宮頸癌保留生育功能手術(shù)課件

1宮頸癌保留生育功能手術(shù)1宮頸癌保留生育功能手術(shù)22宮頸癌篩查開展癌前病變的發(fā)現(xiàn)早期病例比例上升發(fā)病的年輕化手術(shù)治療的病例大幅上升宮頸癌的發(fā)病現(xiàn)狀保留功能手術(shù)的需求升高22宮頸癌篩查開展宮頸癌的發(fā)病現(xiàn)狀保留功能手術(shù)的需求升高33宮頸癌手術(shù)目的標準術(shù)式

全子宮、雙側(cè)輸卵管卵巢、雙側(cè)主、宮骶韌帶、上段陰道、盆腔±腹主動脈旁淋巴結(jié)目的完整切除原發(fā)腫瘤切除潛在轉(zhuǎn)移可能的組織(宮旁及區(qū)域淋巴結(jié))以延長患者生存為惟一目的，不考慮保留器官功能33宮頸癌手術(shù)目的標準術(shù)式44宮頸癌生物學行為進展緩慢直接浸潤侵犯陰道穹窿、宮旁、宮體、盆腔、遠處較少發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本按淋巴回流的順序發(fā)生盆腔（一級淋巴組、二級淋巴組）腹主動脈旁血行轉(zhuǎn)移極少晚期出現(xiàn)早期腫瘤可手術(shù)完整切除使保留生育功能手術(shù)成為可能44宮頸癌生物學行為早期腫瘤可手術(shù)完整切除55宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸錐切術(shù)根治性或單純宮頸切除術(shù)

徹底切除腫瘤的同時，最大限度保留完成生育最基本的解剖結(jié)構(gòu)55宮頸癌保留生育功能手術(shù)宮頸錐切術(shù)徹底切除腫瘤的同時，6宮頸錐切術(shù)是一個古老的手術(shù)，迄今已有近200年的歷史最初用于診斷陰道鏡的發(fā)明，應用減少對宮頸癌發(fā)生發(fā)展認識的深入，被應用于診斷與治療6宮頸錐切術(shù)是一個古老的手術(shù)，迄今已有近200年的歷史7宮頸錐切術(shù)適應證IA1期IA1伴脈管侵犯和IA2期加做“盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除”

7宮頸錐切術(shù)適應證8宮頸錐切術(shù)8宮頸錐切術(shù)99宮頸錐切方法

冷刀錐切(coldknifeconization,CKC)

環(huán)行電切(LEEP)

激光錐切(laserconization)99宮頸錐切方法10宮頸錐切方法要求：完整切除宮頸和宮頸管組織錐切的形狀應根據(jù)病變的大小、類型和部位裁減關(guān)鍵：宮頸標本不破碎

3mm的陰性切緣10宮頸錐切方法要求：11宮頸錐切方法切緣陽性高危因素宮頸管搔刮陽性、大病灶處理重復錐切根治性宮頸切除11宮頸錐切方法切緣陽性12根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)范圍完整切除宮頸、宮旁組織及上端陰道，保留宮體、雙側(cè)輸卵管和卵巢1987年法國醫(yī)師Dargent完成了“第一例”經(jīng)陰道手術(shù)，并成功妊娠

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宮頸癌手術(shù)的“革命”1956年意大利醫(yī)師完成首例經(jīng)腹手術(shù)但被人遺忘了1997年英國醫(yī)師Smith等詳細介紹了經(jīng)腹手術(shù)的步驟Smith.BrJObstetGynaecol.1997;104:1196-1200.12根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)范圍Smith.BrJObst13根治性宮頸切除術(shù)指征：年輕、渴望生育（2011年NCCN已取消生育要求）依從性良好鱗癌或腺癌，小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌、惡性腺瘤除外IA1期伴脈管間隙侵犯IA2-IB1期,病灶<2cm（仍有爭議）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)AmJObstetGynecoldoi:10.1016/j.ajog.2011.01.02513根治性宮頸切除術(shù)指征：AmJObstetGynec141415根治性宮頸切除術(shù)的路徑手術(shù)可通過各種路徑完成經(jīng)陰道開腹腹腔鏡機器人輔助15根治性宮頸切除術(shù)的路徑手術(shù)可通過各種路徑完成16根治性宮頸切除術(shù)的腫瘤結(jié)局截至2016年，在世界范圍內(nèi)英文文獻報道經(jīng)陰道手術(shù)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機器人手術(shù)總例數(shù)1523例866例252例101例復發(fā)數(shù)58例31例15例2例死亡數(shù)24例9例3例0總體上，根治性宮頸切除術(shù)是安全的Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-5316根治性宮頸切除術(shù)的腫瘤結(jié)局截至2016年，在世界范圍內(nèi)B1717經(jīng)陰道根治性宮頸切除的產(chǎn)科結(jié)局在582例經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)中活產(chǎn)257例(64%)最常見的圍產(chǎn)并發(fā)癥流產(chǎn)(9.5%)

