腎臟穿刺課件

超聲介導(dǎo)的腎穿刺活檢

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前言腎穿刺（renopuncture）即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)已經(jīng)成為腎病診斷分型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后的主要手段。而超聲的引導(dǎo)作用能使此技術(shù)更加安全的實(shí)施。2編輯版ppt腎臟病理檢查的開展是腎臟病學(xué)發(fā)展過程中的一個(gè)飛躍。目前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。由于腎臟疾病的種類繁多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學(xué)改變并不完全一致。其治療方案及病情的發(fā)展結(jié)果也差別極大。

臨床意義3編輯版ppt腎穿刺檢查的臨床意義主要有：⑴明確診斷：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使超過三分之一患者的臨床診斷得到修正。⑵指導(dǎo)治療：通過腎穿刺活檢術(shù)可以使將近三分之一患者的臨床治療方案得到修改。⑶估計(jì)預(yù)后：通過腎穿刺活檢術(shù)可以更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腎臟病患者的預(yù)后。4編輯版ppt適應(yīng)癥1.各種類型的腎小球腎炎，腎小球腎病，腎病綜合征；全身疾病引起的腎臟病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、糖尿病、過敏性紫癜、尿酸性腎病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等。2.原因不明的持續(xù)性無癥狀蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血壓。5編輯版ppt3.急性腎小管及間質(zhì)性病變。不典型的慢性腎盂腎炎，特別是與慢性腎炎鑒別有困難時(shí)，需要做腎活檢，以明確診斷。4.原因不明的急性腎功能衰竭，在診斷和治療上有困難時(shí)，或慢性腎臟病的原因不明，病情突然加重者，做腎活檢可幫助明確診斷和指導(dǎo)治療。6編輯版ppt5.腎臟移植后，腎活檢可幫助診斷排斥反應(yīng)或者藥物如環(huán)孢素A毒性反應(yīng)，指導(dǎo)調(diào)整治療。6.連續(xù)穿刺可以幫助了解腎臟疾病的發(fā)展過程，觀察藥物治療的反應(yīng)和估計(jì)病人的預(yù)后。腎穿刺活檢有利于探討臨床分型、超聲改變與病理分型的關(guān)系，是提高腎臟病臨床與科研水平的重要手段之一。7編輯版ppt

禁忌證1.絕對(duì)禁忌證：（1）明顯出血傾向；（2）重度高血壓；（3）精神病或不配合操作者；（4）孤立腎；（5）小腎。8編輯版ppt

腎臟小伴腎皮質(zhì)萎縮提示為終末性腎病。腎皮質(zhì)厚度小于1cm通常不需活檢，因?yàn)榇藭r(shí)疾病進(jìn)程不可逆轉(zhuǎn)。9編輯版ppt2.相對(duì)禁忌證：①活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。②腎腫瘤或腎動(dòng)脈瘤。③多囊腎或腎臟大囊腫。④腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達(dá)十二肋下）或游走腎。⑤慢性腎功能衰竭。⑥過度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。10編輯版ppt在1988年，美國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)的健康與公共政策委員會(huì)規(guī)定的自體腎活檢絕對(duì)禁忌癥為：未控制的高血壓(收縮壓低160mmHg活檢后出血的幾率小于5%，收縮壓大于160mmHg則活檢后出血的幾率大于10%。);未控制的出血；不能配合手術(shù)者以及孤立自體腎。腎臟長(zhǎng)度小于9cm且回聲增加則不需活檢，因?yàn)檫@種腎臟常為慢性不可逆性疾病。11編輯版ppt其它情況下，是否活檢取決于臨床情況。大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為先天性或功能性孤立腎是活檢的絕對(duì)禁忌癥，因此，活檢之前應(yīng)行雙腎超聲檢查。如果存在腎積水、腎囊腫或腎實(shí)質(zhì)占位，應(yīng)避免活檢。異位腎、多囊腎或馬蹄腎應(yīng)避免活檢。腎盂腎炎、腎周感染或穿刺部位皮膚有感染最好不行活檢。大多數(shù)臨床醫(yī)生都認(rèn)為如果活檢結(jié)果不影響治療，則可以不行經(jīng)皮穿刺腎活檢。

