異常分娩(難產)課件

第二十一章異常分娩

AbnormalLabor（難產Dystocia）2教學重點了解子宮收縮力異常及骨產道異常的分類臀先露的分娩機制掌握子宮收縮乏力的臨床表現、診斷及處理原則如何準確及時發(fā)現并正確處理異常分娩熟悉持續(xù)性枕后(橫)位的診斷及處理原則臀先露及肩先露胎位異常對母兒影響3女性，28歲，初產婦，40周妊娠，臨產10小時，宮口開全2.5小時，檢查胎頭矢狀縫位于骨盆出口橫徑上，小囟門在3點位置，先露+3，產瘤3cmx3cmx2cm

，宮縮35″/2-3min，胎心率148次/分。問題：目前的診斷是什么？最恰當處理是什么？發(fā)生在產房里的…….ThepassageThepowerEssentialFactorsofLaborFourdeterminatefactorsThepassengerThepsyche45異常分娩的概念定義異常分娩又稱難產(dystocia)，因產力、產道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。分類產力異常產道異常胎兒異常6第一節(jié)產力異常

AbnormalUterineAction

產力：（Thepower）是指將胎兒及其附屬物從子宮逼出的力量。包括：子宮收縮力腹肌、膈肌的收縮力肛提肌的收縮力節(jié)律性對稱性極性縮復作用78產力異常的定義在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產力異常。第一節(jié)產力異常9產力異常的分類強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協調性協調性（急產）繼發(fā)性原發(fā)性不協調性（高張性）協調性（低張性）子宮收縮過強子宮收縮乏力子宮收縮力異常第一節(jié)產力異常10子宮收縮乏力的病因頭盆不稱或胎位異常精神源性因素子宮肌源性因素：子宮畸形、子宮肌纖維過度伸展、子宮肌瘤等。內分泌失調：縮宮素、前列腺素合成及釋放不足；胎兒腎上腺系統發(fā)育未熟。其他：使用鎮(zhèn)靜劑、硬膜外麻醉、產婦衰竭、過早入院待產、持續(xù)電子胎心監(jiān)測、產程中限制活動、缺乏支持。第一節(jié)產力異常正常的宮縮型態(tài)，宮縮頻率是每3分鐘一次，持續(xù)時間60秒，基準靜止壓在10mmHg以下，宮縮的強度約50mmHg。宮腔壓力：臨產初期25―30mmHg

第一產程末40―60mmHg

第二產程100―150mmHg1112協調性子宮收縮乏力的臨床表現特點子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復作用差,宮縮時宮腔內壓可低于15mmHg。宮頸不能如期擴張、胎先露不能如期下降，產程延長，甚至停滯。根據發(fā)生時間可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。第一節(jié)產力異常13不協調性子宮收縮乏力的臨床表現特點宮底兩角的起搏點不同步或起搏信號來自多處，致使宮縮失去正常的對稱性、節(jié)律性，尤其是極性，甚至宮縮強度下段強而上段弱。宮內壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴張。宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產婦可出現持續(xù)性腹痛及靜息宮內壓升高。第一節(jié)產力異常14子宮收縮乏力的共性臨床表現潛伏期延長潛伏期超過16小時活躍期延長活躍期超過8小時活躍期停滯活躍期宮口停止擴張達2小時以上第二產程延長初產婦第二產程超過2小時；經產婦第二產程超過1小時胎頭下降延緩宮頸擴張減速期及第二產程胎頭下降速度初產婦﹤1.0厘米/小時；經產婦﹤2.0厘米/小時胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止1小時以上滯產總產程超過24小時第一節(jié)產力異?？偖a程：開始出現規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出第一產程：宮頸擴張期（P:11-12h;M:6-8h）－潛伏期（8-16h），活躍期（4-8h）第二產程：胎兒娩出期（P:1-2h;M:mins-1h）第三產程：胎盤娩出期（<30min）15產程延緩及停滯示意圖宮頸擴張(厘米)產程時間(小時)

——

正常

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異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產程延長（1）（2）（3）（4）

