神經(jīng)病學(醫(yī)專)

神經(jīng)病學

肇慶市第三人民醫(yī)院

譚常贊主任醫(yī)師緒論神經(jīng)系統(tǒng)的組成：人體最精細、最復雜的系統(tǒng)。包括：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystemCNS）：腦、脊髓組成。2、周圍神經(jīng)系統(tǒng)（peripheralnervoussystemPNS）：腦神經(jīng)、脊神經(jīng)組成緒論神經(jīng)病學（neurology）：研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因及發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門臨床醫(yī)學學科。按發(fā)病機制，神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀分四類：1、缺損癥狀2、剌激癥狀3、釋放癥狀4、休克癥狀緒論臨床神經(jīng)科醫(yī)生的基本功：1、病史采集2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查法3、基本操作技能如腰椎穿刺記住并遵循如下格言：“向書本學習，更要從病人學習”“如臨深淵，如履薄冰”神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀意識（consciousness）：在醫(yī)學中指大腦的覺醒程度，是CNS對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識內(nèi)容（認知功能）：包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，是人類的高級神經(jīng)活動，可通過語言、軀體運動和行為等表達出來。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀意識障礙(disordersofconsciousness)：1、嗜睡(somnolence)：是意識障礙早期表現(xiàn)，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，常見于顱內(nèi)壓增高病人。2、昏睡(stupor)：處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，模糊地作答，旋即熟睡。3、昏迷(coma)：病理睡眠樣狀態(tài)，患者對刺激無意識反應(yīng)，不能被喚醒?；杳缘姆旨壟c鑒別要點分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射光反射生命體征淺昏迷＋－可有＋＋無變化中昏迷重刺激可有－很少－遲鈍輕度變化深昏迷－－－－－顯著變化急性意識模糊狀態(tài)(acuteconfusionstate)：表現(xiàn)嗜睡、意識范圍縮小，常有定向障礙、注意不集中，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。以激惹為主或與困倦交替，可伴心動過速、高血壓、多汗、蒼白或潮紅等自主神經(jīng)改變等，可見于癔病發(fā)作。譫妄狀態(tài)(deliriumstate)：定向力障礙和自知力缺乏，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯覺、幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。常見于高熱或藥物中毒，以及慢性酒精中毒。腦死亡（braindeath）的現(xiàn)行標準:1、無反應(yīng)：患者必須對感覺輸入無反應(yīng)，包括疼痛和語言2、腦干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用頭眼試驗和眼前庭手法不能誘發(fā)眼球運動3、呼吸反應(yīng)缺失，將患者Pco2升至60mmHg，同時通過氣管內(nèi)插管給予100%氧氣（窒息試驗）仍無通氣功能。失語癥(aphasia)失語：患者意識清楚，無精神障礙及嚴重認知障礙，無視覺、聽覺缺損和口、咽喉、舌等發(fā)音器官肌肉癱瘓及共濟失調(diào)，卻聽不懂別人及自己講的話，也不能表達、不理解或?qū)懖怀霾∏皶x、會寫的字句等。Broca失語（運動性失語）：口語表達障礙最為突出，表現(xiàn)語量少，講話費力，發(fā)音和語調(diào)障礙和找詞困難等?？谡Z理解相對好，病變位于優(yōu)勢半球Broca區(qū)（額下回后部）。Wernicke失語：口語理解障礙最突出，表現(xiàn)語量多、講話不費力、發(fā)音清晰、語調(diào)正常和有適當?shù)恼Z法結(jié)構(gòu)，但有較多的錯語，其說話難以理解，答非所問。病變位于優(yōu)勢半球Wernicke區(qū)（顳上回后部）。命名性失語：表現(xiàn)找詞困難，缺乏實質(zhì)詞，常描述物品功能代替說不出的詞，贅語和空話較多。