江蘇省病歷的書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范

主要診斷選擇一種疾病為主要診斷腫瘤診斷首次確診腫瘤為主要診斷其他診斷與主要診斷相關(guān)的診斷死亡原因直接導(dǎo)致死亡的原發(fā)病搶救成功病情穩(wěn)定24小時(shí)計(jì)成功一次手術(shù)操作手術(shù)、診斷治療性操作腫瘤隨診腫瘤隨診期限大于5年病歷首頁(yè)初步診斷入院時(shí)的診斷一律寫初步診斷入院診斷主治醫(yī)師首次診斷為入院診斷修正診斷入出院診斷不符合要修正診斷注明修正診斷日期并簽名“補(bǔ)充診斷”“最后診斷”均不必書寫用紅筆寫在病史末頁(yè)中線左側(cè)疾病診斷首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括：病史特征初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療措施

術(shù)前病程記錄術(shù)前一天記錄內(nèi)容包括：手術(shù)指證禁忌癥手術(shù)時(shí)間手術(shù)名稱麻醉方式術(shù)中可能發(fā)生意外的應(yīng)對(duì)措施主刀醫(yī)師或第一助手記錄或?qū)徍炐g(shù)后病程記錄主刀醫(yī)師或第一助手于手術(shù)后即時(shí)書寫內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間麻醉方式術(shù)中診斷手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)引流物名稱術(shù)后特需注意事項(xiàng)術(shù)后3天內(nèi)有主刀醫(yī)師查房記錄術(shù)后病理診斷病程記錄搶救記錄指病情危重生命體征不穩(wěn)定需立即搶救者6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記內(nèi)容包括危重病名稱主要病情搶救起始時(shí)間具體措施搶救結(jié)果記錄時(shí)間要具體到時(shí)、分有科主任或付主任以上醫(yī)師主持搶救并簽名危重病程記錄病情變化及時(shí)記錄注明時(shí)間病重患者病程記錄每天至少一次有生命體征記錄有具體應(yīng)對(duì)措施時(shí)間要正確到時(shí)分上級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)疑難危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱時(shí)間步驟結(jié)果及患者一般情況有無(wú)不良反應(yīng)術(shù)后注意事項(xiàng)操作醫(yī)師簽名病程記錄疑難病例討論對(duì)確診困難療效不佳病例必須進(jìn)行討論不需另立專頁(yè)緊接病程記錄不可綜述方式記錄科主任紅筆簽名術(shù)前討論記錄甲、乙類手術(shù)特殊手術(shù)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍新開(kāi)展手術(shù)必須討論記錄方式同疑難病例討論內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)指證手術(shù)方案注意事項(xiàng)愈后估計(jì)麻醉及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施死亡病例討論討論在一周內(nèi)完成發(fā)言紀(jì)要可用綜述方式記錄用“死亡病例討論記錄”專頁(yè)記錄

病例討論手術(shù)治療特殊檢查特殊治療醫(yī)療美容應(yīng)履行告知義務(wù)詳盡填寫“同意書”手術(shù)同意書包括：術(shù)前診斷手術(shù)時(shí)間手術(shù)名稱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥特殊檢