三年級(jí)剪紙教程課件

三年級(jí)剪紙教程二、剪紙的歷史中國剪紙歷史源遠(yuǎn)流長,千百年來形成的獨(dú)特剪紙語言,具有極高的藝術(shù)性和欣賞性。三、對(duì)折剪紙1.看一看發(fā)現(xiàn)它們有什么共同的地方了嗎？三、對(duì)折剪紙同學(xué)們看看下面這些圖案哪些是對(duì)稱的？對(duì)折剪紙簡稱“折剪”，是指把一張紙對(duì)折或多次折疊，剪出均齊式的花紋圖案。三、對(duì)折剪紙生活中有還有哪些形象可以用對(duì)折剪紙剪出？三、對(duì)折剪紙三、對(duì)折剪紙四、動(dòng)動(dòng)手折一折、剪一剪！對(duì)折剪出有趣的圖形！

看看誰做的最棒!四、動(dòng)動(dòng)手四、動(dòng)動(dòng)手四、動(dòng)動(dòng)手四、動(dòng)動(dòng)手四、動(dòng)動(dòng)手四、動(dòng)動(dòng)手四、動(dòng)動(dòng)手四、動(dòng)動(dòng)手五、想一想今天，認(rèn)識(shí)了許多新朋友。一起學(xué)會(huì)了剪紙。你們學(xué)會(huì)了什么？？？《傷寒雜病論》指導(dǎo)風(fēng)濕病

臨證心得（曠惠桃國家名中醫(yī)工作室）湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授曠惠桃

張仲景歷史地位張仲景著《傷寒雜病論》，《傷寒論》《金匱》均被后世作為經(jīng)典著作之一?！秱摗繁缓笫雷u(yù)為外感熱病學(xué)鼻祖，《金匱》被譽(yù)為最早的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中醫(yī)婦科學(xué)》。雜病學(xué)的典范。張仲景被譽(yù)為“醫(yī)圣”，“群方之祖”。元.朱震亨曰：“仲景諸方，實(shí)乃萬世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩也”?！搬t(yī)門之仲景，猶儒家之孔子?！敝倬皩?duì)中醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，相當(dāng)于孔子（圣人）對(duì)儒家；牛頓、愛因斯坦對(duì)物理學(xué)的貢獻(xiàn)。無與倫比，空前絕后！一處理好幾個(gè)關(guān)系1.臟腑之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系：“若五臟元真通暢，人即安和”；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”2.臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系：“邪中于絡(luò)，肌膚不仁，邪中于經(jīng)，即重不勝；邪人于腑，即不識(shí)人，邪人于臟，舌即難言，口吐涎。”“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?.表里內(nèi)外上下的關(guān)系：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯”。

4.正氣與邪氣之間的關(guān)系血痹“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得”；歷節(jié)“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。腎氣虛衰，外府失于溫煦之“虛勞腰痛”。“病人脈……浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行”為腎虛精髓不充，腰脊失養(yǎng)。慢性病大多成正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜之象。二仲景辨治風(fēng)濕病《金匱》首先提出了“風(fēng)濕病”的病名，而有關(guān)風(fēng)濕病的論述見于濕病、血痹、歷節(jié)病、虛勞病、痰飲病等篇中，其理、法、方、藥對(duì)后世影響很大，一直有效地指導(dǎo)著臨床。(一)病因病機(jī)仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，并認(rèn)為風(fēng)寒濕等邪為致病外因，但更強(qiáng)調(diào)“邪之所湊，其氣必虛”而突出以“正氣虛”為內(nèi)因。

風(fēng)寒濕邪侵入濕病“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛”；歷節(jié)病“諸肢節(jié)疼痛”均為風(fēng)濕之邪痹阻所致；腎著“腰以下冷痛”多因“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”則為寒濕之邪停留于下焦引起。因虛感邪“虛”指正氣虛，這是發(fā)生風(fēng)濕病的先決條件。如歷節(jié)病、黃汗病、血痹等。如“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，“盛人脈澀小，……歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”；黃汗病“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”；“風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”；血痹“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”；“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。