病變位于優(yōu)勢半球顳中回后部或顳枕交界區(qū)。完全性失語（混合性失語）：所有語言功能均嚴重障礙，表現(xiàn)啞和刻板性語言。病變?yōu)閮?yōu)勢半球大腦中動脈分布區(qū)大面積病灶。失用癥失認癥感覺障礙感覺（sense）：各種形式的刺激作用于感受器在人腦中的反應(yīng)。分為兩類：1、一般感覺：（1）淺感覺：皮膚、粘膜感覺，如痛覺、溫度覺和觸覺；（2）深感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運動覺、位置覺和振動覺。（3）皮質(zhì)感覺（復合感覺）：定位覺、兩點辨別覺、圖形覺和實體覺等。2、特殊感覺：視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。根據(jù)病變性質(zhì)，感覺障礙分為兩類：1、刺激性癥狀：感覺過敏、感覺倒錯、感覺過度、感覺異常等2、抑制性癥狀：完全性感覺缺失、分離性感覺障礙癱瘓(paralysis)：隨意運動功能的減弱或喪失。痙攣性癱瘓（上運動神經(jīng)元癱、中樞性癱瘓）：因癱瘓肢體肌張力增高而得名，由于中央前回運動區(qū)大錐體細胞及下行錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束）病變所致。弛緩性癱瘓（下運動神經(jīng)元癱、周圍性癱瘓）：脊髓前角細胞或腦干腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)纖維病變所致。痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別臨床特點痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣，偏癱、單癱、截癱和四肢癱多局限，肌群為主，或為四肢癱如格林—巴利綜合征肌張力增高，呈痙攣性減低，呈弛緩性反射腱反射亢進，淺反射消失腱反射減弱或消失，淺反射消失病理反射（＋）（－）肌萎縮無，可見輕度廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌電圖神經(jīng)傳導速度正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導速度減低，有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常，后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變不自主運動(involuntarymovements)：患者意識清楚時出現(xiàn)不能控制的骨骼肌不正常運動，一般在情緒激動時加重，睡眠時停止，為錐體外系病變所致。1、靜止性震顫(statictrmor)：是主動肌與拮抗肌交替收縮引起的節(jié)律性震顫，常見手指搓丸樣動作，頻率4-6次/秒，靜止時出現(xiàn)，緊張時加重，隨意運動時減輕，睡眠時消失。是帕金森病的特征性體征。2、肌強直(rigidity)：帕金森病時伸肌與屈肌張力均增高。向各方向被動運動遇到的阻力相同，稱為“鉛管樣強直”，伴震顫時為“齒輪樣強直”。3、舞蹈癥(chorea)4、手足徐動癥(athetosis)5、肌張力障礙(dystonia)：肌肉異常收縮導致緩慢扭轉(zhuǎn)樣不自主運動或姿勢異常，表現(xiàn)軀干和肢體近端扭轉(zhuǎn)痙攣。如頸部肌肉痙攣收縮，稱為痙攣性斜頸。共濟失調(diào)(ataxia)：是小腦、本體感覺及前庭功能障礙導致運動笨拙和不協(xié)調(diào)，累及四肢、軀干及咽喉肌可引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。小腦對執(zhí)行精巧動作起重要作用。1、小腦性共濟失調(diào)2、大腦性共濟失調(diào)3、感覺性共濟失調(diào)4、前庭性共濟失調(diào)病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)檢查病史采集(takingthehistory)1、現(xiàn)病史包括（1）起病情況：發(fā)病時間、起病急緩、發(fā)病前致病因素和誘發(fā)因素（2）疾病進展及演變過程（3）伴隨癥狀和既往治療情況。以下作重點詢問：頭痛：部位、性質(zhì)、疼痛規(guī)律、有無先兆

其他部位的疼痛：3、癇性發(fā)作4、癱瘓5、軀體感覺障礙6、視力障礙7、頭暈8、其他如語言障礙、睡眠障礙、抑郁、焦慮等。過去史外傷及手術(shù)史感染內(nèi)科疾?。焊哐獕?、糖尿病等過敏及中毒個人史家族史神經(jīng)系統(tǒng)檢查【一般檢查】1、意識狀態(tài)：嗜睡、昏睡、昏迷昏迷患者對環(huán)境刺激不能做出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒，能自行睜眼、閉眼的患者不是昏迷。

