脊髓損傷的護(hù)理和查房

脊髓損傷的護(hù)理查房神經(jīng)外科一、基本資料患者齊國(guó)柱

16床男性56歲無(wú)業(yè)小學(xué)診斷:脊髓損傷既往史:既往體健過(guò)敏史:無(wú)個(gè)人史:有25年吸煙史，每天約半包，不飲酒。二、病史患者因車(chē)禍致頭部外傷半小時(shí)于2014年2月23日23:00由120送入我科。120醫(yī)生代訴患者酒后汽車(chē)時(shí)被汽車(chē)撞倒致頭部外傷，傷后感頭痛，以傷口為主，無(wú)昏迷無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，門(mén)診擬“頭部外傷”收治入院，起病以來(lái)患者神志模糊，精神差，未飲食，大小便正常。體重?zé)o明顯下降。入院查體：T:37℃P:90次/分R:20次/分BP:125/90mmHG神志模糊，應(yīng)答切題，遵囑動(dòng)作，GCS計(jì)15.左側(cè)上眼瞼、下眼瞼可見(jiàn)皮膚裂傷，傷口不規(guī)則，左眼球結(jié)膜損傷，淚阜損傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)顏面部皮膚裂傷，傷口不規(guī)則約長(zhǎng)10cm，未貫通。下頜不可見(jiàn)約長(zhǎng)2cm皮膚裂傷。四肢肌張力不高，腱反射無(wú)亢進(jìn)，肌力V級(jí)。生理反射存在，病理反射均陰性，腦膜刺激征（-）。入院后予神經(jīng)外科常規(guī)2級(jí)護(hù)理，禁食，完善相關(guān)檢查，給予清創(chuàng)縫合，并遵醫(yī)囑給予止血、催醒、消炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥處理。2月24日停禁食改流質(zhì)，眼睛護(hù)理日二，給予清創(chuàng)。2月25日停流質(zhì)改軟食，給予卡馬西平0.1口服日二。2月26日給予頸托固定。3月10日給予拆線(xiàn)。3月11日給予神燈照射日二。三、輔助檢查頭顱CT示：23日右側(cè)顳葉腦挫裂傷，左側(cè)眼眶內(nèi)壁骨折，左側(cè)眼瞼挫傷，脂肪肝。24日CT示左額顳部頭皮血腫27日MRI示C4-6段后緣脊髓損傷、C4/5椎間盤(pán)膨出，C5/6椎間盤(pán)突出。四、護(hù)理問(wèn)題與診斷P1焦慮恐懼P2知識(shí)缺乏P3氣體交換受損P4體溫過(guò)高或過(guò)低P5皮膚完整性受損P6感染P1焦慮恐懼護(hù)理目標(biāo):患者焦慮減輕護(hù)理措施：1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。4.進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋清楚，做