臨床藥理學(xué)-李俊-心力衰竭的臨床用藥

第十八章心力衰竭的臨床用藥概述充血性心力衰竭

由于心臟工作能力減損，心臟收縮和舒張功能障礙，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。cardiacoutput(CO)↓3.4～5.5L/min

2.5L/min以下

心臟能力減損靜脈淤血動脈灌注不足病因基本病因心肌負(fù)荷過重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）誘發(fā)因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯的誘因（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物（五）其他換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負(fù)擔(dān)的因素都可能成為心力衰竭的誘因！臨床表現(xiàn)左心

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征全心左心衰＋右心衰病理生理當(dāng)心肌收縮力↓時，為了保證正常的心排血量，機(jī)體發(fā)生的代償機(jī)制主要有：

代償機(jī)制（一）Frank-Starling機(jī)制即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量↑，心室舒張末期容積↑，從而增加心排血量及提高心臟作功量。以左心室功能曲線表示在正常人和心衰時左心室收縮功能（C1表示，為縱坐標(biāo)）和左心室前負(fù)荷（左心室舒張末壓（LVEDP）表示，為橫坐標(biāo)）的關(guān)系。心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移當(dāng)LVEDP>18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。若CI<2.2L/(min·m2)時，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。（二）心肌肥厚

當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時以心肌肥厚為主要代償機(jī)制，此時心肌細(xì)胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細(xì)胞壞死。①心肌收縮力↑，克服后負(fù)荷阻力，在一定時間內(nèi)維持正常心排血量（可無心衰癥狀）。②心肌順應(yīng)性↓，舒張功能降低，LVEDP↑客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。（三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制心排血量（CO）↓時，機(jī)體神經(jīng)體液代償機(jī)制包括：1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心衰時血中去甲腎上腺↑（1）作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高心排血量。（2）周圍血管收縮→心臟后負(fù)荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活當(dāng)CO↓→RAS被激活。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓→以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。②促進(jìn)醛固酮分泌→水、鈉潴留，總體液量↑→心臟前負(fù)荷↑→對心衰代償作用。（2）不利一面

RAS激活后，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)（remodelling）。RAS激活后①ATⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細(xì)胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變化；③血管平滑肌細(xì)胞增生→管腔變窄，同時一氧化氮分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導(dǎo)致心衰的惡化，促進(jìn)死亡。（一）心鈉素

（二）血管加壓素（抗利尿激素，vasopressin）（三）緩激肽（bradykinin）心衰時各種體液因子的改變心肌損害后神經(jīng)激素激活心肌受損刺激交感中樞性NE釋放血管收縮水潴留前負(fù)荷血管充血刺激血管加壓素血漿血管加壓素AdoptedfromGoldmithSR,KuboSH,inDrugTreatmentofHeartFailure,1988;50后負(fù)荷心肌功能刺激腎素血漿血管緊張素-II醛固酮鈉潴留治療改善癥狀改善工作能力改善生活質(zhì)量提高生存率CHF治療目的心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡CHF的治療模式第一節(jié)強(qiáng)心藥

強(qiáng)心藥包括：強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥強(qiáng)心雙吡啶類。他們各具不同的臨床藥理學(xué)特征，分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療。1.正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增強(qiáng)心力衰竭患者心肌收縮性能。

2．對交感神經(jīng)功能的影響：

主要是增敏竇壓力感受器。3．降低衰竭心臟心肌的氧耗：4.心臟電生理作用：取決于其對心肌電活動的直接作用及通過植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。藥理作用一、強(qiáng)心苷類根據(jù)不同強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時間的長短分為三類慢效強(qiáng)心苷中效強(qiáng)心苷速效強(qiáng)心苷藥代動力學(xué)吸收：主要經(jīng)小腸吸收，生物利用度為40%－90％。分布：體內(nèi)分布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的10－30倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。代謝與排泄：地高辛主要經(jīng)腎排泄，消除半衰期為36－48h，其排泄速度受腎功能影響頗大。一般常用藥物與強(qiáng)心苷合用，通過影響后者的藥代動力學(xué)過程和藥效強(qiáng)度而改變其臨床療效和毒性。藥物相互作用1.抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3.利尿劑：由于使用不當(dāng)，可導(dǎo)致低鉀血癥，出現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒性心律失常。1.心力衰竭：①療效較好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機(jī)械因素所致心衰；肥厚型心肌??；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速。臨床應(yīng)用1.表現(xiàn)①心臟毒性：不同類型心律失常。②胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺障礙（復(fù)視等）、色覺障礙。不良反應(yīng)2．診斷和防治：洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10～20%。①強(qiáng)心苷中毒的診斷：動態(tài)觀察體征及心電圖改變化，強(qiáng)心苷血濃度監(jiān)測（>3ng/ml）。