肝腎氣血不足如腎氣虛衰，外府失于溫煦之“虛勞腰痛”?！安∪嗣}……浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行”為腎虛精髓不充，腰脊失養(yǎng)。歷節(jié)病“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，“脈弱則血不足”闡明其病機(jī)為肝腎氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)。體質(zhì)偏勝合邪不同素屬陽盛之體，內(nèi)有蘊(yùn)熱，感受風(fēng)寒濕邪之后易于化熱或易于感受風(fēng)濕熱邪；“盛人”痰濕之體，易內(nèi)外合濕；陽虛之體，感邪易于寒化等。(二)辨證要點(diǎn)辨證論治是仲景學(xué)說的精髓。仲景對(duì)風(fēng)濕病的辨證，運(yùn)用了《內(nèi)經(jīng)》陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱的八綱辨證和臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦的理論，以辨明疾病的病因、病性、病位、病勢，而重點(diǎn)在以下3方面。辨病性風(fēng)寒濕為風(fēng)濕病的主要致病之邪，風(fēng)、寒、濕邪之偏勝，癥候表現(xiàn)不同。風(fēng)性善行數(shù)變，風(fēng)勝則表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)游走疼痛；風(fēng)又為百病之長，風(fēng)邪致病，易兼寒、兼濕；風(fēng)性燥烈，風(fēng)濕相合，易于傷陰化熱。如“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛”，“諸肢節(jié)疼痛，……頭眩短氣，蘊(yùn)蘊(yùn)欲吐”兼見低熱、咽干口燥等癥—為風(fēng)濕俱盛，日久傷陰化熱的表現(xiàn)。濕性粘滯重著，濕勝則腫或身體困重，如溢飲水濕流于四肢肌肉則“身體疼重”—濕邪痹阻肌肉經(jīng)絡(luò)。黃汗病濕郁肌腠“身疼重”—表虛濕勝，“風(fēng)濕，脈浮身重……防己黃芪湯”等。寒性收引，寒性凝滯，寒勝則痛。感受寒邪，易使氣血凝滯，經(jīng)脈不利則肢體疼痛。如歷節(jié)突出表現(xiàn)為“病歷節(jié)疼痛，不可屈伸”—寒濕表實(shí)證?！疤柌。P(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”—寒濕阻陽證（風(fēng)寒傷肌腠，濕邪流關(guān)節(jié)，痹阻陽氣，則關(guān)節(jié)疼痛而煩。）只有辨明病邪性質(zhì)，才能正確立法，或以祛風(fēng)，或以散寒，或以除濕。辨病位《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》云：“千般趁難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷”?？梢?，仲景將邪入臟腑為內(nèi)，客于肌表為外，示人辨證時(shí)，須首先辨明病之在表在里，在臟在腑，入經(jīng)入絡(luò)。如濕病辨風(fēng)濕在表之麻黃加術(shù)湯證；在上之麻杏苡甘湯證；濕病在里在下：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。辨明病位，治療上因而采用因勢利導(dǎo)的方法，風(fēng)濕在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。辨虛實(shí)虛實(shí)是辨別正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰的綱目，決定治療用攻用補(bǔ)的依據(jù)?！督饏T要略》首篇：勿令“虛虛實(shí)實(shí)”，應(yīng)“補(bǔ)不足，損有余”。示人辨別虛實(shí)的重要性。濕病風(fēng)濕在表，仲景即列出表實(shí)之麻黃加術(shù)湯證，表陽虛之桂枝附子湯證，表里陽虛之甘草附子湯證。闡明同病異治，虛實(shí)異治的精神?！隘徏译m身疼痛，不可發(fā)汗”--即久患瘡瘍，津血虧虛，復(fù)感外邪，不可用汗法。病之初多實(shí)，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜。虛多邪少之血痹---黃芪桂枝五物湯證；虛甚之虛勞病---小建中湯證、腎氣丸證。辨明虛實(shí)之多寡，或以祛邪，或以補(bǔ)虛，或攻補(bǔ)兼施。三治則治法

