壓瘡小組培訓(xùn)課件

壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

胡鋼琴

馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

THE

CENTRAL

HOSPITALOFMaAnShan

1壓瘡小組培訓(xùn)課件內(nèi)容提要

傷口的規(guī)范描述傷口護(hù)理敷料

壓瘡預(yù)防及處理督查表解讀

翻身用品

壓瘡Braden評(píng)分表解讀2壓瘡小組培訓(xùn)課件

第一部分壓瘡Braden評(píng)分表解讀

馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

THE

CENTRAL

HOSPITALOFMaAnShan

3壓瘡小組培訓(xùn)課件4

一、Braden危險(xiǎn)因素評(píng)分表

感覺(jué)完全受限1分非常受限2分輕度受限3分未受損4分對(duì)于壓力相關(guān)的不適感受能力（1）當(dāng)接受到疼痛刺激，病人無(wú)法作出呻吟，退縮或抓握的反應(yīng)（此因可能是由于使用藥物或意識(shí)改變）（2）絕大部分體表無(wú)法知覺(jué)到疼痛刺激（1）當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，只能以呻吟或躁動(dòng)不安表示（2）全身有1/2以上的體表無(wú)法知覺(jué)不適或疼痛刺激（1）對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)其不適或由他人協(xié)助翻身（2）一到兩個(gè)肢體無(wú)法知覺(jué)到不適或疼痛刺激對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，對(duì)不適與疼痛刺激知道能力正常潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)病人時(shí)，病人的皮膚都是潮濕的皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換衣物或床單一次大約每天須更換衣物或床單二次皮膚通常是干燥的依照常規(guī)更換床單即可活動(dòng)限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走身體活動(dòng)的程度活動(dòng)范圍限制在床上無(wú)行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無(wú)法承受自己的體重，及/或需協(xié)助才能坐進(jìn)椅子多數(shù)時(shí)間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需協(xié)助自行走動(dòng)每天至少走出病室2次，醒著至少每2小時(shí)會(huì)在房間走動(dòng)一次4

Braden危險(xiǎn)因素評(píng)分表(續(xù)前)

移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)非常受限輕微受限未受限改變及控制體位的能力無(wú)法憑自己的能力對(duì)身體或肢體位置作調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無(wú)法憑自己力作經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整時(shí)常能憑己力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置時(shí)常改變體位及作大幅度的體位調(diào)整營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好日常的食物攝取狀態(tài)（1)從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清液攝入或靜脈輸入大于5天。

（1）很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。（2）或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼

所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500kcal（1）可攝入供給量的一半以上。每天攝入份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類(lèi)，如果供給食品通常會(huì)吃掉。

（2）接受的管灌或TPN療法，可能符合個(gè)案大部分的需求，如每日管灌進(jìn)食量大于1500kcal每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐之間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）5中國(guó)居民能量參考攝入量年齡/歲男女RNI（kcal/日）RNI（kcal/日）2～120011503～135013004～145014005～160015006～170016007～180017008～190018009～2000190010～2100200011～2400220014～2900240018～輕體力活動(dòng)24002100中體力活動(dòng)27002300重體力活動(dòng)32002700孕婦4～6個(gè)月

29006中國(guó)居民能量參考攝入量年齡/歲男女RNI（kcal/日）RNI（kcal/日）孕婦4～6個(gè)月

29007～9個(gè)月

2900乳母

320050～輕體力活動(dòng)23001900中體力活動(dòng)26002000重體力活動(dòng)3100220060～輕體力活動(dòng)19001800中體力活動(dòng)2200200070～輕體力活動(dòng)19001700中體力活動(dòng)2100190080～19001700勞動(dòng)強(qiáng)度：1.極輕體力勞動(dòng)（一般指作為工種，如辦事員、修表工）2.輕體力勞動(dòng)（一般指站位工種，如售貨員、實(shí)驗(yàn)員、教師）3.中等體力勞動(dòng)（學(xué)生、司機(jī)、電工、金屬制造工等）4重體力勞動(dòng)（農(nóng)民、舞蹈演員、鋼鐵工人、運(yùn)動(dòng)員）5.極重體力勞動(dòng)（裝卸工、伐木工、礦工、采石工等）6.其他（無(wú)勞動(dòng)能力及12歲以下兒童）7舉例1500千卡的食譜:

食譜的組合有很多種,每個(gè)人的喜好也不一樣。時(shí)間食物重量早飯

饅頭（一個(gè)中等大）

100g

蘋(píng)果（一個(gè)比拳頭稍大的）250g牛奶（光明全脂純牛奶為例）

250ml加餐一杯酸奶

午飯米飯150g炒青菜

150g紅燒草魚(yú)（拳頭大的一段）

150g醋溜藕片150g加餐一個(gè)小蘋(píng)果

100g晚餐黃豆稀飯（一小碗）

200g香菇青菜包（一個(gè)拳頭大的)90g西紅柿炒蛋（半碗）

150g8摩擦力和剪力有問(wèn)題潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題

需中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且無(wú)法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)，臥床或坐椅子上，時(shí)常會(huì)下滑，需極大的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)。痙攣或煩躁不安，使病人皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢(shì)，但偶爾會(huì)滑下來(lái)能憑自己力在床上或椅上移動(dòng)。在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢(shì)。

—9壓瘡小組培訓(xùn)課件

壓瘡Braden評(píng)分表中涉及概念

馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

THE

CENTRAL

HOSPITALOFMaAnShan

10壓瘡小組培訓(xùn)課件垂直壓力：對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因。最常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間采用某種體位，如臥位、坐位者。正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg,當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡11壓瘡小組培訓(xùn)課件

馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

THECENTRALHOSPITALOFMaAnShan摩擦力：是由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對(duì)移動(dòng)而產(chǎn)生的。主要來(lái)源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦尤其當(dāng)床面不平整（如床單或衣褲有皺褶或床單有渣屑）時(shí)，皮膚受到的摩擦力會(huì)增加?；颊咴诖采匣顒?dòng)或坐輪椅時(shí)，皮膚隨時(shí)可受到床單和輪椅表面的逆行摩擦。搬運(yùn)患者時(shí)，拖拉動(dòng)作也會(huì)產(chǎn)生摩擦力而使患者皮膚受到損傷。12壓瘡小組培訓(xùn)課件剪切力：

骨頭肌肉脂肪皮膚是有兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。如半坐臥位時(shí)，骨骼及深層組織由于重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，從而導(dǎo)致兩層組織間產(chǎn)生牽張而形成剪切力。由剪切力造成的嚴(yán)重傷害早期不易發(fā)現(xiàn)，且多表現(xiàn)為口小底大的潛行傷口。13壓瘡小組培訓(xùn)課件單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因14壓瘡小組培訓(xùn)課件

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力15壓瘡小組培訓(xùn)課件垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。16壓瘡小組培訓(xùn)課件

第二部分

傷口的規(guī)范描述

馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

THE

CENTRAL

HOSPITALOFMaAnShan

17壓瘡小組培訓(xùn)課件傷口描述內(nèi)容位置類(lèi)型：壓瘡、血管性潰瘍、糖尿病足分期測(cè)量外觀：顏色、滲液、周?chē)つw竇道、潛行疼痛18壓瘡小組培訓(xùn)課件19壓瘡小組培訓(xùn)課件傷口評(píng)估——竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.竇道:指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個(gè)開(kāi)口通向體表。瘺管:指由于先天原因或疾病導(dǎo)致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.20壓瘡小組培訓(xùn)課件這是一個(gè)壓瘡傷口，1點(diǎn)與3點(diǎn)之間有0.5cm這是一個(gè)壓瘡傷口，1點(diǎn)與3點(diǎn)之間有0.5cm*0.5cm(寬×深度）的較小隧道，7點(diǎn)到8點(diǎn)間有0.5cm*0.8cm的竇道，10到11點(diǎn)間有1.0cm*0.4cm的片狀黑痂。其余創(chuàng)面紅黃相間，有惡臭，傷口總面積及深度約10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露，肌筋膜及肌肉壞死呈暗紫色1.0cm12點(diǎn)0.5cm0.5cm0.4cm9點(diǎn)3點(diǎn)6點(diǎn)0.5cm0.8cm21壓瘡小組培訓(xùn)課件傷口滲出液的描述:

性狀:血性、漿液性、膿性顏色：黑色、紅色、淡紅色、黃色、黃綠色、綠色等氣味：腥臭、惡臭、腐臭量：少量：24小時(shí)傷口滲出液小于5ml

中量：24小時(shí)傷口滲出液小于5-10ml

大量：24小時(shí)傷口滲出液大于10ml22壓瘡小組培訓(xùn)課件根據(jù)顏色可分：

（1）黑色傷口

黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干痂的傷口。（2）黃色傷口黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織，一般黃色傷口又指感染傷口。23壓瘡小組培訓(xùn)課件