對昏迷病人的診斷與處理，要排除低血糖引起的意識障礙，先對威脅生命的癥狀進行救治，盡快確定病因。2、精神狀態(tài)3、腦膜刺激征（1）屈頸試驗（2）克匿格征（Kernig）（3）布魯津斯基試驗(Brudzinski)4、頭部和頸部5、軀干和四肢【腦神經(jīng)檢查】Ⅰ嗅、Ⅱ視、Ⅲ動眼Ⅳ滑、Ⅴ三、Ⅵ外展Ⅶ面、Ⅷ聽、Ⅸ舌咽Ⅹ迷、Ⅺ副、Ⅻ舌下【運動系統(tǒng)檢查】1、肌肉形態(tài)和營養(yǎng)2、肌張力3、肌力肌力的六級記錄法

0級完全癱瘓1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但不完全5級正常肌力4、不自主運動5、共濟運動6、姿勢與步態(tài)【感覺系統(tǒng)檢查】1、深感覺2、淺感覺3、復合感覺【反射檢查】1、深反射：肌腱和關(guān)節(jié)反射2、淺反射（1）腹壁反射（2）提睪反射（3）跖反射（4）肛門反射3、病理反射(pathologicreflex)（1）巴彬斯基（Babinski）征：經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。陽性反應(yīng)為趾背屈，可伴其他足趾扇形展開。（2）巴氏等位征（3）強握反射【自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查】1、一般觀察：皮膚、粘膜、毛發(fā)指甲、出汗情況2、內(nèi)臟及括約肌功能3、自主神經(jīng)反射【腦脊液檢查】1、腰椎穿刺(lumbarpuncture)適應(yīng)癥：各種腦膜炎和腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、脫髓鞘疾病、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、脊髓病變、格林-巴利綜合征等。2、禁忌癥：顱內(nèi)壓增高、明顯視乳頭水腫、疑后顱窩腫瘤、穿刺部位化膿感染或脊椎結(jié)核、脊髓壓迫癥、血液系統(tǒng)疾病等。腦脊液常規(guī)檢查1、壓力測定：正常壓力側(cè)臥位為80-180mmH2O＞200mmH2O（極度肥胖者＞220mmH2O）為顱內(nèi)壓增高，常見于顱內(nèi)占位性病變、腦水腫、腦膜炎及腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等

＜70mmH2O為降低，見于椎管梗阻如脊髓壓迫癥、CSF漏和脫水等。腦神經(jīng)疾病三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)：三叉神經(jīng)分布區(qū)短暫的反復發(fā)作性劇痛。【臨床表現(xiàn)】1、多見于中老年人，40歲以上起病占70%-80%，女性較多，約為男性的2-3倍。表現(xiàn)歷時短暫的電擊樣、刀割樣或撕裂樣劇痛，每次數(shù)秒至1-2分鐘，突發(fā)突止，間歇期完全正常。2、嚴重病例們面部肌肉反射性抽搐，口角牽向患側(cè)，稱為痛性抽搐?？砂槊婕t、皮溫高、結(jié)膜充血和流淚等。3、病程可呈周期性，每次發(fā)作期為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月至數(shù)年。病程愈長，發(fā)作愈嚴重，很少自愈?！驹\斷與鑒別診斷】鑒別：（1）多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱底腫瘤可繼發(fā)三叉神經(jīng)痛。（2）易誤診為牙痛，有患者拔牙后仍疼痛不止才確診。【治療】1、首選卡馬西平，起始量0.1，3次/d，常用量0.6/d，最大量1.0/d，維持量0.6-0.8/d，有效率約70%，孕婦忌用。副作用：頭暈、嗜睡、口干、惡心、消化不良、行走不穩(wěn)等。偶見皮疹、剝脫性皮炎、WBC減少等。2、苯妥英鈉：0.1口服，3次/d。3、氯硝西泮：6-8mg/d口服，副作用有嗜睡和步態(tài)不穩(wěn)，老年患者偶見短暫性精神錯亂。4、氯苯氨丁酸、維生素B12、哌咪清。其他：封閉療法、經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝療法、手術(shù)治療。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell麻痹）：是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導致周圍性面癱?！九R床表現(xiàn)】1、可發(fā)生于任何年齡，男性略多。急起病，癥狀可于數(shù)小時或1-3日達高峰。病初可伴麻痹側(cè)乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角疼痛。2、患側(cè)表情肌癱瘓，可見額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂變大，不能閉合或閉合不全。閉眼時眼球向上外方轉(zhuǎn)動，顯露出白色鞏膜，稱Bell征；鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時口角偏向健側(cè)；口輪匝肌癱瘓使鼓腮和吹口哨漏氣；頰肌癱瘓可使食物滯于病側(cè)齒頰之間。