3.1微汗法是一種因勢利導(dǎo)的方法，風(fēng)濕之邪位于肌表，通過汗法使邪從汗解，但濕性粘滯，應(yīng)取微汗法?！督饏T．濕病》：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”。汗法---風(fēng)濕病正治法，且應(yīng)以微微汗出為度。尤在涇云：“微汗使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣”。若過汗則風(fēng)邪雖去，而濕邪滯留，久則化燥傷陰，寒化傷陽。仲景運(yùn)用微汗法治風(fēng)濕病有以下幾法：3.1.1發(fā)汗祛風(fēng)勝濕法“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”--風(fēng)濕表實(shí)證。感受風(fēng)寒濕邪，寒濕痹阻，陽郁不伸，故身體疼痛而煩擾不寧，用麻黃湯加白術(shù)湯。麻黃得術(shù)雖發(fā)汗而不致過汗；術(shù)得麻黃并能行表里之濕。3.1.2輕清宣氣化濕法“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯”—宣通肺氣，透化濕邪。風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)，風(fēng)為陽邪，與濕相合，濕易化熱化燥，故身疼發(fā)熱。邪在營衛(wèi)，仍當(dāng)?shù)煤苟猓瑹嵯笠焉?，治宜輕清宣化，解表祛濕，方用麻杏苡甘湯。方中用量甘草倍麻黃以緩麻黃之峻，勿令發(fā)汗太過。3.1.3益氣固表除濕法

“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”---風(fēng)濕表虛證。風(fēng)濕在表，未用藥而汗已出，此乃衛(wèi)氣已虛，皮毛不固。故不任麻黃等發(fā)汗，而用防己黃芪湯益氣除濕。然本方作用偏于滲利，而欲使陽氣達(dá)表，微汗祛濕，必須服后以被覆以“溫令微汗”，仍屬微汗法的具體運(yùn)用。3.1.4溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕法傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)......脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”—風(fēng)濕表陽虛證。桂枝附子湯——溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕。服藥后若“大便堅(jiān)，小便自利”而身痛仍在，是風(fēng)邪漸去，濕氣仍存—風(fēng)濕里陽虛。故去桂加白術(shù)，各藥用量減半，—白術(shù)附子湯。若證見“骨節(jié)煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者”—風(fēng)濕表里陽氣俱虛，甘草附子湯，溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)散寒除濕。方后云“得微汗則解”，亦屬微汗之劑。3.2通利小便“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”---脾虛濕盛，濕留關(guān)節(jié)（內(nèi)外夾濕）。濕邪阻礙三焦氣化，則小便不利，大便反快。治當(dāng)利濕通陽，使三焦氣化得展，則濕邪自去,即“通陽不在溫,而在利小便”之意，可用五苓散。3.3溫通散寒《素問·至真要大論篇》：“寒者熱之”、“客者除之，勞者溫之”、“損者溫之”是本法的依據(jù)。3.3.1溫陽行痹法因素體陽虛，腠理不固，風(fēng)寒外襲，阻滯經(jīng)脈，血行不暢，而見肢體麻痹不仁。血痹病—內(nèi)治以黃芪桂枝五物湯以溫陽行痹，補(bǔ)氣行血；加外治以針引陽氣。3.3.2溫散寒濕法“病歷節(jié)，不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”---溫經(jīng)散寒，除濕止痛。方中烏頭溫經(jīng)散寒、除濕止痛，麻黃宣散透表以祛寒濕，芍藥宣痹行血，配以甘草緩急止痛；黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛，亦制麻黃過散之性；白蜜甘緩，以解烏頭之毒。共奏宣通陽氣，祛散寒濕之功。

3.3.3溫經(jīng)通絡(luò)祛風(fēng)除濕佐以清熱歷節(jié)病，風(fēng)濕流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久漸次化熱傷陰—用桂枝芍藥知母湯。調(diào)和營衛(wèi)，溫陽祛寒，祛風(fēng)除濕。3.3.4溫腎補(bǔ)陽法“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。為腎陽不足，命門火衰，治以腎氣丸。腎氣丸方中大量滋腎藥物配以小劑附子桂枝溫補(bǔ)腎陽，意在微微生火，溫而不燥，滋而不膩。此陰中求陽之法是仲景溫腎法的一大特色，開溫補(bǔ)腎陽之先河。3.3.5溫脾建中法“虛勞……四肢酸痛……小建中湯主之”。虛勞病，陰損及陽，或陽損及陰，終則陰陽兩虛，氣血虛衰，四肢失于濡養(yǎng)而疼痛，治以溫脾建中的小建中湯。共奏甘溫建中扶陽，酸甘化陰，陰陽雙補(bǔ)，氣血得復(fù)，則肢疼可解。3.4清熱解肌“溫瘧……骨節(jié)疼煩，……白虎加桂枝湯主之”，為內(nèi)熱表寒，寒伏于骨節(jié)，故骨節(jié)疼痛，治以白虎湯清熱，桂枝溫寒通絡(luò)。后世多用本方治療風(fēng)濕熱痹。“寒勝則痛”，若患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象，又當(dāng)溫經(jīng)散寒，外除寒濕，內(nèi)振陽氣，方能使氣血周流，疼痛乃止。溫經(jīng)散寒，首推烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力最強(qiáng)。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯均取烏頭、附子等藥溫散寒濕之功而止痛?，F(xiàn)代藥理證明：附子、烏頭所含烏頭堿具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用。仲景對(duì)風(fēng)濕病的論治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精華；有關(guān)理、法、方、藥一直有效地指導(dǎo)著臨床?！秱s病論》指導(dǎo)風(fēng)濕病臨證體會(huì)：三．臨床運(yùn)用心得