——

正常

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–

–

異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產程延長第一節(jié)產力異常16子宮收縮乏力對產婦的影響產婦精神疲憊、全身乏力，重者可出現脫水及電解質紊亂胎先露部壓迫產道時間過長，可出現產后排尿困難及尿潴留，甚至可導致尿瘺及糞瘺等嚴重分娩并發(fā)癥產后出血、產褥感染病率增加第一節(jié)產力異常17子宮收縮乏力對胎兒的影響胎兒窘迫、新生兒窒息新生兒產傷、顱內出血吸入性肺炎等第一節(jié)產力異常18子宮收縮乏力的預防產力異常常伴發(fā)產道及胎位異常，應針對病因預防。孕期準備：加強孕期保??；加強產前檢查，及時發(fā)現并糾正胎位異常，及時診斷子宮及胎兒異常。第一節(jié)產力異常19子宮收縮乏力的預防軟產道的準備：首次孕期檢查應常規(guī)檢查軟產道有無先天發(fā)育異常及后天性疾病。判定臨產時應充分評估宮頸成熟狀況。適時終止妊娠：胎兒及宮頸不成熟往往使引產失敗，胎兒過熟、顱骨變硬，失去變形通過產道能力，均增加宮縮乏力及異常分娩的發(fā)生。第一節(jié)產力異常20Bishop宮頸成熟度評分法評分判定指標宮口開大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿分為13分，對評分低于7分者，應先促宮頸成熟治療第一節(jié)產力異常21協調性子宮收縮乏力的處理首先尋找原因，檢查有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經陰道分娩者，加強宮縮，否則及時剖宮產。第一產程：預防為主，緩解產婦緊張情緒，指導其休息、飲食、大小便等。對潛伏期出現的宮縮乏力，首先與假臨產鑒別，疑有潛伏期延長時，首選治療性休息，可用哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注。加強宮縮。第一節(jié)產力異常22協調性子宮收縮乏力的處理第二產程：頭盆相稱出現宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強宮縮；若伴胎兒窘迫應盡早結束分娩，S≥+3者，產鉗助產；否則剖宮產分娩。第三產程：胎肩娩出后可立即將縮宮素10～20u加入25%葡萄糖20ml內靜脈注射，預防產后出血。第一節(jié)產力異常協調性宮縮乏力一般處理：飲食、休息、補液、灌腸、導尿加強宮縮：人工破膜、催產素、前列腺素、安定順產、助產、剖宮產預防產后出血【處理】2324不協調性子宮收縮乏力的處理重點調節(jié)子宮收縮，使其恢復正常節(jié)律性及極性強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注，產婦充分休息后多能恢復為協調性子宮收縮；但對伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者則禁用強鎮(zhèn)靜劑，而應盡早行剖宮產。宮縮恢復為協調性之前禁用縮宮素第一節(jié)產力異常原則：恢復宮縮極性

