內(nèi)瘺成形術(shù)診療常規(guī)

內(nèi)瘺成形術(shù)診療常規(guī)1第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月概念動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析患者常用的血管通路具有安全、血流量充分(200~300ml／min)、感染機(jī)會少一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年

不影響患者的日常生活

2第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的時機(jī)CRF≤15ml/min或Scr≥6mg/dl,無論有無癥狀；糖尿病患者Scr≥4mg/dl,無論有無癥狀；CRF患者癥狀明顯，預(yù)計在半年內(nèi)需血液透析的患者，不論化驗指標(biāo)如何3第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺部位選擇原則先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端；先自體血管后移植血管；先一般后特殊。4第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備詢問病史，如外傷、手術(shù)及肢體水腫病史等；視診，如血管走向，粗細(xì)等；必要時行超聲多普勒和（或）血管造影；自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價；5第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前內(nèi)瘺側(cè)肢體血管功能鍛煉5—7天（肢體扎止血帶10—15min/次）；術(shù)前完善血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、輸血前五項、胸片、心電圖；完善術(shù)前小結(jié)、談話記錄及手術(shù)同意書簽字；6第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)記筆標(biāo)出橈動脈、頭靜脈及其側(cè)枝循環(huán)走向；術(shù)前半小時可使用抗生素（青霉素800萬u）預(yù)防切口感染；7第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)瘺成形術(shù)中注意事項常規(guī)消毒鋪巾1%利多卡因局部浸潤麻醉；在橈動脈、頭靜脈間切開皮膚約3～4厘米切口，鈍性分離橈動脈及頭靜脈血管游離到足夠長度后，切斷頭靜脈并結(jié)扎遠(yuǎn)心端，用硬膜外導(dǎo)管插入頭靜脈近心端15cm并注入0.2%肝素鹽8第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)瘺成形術(shù)中注意事項水2～4ml徐徐退出；血管吻合：鈦輪釘吻合，絲線直接縫合。皮膚縫合，不宜過緊。術(shù)后填寫手術(shù)記錄單，術(shù)后首次在病程記錄中書寫并注明術(shù)后注意事項9第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理監(jiān)聽血管雜音；觸摸血管震顫；術(shù)側(cè)禁測血壓、輸液、抽血；避免提重物；術(shù)后4～7天進(jìn)行功能鍛煉；內(nèi)瘺成熟4～6周方可使用；10第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理準(zhǔn)備彈性繃帶一付；術(shù)后滲血的處理：輕度滲血不用處理中度滲血可適度加壓包扎止血，出血較多時應(yīng)重新手術(shù)止血；術(shù)后根據(jù)凝血功能情況給予抗凝治療阿斯匹林、潘生丁、華法令、肝素等11第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺的成熟期準(zhǔn)備彈性繃帶一付；術(shù)后滲血的處理：輕度滲血不用處理中度滲血可適度加壓包扎止血，出血較多時應(yīng)重新手術(shù)止血；術(shù)后根據(jù)凝血功能情況給予抗凝治療阿斯匹林、潘生丁、華法令、肝素等12第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈內(nèi)瘺部位選擇原則輕度貧血：Hb量在>90g/L與低于正常參考值的下限之間中度貧血：Hb量在61-90g/L之間重度貧血：Hb量在31-60g/L之間極重度貧血：Hb≤30g/L13第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月腎性貧血的治療治療原則：補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境對骨髓造血的抑制補(bǔ)充造血原料減少紅細(xì)胞丟失和對癥治療控制各種感染去除和治療鋁中毒14第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月開始用rhEPO治療的指針◆并不是所有的CRF患者都必須接受rhEPO的治療。許多CRF患者和部分透析病人，如果能進(jìn)行充分透析，保證良好營養(yǎng)及鐵供給，就能維持Hb﹥100g/L(Ht﹥30%)◆經(jīng)多次化驗Hb持續(xù)﹤110g/L(Ht﹤33%)就應(yīng)考慮開始rhEPO治療。◆在開始腹膜透析后的最初3個月內(nèi)，Hb經(jīng)常會上升，（平均1～2g/dl），這是不一定需要rhEPO治療。15第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月rhEPO的給藥途徑

◆透析前及CAPD患者應(yīng)該從皮下投給rhEPO給藥，因為皮下給藥簡單方便，病人可以自己注射?！舳ㄆ诮邮蹾D的患者，可根據(jù)病人特點和喜好選擇皮下給藥或者靜脈給藥。16第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月rhEPO的最初劑量

◆重組人類紅細(xì)胞生成素（rhEPO）50～150IU/kg/周，(典型病例4000～8000IU/周)，但是仍要根據(jù)患者體重、rhEPO總需要量和藥品瓶裝劑量（應(yīng)一次將整瓶藥用完）來決定具體用量。分2～3次給藥。17第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月rhEPO治療期間Hb的監(jiān)測◆開始用rhEPO治療后，或增加/減少rhEPO用量時。要每1～2周復(fù)查Hb值，直到Hb和rhEPO用量穩(wěn)定為止。Hb值以每月增加1～2g/dl為宜?！鬑b和rhEPO用量穩(wěn)定后。只要沒有能影響Hb值伴發(fā)病發(fā)生，可以每隔4～6周復(fù)查Hb一次。18第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月rhEPO用量的調(diào)整◆重組人類紅細(xì)胞生成素（rhEPO）100～150U/kg/周，于2～4周Hb上升仍不足0.7g/dl（Hct﹤2%）時，后按15～30U/kg增加劑量。HCT達(dá)到30～33%或血紅蛋白達(dá)到100～110g/L，可進(jìn)行維持治療，一般為治療劑量的2/3，每2～4周應(yīng)檢查HCT以調(diào)整劑量。19第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月腎性貧血的治療補(bǔ)充造血原料：

◆葉酸

◆VitB12◆鐵劑

20第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鐵劑◆慢性腎臟病病人缺鐵普遍存在。由于血液透析、頻繁取血化驗、村留在透析管路及透析器中的血、胃腸道失血、應(yīng)用促紅素等原因，增加了鐵需求量?！糁挥需F儲備充足，促紅素治療才能達(dá)到最佳效果。

21第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鐵劑◆口服鐵劑：成人每日應(yīng)用的元素鐵劑量應(yīng)為200mg，以保證紅細(xì)胞生成的需要，分2—3次口服。

◆口服鐵劑在空腹和不與其他藥物同服用時吸收最好。22第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鐵劑◆口服常用鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物。

◆口服鐵劑都可以引起胃腸道癥狀，如消化不良、腹瀉、便秘等

23第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鐵劑靜脈注射鐵劑：◆目前研究表明靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服補(bǔ)鐵?！粞和肝龌颊邞?yīng)優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)鐵?！裘看瓮肝鰰r使用100-200mg，使治療的總量達(dá)到1000mg，檢測血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時可重復(fù)一個療程。24第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月腎性貧血的治療改善內(nèi)環(huán)境對骨髓造血的抑制控制各種感染減少紅細(xì)胞丟失和對癥治療去除和治療鋁中毒25第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血治療的Hb目標(biāo)值K/DOQI200011～12g/dl(Hct33～36%)K/DOQI2004﹥11g/dl(Hct﹥33～36%)K/DOQI2006≥11g/dl不常規(guī)推薦﹥11g/dl26第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)腎性貧血的發(fā)生是多種因素綜合障礙所致，紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生不足是主要原因。重組人類紅細(xì)胞生成素（rhEPO）+靜脈鐵劑是治療腎性貧血