②強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防：個體化用藥、避免誘因、根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥量。③強(qiáng)心苷中毒的治療：停藥、補(bǔ)鉀、抗心律失常藥、地高辛特異抗體片段(Fab)。1.速給法：地高辛片首劑0.25-0.5mg，繼后每6-8h服用0.25mg，可于1d內(nèi)達(dá)到洋地黃化目的。2.地高辛逐日恒量給藥法：地高辛片每日口服0.25mg，約1周左右（4-5個半衰期）達(dá)有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。劑量與用法【藥物】氨力農(nóng)、米力農(nóng)【藥理作用】抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶，從而產(chǎn)生正性肌力作用、外周血管擴(kuò)張?！九R床應(yīng)用與評價】僅限于嚴(yán)重心衰的短期應(yīng)用，不適合口服制劑的長期應(yīng)用。

二、強(qiáng)心雙吡啶類（cardiacbipyridine）第二節(jié)血管擴(kuò)張藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）【藥物】卡托普利、依那普利、培哚普利等【藥理作用】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻抑血管血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管，減輕心臟前、后負(fù)荷；產(chǎn)生預(yù)防與逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與心臟的構(gòu)形重建。血管緊張素Ⅱ心臟交感神經(jīng)活性↑α1受體β1受體β2受體心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌壞死、纖維化心室重塑血管收縮【臨床應(yīng)用與評價】1.臨床應(yīng)用：①輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時，加用ACEI制劑。②嚴(yán)重心衰：ACEI+強(qiáng)效利尿藥如呋塞米+地高辛2.評價：在控制心衰的癥狀，改善患者預(yù)后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。【藥理作用】釋放NO，使cGMP合成增加而擴(kuò)張血管。二、硝基血管擴(kuò)張藥（nitrovasodilators）（一）硝酸酯類（nitrates）：硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrates）、硝酸甘油注射劑【臨床評價】嚴(yán)重心衰的常用藥物（第一線）硝酸異山梨酯與其他血管擴(kuò)張藥肼屈嗪合用可提高療效。地高辛、利尿藥、硝酸異山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率。（二）硝普鈉(sodiumnitropmsside)【臨床評價】用于急性心肌更塞、心臟手術(shù)后的急性心衰、頑固性慢性心衰?！居盟幾⒁狻勘绢愃幾畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)是低血壓，用藥時嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率。第三節(jié)β受體阻斷藥【作用機(jī)制】拮抗過度興奮的交感神經(jīng)活性1.抑制腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的過度興奮2.阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動作用，有利心肌β受體數(shù)日上調(diào)，恢復(fù)心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性。3.阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。4.阻斷β受體，抑制心肌異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導(dǎo)，防止心律失常，降低猝死的發(fā)生率。b1

受體a1

受體心室重構(gòu)b2

受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制【適應(yīng)證】①擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭。②冠心病心絞痛伴心力衰竭。③風(fēng)濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者?！窘勺C】 ①嚴(yán)重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/（min.m2）。②嚴(yán)重竇性心動過緩。③伴有病竇綜合癥者。④伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯者。⑤伴有支氣管哮喘者。第四節(jié)心力衰竭的藥物治療原則采取綜合治療，減輕心臟負(fù)荷。限制鈉鹽攝入。利尿藥的應(yīng)用。ACEI的應(yīng)用。強(qiáng)心苷類藥物。硝酸酯類血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用。β腎上腺素能受體阻斷藥的應(yīng)用。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運(yùn)作計(jì)算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運(yùn)動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運(yùn)動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際