（一）抓住辨證要點(diǎn)：(“察色按脈，先別陰陽”）柳X女38歲青霉素過敏。株洲荷塘區(qū)。2005年曾發(fā)熱，周身關(guān)節(jié)疼痛，皮膚紅疹，診為“變應(yīng)性亞敗血癥”、“亞急性敗血癥”。又名：（?）數(shù)年來，首先用西藥治療，主要使用激素和免疫抑制劑，發(fā)熱經(jīng)治療可退，關(guān)節(jié)痛時(shí)輕時(shí)重，氣候變化時(shí)疼痛加重，皮疹也時(shí)輕時(shí)重。前中醫(yī)有用犀角地黃湯的，有用四妙湯加味的，有用消風(fēng)散，也有用當(dāng)歸四逆湯、獨(dú)活寄生湯加味治療的。但病情反復(fù)，不見好轉(zhuǎn)。半年前來我處治療。訴：一月來反復(fù)發(fā)熱（38~39度），周身皮疹成片色紅，異常瘙癢；雙肩、腕、手指、及雙膝等處關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，伴口渴、咽痛；仔細(xì)詢問查看：患者多關(guān)節(jié)疼痛難忍，其中雙手、雙膝等關(guān)節(jié)疼痛且腫脹畸形，痛處灼熱，按之痛甚，行走艱難，跛行；周身皮膚紅疹，以雙下肢外側(cè)較多見，瘙癢時(shí)輕時(shí)重，以夜半2~3時(shí)多發(fā)且瘙癢難耐，不能成寐，醒來后再無法入睡?？诳氏诧?，大便干。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查血象：WBC1.2，中性86%。辨證：（？）辨證：濕熱痹證處方：白虎桂枝湯合當(dāng)歸拈痛湯加柴胡青黛白鮮皮蛇床子7付熱退、皮疹減少，但關(guān)節(jié)仍痛。二診：去白虎桂枝湯用當(dāng)歸拈痛湯加穿山龍萆薢（有類激素免疫抑制作用）加秦艽配知母（有類激素退熱、消除三大主癥、及有助于平穩(wěn)撤退激素作用）。皮疹消退，關(guān)節(jié)痛減。但遇風(fēng)寒仍關(guān)節(jié)疼痛。三診：知柏地黃湯加牛膝、杜仲、寄生等調(diào)治病情穩(wěn)定。（二）抓住治療要點(diǎn)1.風(fēng)濕類?。?）初期：注重溫散宣通以驅(qū)其邪麻黃加術(shù)湯：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯為宜，慎不可以火攻之”麻杏苡甘湯：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”烏頭湯：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”；風(fēng)濕病初期或急性發(fā)作期，常因感受風(fēng)寒濕邪，困郁肌表，陽氣被郁，痹而不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，伴有惡寒發(fā)熱、無汗或汗出不暢。此時(shí)只有通過開腠發(fā)汗，宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發(fā)汗，首推麻黃?！督饏T》用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、烏頭湯均以麻黃為主。桂枝芍藥知母湯:“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”;桂枝附子湯:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”;白術(shù)附子湯、甘草附子湯:“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！?烏頭、附子有溫散寒濕之功而止痛?，F(xiàn)代藥理證明：附子、烏頭所含烏頭堿具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用。病案

