7DSM-IV系統(tǒng)雙相障礙

雙相I型：只要目前或病史中有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作均屬于雙相I型雙相II型：有反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作則為雙相II型

環(huán)性心境障礙

未在他處特指的雙相障礙：包括快速循環(huán)發(fā)作、復(fù)發(fā)性輕躁狂發(fā)作

第7頁/共59頁8ICD－10雙相障礙分類

—包括：單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型未列出快速循環(huán)發(fā)作

—持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙第8頁/共59頁9CCMD-3雙相障礙分類

-單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨立亞型，不屬于雙相障礙

-在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作第9頁/共59頁10Ⅲ.雙相障礙臨床現(xiàn)象學(xué)

的復(fù)雜性第10頁/共59頁11

I.臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作

—環(huán)性心境障礙第11頁/共59頁12

II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月

—不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式第12頁/共59頁13

發(fā)作的方式—90%以上為反復(fù)發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為

M或HM，成人首次發(fā)作M與D機會相似

—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI

循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)II.雙相障礙病程的復(fù)雜性第13頁/共59頁14II.雙相障礙病程的復(fù)雜性

轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻—抗精神病藥物治療躁狂時可促轉(zhuǎn)向抑郁第一代APS>第二代APSHal.為10.1%（12W）Olan.為6.3%（12W）第14頁/共59頁15抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時

可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RCGame等（2004）報道單用ADs治療BP—D轉(zhuǎn)躁為84.2%（合用MSs時下降為31.6%），循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%Bottlender(2001)報道158例BPI—D單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：

TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮（Bupropion）第15頁/共59頁16快速循環(huán)發(fā)作：為惡性病程

—定義：在12個月中發(fā)作四次以上不論其發(fā)作為M、HM或D，均應(yīng)達(dá)到癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求達(dá)到相應(yīng)的病期標(biāo)準(zhǔn)

—發(fā)生率：國內(nèi)：RC在MD中約占7.9%，在BPD中占28.81%國外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%II.雙相障礙病程的復(fù)雜性第16頁/共59頁17—RC發(fā)生的易感因素

女性、絕經(jīng)期

甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發(fā)作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質(zhì)者

環(huán)性心境障礙者II.雙相障礙病程的復(fù)雜性第17頁/共59頁18

—RC發(fā)生的危險因素

酒精濫用

飲咖啡

使用興奮劑

暴露于白光下

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

睡眠剝奪

服用抗抑郁劑II.雙相障礙病程的復(fù)雜性第18頁/共59頁19Ⅳ.臨床研究新進(jìn)展

—擴展BPD的內(nèi)含第19頁/共59頁20※Akiskal（1978）發(fā)現(xiàn)誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BPIISultzer等（1989）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史※HM的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天

Akiskal（1977）證實HM病期可為2天

Wick和Angst（1991）研究發(fā)現(xiàn)HM可短至1-3天I.藥物誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPD—共識第20頁/共59頁21

有肯定的躁狂癥家族史有三個以上一級親屬患抑郁癥（均有患BPI的危險）（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）

II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診斷中的意義第21頁/共59頁22具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁癥患者易轉(zhuǎn)為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（Akiskal等，1995；NIMH）III.明確人格氣質(zhì)在BPD診斷中的意義第22頁/共59頁23

躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動性或性欲亢進(jìn)等見于46%BP-II型患者中

（Akiskal，2002）

IV.混合性發(fā)作概念的擴展第23頁/共59頁24V.廣泛的雙相譜系障礙（BPSD）第24頁/共59頁25

—Kraepelin（1921）提出躁郁癥是個連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質(zhì)

—Tayler&Albrams（1980）；Gershon等根據(jù)家族史研究提出MP與BP間是個連續(xù)統(tǒng)

—Aksikal發(fā)展上述觀點，提出更為廣義的BPSDBPSD的概念的形成過程第25頁/共59頁26

—不能謹(jǐn)根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn)躁密切相關(guān)

—BPSD由“純UPD”與BPI作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BPI、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD）,還包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型

BPSD的概念及內(nèi)含第26頁/共59頁27

—軟雙相亞型已提出者有：

?反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者

?情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作

?在環(huán)性情感氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作

?惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者—到目前為止，已提出8個雙相亞型包括在廣泛BPSD中。如下圖：

第27頁/共59頁廣泛的BPSD（AkiskalHS,1999）UPDBP-IIIBP-II1/2有BPD心境惡劣環(huán)性情感BP-II家族史+HM氣質(zhì)+D

雙重DBP-IVBP-IIIBP-I+HM情感旺盛ADS誘發(fā)