鎮(zhèn)靜：度冷丁100mgim

嗎啡10mgim

恢復協調乏力無效順產Oxytocine剖宮產

注：開始時禁用催產素不協調性宮縮乏力【處理】2526加強子宮收縮方法物理方法（可通過神經反射刺激催產素的釋放）：對排尿困難有尿潴留者實施導尿。對宮口擴張初產婦不足3cm、經產婦不足2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者用溫肥皂水灌腸。活躍期胎頭已銜接而產程延緩時，可行人工破膜術（artificialruptureofmembranes）藥物：縮宮素(oxytocin)為主第一節(jié)產力異常27催產素Fergusonreflex神經反射通路交感神經腹下神經叢與骶2、3、4脊神經間的灰交通支為連接支配子宮的植物神經與軀體傳入神經的重要通路——胎先露部擴張宮頸壓迫宮旁神經叢，可通過此通路反射性引起神經垂體催產素的釋放。第一節(jié)產力異常28縮宮素的使用開始劑量：5mU/ml濃度，8滴/分鐘開始，15分鐘內調整到有效劑量（宮縮間歇2～3分鐘，持續(xù)40秒以上，宮腔壓力不超過60mmHg）。增加劑量：若初始劑量未達有效宮縮，可間隔30～40分鐘增加1～3mU/min（縮宮素的半衰期平均為5分鐘，用藥后20～40分鐘達血漿穩(wěn)態(tài)濃度）。使用藥后的產力（即子宮收縮）在不引起子宮過強收縮及胎兒窘迫的情況下使宮頸擴張及胎先露部下降。第一節(jié)產力異常29縮宮素使用注意事項患者對縮宮素的反應與用藥前子宮的收縮活性、敏感性、宮頸狀態(tài)及孕周有關；使用時一定要有訓練有素的專人在床旁守護，及時調節(jié)進藥速度與給藥濃度，密切觀察產程進展及胎心變化；有明顯產道梗阻或伴瘢痕子宮者亦不宜應用。第一節(jié)產力異常30協調性子宮收縮過強的臨床表現特點子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強。產道無梗阻時，則表現為產程短暫，總產程﹤3小時為急產(precipitatedelivery)。若產道梗阻，可發(fā)生病理性縮復環(huán)(pathologicretractionring)或子宮破裂(ruptureofuterus)。第一節(jié)產力異常31不協調性子宮收縮過強的臨床表現特點子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionringofuterus)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆；第三產程常造成胎盤嵌頓(placentalincarceration)。強直性子宮收縮(tetaniccontractionofuterus)：子宮收縮失去節(jié)律性，呈強直性、持續(xù)性，若合并產道梗阻，可出現病理性縮復環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。第一節(jié)產力異常32子宮下段及生理與病理縮復環(huán)的形成子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學內口組織學內口子宮上段子宮下段生理縮復環(huán)病理縮復環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產程初子宮第二產程初子宮即將破裂子宮第一節(jié)產力異常33子宮下段形成與生理及病理縮復環(huán)的關系子宮由宮體和宮頸組成，臨產后宮體又由能主動縮復收縮的子宮上段和被動擴張的子宮下段組成。子宮下段來源于非孕子宮的峽部，位于解剖學內口與組織學內口之間。第一節(jié)產力異常34子宮下段形成與生理及病理縮復環(huán)的關系足月妊娠時宮壁厚約1.0cm左右，臨產后隨著子宮上段縮復收縮，宮壁逐漸增厚，而子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內凸隆嵴，此隆嵴即為生理縮復環(huán)(physiologicretractionring)。當產道梗阻伴宮縮過強時，生理縮復環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓時，將此征象稱為病理縮復環(huán)(pathologicretractionring)。第一節(jié)產力異常35子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮下段攣縮環(huán)——嵌頓胎兒頸部及下肢阻礙產程進展攣縮環(huán)攣縮環(huán)第一節(jié)產力異常36子宮收縮過強對產婦的影響急產增加軟產道裂傷(lacerationofbirthcanal)風險；宮縮過強使宮內壓力增高，有發(fā)生羊水栓塞(amnionicfluidembolism)的危險；子宮痙攣性狹窄環(huán)可使產程停滯、胎盤嵌頓，增加產后出血、感染及手術產的機會。第一節(jié)產力異常37子宮收縮過強對胎兒的影響急產及強直性子宮收縮使子宮胎盤血流減少，子宮痙攣性狹窄環(huán)使產程延長，均易發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息；嚴重者胎死宮內及死產(stillbirth)。第一節(jié)產力異常38子宮收縮過強——預防及處理應以預防為主藥物治療：宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，哌替啶100mg肌注（適用于4小時內不能分娩者），在抑制宮縮的同時密切觀察胎兒安危。第一節(jié)產力異常39子宮收縮過強——預防及處理分娩方式的選擇：若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經陰道手術助產。若宮縮不緩解，已出現胎兒窘迫征象或已出現病理縮復環(huán)者，爭取時間盡早行剖宮產。若已胎死宮內，應先緩解宮縮，隨后陰道助產處理死胎，以不損害母體為原則。第一節(jié)產力異常40第二節(jié)產道異常

AbnormalBirthCanal41產道異常的分類骨產道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時）骨盆傾斜度異常等軟產道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產道瘢痕盆腔腫瘤合并妊娠等第二節(jié)產道異常42骨盆入口及中骨盆平面主要徑線坐骨棘間徑10cm坐骨棘右斜徑12.75cm入口橫徑13cm入口前后徑11cm——第二節(jié)產道異常前后徑：恥骨聯合上緣中點至骶骨岬前緣正中約11cm.橫徑：兩側髂恥緣之間的最大距離約

13cm。斜徑：左斜徑——從左側的骶髂關節(jié)到右側的髂恥隆突。

右斜徑——從右側的骶髂關節(jié)到左側的髂恥隆突。平均為12cm。中骨盆橫徑:又稱坐骨棘間徑約10cm43骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄：直接影響胎頭銜接、下降及內旋轉。骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）：影響胎頭經陰道分娩的主要經線。第二節(jié)產道異常44骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)骨盆出口平面：由尿生殖膈三角和肛門三角組成。主要狹窄環(huán)節(jié)：恥骨弓角度、坐骨結節(jié)間徑及骶尾關節(jié)活動度第二節(jié)產道異常前后徑：恥骨聯合下緣中點至骶尾關節(jié)，11.5cm。橫徑:為坐骨結節(jié)間經9cm45骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)坐骨結節(jié)間徑相對固定，而出口前后徑因骶尾關節(jié)有一定活動度，若坐骨結節(jié)間徑相對狹窄，但與出口后矢狀徑之和﹥15cm，胎頭仍可以利用肛門三角可后移特點，經陰道娩出。第二節(jié)產道異常46入口平面恥骨聯合出口平面坐骨棘水平

