健康評估-第四章-常見癥狀評估課件

第四章常見癥狀評估1第四章常見癥狀評估1概述Generaloverview點(diǎn)擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項內(nèi)容，請根據(jù)您的具體內(nèi)容酌情修改。Clicktoenterthespecifictextinthiscolumntoexplainthesubitemcontentbriefly.Pleasemodifyitaccordingtoyourspecificcontent.2概述Generaloverview2學(xué)習(xí)目標(biāo)

具有尊重、關(guān)心和愛護(hù)病人的意識掌握常見癥狀的評估要點(diǎn)熟悉常見癥狀的護(hù)理診斷/問題了解常見癥狀的病因及發(fā)生機(jī)制學(xué)會常見癥狀的護(hù)理評估方法3學(xué)習(xí)目標(biāo)具有尊重、關(guān)心和愛護(hù)病人的意識3概述癥狀：(

symptom)是指病人主觀感受到的不適、痛苦或某些客觀病態(tài)改變。體征：(sign)是通過對病人進(jìn)行體格檢查所獲得的客觀征象。廣義的癥狀也包括一些體征

有些異常既是癥狀也是體征,如黃疸、呼吸困難等4概述癥狀：(

symptom)是指病人主觀感受到的不適、痛苦第一節(jié)

發(fā)熱發(fā)熱：機(jī)體在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使機(jī)體產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。正常人體溫相對恒定：腋溫：36-37℃口溫：36.3-37.2℃肛溫：36.5-37.7℃正常體溫在不同個體間稍有差異，并受晝夜節(jié)律、年齡、性別、活動程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有波動。5第一節(jié)發(fā)熱發(fā)熱：機(jī)體在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.感染性發(fā)熱：各種病原體（細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的感染，其中細(xì)菌感染最常見。2.非感染性發(fā)熱：（1）無菌性壞死物質(zhì)吸收：如大面積燒傷、急性心肌梗死、惡性腫瘤（2）抗原-抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、溶血反應(yīng)（3）內(nèi)分泌與代謝障礙：如甲亢、嚴(yán)重脫水等（4）皮膚散熱障礙：如廣泛性皮炎、慢性心力衰竭（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：如中暑、安眠藥中毒、腦外傷等（6）自主神經(jīng)功能紊亂：如夏季發(fā)熱、女性月經(jīng)前發(fā)熱、感染治愈后低熱等6一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因6（二）發(fā)生機(jī)制1.致熱原性發(fā)熱：致熱原可分為外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性致熱原包括各種微生物病原體及其產(chǎn)物、無菌性壞死組織、抗原-抗體復(fù)合物等2.非致熱原性發(fā)熱：由于體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損或存在引起產(chǎn)熱過多或散熱減少的疾病（癲癇、甲亢等），影響正常體溫調(diào)節(jié)過程，產(chǎn)熱大于散熱，引起發(fā)熱。7（二）發(fā)生機(jī)制7二、評估要點(diǎn)（一）健康史

詢問病人有無引起發(fā)熱的病因和誘因（各種感染史、傳染病病人接觸史、藥物過敏史、受涼、過度勞累），了解起病的時間、季節(jié)、緩急，發(fā)熱的程度和體溫的波動情況8二、評估要點(diǎn)（一）健康史8（二）臨床特點(diǎn)1.發(fā)熱的分度（口溫）：低熱：37.3-38℃中等度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上9（二）臨床特點(diǎn)1.發(fā)熱的分度（口溫）：92.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱使體溫升高驟升型（瘧疾、肺炎球菌肺炎、急性腎盂腎炎、流行性感冒）緩升型（傷寒、結(jié)核病）（2）高熱期產(chǎn)熱與散熱在較高水平上保持相對平衡，發(fā)熱持續(xù)時間因病因不同而異（3）體溫下降期散熱大于產(chǎn)熱驟降（瘧疾、肺炎球菌肺炎、急性腎盂腎炎）漸降（傷寒、風(fēng)濕熱）102.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)103.熱型及臨床意義概念：將病人不同時間的體溫數(shù)值記錄在體溫單上，連接起來形成體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。