12編輯版ppt經(jīng)管醫(yī)師：向病人及家屬說明腎活檢的必要性和安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并征得患者本人及家屬同意。向患者解釋腎穿刺操作，解除病人的恐懼心理，以取得病人的配合。讓其練習(xí)憋氣（腎穿刺時(shí)需短暫憋氣）及臥床排尿（腎穿后需臥床24小時(shí)），以便密切配合。術(shù)前準(zhǔn)備13編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備：活檢之前應(yīng)簽署知情同意書；化驗(yàn)出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，以了解有無出血傾向；有嚴(yán)重高血壓時(shí)先控制血壓；接受透析的患者穿刺前后暫?？鼓幬?；活檢操作是在患者清醒鎮(zhèn)靜下局部麻醉下進(jìn)行；在新生兒和兒童則使用全麻。14編輯版ppt活檢室：應(yīng)設(shè)立在距病房較近的地方，面積足夠大，便于患者搬動(dòng)及意外搶救。常規(guī)配備建立靜脈通道的設(shè)備、穿刺消毒設(shè)備及活檢設(shè)備。器械選擇：目前一般采用一次性自動(dòng)彈射活檢槍；成人選用18G或16G活檢針、兒童用18G活檢針。15編輯版ppt活檢前檢查：評(píng)估雙側(cè)腎臟的大小、皮質(zhì)厚度、回聲情況、是否有腎積水或腎周積液。還要看看是否有腎囊腫、結(jié)石和腫塊。彩色多普勒用來確定腎內(nèi)和穿刺路徑上的血管。盡可能在腎竇外周獲取活檢組織，那里血管最小，出血最少。這也能夠獲得最多的皮質(zhì)標(biāo)本。對(duì)于自體腎，下極是最佳穿刺部位。16編輯版ppt操作方法患者體位：自體腎活檢采用俯臥位，移植腎活檢采用仰臥位。在腹部下方放置一楔形墊或枕墊以消除腰椎前凸，使背部稍弓起，腎臟緊貼腹壁，避免穿刺時(shí)腎臟滑動(dòng)移位。

后進(jìn)位，雙臂前伸，頭偏向一側(cè)17編輯版ppt右下腹部移植腎活檢體位：右前斜位，右前斜位使外側(cè)進(jìn)路更容易，可以避開上覆的腸道。18編輯版ppt操作人員：引導(dǎo)和活檢均為超聲科人員實(shí)施；由腎內(nèi)科醫(yī)生在超聲醫(yī)生實(shí)時(shí)超聲介導(dǎo)下施行活檢（國外大部分是此模式）。一般均使用超聲自帶的介導(dǎo)設(shè)備以提高活檢率。

穿刺點(diǎn)選擇：腎穿刺活檢一般先選右腎，穿刺點(diǎn)選在腎下級(jí)實(shí)質(zhì)較寬處，并避開腎竇，被選的活檢點(diǎn)其皮質(zhì)厚度要大于1cm。確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑后，做好體表標(biāo)志19編輯版ppt

活檢導(dǎo)向裝置20編輯版ppt消毒21編輯版ppt活檢針22編輯版ppt自體腎活檢的最佳穿刺部位:患者俯臥位，沿右腎長(zhǎng)軸掃查。沿兩根點(diǎn)狀電子標(biāo)志線進(jìn)針，兩線之間間隔1cm。進(jìn)針通道對(duì)準(zhǔn)腎下極，要避免腎竇區(qū)（箭頭）。彩色多普勒顯示在預(yù)設(shè)進(jìn)針路徑上無主要血管、腸道、或其他重要結(jié)構(gòu)。23編輯版ppt移植腎長(zhǎng)軸聲像圖，最佳的活檢部位是腎上極或腎下極（白色箭頭），此處活檢可獲取最大數(shù)量的腎小球而出血減少。髓質(zhì)（紅箭頭）是一三角形低回聲結(jié)構(gòu)，位于皮質(zhì)和產(chǎn)生回聲的腎竇之間。在移植腎，常需要獲取部分髓質(zhì)組織一并送活檢。24編輯版ppt引導(dǎo)缺陷。（A）沿自體腎長(zhǎng)軸掃查，電子標(biāo)志線處顯示為充氣的腸道（線性回聲其后伴聲影，箭頭）就位于進(jìn)針皮質(zhì)（K）的穿刺路徑上。（B）到移植腎下極的活檢路徑的深面是髂血管（箭頭）。

