住院病歷管理制度

住院病歷管理制度1.引言住院病歷是醫(yī)療機構(gòu)記錄患者住院期間的重要文書，對診斷和治療起著關(guān)鍵作用。為了確保住院病歷的完整性、準確性和保密性，以及規(guī)范住院病歷的管理流程，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全的住院病歷管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)療機構(gòu)的住院部門及相關(guān)人員。3.術(shù)語定義住院病歷：指患者在醫(yī)療機構(gòu)住院期間，醫(yī)療機構(gòu)為患者建立的病歷。主治醫(yī)師：指對患者負責的醫(yī)生，負責主要的診治工作。住院部門：指醫(yī)療機構(gòu)負責患者住院診治的部門。4.住院病歷管理原則（1）完整性原則：確保住院病歷包含全部必要的內(nèi)容，包括患者基本信息、診斷、治療記錄等。任何人不得刪除、篡改或隱瞞住院病歷中的信息。（2）準確性原則：保證住院病歷中的信息真實、準確，不得故意夸張或虛構(gòu)病情、治療效果等。（3）及時性原則：住院病歷應(yīng)及時記錄患者的診斷、治療過程以及病情變化情況，不得有漏項或滯后現(xiàn)象。（4）保密性原則：嚴格保護患者隱私，住院病歷只能由授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員查閱和使用，不得外傳或泄露。5.住院病歷管理流程5.1.住院病歷的創(chuàng)建患者入院后，由住院部門的工作人員根據(jù)患者的基本信息建立住院病歷。住院病歷應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號碼等。主治醫(yī)師信息：指定主治醫(yī)師負責該患者的診治工作。診斷信息：包括主要診斷和次要診斷，確診后及時錄入住院病歷。5.2.住院病歷的記錄住院期間，主治醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情記錄治療過程和觀察結(jié)果，并及時更新住院病歷。住院病歷的記錄內(nèi)容應(yīng)包括：診斷和治療計劃：記錄診斷結(jié)果和制定的治療計劃，包括用藥方案、手術(shù)安排等。手術(shù)記錄：對于進行手術(shù)治療的患者，應(yīng)詳細記錄手術(shù)過程、手術(shù)操作者、麻醉方法等信息。用藥記錄：記錄患者用藥情況，包括藥物名稱、用藥途徑、劑量等。治療效果評估：記錄治療效果，包括病情變化、治療效果評價等。5.3.住院病歷的歸檔和保管患者出院后，住院病歷應(yīng)按規(guī)定進行歸檔和保管。歸檔和保管過程中應(yīng)注意以下事項：歸檔要求：住院病歷應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的文件歸檔規(guī)范進行整理，確保病歷的完整性和又序性。保管責任：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定專人負責住院病歷的保管工作，并建立相應(yīng)的保管制度。保密措施：住院病歷應(yīng)存放在安全、防火、防水的環(huán)境中，確保患者隱私的保密性。5.4.住院病歷的查閱和使用（1）查閱權(quán)限：住院病歷的查閱和使用應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和權(quán)限進行，不得隨意查閱和使用。（2）記錄查閱情況：醫(yī)務(wù)人員查閱住院病歷時，應(yīng)記錄查閱時間、查閱目的和查閱結(jié)果等信息。（3）外部查詢：對于需要外部查詢的住院病歷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定提供查詢服務(wù)。6.管理制度的執(zhí)行與監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的管理制度，并建立健全的執(zhí)行和監(jiān)督機制，確保住院病歷管理制度得以有效執(zhí)行。具體方式包括：培訓(xùn)與教育：對醫(yī)務(wù)人員進行住院病歷管理的培訓(xùn)與教育，提高其對管理制度的理解和執(zhí)行能力。內(nèi)部審核：對住院病歷進行內(nèi)部審核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保住院病歷的合規(guī)性和準確性。外部監(jiān)督：接受相關(guān)衛(wèi)生主管部門的監(jiān)督和檢查，確保住院病歷管理的合規(guī)性和規(guī)范性。7.結(jié)論住院病歷是醫(yī)療機構(gòu)診斷和治療工作的重要