3、鼓索以上的面神經(jīng)病變出現(xiàn)同側(cè)舌前2/3味覺喪失?！驹\斷與鑒別診斷】據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷。鑒別：1、格林巴利綜合征可出現(xiàn)周圍性面癱，多少雙側(cè)性2、中耳炎、迷路炎和乳突炎可并發(fā)面神經(jīng)麻痹，但有原發(fā)病的表現(xiàn)?！局委煛?、口服皮質(zhì)類固醇，減輕面神經(jīng)水腫、緩解神經(jīng)受壓和促進神經(jīng)功能恢復。如（1）潑尼松，30mg/d，分2次口服，連續(xù)5天以上，之后減量。（2）地塞米松10-15mg/d，7-10天。2、維生素B1100mg、B12500μg，均1次/d肌注。3、氯苯氨丁酸4、其他：理療、康復治療、手術(shù)等。腦血管疾病概述

1、腦血管疾?。–VD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。2、死亡率約占所有疾病的10%3、目前人類疾病的三大死亡原因之一4、腦卒中年發(fā)病率為109.7-217/10萬，患病率719-745.6/10萬，死亡率116-141.8/10萬。我國腦血管疾病分類草案（1986）Ⅰ.顱內(nèi)出血1.頸動脈系統(tǒng)1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.椎-基底動脈系統(tǒng)2.腦出血Ⅳ.腦供血不足3.硬膜外出血Ⅴ.高血腦病4.硬膜下出血Ⅵ.顱內(nèi)動脈瘤Ⅱ腦梗死（頸動脈、椎-基底動脈系統(tǒng)）Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形1.腦血栓形成Ⅷ.腦動脈炎2.腦栓塞Ⅸ.腦動脈盜血綜合征3.腔隙性梗死Ⅹ.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4.血管性癡呆Ⅺ.顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成Ⅲ.短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ.腦動脈硬化癥腦血栓形成：是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征?！静∫颉縿用}粥樣硬化是基本病因，常伴高血病【臨床表現(xiàn)】1、頸內(nèi)動脈閉塞綜合征：嚴重程度差異大。病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲。單眼一過性黑朦或霍納氏綜合征。2、大腦中動脈閉塞綜合征：病灶對側(cè)中樞性面舌癱與偏癱、偏身感覺障礙及偏盲；優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)體象障礙3、大腦前動脈閉塞綜合征:4、大腦后動脈閉塞綜合征5、椎-基底動脈閉塞綜合征6、小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征(延髓背外側(cè)綜合征)【輔助檢查】1、常規(guī)頭顱CT檢查，多數(shù)病例發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶。2、腰穿：不能做CT者、區(qū)別腦梗死與腦出時?！驹\斷與鑒別診斷】1、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗灶可以確診2、鑒別：腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位病變。腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余小時或1-2天癥狀達高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（大腦中動脈主干或皮質(zhì)支）多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉不樣）【治療】1、急性期治療原則（1）超早期治療（2）個體化治療（3）防治并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、卒中后焦慮、抑郁等。（4）整體化治療，對癥、康復治療等2、治療方法（1）對癥治療（2）超早期溶栓治療（3）腦保護治療（4）抗凝治療（5）降纖治療（6）抗血小板治療、外科治療、康復治療等腦出血腦出血（ICH）是指原發(fā)性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的10%-30%?！静∫颉扛哐獕盒阅X出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的病因【臨床表現(xiàn)】高血壓性腦出血，常發(fā)生于50-70，男性略多，冬春季易發(fā)。出血前多無先兆，半數(shù)病人有劇烈頭痛，嘔吐，出血后血壓明顯升高。