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26編輯版ppt操作步驟1.患者排尿后根據(jù)穿刺部位選擇俯臥位或仰臥右前斜位于檢查臺(tái)上，腹部墊枕將腎推向背側(cè)固定，雙臂前伸，頭偏向一側(cè)。一般選右腎下級(jí)為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒背部皮膚，鋪無菌巾。27編輯版ppt2.無菌B超穿刺探頭成像，進(jìn)針的路徑在屏幕上顯示為一根虛線或兩根平行的虛線。3.活檢部位確定后，用2%的利多卡因（2ml左右）對(duì)局部的皮膚進(jìn)行淺表麻醉，并沿著活檢路徑對(duì)軟組織進(jìn)行麻醉。28編輯版ppt4.局部麻醉后，將活檢針置入進(jìn)針導(dǎo)向器，針尖從皮膚麻醉點(diǎn)刺入。超聲探頭沿活檢針下滑置于皮膚之上。在此處調(diào)整好最終的進(jìn)針角度。在實(shí)施超聲的介導(dǎo)下，活檢針繼續(xù)推進(jìn)到達(dá)腎臟表面。超聲醫(yī)生應(yīng)保持針尖處于可見狀態(tài)。29編輯版ppt如果針尖看得不是十分清楚，則可上下輕輕移動(dòng)穿刺針或輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)超聲探頭以保持針尖可視。在針尖進(jìn)入腎臟之前，患者應(yīng)屏住呼吸。當(dāng)針尖到達(dá)腎包膜或恰好穿過腎包膜時(shí)，打開保險(xiǎn)。按下活檢鈕活檢針繼續(xù)穿行出活檢長(zhǎng)度，活檢時(shí)進(jìn)針圖像或錄像應(yīng)于保存。30編輯版ppt退針之后，使用多普勒檢查進(jìn)針通路明確是否有出血、漏液或血腫。血腫表現(xiàn)為活檢部位實(shí)質(zhì)性混合回聲腫塊。因?yàn)檠[與腎周組織回聲相同而難以發(fā)現(xiàn)，但是活檢后與活檢前相比皮膚到病損間的距離增加是血腫的有效標(biāo)志。如果出血非常活躍則表現(xiàn)為無回聲。所獲得的每一個(gè)標(biāo)本立即交與病理醫(yī)生在光鏡下檢視。如果沒有并發(fā)癥，應(yīng)重復(fù)取材直至獲取足夠的標(biāo)本。31編輯版ppt5.檢查是否取到腎組織，目測(cè)其長(zhǎng)度，根據(jù)活檢到的腎組織情況，重復(fù)穿刺2次或3

次。穿刺過程一般兩人配合完成，一人負(fù)責(zé)定位和固定探頭，另一人進(jìn)行穿刺

活檢。6.穿刺完畢后，穿刺點(diǎn)消毒，加壓包扎，可

用腹帶包扎腰腹部。32編輯版ppt33編輯版ppt

統(tǒng)計(jì)分析表明，光鏡下腎小球數(shù)量大于20個(gè)，可以消除樣本誤差腎活檢標(biāo)本伴發(fā)紅的腎小球（箭頭）34編輯版ppt7.將穿刺標(biāo)本分為3等份，分別送光鏡（甲醛固定）、免疫熒光（生理鹽水處

理）、電鏡檢查（戊二醛固定），送

檢標(biāo)本需冷藏。

8.術(shù)后：囑患者平臥24小時(shí)，多飲水，密

切觀察血壓、脈搏及尿色變化情況。有

肉眼血尿者應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

35編輯版ppt不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防1.疼痛：少數(shù)患者在活檢部位有輕微的鈍痛，一般2d-5d消失，如持續(xù)存在，需超聲檢查排除腎周血腫或血腫機(jī)化牽拉鄰近組織所致。2.血尿：主要并發(fā)癥，穿刺后幾乎所有患者