60°骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關系骨盆傾斜度過大影響胎頭下降時，通過指導產婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度，同時增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口后三角經陰道娩出。第二節(jié)產道異常47骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié)女型類人猿型(三個平面橫徑均狹窄)扁平型(入口平面前后徑狹窄)男型(中骨盆與出口平面均狹窄)第二節(jié)產道異常48男女兩型骨盆徑線比較女型骨盆：骨盆側壁直下、坐骨棘平伏等特點男型骨盆：盆側壁內收，坐骨棘間徑與坐骨結節(jié)間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度﹤90°，呈漏斗型狹窄骨盆。第二節(jié)產道異常49骨產道異常的臨床分類及診斷標準骨產道異常又稱狹窄骨盆(contractedpelvis)：骨盆入口平面狹窄(contractedpelvicinlet)中骨盆平面狹窄(contractedmid-pelvis)骨盆出口平面狹窄(contractedpelvicoutlet)均小骨盆(generallycontractedpelvis)骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多,且骨盆形態(tài)正常?；喂桥璧诙?jié)產道異常50骨盆入口平面狹窄以扁平型(flatpelvis)骨盆為代表，其骨盆入口平面以前后徑狹窄為主。根據骨盆入口平面狹窄程度不同，分為3級：測量徑線骶恥外徑對角徑骨盆入口前后徑正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ級臨界性狹窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ級相對性狹窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝第二節(jié)產道異常51中骨盆平面狹窄主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。中骨盆平面狹窄分為3級：測量徑線坐骨棘間徑坐骨棘間徑加后矢狀徑Ⅰ級臨界性狹窄10㎝13.5㎝Ⅱ級相對性狹窄8.5～9.5㎝12～13㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤8㎝≤11.5㎝第二節(jié)產道異常52骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見于男型骨盆其入口呈前窄后寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側壁內收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnelshapedpelvis）。測量徑線坐骨結節(jié)間徑坐骨結節(jié)間徑加后矢狀徑正常值9㎝>15㎝Ⅰ級臨界性狹窄7.5㎝15㎝Ⅱ級相對性狹窄6～7㎝12～14㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤5.5㎝≤11㎝第二節(jié)產道異常53狹窄骨盆對產婦的影響導致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產程延長，手術產及產后出血增多；產道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺。嚴重產道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂，甚至破裂。胎膜早破及手術助產，增加感染機會。