+DHM第28頁/共59頁29-上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，核心是擴大了BPD的內(nèi)含，尤以BPII、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學(xué)界重視-不是理論之爭或?qū)I(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預(yù)后-新發(fā)現(xiàn)對現(xiàn)有分類診斷系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴(yán)肅挑戰(zhàn)。也有個別爭議-需要在更多國家、不同種族中進(jìn)行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實踐中應(yīng)用小結(jié)第29頁/共59頁30Ⅵ.雙相障礙的臨床診斷第30頁/共59頁31診斷率過低

—中國：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善

—國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴（Lewis,2000)誤診為單相抑郁

—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，1994，美國）

—37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙臨床診斷中存在的問題第31頁/共59頁32雙相障礙的診斷原則

—早期正確診斷決定著正確治療

—癥狀學(xué)診斷與病程診斷并重

—宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III第32頁/共59頁33提高正確診斷的設(shè)想抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能

—青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者抑郁發(fā)作者要認(rèn)真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應(yīng)向生活密切接觸者了解雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應(yīng)重視，以便做出合理治療第33頁/共59頁34Ⅶ.雙相障礙的預(yù)后第34頁/共59頁35近期與遠(yuǎn)期預(yù)后近期復(fù)發(fā)率1年內(nèi)50%5年內(nèi)90%遠(yuǎn)期預(yù)后反復(fù)發(fā)作70~95%轉(zhuǎn)慢性10%自殺死亡5~15%康復(fù)15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會功能損害第35頁/共59頁36影響不良預(yù)后的因素-診斷錯誤與延誤-治療不當(dāng)：尤以使用抗抑郁劑不當(dāng)-癥狀嚴(yán)重-對心境穩(wěn)定劑反應(yīng)不好-發(fā)作未完全緩解-發(fā)作時間過長，間歇期太短第36頁/共59頁37Ⅷ.雙相障礙的治療第37頁/共59頁38治療原則及策略-整體疾病觀念-綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及危機干預(yù)等-長程（全病程）治療原則-患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識教育第38頁/共59頁39治療的挑戰(zhàn)性-為精神疾病中治療最復(fù)雜者-心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物-所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療-某些非精神藥物的增效劑-抗抑郁劑的慎用及使用技巧-治療結(jié)果的雙面性：有效、惡化第39頁/共59頁40雙相抑郁的治療對策第40頁/共59頁2023/7/3041要點診斷的認(rèn)識，提高正確診斷，制訂正確治療方案，避免加重轉(zhuǎn)相或快速循環(huán)急性期藥物治療的決策長期維持藥物治療的決策如何平衡既要治療抑郁，又要避免轉(zhuǎn)相為輕躁狂或躁狂的危險第41頁/共59頁2023/7/3042一、提高識別與正確診斷率雙相抑郁的急性和長期治療的研究較少雙相抑郁的長期治療花費的時間遠(yuǎn)多于雙相躁狂的長期處理誤診為單相抑郁的比率高，雙相抑郁與通常所指的抑郁障礙（單相抑郁、心境惡劣）必須鑒別；一些研究發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的雙相抑郁（特別是雙相Ⅱ型抑郁）最初都被診斷為單相重性抑郁抗抑郁藥比心境穩(wěn)定劑更早更多的使用,不適當(dāng)?shù)氖褂玫?2頁/共59頁2023/7/3043誤診抑郁：單相抑郁占50.7%

雙相49.3%(I型3.9%，II型45.3%)50%的雙相抑郁被誤診為單相37%的雙相抑郁患者在曾有過一次躁狂或輕躁狂發(fā)作后，在精神衛(wèi)生機構(gòu)初次就診時被誤診為單相抑郁其中23%的患者成為或加重了快速循環(huán)發(fā)作DBSA：60%雙相抑郁被調(diào)查者最初被診斷為單相抑郁

第43頁/共59頁2023/7/3044雙相抑郁難以早期診斷的原因

輕躁狂甚至躁狂發(fā)作不被病人主訴；超過50%的雙相障礙患者將抑郁發(fā)作體驗為第一次情感發(fā)作；不典型抑郁癥狀（食欲增加、睡眠過多、明顯疲勞、精神運動遲滯）在雙相抑郁更常見；雙相Ⅱ型、環(huán)型心境：躁狂相對短暫和輕度，患者常難以回憶或不認(rèn)為異常第44頁/共59頁2023/7/3045提高診斷率MDQ(MoodDisorderQuestionnaire)BSDS(BipolarSpectrumDiagnosticScale)監(jiān)測輕躁狂監(jiān)測難以確定的雙相變化監(jiān)測混合狀態(tài)雙相患者，抑郁發(fā)作次數(shù)更影響功能和健康雙相Ⅱ型，隨訪研究發(fā)現(xiàn)45%的患者在兩年內(nèi)有殘留的抑郁癥狀，這些殘留癥狀與病期遷延和多次發(fā)作有關(guān)