（3）紅色傷口紅色傷口：指治療過(guò)程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色的傷口，清潔或正在愈合中傷口。（4）混合傷口混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑色混合性傷口。24壓瘡小組培訓(xùn)課件25壓瘡小組培訓(xùn)課件傳統(tǒng)傷口處理方法：常使用天然紗布、合成纖維、棉墊等。目的：保持開(kāi)放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂，傷口干燥。弊端：1、通透性太高，容易使傷口脫水。2、與傷口粘連，更換時(shí)造成再次性機(jī)械性損傷。3、外界環(huán)境微生物容易通過(guò)，交叉感染的機(jī)會(huì)高。4、用量多，更換頻繁，費(fèi)時(shí)且患者痛苦。5、由于自然資源的減少，紗布的成本也在逐漸增加，因此，為了避免過(guò)度利用自然資源，出現(xiàn)了應(yīng)用高分子材料（合成纖維）加工成醫(yī)用敷料，形成了合成纖維敷料。26壓瘡小組培訓(xùn)課件1、傷口濕性愈合的理論六十年代開(kāi)始人們研究各類(lèi)新型敷料

1.1有利于壞死組織的溶解1.2維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)1.3有利于細(xì)胞增殖分化和移行

1.4保留滲出液的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放1.5降低感染的機(jī)會(huì)

1.6不會(huì)形成干痂，減少疤痕避免再次機(jī)械性損傷傷口2、現(xiàn)代傷口愈合理論

傷口濕性愈合＝適度濕潤(rùn)的環(huán)境＋密閉的環(huán)境27壓瘡小組培訓(xùn)課件

第三部分傷口敷料的選擇

馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

THE

CENTRAL

HOSPITALOFMaAnShan

28壓瘡小組培訓(xùn)課件理想的敷料：預(yù)防傷口感染、防止傷口機(jī)械性損傷、提供濕潤(rùn)的環(huán)境、提供溫暖的環(huán)境、更換敷料時(shí)不損傷傷口、去除壞死組織和過(guò)量的滲出、舒適、費(fèi)用與效果比適合。29壓瘡小組培訓(xùn)課件目前認(rèn)為理想的敷料應(yīng)滿足三大方面的需要：生物學(xué)病人醫(yī)務(wù)人員及管理人員30壓瘡小組培訓(xùn)課件目前市場(chǎng)上可選擇的護(hù)理產(chǎn)品:傳統(tǒng)敷料：紗布、人工合成纖維、棉墊現(xiàn)代敷料：水膠體敷料、藻酸鹽類(lèi)敷料、水凝膠敷料、泡沫類(lèi)敷料活性敷料：抗菌敷料、含生長(zhǎng)因子類(lèi)敷料

31壓瘡小組培訓(xùn)課件常用新型敷料的種類(lèi)透明薄膜類(lèi)敷料水膠體敷料藻酸鹽類(lèi)敷料水凝膠泡沫類(lèi)敷料銀離子敷料32壓瘡小組培訓(xùn)課件透明薄膜類(lèi)敷料優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)黑痂及壞死組織的溶解防止液體進(jìn)入，可沐浴，傷口不被大小便浸漬順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦的部位，常用于水膠體敷料的邊緣，防止卷曲。缺點(diǎn):吸收滲液能力差；不能用于死腔或深部腔洞傷口；周?chē)つw脆弱或感染傷口不能使用。33壓瘡小組培訓(xùn)課件水膠體敷料主要成分：羧甲基纖維素鈉（CMC）合成彈性體醫(yī)用粘合劑合成增塑劑表層PU半透膜34壓瘡小組培訓(xùn)課件水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：保持傷口濕潤(rùn)，創(chuàng)造低氧、微酸的環(huán)境，加速傷口愈合。具有自溶性清創(chuàng)作用，對(duì)于靜脈淤滯的傷口有溶解血纖維原的作用。少量到中量吸收滲液的能力。形成凝膠，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，不會(huì)造成再次機(jī)械性損傷。缺點(diǎn):

不適用于滲液多的傷口;周?chē)つw脆弱或感染傷口不能使用。35壓瘡小組培訓(xùn)課件藻酸鹽類(lèi)敷料成份：

從天然海藻植物里提煉的、無(wú)纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境感染傷口止血保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等缺點(diǎn):不能用于干痂傷口;無(wú)粘性產(chǎn)品需要二級(jí)敷料固定36壓瘡小組培訓(xùn)課件水凝膠類(lèi)敷料成份：