第二節(jié)產道異常54狹窄骨盆對胎兒的影響發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂(prolapseofcord)機會增多，導致胎兒窘迫甚至死亡。產程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發(fā)生顱內出血。產道狹窄手術助產機會增多，易發(fā)生新生兒產傷、感染等疾病。第二節(jié)產道異常55狹窄骨盆的診斷病史包括既往分娩史、骨外傷、佝僂病及其他骨病史全身檢查注意身高、脊柱及下肢殘疾情況腹部檢查腹型，胎頭跨恥征檢查。骨盆測量產科骨盆測量(obstetricalpelvimetry)X線骨盆測量(radiographicpelvimetry)：用CT骨盆測量(computedtomographicpelvimetry)磁共振骨盆測量(magneticresonanceimagingpelvimetry)胎位及產程動態(tài)監(jiān)測試產過程中發(fā)現的胎位異常多與相對性骨盆狹窄有關第二節(jié)產道異常56狹窄骨盆分娩時的處理骨盆入口平面狹窄：相對性狹窄產力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產2～4小時絕對性骨盆足月活胎多不能經陰道分娩，應行剖宮產術中骨盆平面狹窄宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個別情況下需手轉胎頭陰道助產若宮口開全已1小時以上，產力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應行剖宮產第二節(jié)產道異常57狹窄骨盆分娩時的處理骨盆出口平面狹窄原則上不能陰道試產骨盆三個平面均狹窄在胎兒小、產力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產胎兒較大合并頭盆不稱及出現胎兒窘迫時，應行剖宮產畸形骨盆應根據畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產力等具體分析凡畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產術結束分娩第二節(jié)產道異常58軟產道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕）宮頸瘢痕產傷、宮頸慢性炎癥經手術修補或切除治療，均可使宮頸局部形成瘢痕，影響宮頸擴張?？伸o注地西泮10mg或宮旁兩側注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療，如無效應剖宮產分娩。陰道瘢痕若瘢痕不嚴重且位置低時，可行會陰側切(episiotomy)后陰道分娩。若瘢痕嚴重，尤其是曾行生殖道瘺修補術者或瘢痕位置高時，應行剖宮產。第二節(jié)產道異常59軟產道異常（子宮下段瘢痕）近年初產婦剖宮產率的升高使有子宮下段的手術瘢痕者增多，重復剖宮產相應增加瘢痕子宮再孕分娩時有瘢痕破裂的危險并非所有曾行剖宮產的婦女再孕后均須剖宮產需視前次剖宮產術式、剖宮產指征、術后有無感染、術后再孕間隔時間、既往剖宮產次數以及本次妊娠臨產后產力、產道及胎兒相互適應情況等綜合分析決定第二節(jié)產道異常60軟產道異常（子宮下段瘢痕）一般情況下，若前次剖宮產切口為子宮下段橫切口，再孕后陰道試產成功率高，但若前次術式為子宮縱切口不宜試產瘢痕子宮破裂時多無子宮破裂的先兆癥狀，僅約10%瘢痕破裂時伴有疼痛及出血，多為無癥狀破裂或僅在再次剖宮產時見前次瘢痕已分離第二節(jié)產道異常61軟產道異常及處理（妊娠合并子宮肌瘤）子宮肌瘤合并妊娠分娩時，宮縮乏力幾率增加2倍子宮肌瘤不阻礙產道時，可經陰道分娩若子宮下段及宮頸肌瘤導致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時，應行剖宮產術，可同時行肌瘤切除術。第二節(jié)產道異常62軟產道異常及處理（妊娠合并卵巢腫瘤）卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產程受阻。一旦確診應行剖宮產術，同時切除腫瘤。第二節(jié)產道異常63軟產道異常及處理（妊娠合并宮頸癌）宮頸癌（cervicalcarcinoma）癌腫質硬而脆，經陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴散，應行剖宮產術。若為早期浸潤癌可先行剖宮產術，隨即行宮頸癌根治術，或術后放療。第二節(jié)產道異常64軟產道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降）※必要時導尿、灌腸第二節(jié)產道異常65軟產道異常（宮口位置朝后及前置胎盤）宮口朝后前置胎盤第二節(jié)產道異常66第三節(jié)胎位異常

AbnormalPresentationandPosition67胎位異常包括胎產式異常、胎先露異常和胎方位異常約占足月分娩總數10％，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。胎位異常原因骨盆異常臍帶異常產力異常胎盤位置異常胎方位異常胎先露異常胎產式異常組成第三節(jié)胎位異常68胎位異常胎方位異常主要有：持續(xù)性枕后/枕橫位胎先露異常包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復合先露胎產式異常包括縱產式中的臀先露、橫產式及斜產式第三節(jié)胎位異常69持續(xù)性枕后、枕橫位定義臨產后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經充分試產，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側方，不能轉向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistentocciputposteriorposition)。第三節(jié)胎位異常70持續(xù)性枕后分娩機制枕左（右）后位內旋轉時向后旋轉45o成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達恥骨聯合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦；胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。第三節(jié)胎位異常71持續(xù)性枕橫位分娩機制枕橫位：多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉成枕前位娩出。第三節(jié)胎位異常72持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機制）胎頭正枕后位娩出右枕后手法復位至枕前位娩出枕后位產鉗助產第三節(jié)胎位異常73胎頭高直位定義當胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面前后徑上時，稱胎頭高直位（sincipitalpresentation）。第三節(jié)胎位異常74胎頭高直位（分娩機制）高直前位：胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯合后方為支點，使前囟和額部先后滑過骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正后，不需內旋轉，按枕前位分娩。若母體取側臥位或仰臥位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側旋轉45°～90°同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經陰道分娩。若試產失敗再行剖宮產術結束分娩。高直后位：胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無法入盆，很難經陰道分娩。因很難經陰道分娩，一經確診應行剖宮產術。第三節(jié)胎位異常75前不均傾位定義當胎頭以枕橫位入盆，前頂骨先下降時，稱前不均傾位(anteriorasynelitism)。分娩機制因恥骨聯合后面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯合后，后頂骨無法越過骶岬入盆，需剖宮產結束分娩。第三節(jié)胎位異常76額先露定義當胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過產道時，稱為額先露(browpresentation)。第三節(jié)胎位異常77額先露分娩機制一般情況下，持續(xù)性額先露因枕頦徑受阻于骨盆入口無法銜接而不能經陰道分娩。當胎兒很小骨盆很大時，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時，可經陰道分娩。額先露自然轉位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時，可經陰道分娩。第三節(jié)胎位異常78面先露定義胎頭以極度仰伸姿勢通過產道，以顏面為先露時，稱為面先露（facepresentation）。以頦骨為指示點有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見。第三節(jié)胎位異常79面先露分娩機制（以頦右前位為例）頦后位不能經陰道分娩。銜接胎頭以前囟頦徑銜接于母體骨盆入口左斜徑上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎頭后仰，頦成為先露部內旋轉頦部向左旋轉45o成頦前位，使前囟頦徑與中骨盆及骨盆出口平面前后徑保持一致俯屈頦部抵達恥骨弓下，以頦為支點胎頭逐漸俯屈，自會陰前緣相繼娩出胎兒的鼻、眼、額、頂、枕復位及外旋轉胎兒娩出第三節(jié)胎位異常80面先露的分娩機制