都有鏡下血尿，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至2d左右，

穿刺時(shí)盡量避開集合系統(tǒng)，術(shù)后多飲水，

可減少血尿的發(fā)生。36編輯版ppt3.出血：包括穿刺點(diǎn)出血、腎被膜下出血

及血腫形成，穿刺針劃傷腎被膜是造成

腎被膜下血腫的重要因素，腎周圍血腫

發(fā)生率1%左右。與操作者技術(shù)熟練程度

及患者配合不充分有關(guān)，另外與穿刺部

位的選擇有關(guān)。4.腎撕裂傷：多由于穿刺時(shí)患者劇烈咳嗽

導(dǎo)致，也是活動(dòng)性出血的常見原因，37編輯版pptCDFI和超聲造影有助于活動(dòng)性出血的診斷。在大多數(shù)請(qǐng)況下，活檢后活動(dòng)性出血可以自行停止。簡(jiǎn)單的壓迫可使移植腎活動(dòng)性出血停止。自體腎出血通常不能通過壓迫而緩解。如果活檢后影像顯示出血不能用壓迫或其他非侵襲性方法控制，則應(yīng)該進(jìn)行栓塞或手術(shù)治療。38編輯版ppt活檢后出血：（A）從后部獲取的腎長(zhǎng)軸圖像顯示在活檢標(biāo)志線之間針尖穿透了產(chǎn)生回聲的腎竇。這就增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。（B）活檢后的圖像顯示腎下極前面變形，因?yàn)槟I周血腫（白色箭頭）而使到皮膚的距離增加。彩色多普勒顯示從活檢部位有一活動(dòng)性出血（紅箭頭）。39編輯版ppt活檢后血管造影顯示造影劑在腎下極從動(dòng)脈外滲。（箭頭）40編輯版ppt

活檢后一天，左腎CT橫斷面平掃。左腎后方有一高密度大血腫。腎臟向前移位。41編輯版ppt移植腎活檢術(shù)后，灰階超聲（左）和多普勒超聲（右）顯示的包膜下血腫（箭頭）。血腫的壓迫使腎臟呈分葉樣。多普勒信號(hào)僅到腎皮質(zhì)的邊緣，包膜下血腫無信號(hào)。

42編輯版ppt移植腎活檢后出血壓迫可止血。（A）顯示活檢針穿透移植腎產(chǎn)生回聲的腎竇（高回聲區(qū)域，箭頭）。（B）活檢5分鐘后，多普勒超聲顯示有一活動(dòng)性出血。然后壓迫移植腎?；顧z20分鐘后，灰階超聲（C）和多普勒超聲（D）顯示出血停止。腎周有一小血腫（箭頭）。43編輯版ppt穿刺后活動(dòng)性出血并腎周血腫44編輯版ppt45編輯版pptCDFI顯示腎活動(dòng)性出血46編輯版ppt47編輯版ppt5.動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤：腎臟血流豐富，如果活檢針穿透了較大的動(dòng)脈，就導(dǎo)致動(dòng)脈漏或假性動(dòng)脈瘤形成。如果活檢針穿透了一根小動(dòng)脈和小靜脈，則在兩者之間形成交通導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺。在多普勒超聲影像上均有相應(yīng)表現(xiàn)。頻譜多普勒顯示高速低阻頻譜。小的動(dòng)靜脈瘺沒有臨床癥狀且無臨床后果。大的動(dòng)靜脈瘺可以引起腎衰、高輸出量性心衰或血栓形成。可以介入治療，使用羅圈栓塞消除。目前很少發(fā)生。48編輯版ppt假性動(dòng)脈瘤

活檢后假性動(dòng)脈瘤，異常多普勒信號(hào)，腎下極渦流。

49編輯版ppt動(dòng)靜脈瘺

（左）彩色多普勒顯示動(dòng)靜脈瘺，瘺管處伴渦流。（右）同一腎臟彩色頻譜多普勒?qǐng)D像，顯示供應(yīng)這一區(qū)域的主要腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈供應(yīng)動(dòng)靜脈瘺（箭頭）的血供，顯示為低阻血流頻譜。

50編輯版ppt假性動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤）A：園的高密度區(qū)（箭頭）代表腎下極假性動(dòng)脈瘤。B：動(dòng)脈瘤在選擇性動(dòng)脈栓塞后消除。在腎下極可見羅圈栓子。

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6.感染：少見，只要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，一般可以預(yù)防。7.損傷其他臟器：常由于盲穿、引導(dǎo)不準(zhǔn)確或穿刺針偏離引導(dǎo)線導(dǎo)致。52編輯版ppt術(shù)后記錄內(nèi)容和要求1.基本信息：患者的姓名、性別、年齡、門診號(hào)/住院號(hào)和床號(hào)、申請(qǐng)科室、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷2.圖像部分：采集的圖像最好3張以上，包括穿刺切面的二維和CDFI聲像圖、穿刺針及其針道聲像圖、術(shù)后復(fù)查的圖像。53編輯版ppt3.文字描述：（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺活檢術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位，穿刺前的準(zhǔn)備程序，如：常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉。（3）穿刺過