高血壓性腦出血的臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小，光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小，光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無【輔助檢查】1、首選CT檢查2、MRI檢查3、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）4、腦脊液檢查：無CT檢查條件、臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)?！驹\斷與鑒別診斷】1、診斷：中老年高血壓患者，活動或情緒激動時發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，伴劇烈頭痛、嘔吐、及意識障礙等，常高度提示腦出血的可能，CT檢查可以確診。2、鑒別：迅速昏迷者須與全身性中毒如酒精、藥物、一氧化碳及代謝性疾病如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥相鑒別。【治療】1、內(nèi)科治療（1）血壓緊急處理：使用降壓藥有爭議，須謹慎，舒張壓降至約100mmHg較合理（2）控制血管源性水腫（3）早期（3小時內(nèi)）給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環(huán)酸等（4）保證營養(yǎng)和維持水電質(zhì)平衡（5）并發(fā)癥防治2、外科治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性腦炎：由單純皰疹病毒（HSV）引起的腦炎最常見，可累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)。【臨床表現(xiàn)】1、任何年齡皆可發(fā)病，約2/3發(fā)生于40歲以上的成年人，發(fā)病無季節(jié)性。原發(fā)感染潛伏期2-21天，平均6天，前期可有發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等。多為急性起病，可有口唇皰疹史，T可高達38.4℃-40.0℃。2、臨床常見癥狀包括頭痛、頸強、嘔吐、輕度意識障礙、人格改變、記憶喪失、嗅覺缺失、失語、輕偏癱、偏盲、共濟失調(diào)、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）和腦膜刺激征等。約1/3患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作，可為首發(fā)癥狀。部分病人精神癥狀突出或為首發(fā)或唯一癥狀，常就診于精神科，表現(xiàn)注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠、呆坐，嚴重者出現(xiàn)木僵、緘默、或動作增多、行為奇特及沖動行為，智能障礙明顯，生活不能自理等。3、病情常在數(shù)日內(nèi)快速進展，意識障礙明顯，可表現(xiàn)為昏睡、昏迷等?！据o助檢查】1、腦脊液檢查：壓力可增高，淋巴細胞增多或淋巴與多形核細胞增多，蛋白正?；蜉p度增高，糖和氯化物含量正常。2、CSF病原學檢查3、腦電圖檢查：早期、動態(tài)檢查，臨床價值大于CT。4、影像學檢查：CT【診斷與鑒別診斷】1、診斷：（1）口唇或生殖道皰疹史，發(fā)熱、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（2）CSF細胞數(shù)增多或出現(xiàn)紅細胞，糖和氯化物正常（3）EEG顯示彌漫性異常，以顳、額區(qū)為主（4）CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶（5）病毒分離、PCR檢測、急性期與恢復期腦脊液抗體滴度可做出病原學診斷（6）特異性抗病毒治療有效2、鑒別（1）腦膿腫（2）腸道病毒性腦炎（3）精神分裂癥【治療】1、抗病毒治療（1）無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）：常用量15mg/（kg·d），靜滴，每8小時一次，連用14-21天，病情重者，可延長治療時間。（2）更昔洛韋2、免疫治療（1）干擾素及其誘生劑（2）轉(zhuǎn)移因子（3）皮質(zhì)類固醇3、對癥支持治療：重癥、昏迷者，維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。高熱予物理降溫，抗驚厥和鎮(zhèn)靜等。神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒：是蒼白密螺旋體（梅毒螺旋體）感染引起大腦、腦膜或脊髓損害臨床綜合征，是晚期（Ⅲ）梅毒全身性損害表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】1、無癥狀型神經(jīng)梅毒：瞳孔異常是唯一提示本病的體征，據(jù)血清學試驗和CSF細胞數(shù)＞5×106/L可診斷，MRI可發(fā)現(xiàn)腦膜增強信號。2、腦膜神經(jīng)梅毒：常見于原發(fā)梅毒感染1年內(nèi)，發(fā)熱、頭痛和頸強等明顯。