李某女56歲湖南日?qǐng)?bào)社2012年冬天就診。周身關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作5年余。多次做化驗(yàn)檢查，未見明顯異常。不能診斷為“類風(fēng)濕”。故未引起重視，病情逐漸加重，經(jīng)常關(guān)節(jié)酸痛，夜中輾轉(zhuǎn)不能安臥。近旬來，因氣候寒冷，天寒地凍，大雪紛飛，寒氣襲人，病情突然加重，自覺周身關(guān)節(jié)疼痛，痛徹骨中，夜中輾轉(zhuǎn)難臥；且關(guān)節(jié)冷痛，猶如冰塊，手足厥冷，活動(dòng)屈伸不利，時(shí)伴惡寒咳嗽，甚則寒戰(zhàn)，周身無汗。不僅如此，自覺肚臍周圍潮濕，發(fā)冷，頭蓋骨冷痛，遇風(fēng)寒尤其，抽掣樣疼痛。來就診時(shí)穿了四件毛衣兩件鴨絨棉襖（1長1短），戴著大棉帽，口罩，皮手套，只剩下2只眼睛在外。舌苔白，脈浮緊。請(qǐng)問：診斷？辨證？診斷：風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛；辨證：“寒痹證”。處方：烏頭湯加味：（制烏頭10麻黃10白芍15炙甘草10、黃芪30桂枝、杏仁、白術(shù)、附子、干姜、羌活、獨(dú)活各10克。煎好后加白蜜1勺（以制烏頭毒性且和胃）。全方發(fā)汗散寒，溫經(jīng)祛濕止痛。服藥一周后全身輕松許多，疼痛減輕，冷痛明顯減輕。但出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，為什么?/p>