第45頁/共59頁2023/7/3046急性期治療注意平衡治療抑郁且避免轉(zhuǎn)為躁狂或輕躁狂危險用什么藥來治療抑郁，又不引起轉(zhuǎn)相或加重快速循環(huán)選擇何種治療方案單用心境穩(wěn)定劑？單用抗抑郁藥？心境穩(wěn)定劑/抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥（第二代）/抗抑郁藥聯(lián)合？第46頁/共59頁2023/7/3047單用心境穩(wěn)定劑何種心境穩(wěn)定劑對抑郁有效心境穩(wěn)定劑，具有一些抗抑郁作用，少有轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)的危險鋰鹽：隨機對照研究最多，有效率79%，36%有顯著療效血鋰濃度>0.8mmol/L鋰鹽+抗抑郁藥鋰鹽+安慰劑<0.8mmol/L鋰鹽+抗抑郁藥鋰鹽+安慰劑結(jié)論：>0.8mmol/L，鋰鹽本身有抗抑郁作用，但合用抗抑郁藥，不良反應(yīng)增加療效類似藥物優(yōu)于安慰劑第47頁/共59頁2023/7/3048單用心境穩(wěn)定劑單用丙戊酸或卡馬西平的有效率低（30%左右，小樣本研究）拉莫三嗪對急性雙相抑郁有效（到2003年9月，已有24個國家批準(zhǔn)拉莫三嗪治療雙相障礙）拉莫三嗪50~200mg/d，抗抑郁療效明顯優(yōu)于安慰劑．200mg/d組比＜200mg/d組在前4周有療效更好的趨勢３個月的治療隨訪，轉(zhuǎn)相率與安慰劑沒有顯著性差異

第48頁/共59頁2023/7/3049奧氮平單用

奧氮平/氟西丁聯(lián)用奧氮平（n=351）：BipolarD的8周試驗，療效顯著優(yōu)于安慰劑（n=355），轉(zhuǎn)躁率沒有差異奧氮平/氟西丁聯(lián)用（OFC）（n=820）：1-8周的療效顯著優(yōu)于安慰劑，4-8周的療效優(yōu)于奧氮平單用MS+妥泰，MS+bupropion，初步研究有效，兩者無差異第49頁/共59頁2023/7/3050奎硫平治療雙相障礙12周的臨床試驗中，奎硫平比安慰劑更好地改善了躁狂和抑郁療效氟哌啶醇沒有觀察到抑郁癥狀的緩解，間接提示了奎硫平對雙相抑郁的療效傳統(tǒng)抗精神病藥對抑郁無效，甚至能引起抑郁或引起EPS加重抑郁其他研究第50頁/共59頁2023/7/3051長期維持期治療要同時能預(yù)防躁狂與抑郁發(fā)作，缺一不可單用心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑聯(lián)合心境穩(wěn)定劑/抗抑郁藥聯(lián)合MS+抗精神病藥（奧氮平）第51頁/共59頁2023/7/3052單用心境穩(wěn)定劑預(yù)防躁狂發(fā)作（鋰鹽有預(yù)防療效，單用丙戊酸或卡馬西平的預(yù)防療效不理想）預(yù)防抑郁發(fā)作，心境穩(wěn)定劑之間存在顯著差異

-長期治療研究表明：鋰鹽，有預(yù)防療效丙戊酸，有預(yù)防療效，但不及鋰鹽卡馬西平，無肯定預(yù)防療效拉莫三嗪，預(yù)防療效優(yōu)于鋰鹽第52頁/共59頁2023/7/3053拉莫三嗪對BipolarD的急性療效和預(yù)防療效優(yōu)于鋰鹽轉(zhuǎn)躁/輕躁率低耐受性優(yōu)于鋰鹽，長期用藥脫落率低于鋰鹽2個大樣本18個月的安慰劑對照雙盲試驗預(yù)防D，拉莫三嗪優(yōu)于安慰劑預(yù)防M，鋰鹽優(yōu)于安慰劑鋰鹽+拉莫三嗪，預(yù)防M+D都好，有待證實第53頁/共59頁2023/7/3054MS+MS聯(lián)合鋰鹽+丙戊酸：研究顯示預(yù)防療效比單用好，但不良反應(yīng)也增加1倍再普樂+鋰鹽或雙丙戊酸vs單用鋰鹽或雙丙