（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動的范圍不超過1℃。見于肺炎球菌肺炎、傷寒。113.熱型及臨床意義概念：將病人不同時間的體溫數(shù)值記錄在體溫單

（2）弛張熱：又稱敗血癥熱型，體溫常在39℃以上，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性感染等。12（2）弛張熱：又稱敗血癥熱型，體溫常在39℃以上，24（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。13（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；（4）回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次，如此反復(fù)。見于回歸熱、霍奇金病。14（4）回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正

（5）波狀熱：體溫漸升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平；數(shù)天后體溫又漸升，如此反反復(fù)復(fù)。常見于布氏桿菌病。15（5）波狀熱：體溫漸升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪诮Y(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎等。16（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?？梢娪诮Y(jié)核病、風(fēng)濕

（三）伴隨癥狀1.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：常見于肺炎球菌肺炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、藥物熱、輸血反應(yīng)等2.發(fā)熱伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱常見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。3.發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大:見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌等。4.發(fā)熱伴結(jié)膜充血：見于麻疹、腎綜合征出血熱、斑疹傷寒等。5.發(fā)熱伴皮膚黏膜出血：見于腎綜合征出血熱敗血癥、急性白血病、再生障礙性貧血等。

17（三）伴隨癥狀17三、常見護(hù)理診斷/問題1.體溫過高與病原體感染有關(guān);與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。2.體液不足與出汗過多和(或)液體入量不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱所致機(jī)體物質(zhì)消耗增加及營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足有關(guān)4.潛在并發(fā)癥:意識障礙、驚厥。18三、常見護(hù)理診斷/問題1.體溫過高與病原體感染有關(guān);與體第二節(jié)疼痛疼痛

是指機(jī)體由于受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)。常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。強(qiáng)烈、持久的疼痛可致生理功能紊亂，甚至導(dǎo)致休克。疼痛具有保護(hù)作用。19第二節(jié)疼痛疼痛19一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。常見病因有：（1）顱內(nèi)病變：可見于①感染；②腦血管病變；③顱內(nèi)占位性病變；④顱腦外傷。（2）顱外病變：常見有①顱骨疾??；②頸椎病及其他頸部疾病；③神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、枕神經(jīng)痛；④眼耳鼻齒疾病引起的牽涉性頭痛。（3）全身性疾?。喝缌鞲小⒃l(fā)性高血壓、酒精中毒、一氧化碳中毒、貧血、尿毒癥、中暑等。（4）其他：如偏頭痛、緊張性頭痛、癔癥性頭痛等。20一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因202.胸痛：主要由胸部疾病引起。常見病因有：（1）胸壁及胸廓疾?。浩は路涓C組織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等。（2）呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌等。（3）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、心肌梗死、急性心包炎、病毒性心肌炎、心肌病等。（4）縱隔疾病：縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

（5）其他:食管炎、食管癌、膈下膿腫、肝膿腫、神經(jīng)癥等。212.胸痛：主要由胸部疾病引起。213.腹痛：多由腹部臟器病變引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起。按疾病緩急與病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。(1)急性腹痛:①腹腔臟器急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。②腹內(nèi)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石等。③腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂等。④腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起,少部分為自發(fā)性腹膜炎。⑤腹腔內(nèi)血管阻塞:如缺血性腸病、腹主動脈瘤等。⑥腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫等。⑦胸部疾病所致的腹部牽涉性疼痛:如心肌梗死、肺炎球菌肺炎等。⑧全身性疾病:如腹型過敏性紫癜、尿毒癥等223.腹痛：多由腹部臟器病變引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病(2)慢性腹痛:①腹腔臟器慢性炎癥:如慢性胃炎、慢性膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性腹膜炎等。②胃、十二指腸潰瘍。③空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣。④腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻等。⑤臟器包膜的牽張:如肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌等。⑥腹內(nèi)腫瘤壓迫及浸潤。⑦中毒與代謝障礙:如鉛中毒、尿毒癥等。⑧胃腸神經(jīng)功能紊亂:如腸易激綜合征等。23(2)慢性腹痛:①腹腔臟器慢性炎癥:如慢性胃炎、慢性膽囊炎、（二）發(fā)生機(jī)制