二診加薏苡仁30克，10劑。肚臍潮濕消除。三診用黃芪桂枝五物湯加味調(diào)治月余而愈。關(guān)于烏頭、附子、天雄的計(jì)量問題？后用獨(dú)活寄生湯加味調(diào)治。三診三診三診關(guān)于烏頭、附子的使用劑量問題。（2）緩解期—注重溫補(bǔ)脾腎以扶其正案例：王Ｘ男６５歲退休工人。就診時(shí)間：２００９年１０月２３日。因腰部、雙膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作8年余，加重并下蹲困難半年余前來就診。平時(shí)多因勞累如步行過久、爬樓、登山則見關(guān)節(jié)內(nèi)作響且疼痛加重，氣候變化時(shí)疼痛亦加重，腰膝成冷痛，酸痛無力，行走時(shí)經(jīng)常＂打跪＂（雙膝發(fā)軟跪下），伴全身乏力，活動(dòng)后氣短，動(dòng)則汗出，納可，二便尚調(diào)。舌稍胖邊有齒痕苔白，脈細(xì)澀。查：腰椎CT：L3／4L5/6椎間盤突出；X線片顯示：雙膝髕骨軟化，脛骨平臺(tái)及髁間骨質(zhì)增生；膝關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化；關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)變形，右膝為甚。實(shí)驗(yàn)室檢查：風(fēng)濕全套等均無異常。西醫(yī)診斷：1.腰椎間盤突出；2.膝骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：腰痹；骨痹。（肝腎不足，筋骨失養(yǎng)）。治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方藥：黃芪30g黨參、熟地淮山各15g山茱萸枸杞桂枝附片牛膝杜仲寄生補(bǔ)骨脂骨碎補(bǔ)烏梢蛇各10g。7劑。每日1劑水煎，分2次服。服藥7劑后，腰膝疼痛明顯減輕，腰部冷痛好轉(zhuǎn)，氣短乏力汗出等癥亦有緩解，打跪現(xiàn)象未再發(fā)生。因患者獨(dú)居，不愿長期煎藥，遂在上方基礎(chǔ)上加入：蘄蛇海龍、海馬各10g。用10劑劑量，共研極細(xì)末，加白蜜為丸，每次15克，每日3次。共服2月?；颊哐ダ渫匆严?，下蹲已自如，步行、登山、爬樓已未見疼痛發(fā)作，病情完全好轉(zhuǎn)。X線片顯示：雙膝關(guān)節(jié)退行性變，骨節(jié)腔變窄，關(guān)節(jié)變形，與舊片相比，有所好轉(zhuǎn)。骨關(guān)節(jié)退行性變是一種常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾患。多發(fā)生于中年以后，好發(fā)于活動(dòng)多、負(fù)重大的關(guān)節(jié)。如脊柱頸段、腰段和膝關(guān)節(jié)等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因慢性勞損導(dǎo)致筋骨的損害，加之年老體弱肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，并受風(fēng)寒濕的侵襲而成。本病治以滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血，溫通經(jīng)絡(luò)為主，輔以祛風(fēng)除濕。以《金匱》腎氣丸加減而成。腎氣丸以干地黃為主藥，滋陰補(bǔ)腎，益髓填精，干地黃乃補(bǔ)腎之要藥，益陰血之上品；山茱萸補(bǔ)肝，斂精氣；山藥健脾益腎精；附子、桂枝補(bǔ)腎助陽，鼓舞腎氣，與地黃相伍則陰得陽生，陽得陰化，陰陽相濟(jì)，生化無窮；因患者以虛為主，故去掉腎氣丸中“三瀉”，并加黃芪黨參健脾益氣，枸杞、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨，牛膝、杜仲、寄生既能補(bǔ)益肝腎又可祛風(fēng)除濕，烏梢蛇驅(qū)風(fēng)通絡(luò)又能補(bǔ)虛。做丸時(shí)加入蘄蛇、海龍、海馬補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕之力更強(qiáng)。全方滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血，溫通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)除濕，標(biāo)本兼顧，治本為主，療效頗佳。（3）合并病—注意標(biāo)本緩急處理得當(dāng)案例：王XX女50歲湖南大學(xué)教授博導(dǎo)湖南省杰出貢獻(xiàn)專家。經(jīng)濟(jì)學(xué)家。2008年5月就診。患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已4年余。一直在湘雅風(fēng)濕免疫科專家處西醫(yī)治療。省市領(lǐng)導(dǎo)多次關(guān)照，所有的西藥都用過了：甲氨蝶呤（每周4片，已服3年），來氟米特（每日2片維持，已服3年），強(qiáng)的松（由每日8片——每日2片維持已3年），還服用了羥氯喹、柳氮、嚴(yán)重時(shí)注射益賽普或類克。因病放棄了三次出國機(jī)會(huì)。病情無明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)介紹來我處就診。當(dāng)時(shí)見：患者不僅周身關(guān)節(jié)疼痛，雙手手指小關(guān)節(jié)疼痛明顯，雙手手指近端關(guān)節(jié)多處成梭型腫大，晨僵（1小時(shí)以上），關(guān)節(jié)屈伸不利，顏面浮腫，滿月臉，背部肌肉豐厚。且半年來經(jīng)?？人?