早產(chǎn)(19%)AmJObstetGynecoldoi:10.1016/j.ajog.2011.01.0251717經(jīng)陰道根治性宮頸切除的產(chǎn)科結(jié)局在582例經(jīng)陰道根治1818經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局

Parejaetal.GynecolOncol2013;131:77–82妊娠率18％流產(chǎn)率24％早產(chǎn)率25％1818經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局Parejaet19宮頸切除術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局綜合資料經(jīng)陰道手術(shù)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機器人手術(shù)總例數(shù)1523例866例252例101例妊娠數(shù)487(42%)175(20％)55(23％）20（20％）流產(chǎn)數(shù)103（7%）37（4％）16（6％）2（2％）足月分娩104（7％）21（2％）19（8％）5（5％）總體上，產(chǎn)科結(jié)局經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-5319宮頸切除術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局綜合資料Bentivegna.La20妊娠期根治性宮頸切除術(shù)根治性宮頸切除用于妊娠期的個例報道手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，手術(shù)安全性還有待評價Capilna,IntJGynecolCancer2016;26:758-76220妊娠期根治性宮頸切除術(shù)根治性宮頸切除用于妊娠期的個例報道21根治性宮頸切除術(shù)關(guān)注點>2cm的腫瘤能否實施？擴大保守治療指征切除的范圍能否縮小？改善圍產(chǎn)結(jié)局21根治性宮頸切除術(shù)關(guān)注點22Robova,CurrOncolRep2015;17:23,DOI10.1007經(jīng)腹或鏡下根治性宮頸切除經(jīng)陰道根治性宮頸切除單純宮頸切除宮頸錐切22Robova,CurrOncolRep2015;2323宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移IA期不發(fā)生宮旁浸潤，小病灶I(lǐng)B1期也很少宮旁轉(zhuǎn)移Covens等報道

842例IA1-IB1期接受根治手術(shù)病例

33例(4%)宮旁轉(zhuǎn)移大多發(fā)生在大病灶、深間質(zhì)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進一步分析536例（病灶≤2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、間質(zhì)侵犯<10mm）宮旁轉(zhuǎn)移發(fā)生率0.6%(90%CI0–1.1%)2年P(guān)FS98%5年P(guān)FS96%CovensA,etal.GynecolOncol2002;84:145–92323宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移IA期不發(fā)生宮旁浸潤，小病灶I(lǐng)B1期2424宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移多個大樣本文獻（其中一篇1014例綜合分析）報道在腫瘤直徑≤2cm,盆腔淋巴結(jié)陰性的早期患者，其宮旁累及的概率通?！?.2%，這一小概率對患者生存率影響幾乎可以忽略

GynecolOncol2007,105:475-802424宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移25宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移一項報道345例Ia2-Ib2期宮頸癌（包括128例腺癌或腺鱗癌）宮旁轉(zhuǎn)移16例(4.6%)

脈管受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨立影響因素腫瘤≤2cm、無脈管受累者，宮旁轉(zhuǎn)移僅有1例1(1.2%)Baiocchi.GynecologicOncologyxxx(2017)xxx–xxx.online25宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移一項報道Baiocchi.Gyneco2626良好病理特征的IB1期良好病理特征（favorablepathologiccharacteristics）

IB1期:腫瘤直徑<2cm,間質(zhì)浸潤<50％縮小宮頸癌手術(shù)范圍是完全可能的錐切或單純宮頸切除來替代根治性宮頸切除是可能的PlutaM,etal.GynecolOncol2009;113:181–4MadeleineC.

CurrOncolRep2016;18:16DOI10.10072626良好病理特征的IB1期良好病理特征（favorabl27根治性宮頸切除術(shù)Ramirez報道163例低危IB期宮頸癌鱗癌、腺癌或腺鱗癌、腫瘤<2cm、無脈管受累、間質(zhì)侵犯<1cm采用錐切或單純宮頸切除＋淋巴結(jié)切除隨訪1－14年

2例復發(fā)，1例死亡，復發(fā)率1％，死亡率0.6％

73例妊娠，46例>24周分娩RamirezPT,GynecolOncol.2014;132(1):254–9.27根治性宮頸切除術(shù)Ramirez報道RamirezPT28根治性宮頸切除術(shù)一項綜合報道包括13項報道242例IB期≤2cm宮頸癌，行錐切＋淋巴結(jié)切除7例有脈管侵犯多例因切緣陽性重復錐切隨訪2年，僅6例復發(fā)，其中2例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例死亡Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-53