頦前位分娩機制頦后位不能經陰道分娩第三節(jié)胎位異常81臀先露是產前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。分類完全臀先露（completebreechpresentation）單臀先露（frankbreechpresentation）不完全臀先露（incompletebreechpresentation）第三節(jié)胎位異常82臀先露的分類第三節(jié)胎位異常83臀先露的病因胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導致臀先露）：雙胎及多胎妊娠羊水過多及過少經產婦腹壁松弛或子宮畸形臍帶過短骨盆狹窄及盆腔腫瘤第三節(jié)胎位異常84臀先露對母兒的影響對母體的影響容易發(fā)生胎膜早破，增加產褥感染的機會；易致宮縮乏力及產后出血。對胎兒及新生兒的影響

臍帶受壓導致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息；可直接損傷胎頭、頭頸部神經肌肉，導致顱內出血、臂叢神經麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產。第三節(jié)胎位異常妊娠期

于妊娠30周前，臀先露多能自行轉為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用的矯正方法有以下幾種。(1)胸膝臥位(2)激光照射或艾灸至陰穴(3)外轉胎位術臀先露（處理）85

臀先露經陰道分娩的處理第一產程:少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口末開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產術。若無臍帶脫垂，可嚴密觀察胎心及產程進展。若出現協調性宮縮乏力，應設法加強宮縮。86

當宮口開大4-5cm時，胎足即可經宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分擴張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。87第二產程:

接產前，應導尿排空膀胱。初產婦應作會陰后-斜切開術。8889臀先露的分娩機制及助產協助胎臀娩出協助下肢娩出第三節(jié)胎位異常90臀先露的分娩機制及助產協助軀干娩出協助上肢娩出第三節(jié)胎位異常919293臀先露的分娩機制及助產助娩胎頭第三節(jié)胎位異常9495肩先露定義胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。對產程及母兒的影響對產程的影響產程常停滯于活躍早期對母體的影響容易發(fā)生宮縮乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性縮復環(huán)，有子宮破裂的危險對胎兒的影響增加胎兒窘迫及死產、手術產的機會第三節(jié)胎位異常96肩先露的處理妊娠期：及時發(fā)現并糾正胎位分娩期處理原則如下：初產婦足月活胎剖宮產術；經產婦足月活胎首選剖宮產，若胎膜已破、羊水未流盡、宮口開大5厘米以上，可全麻下行內轉胎位術，以臀先露分娩；雙胎妊娠足月活胎第一胎兒娩出后未及時固定第二胎兒胎位，變成肩先露，立即行內轉胎位術，以臀先露分娩；伴先兆子宮破裂或子宮破裂不論胎兒死活，均應行剖宮產；胎兒已死、無先兆子宮破裂全麻下行斷頭術或除臟術。第三節(jié)胎位異常97肩先露的處理內

轉

胎

位

術第三節(jié)胎位異常98復合先露定義胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進入骨