，晨起咳甚，咳吐稠痰，顏色黃白相兼，卡在咽喉中難以咳出，用西藥（已用多種抗生素）治療一直不愈。近日不慎感寒，畏寒身冷，鼻塞流涕，聲重，口渴口苦口臭，胸脅疼痛，苔黃膩，脈浮數(shù)。類風(fēng)濕因子832IU，ESR86MM，肺部X片：雙肺肺紋理增粗。如何診斷？診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺炎；中醫(yī)辨證：尪痹合并咳嗽。表里同病，當(dāng)注意標(biāo)本緩急。當(dāng)“急則治其標(biāo)”，先治間質(zhì)性肺炎以及感冒。病機(jī)：外寒束表，痰熱壅肺，肝膽濕熱，肺失宣肅。治用：宣肺散寒，清熱化痰。方用：麻杏石甘湯合蒿芩清膽湯加味：麻黃10g杏仁10g石膏滑石各30g青蒿黃芩陳皮法下茯苓枳實(shí)竹茹青黛甘草各10g川貝５ｇ。7劑，每日１劑，水煎服服。藥一周后畏寒身冷，鼻塞聲重，咳嗽等癥均大大改善。二診時(shí)仍稍咳嗽，咳痰，喉中痰阻，咳之不爽，咽喉不利，咳時(shí)胸痛，仍口渴口苦口臭，因表證已除，痰熱及肝膽濕熱仍存，用蒿芩清膽湯合小陷胸湯加川貝、杏仁。再服7劑，半年咳嗽居然痊愈。之后因仍四肢關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利，雙手手指近端關(guān)節(jié)成梭型腫大，氣候變化及遇寒冷則疼痛加重。用獨(dú)活寄生湯加重補(bǔ)益肝腎且祛風(fēng)除濕之品：蘄蛇、海龍、海馬、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等調(diào)治2月，病情已完全控制，出國已成行。風(fēng)濕類疾病發(fā)展過程中，每多并發(fā)其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多合并間質(zhì)性肺炎、干燥綜合癥；紅斑狼瘡多合并胃炎、腎炎；痛風(fēng)病多合并腎炎等，臨證需根據(jù)病情，或急則治其標(biāo)，緩則治其本，或標(biāo)本同治，標(biāo)本緩急處理得當(dāng)，病情方能較快控制。（4）頑痹證—注意配合使用動(dòng)物、蟲類藥物：案例：方X女66歲農(nóng)民2010年2月26就診。因長年從事繁重的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)及家務(wù)勞動(dòng)，且住居條件潮濕，經(jīng)濟(jì)條件差等原因，感受寒濕而起病,四肢關(guān)節(jié)疼痛20余年，雙手手指近端關(guān)節(jié)腫痛變形5年余,曾經(jīng)于多家醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中西醫(yī)間斷治療，效果不佳。就診時(shí)見：四肢大小均關(guān)節(jié)疼痛，每于氣候變化陰雨連綿時(shí)則疼痛難忍,遇寒冷則加劇,得溫稍減,雙手手指關(guān)節(jié)疼痛腫脹尤甚,成梭型腫大，因畸形嚴(yán)重，活動(dòng)受限，梳頭穿衣等均需他人幫助，疼痛入夜較甚，苔白稍厚,脈沉而無力。處方：養(yǎng)血通痹湯加味：黃芪30白芍15當(dāng)歸15通草5細(xì)辛3制川烏、桂枝、獨(dú)活、桑寄生、秦艽、牛膝杜仲、甘草各10g,（另：全蝎、土鱉蟲各10g,蜈蚣2條烏梢蛇10g,共研細(xì)末，兌入藥液）?；颊叻?0余劑,關(guān)節(jié)疼痛基本消失,去蟲類搜剔之品,加溫補(bǔ)肝腎之續(xù)斷、仙茅、仙靈皮、骨碎補(bǔ)、巴戟天之類,再服14利,除手足關(guān)節(jié)變形外,一切如常人。臨床如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。一則病程長、且多長期用西藥治療，肝腎功能多有損害，病至后期，患者多有骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等，非得用“血肉有情之品”不能恢復(fù)；二則風(fēng)寒濕邪外襲,日久化熱,生瘀生痰,風(fēng)寒濕熱瘀交阻,營衛(wèi)氣血受阻不通,故疼痛難忍,一般草木驅(qū)風(fēng)除濕之品均難奏效時(shí),必須用蟲類藥透骨搜風(fēng),方有效驗(yàn)。蟲類藥其功專而力捷,遠(yuǎn)非一般草木之品可比。清代葉天士謂：“散之不解,邪非在表；攻之不驅(qū),邪非著里；補(bǔ)正祛邪,正邪并樹無益；故圣人另辟手眼,以搜剔絡(luò)中混處之邪,藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)?！毕x類藥性偏辛咸,辛能通絡(luò)、咸能軟堅(jiān),因而具有攻堅(jiān)破積、活血化瘀、熄風(fēng)定痙、通陽散結(jié)等功效。臨床運(yùn)用蟲類藥治療各種急危重癥和疑難雜癥,以療效顯著。仲景對(duì)風(fēng)濕病的論治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精華；有關(guān)理、法、方、藥一直有效地指導(dǎo)著臨床。本人從《金匱》中得其要旨，并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為風(fēng)濕病初期或急性發(fā)作期，祛邪注重溫散治之；后期或穩(wěn)定期注重補(bǔ)益脾腎二臟；合并病則需注意標(biāo)本緩急處理得當(dāng)；頑痹證，多需配合使用蟲類藥?！督饏T》運(yùn)用蟲類藥：205方中有7方用有蟲類藥：鱉甲煎丸、大黃蟅蟲丸、抵擋湯、下瘀血湯、土瓜根散、滑石白魚散。鱉甲煎丸中有：鱉甲、鼠婦、蟅蟲、蜂窩、蜣螂、阿膠；大黃蟄蟲丸中有：蟄蟲、虻蟲、蠐螬；下淤血湯中有：水蛭、虻蟲。全書使用蟲類藥僅9味，但劑型有丸、散、湯劑，制方有大、小、緩、急可謂選藥準(zhǔn)確，配伍精當(dāng)，功效卓著，值得借鑒。

動(dòng)物藥可分三大類：