28根治性宮頸切除術(shù)一項綜合報道Bentivegna.La29宮頸錐切術(shù)爭議點：LVSI陽性是否錐切的反指征來自根治性手術(shù)的資料，LVSI陽性是宮頸癌的預后因素來自保守性的資料，腫瘤<2cm無LVSI,在所有已報道的病例中無1例復發(fā)伴LVSI者，162例中11例復發(fā)41例切緣陽性LVSI應考慮錐切的反指征Bentivegna.LancetOncol.2016;17(6):240-5329宮頸錐切術(shù)爭議點：LVSI陽性是否錐切的反指征Benti30根治性宮頸切除術(shù)腫瘤直徑>2cm者，行經(jīng)腹根治性宮頸切除在技術(shù)可行，能切除從足夠的宮旁組織內(nèi)生型（>2cm）？復發(fā)率與經(jīng)陰道手術(shù)相似圍產(chǎn)結(jié)局不十分樂觀因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要放療，使保守治療終止比例上升術(shù)后發(fā)現(xiàn)其他高危因素，需要后續(xù)治療，破壞了生育力的保護

RobL.LancetOncol.2011;12:192–200PlanteM.IntJGynecolCancer2015;25:722Y72830根治性宮頸切除術(shù)腫瘤直徑>2cm者，行經(jīng)腹根治性宮頸切除31根治性宮頸切除術(shù)Kim報道收集42例根治性宮頸切除和64例根治性子宮切除標本，測量腫瘤大小與腫瘤邊緣距離宮頸內(nèi)口的長度1A2期37mm1B1期≤2cm29mm,>2cm18.7mm1B2期14mm當內(nèi)口下10mm離斷子宮時，無瘤邊界>10mm1A2期全部10例

1B1期≤2cm57例,>2cm19例

1B2期1例結(jié)論：內(nèi)口下20mm適合于1A2期，10mm適合于1B1(≤2cm)期

1B1(>2cm)期是反指征KimM,JObstetGynaecolRes.2016Apr14.doi:10.1111/jog.1298031根治性宮頸切除術(shù)Kim報道KimM,JObstet32根治性宮頸切除術(shù)NCCN(2017)指南對2-4cm腫瘤保留生育手術(shù)進行了敘述性的表述根治性宮頸切除代表性地僅限于（typicallyonly）≤2cm2-4cm腫瘤保留生育的方式需要仔細選擇，因為這些病人由于高危因素需要術(shù)后輔助治療一些醫(yī)師建議,≤2cm適合經(jīng)陰道手術(shù)，而2-4cm適合經(jīng)腹手術(shù)（包括開腹、腹腔鏡、機器人）有一項比較IB1宮頸癌根治性宮頸切除和子宮切除報道，隨訪4年的結(jié)局相似32根治性宮頸切除術(shù)NCCN(2017)指南3333

新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)宮頸癌對化療的敏感性高，化療可縮小腫瘤體積，消除宮旁微小轉(zhuǎn)移嘗試：盆腔淋巴結(jié)切除＋新輔助化療＋宮頸錐切/宮頸切除腫瘤<2cm，實施錐切或單純宮頸切除腫瘤2-4cm，實施根治性宮頸切除

3333新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)宮頸癌對化療的敏感34

新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Andrade首例報道，1例IIA期浸潤性宮頸癌新輔助化療后陰道鏡、活檢未提示無病變患者拒絕手術(shù)

5月后足月剖宮產(chǎn)娩一健康女嬰至文獻報道時無瘤生存率35月

Andrade,GynecolOncol.2000:77;21334新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Andrade首例報道，135新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Landoni等11例宮頸癌（IB1，IA2）腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)陰性對腫瘤直徑≤2cm行錐切，對淋巴脈管累及等高危因素者TIP輔助化療（順鉑+異環(huán)磷酰氨+泰素）若腫塊2-3cm者，TIP/TEP（順鉑+表阿霉素+泰素）新輔助化療+錐切隨訪20個月無復發(fā)，3例妊娠

Landoni.GynecolOncol.2007,107(S1):S12535新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Landoni等Lando36新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)Maneo報道51例腫瘤直徑<3cmIb1期

3個療程新輔助化療＋盆腔淋巴結(jié)切除＋宮頸錐切術(shù)其中30例最終因各種原因行了根治術(shù)

21例行宮頸錐切術(shù)，包括：腺癌12例，低分化癌10例

結(jié)果：9例計劃妊娠，6例共妊娠10次，9例活胎平均隨訪69月無復發(fā)

GynecolOncol2008;111:438-4336新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)GynecolOncol37新輔助化療＋保留生育功能手術(shù)綜合189例腫瘤>2cm宮頸癌的報道采用錐切、LEEP、單純宮頸切除復發(fā)率<1%69例完成妊娠足月產(chǎn)61%

早產(chǎn)17%

晚期流產(chǎn)7%

早期流產(chǎn)14%PlanteM.IntJGynecolCan