3、腦膜血管梅毒：腦膜與血管聯(lián)合病變出現(xiàn)于原發(fā)感染后5-30年，可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和失語等。4、脊髓膜血管梅毒5、麻痹性神經(jīng)梅毒（麻痹性癡呆）：常見記憶喪失、精神行為改變，后期出現(xiàn)嚴重癡呆、四肢癱和癲癇發(fā)作等。6、脊髓癆7、先天性神經(jīng)梅毒【輔助檢查】CSF淋巴細胞數(shù)顯著增多（100-300×106/L），少量漿細胞和單核細胞，蛋白含量增高（0.4-2g/L），糖含量減低或正常。【診斷及鑒別診斷】1、診斷：根據(jù)性亂交、艾滋病和先天性梅毒感染史，腦膜、腦血管損害癥狀體征，特別是阿-羅瞳孔，腦脊液檢查淋巴細胞增多，血清和腦脊液梅毒試驗陽性等。2、鑒別診斷：其他原因引起的腦膜炎、腦血管病、癡呆和脊髓病等鑒別。【治療】1、病因治療（1）首選青霉素，1200-2400萬μ/d，靜滴，4小時一次，10-14天為一療程。（2）氨芐青霉素：240萬μ/d，肌注，每療程10-14天，可口服丙磺舒2g/d，減少腎排泄，增加血藥濃度。（3）頭孢曲松鈉：1g肌注，1次/d，連用14天；或用強力霉素或四環(huán)素。2、對癥治療：閃電樣疼痛可用卡馬西平。帕金森病帕金森?。≒D）或震顫麻痹：是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為特征。臨床表現(xiàn)靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常等。多于60歲以后發(fā)生，起病隱匿，進展緩慢?！九R床表現(xiàn)】1、靜止性震顫：首發(fā)，靜止時出現(xiàn)，隨意運動時減輕，睡眠時消失。2、肌強直：鉛管樣、齒輪樣、折刀樣強直。3、運動遲緩：隨意動作減少、主動運動緩慢，面部表情呆板，雙目凝視，瞬目少，笑容出現(xiàn)和消失緩慢，如同“面具臉”。起床、翻身、步行、變換方向等運動緩慢，手指精細動作如系紐扣或鞋帶困難；書寫時越寫越小，呈現(xiàn)“寫字過小征”。4、姿勢步態(tài)異常：“慌張步態(tài)”5、其他癥狀：吞咽困難、流涎等?！驹\斷與鑒別診斷】1、診斷：（1）中老年發(fā)病，緩慢進行性病病程（2）四主征：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙（3）左旋多巴治療有效（4）無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。2、鑒別：特發(fā)性震顫、抑郁癥、繼發(fā)性帕金森綜合征、變性性帕金森綜合征等?！局委煛?、藥物治療：（1）抗膽堿能藥：苯海索（安坦）；（2）金剛烷胺；（3）左旋多巴及復方左旋多巴2、外科治療：癲癇（Epilepsy）概述：癲癇：是慢性反復發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復癇性發(fā)作為特征，是發(fā)作性意識喪失的常見原因。一般人群的癲癇年發(fā)病率為50-70/10萬患病率約為5‰，我國約有600萬以上的癲癇患者，每年新發(fā)癲癇患者達65-70萬。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病約25%患者為難治性癲癇難治性癲癇至少在150萬以上【病因及發(fā)病機制】1、病因：（1）特發(fā)性癲癇及癲癇綜合征：除可疑遺傳原因外，無其他明顯原因（2）癥狀性癲癇及癲癇綜合征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致，如顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒、腦腫瘤、腦血管疾病、代謝遺傳性疾病、圍產(chǎn)期損傷等。（3）隱源性癲癇：臨床上占相當大的比例，雖提示為癥狀性癲癇，但未找到明確病因（4）狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作：發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒戒斷、睡眠剝奪、過度飲水。2、發(fā)病機制：極為復雜。特征性腦電圖改變，如棘波、尖波、棘-慢或尖-慢波等，推測為異常神以元集合高度同步化活動的結(jié)果?！景d癇發(fā)作影響因素】1、年齡：60%-80%的癲癇首次發(fā)作年齡在20歲之前。0-2歲：圍產(chǎn)期損傷、先天性疾病、代謝障礙等2-12歲：急性感染、特發(fā)性癲癇、圍產(chǎn)期損傷、發(fā)熱驚厥等