是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類(lèi)傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過(guò)多容易造成傷口浸漬;不能涂抹在正常皮膚上;需要二級(jí)敷料固定37壓瘡小組培訓(xùn)課件泡沫（海綿）類(lèi)敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽組織水腫感染傷口不浸漬周?chē)つw缺點(diǎn):無(wú)粘膠的敷料，需二級(jí)敷料固定；不透明,不方便觀察傷口38壓瘡小組培訓(xùn)課件銀離子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液缺點(diǎn):使用時(shí)間超過(guò)2個(gè)月需重新評(píng)估；不能用在良好生長(zhǎng)的肉芽傷口上；會(huì)有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除。39壓瘡小組培訓(xùn)課件含碳敷料特點(diǎn)：利用炭的吸附作用，吸附異味。加入銀的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和親水性纖維能增加吸收能力40壓瘡小組培訓(xùn)課件敷料的選擇根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類(lèi)根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)傷口周?chē)つw情況選擇敷料的粘性強(qiáng)度41壓瘡小組培訓(xùn)課件選擇敷料時(shí)還應(yīng)考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無(wú)感染有無(wú)死腔或者竇道沒(méi)有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料42壓瘡小組培訓(xùn)課件新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過(guò)程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。43壓瘡小組培訓(xùn)課件

第四部分壓瘡預(yù)防及處理督查表解讀

馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

THE

CENTRAL

HOSPITALOFMaAnShan

44壓瘡小組培訓(xùn)課件馬鞍山市中心醫(yī)院壓瘡預(yù)防及處理質(zhì)量督查表1

1.科室有壓瘡質(zhì)量控制小組，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。2.定期進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)率和知曉率達(dá)80%。3.壓瘡質(zhì)量小組界定難免性壓瘡。并上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。3.1帶入性壓瘡：院外帶入的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生由別科帶入的壓瘡3.2難免性壓瘡：3.2.1因病情需要嚴(yán)格限制翻身，如：生命體征不穩(wěn)定的心力衰竭Ⅰ度、骨盆骨折、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（腦卒中、腦部外傷、脊髓外傷不明原因等3.2.2并存3項(xiàng)危險(xiǎn)因素：①嚴(yán)重低蛋白血癥（〈25g/L);②高度水腫；③惡液質(zhì)；④大小便失禁；⑤年齡〉70歲3.2.3Braden分值≤12分4.帶入性壓瘡需在交班報(bào)告和病程上記錄；護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡質(zhì)量控制小組成員每天監(jiān)控，落實(shí)防范措施。5.科護(hù)士長(zhǎng)接到帶入壓瘡、難免性壓瘡上報(bào)后，及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)督促措施落實(shí)，并跟蹤。6.護(hù)士長(zhǎng)和科護(hù)士長(zhǎng)每周跟蹤評(píng)估記錄難免壓瘡或帶入壓瘡，記錄在上報(bào)表或?qū)Ｓ玫怯洷旧稀?.護(hù)士長(zhǎng)每月在護(hù)士安全查擺會(huì)上總結(jié)分析各類(lèi)壓瘡發(fā)生情況，提出改進(jìn)措施，有記錄、有季總結(jié)。45壓瘡小組培訓(xùn)課件入院患者預(yù)防壓瘡流程

1、可自行行走的入院患者，當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)檢查皮膚。年齡〉70歲、消瘦、輪椅或平車(chē)入院患者，立刻檢查皮膚。術(shù)前、術(shù)后、病情變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立刻檢查皮膚2、所有患者入院、手術(shù)后、病情變化時(shí)，單班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)采用Braden評(píng)分表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)3、Braden分值≤12分，床邊有“預(yù)防壓瘡”標(biāo)識(shí)；動(dòng)態(tài)評(píng)估Braden分值〉18分，及時(shí)收回“預(yù)防壓瘡”標(biāo)識(shí)。4、Braden分值≤12分,建議應(yīng)用氣墊床或海綿床5、Braden分值≤12分，建議應(yīng)用R型30°斜側(cè)臥位墊枕6、Braden分值≤12分或患者出院、轉(zhuǎn)科、壓瘡有變化時(shí)，與患者（家屬）溝通，在護(hù)理記錄單上記錄，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。7、

Braden分值≤12分和各ICU患者，每天復(fù)評(píng)Braden分值一次8

、Braden分值≤12分，受壓部位酌情應(yīng)用減壓敷料46壓瘡小組培訓(xùn)課件9、Braden分值12-14分，每周復(fù)評(píng)Braden分值2次，并和患者（家屬）溝通。Braden分值14-18分，每周復(fù)評(píng)Braden分值1次，并和患者（家屬）溝通10、Braden分值≤12分或有壓瘡者，定時(shí)觀察皮膚情況，班班交接皮膚情況11、Braden分值≤12分或有壓瘡者，翻身一次/1-2h12

、Braden分值≤12分或有壓瘡者，報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)向皮膚小組網(wǎng)上上報(bào)高?；颊?，并注明會(huì)診要求。13、有壓瘡時(shí)，具體描述部位、分期、范圍、顏色、滲液、氣味及使用敷料等內(nèi)容14、皮膚小組成員對(duì)會(huì)診需求進(jìn)行床邊檢查，指導(dǎo)預(yù)防干預(yù)或壓瘡處理措施并記錄。47壓瘡小組培訓(xùn)課件2.手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程1、擇期手術(shù)≥2h，急診大手術(shù)，術(shù)前1h內(nèi)酌情在受壓部位貼泡沫敷料2、根據(jù)需要在患者骨突部位墊減壓墊3、低溫手術(shù)患者另需采取保溫措施4、病房護(hù)士與手術(shù)室人員床邊交接手術(shù)過(guò)程及皮膚情況，并記錄手術(shù)患者交接記錄單，如有紅色壓跡或破損，在護(hù)理病歷單上記錄，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)5、按Braden進(jìn)行評(píng)估，連續(xù)觀察72小時(shí)或至恢復(fù)自主活動(dòng)48壓瘡小組培訓(xùn)課件3.患者及家屬接受預(yù)防壓瘡教育流程1、Braden分值≤16分，由責(zé)任護(hù)士向患者或家屬說(shuō)明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施2、Braden分值≤12分，指導(dǎo)患者或家屬翻身技巧、皮膚清洗技巧、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、協(xié)助護(hù)士做好皮膚潮濕管理。3

、Braden分值≤16分，給予患者或家屬預(yù)防措施的宣傳材料3.、1.有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的區(qū)域禁止按摩3.、

2.給患者擦洗勿用力過(guò)度；翻身過(guò)程中避免拖、拉、拽等動(dòng)作；翻身時(shí)避免著力點(diǎn)位于臀裂；家屬或陪護(hù)保持指甲短3.、3出汗多時(shí)或容易潮濕部位，清潔干凈后不能拍爽身粉等粉劑，避免粉劑堵塞毛孔3.4.保持床單位清潔、干燥、平整，保持皮膚清潔、干燥，無(wú)破3.5.了解常用敷料的作用3.6.對(duì)病情不允許或拒絕翻身者，做好記錄49壓瘡小組培訓(xùn)課件壓瘡分期處理流程

I期壓瘡處理流程1、定期為患者溫水擦洗，每2小時(shí)翻身一次2、易受的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，臥氣墊床，減少組織承受壓力，避免摩擦力和剪切力的作用。3、保持床單位清潔、干燥、平整、保持皮膚清潔、干燥、無(wú)破損4、選擇康惠爾透明貼敷料。5、每日評(píng)估Braden分值1次，并記錄6、護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)估、指導(dǎo)處理護(hù)理措施落實(shí)到位。7、指導(dǎo)功能障礙患者盡早開(kāi)始功能鍛煉。8、每班在護(hù)理病歷規(guī)范記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸。50壓瘡小組培訓(xùn)課件II期壓瘡處理流程

1、按I期壓瘡的護(hù)理流程2、對(duì)未破的小水泡減少摩擦，防感染?？扇纹渥孕形铡Ｒ部捎脽o(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后覆蓋康惠爾透明貼敷料或用碘伏凃抹2次/日。3、大水泡可使用無(wú)菌注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，外面覆蓋康惠爾透明貼敷料。4、破損的皮膚，用碘伏消毒，使組織脫水，促進(jìn)創(chuàng)面干燥，每日2次將碘伏涂于創(chuàng)面。5、每班在護(hù)理病歷規(guī)范記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸。51壓瘡小組培訓(xùn)課件III期壓瘡處理流程1、解除受壓壓瘡部位。2