12-18歲：特發(fā)性癲癇、顱腦外傷、血管畸形、圍產(chǎn)期損傷等18-35歲：顱腦外傷、腦腫瘤、特發(fā)性癲癇等35-65歲：腦腫瘤、顱腦外傷、腦血管病和代謝障礙（尿毒癥、肝性腦病、低血糖、電解質(zhì)紊亂）＞65歲：腦血管疾病、腦腫瘤等嬰兒痙攣癥：多在1周歲內(nèi)起病兒童失神癲癇：多在6-7歲起病2、遺傳因素：3、睡眠4、內(nèi)環(huán)境因素：疲勞、缺睡、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動、一過性代謝紊亂等都可能激發(fā)發(fā)作。過度換氣對失神發(fā)作、過度飲水對GTCS、閃光對肌陣攣發(fā)作均有誘發(fā)作用。5、腦功能狀態(tài)癲癇分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1981）癲癇發(fā)作分類1、部分（局灶）性發(fā)作（1）單純性：無意識障礙，可分運動、感覺（體感或特殊感覺）、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作（2）復雜性：有意識障礙，可為起始的癥狀，也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來，并可伴有自動癥等（3）部分性發(fā)作繼發(fā)泛化：由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作2、全面（泛化）性發(fā)作包括強直-陣攣、強直、陣攣、肌陣攣發(fā)作（抽搐性）；失神（典型失神與非典型失神）、失張力發(fā)作（非抽搐性）3、不能分類的癲癇發(fā)作【癲癇診斷方法】1、癲癇診斷步驟（1）癲癇發(fā)作診斷及分類：根據(jù)發(fā)作期臨床表現(xiàn)、EEG改變。（2）癲癇與癲癇綜合征診斷：根據(jù)發(fā)作類型、時間規(guī)律、誘發(fā)因素、起病年齡、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)損害定位及定性、EEG改變、治療反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸等。（3）病因診斷：結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)及全身檢查，盡可能做出病因診斷。如為首次發(fā)作要注意排除：低血糖癥、低血鈣癥、肝腎功成能衰竭、高血壓腦病和腦炎等，以及藥物或毒物引起的癇性發(fā)作。2、癲癇臨床診斷（1）詳盡、準確、完整的病史。目擊者的述說很重要。（2）EEG檢查：十分重要（3）神經(jīng)影像學檢查：MRI有時可作病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤、灰質(zhì)異位等。功能影像學檢查如SPECT、PET等。部分性發(fā)作（局灶性發(fā)作）單純部分性發(fā)作（1）部分運動性發(fā)作：表現(xiàn)起源于局部的抽動（2）部分感覺（體覺或特殊感覺）性發(fā)作（3）自主神經(jīng)性發(fā)作：出現(xiàn)蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔擴大、嘔吐、腹瀉、煩渴和排尿感等。（4）精神性發(fā)作復雜部分性發(fā)作（顳葉發(fā)作、精神運動性發(fā)作）（1）表現(xiàn)意識障礙：意識模糊，類似失神，起病于顳葉為多（2）表現(xiàn)意識障礙與自動癥（3）表現(xiàn)意識障礙與動動癥狀全面性發(fā)作1、全面性強直-陣攣發(fā)作（GTCS）：大發(fā)作，最常見類型，表現(xiàn)全身肌肉強直和陣攣，伴意識喪失及自主神經(jīng)功能障礙。（1）強直期（2）陣攣期（3）痙攣后期2、強直性發(fā)作3、陣攣性發(fā)作4、肌陣攣發(fā)作5、失神發(fā)作（1）典型失神發(fā)作（小發(fā)作）：兒童期起病，青春期前停止發(fā)作。特征性表現(xiàn)突發(fā)短暫的（5-10秒）意識喪失和正在進行的動作中斷，雙眼茫然凝視，呼之不應(yīng)，狀如“愣神”?？砂楹唵巫詣有詣幼鳎绮帘?、咀嚼、吞咽等，或伴失張力如手中持物墜落，或輕陣攣，一般不會跌倒，事后對發(fā)作全無記憶，每日發(fā)作可達數(shù)次至數(shù)百次。（2）非典型失神發(fā)作

6、失張力發(fā)作【癲癇發(fā)作診斷及鑒別診斷】1、診斷：正確的診斷基于詳盡、準確、完整的病史和體格檢查，及EEG的規(guī)范操作和正確判斷。2、鑒別診斷（1）暈厥（2）假性癲癇發(fā)作（3）發(fā)作性睡?。?）低血糖癥癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的鑒別臨床特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作1、發(fā)作場合任何場所常在精神刺激后和有人在場時2、發(fā)作特點突然、刻板式發(fā)作，常有跌傷、舌咬傷或尿失禁發(fā)作形式多樣，強烈自我表現(xiàn)，如閉眼、哭叫、手足抽動和過度換氣等，無跌傷、舌咬傷或尿失禁3、眼球及面色上瞼抬起，眼球上竄或向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，面色發(fā)紺。多有口吐白沫。眼瞼緊閉，眼球亂動，面色蒼白或發(fā)紅。多無口吐白沫。4、瞳孔擴大，對光反射消失正常，對光反射存在5、對抗被動運動不能可以6、Babinski征常為（＋）（－）7、持續(xù)時間及終止方式約1-2分鐘，自行停止可達數(shù)小時，需安慰及暗示癲癇的治療【藥物治療】1、藥物治療一般原則（1）確定是否用藥：人一生中偶發(fā)一次至數(shù)次癲癇發(fā)作的機會高達5%，無需AEDs治療。首次發(fā)作患者，在未查清病因時通常不宜用藥，如再次或數(shù)次發(fā)作可考慮是否用藥。（2）正確選擇藥物：根據(jù)發(fā)作類型、治療反應(yīng)、年齡、全身狀況、耐受性、經(jīng)濟情況等來選擇。（3）盡量單藥治療：是使用AEDs重要原則。國際公認的治療原則：按發(fā)作類型用藥，單一用藥，長期規(guī)則用藥。堅持這個原則至少80%的病人可以完全控制。（4）注意藥物用法：注意藥物代謝特點、作用原理、副作用出現(xiàn)的規(guī)律等。（5）個體化治療及長期監(jiān)控：注意個體差異。癲癇持續(xù)狀態(tài)是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。最常見的原因：不適當停用AEDs，急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤、藥物中毒等引起。常見誘因：不規(guī)范使用AEDs，感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)、飲酒等。全面強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最常見表現(xiàn)：強直-陣攣反復發(fā)生，昏迷伴高熱、代謝性酸中毒、低血糖、休克、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈣等）和肌紅蛋白血尿等，可發(fā)生腦、心、肝、肺、等多臟器官功能衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改變?！局委煛?、地西泮（安定）：是成人或兒童各型癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。成人劑量10-20mg，單次最大劑量不超過20mg；兒童0.3-0.5mg/kg，以每分鐘3-5mg速度靜注，15分鐘后可重復給藥?；蛴玫匚縻?00-200mg于5%葡萄糖鹽水中，12小時內(nèi)緩慢靜滴。地西泮偶可抑制呼吸，需停藥。2、10%水合氯醛：成人25-30ml，小兒0.5-0.8ml/kg，加等量植物油保留灌腸。3、氯硝西泮：藥效是地西泮的5倍，半衰期22-32小時，成人首次劑量3mg靜注，對各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后5-10mg/d，靜滴或過渡至口服用藥。4、異戊巴比妥鈉5、利多卡因阿爾茨海默?。ˋD）是病因末明的進行性變性疾病，是癡呆最常見的病因，首先由Alzheimer（1907）描述。65歲以上患病率約為5%，85歲以上20%，男性與女性經(jīng)年齡校正的患病率相等?！九R床表現(xiàn)】1、記憶障礙：是AD早期突出癥狀或核心癥狀。表現(xiàn)易忘事，丟三落四，如家中物品不知放在何處，記不住新近的事情、地址、場所，記不住日期、時間，不認識至親好友等。2、視空間和定向障礙：常在熟悉環(huán)境或家中迷失方向。時間定向差，常不知年份與月份、日期等。上下午分不清。3、言語障礙：特點為含糊、刻板羅嗦、不得要領(lǐng)的表達方式。4、智力障礙：全面智力減退，理解、推理判斷、抽象概括和計算等認知功能。不能區(qū)分事物的異同、說話常自相矛盾而不能覺察。5、精神行為癥狀（1）妄想、幻覺（2）錯認（3）焦慮、恐懼和抑郁（4）躁狂（5）人格改變（7）行為癥狀【診斷及鑒別診斷】1、詳細病史、臨床癥狀、精神量表檢查。CCDD-3診斷標準。2、鑒別（1）正常老化（2）老年人良性健忘癥（3）輕度認知障礙（4）血管性癡呆（5）帕金森病（6）正常壓力腦積水（7）麻痹性癡呆（8）HIV伴癡呆（9）抑郁性癡呆綜合征【治療】1、無特效治療，護理十分重要。2、可試用多奈哌齊3、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥作為對癥措施MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用176預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用177需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用183術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用185ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預(yù)防SSI效果好187六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信