痛覺感受器為位于皮膚和其他組織內(nèi)的游離神經(jīng)末梢。各種物理、化學(xué)性刺激作用于機(jī)體達(dá)到一定程度時,受損部位的組織釋放出乙酰膽堿、5-羥色胺、組胺等致痛物質(zhì),痛覺感受器受到致痛物質(zhì)的刺激后發(fā)出沖動,經(jīng)上行傳導(dǎo)系統(tǒng)上傳到大腦皮質(zhì)從而產(chǎn)生痛覺。某一臟器病變時還可引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱為放射痛或牽涉痛。24（二）發(fā)生機(jī)制痛覺感受器為位于皮膚和其他組織二、評估要點(diǎn)(一)健康史

詢問病人有無與疼痛相關(guān)的疾病史,如高血壓、心絞痛、胃腸道疾病、肝腎疾病等;有無勞累、情緒激動等誘因;了解病人的年齡狀態(tài)、疼痛發(fā)生的緩急以及疼痛出現(xiàn)與持續(xù)的時間等。25二、評估要點(diǎn)(一)健康史25(二)臨床特點(diǎn)

不同病因所致的疼痛,其起病的緩急以及疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)與緩解的因素等也不相同。常見疼痛的臨床特點(diǎn)如下：1.頭痛(1)疼痛部位:全身性或顱內(nèi)感染性疾病所致頭痛多為整個頭部疼痛;高血壓所致頭痛常于額部或整個頭部疼痛;偏頭痛多在一側(cè);眼源性、鼻源性或牙源性頭痛多淺在而局限。(2)疼痛程度與性質(zhì):三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜受刺激的疼痛最為劇烈;腦腫瘤多為中度或輕度頭痛。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛;高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病所致的頭痛多為搏動性;緊張型頭痛多為重壓感、緊縮感或呈鉗夾樣痛。(3)疼痛出現(xiàn)與持續(xù)的時間:鼻竇炎所致頭痛常發(fā)生于清晨或上午;顱內(nèi)占位性病變所致頭痛多于清晨加劇;女性偏頭痛常與月經(jīng)周期有關(guān);腦腫瘤所致頭痛多呈慢性進(jìn)行性加重。(4)誘發(fā)與緩解因素:咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭動作可使高顱壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、腦腫瘤所致頭痛加劇。緊張型頭痛可因活動或按摩頸部肌肉而緩解。26(二)臨床特點(diǎn)262.胸痛(1)疼痛部位:胸璧疾病所致的胸痛常局限而有壓痛,如為皮膚的炎癥性病變,局部可有紅、腫、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹所致的胸痛,可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛,皰疹不越過體表中線。自發(fā)性氣胸多表現(xiàn)為一側(cè)胸部尖銳刺痛。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前區(qū)或劍突下,可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè),達(dá)無名指和小指。(2)疼痛程度與性質(zhì):帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛;食管炎多為燒灼痛;心絞痛呈壓榨樣并伴重壓窒息感,心肌梗死則疼痛更為劇烈伴瀕死感;干性胸膜炎常呈隱痛、鈍痛或刺痛;氣胸發(fā)病初期有撕裂樣疼痛。(3)疼痛持續(xù)時間:平滑肌痙攣致血管狹窄而缺血引起的疼痛為陣發(fā)性;炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短暫,3~5分鐘;而心肌梗死疼痛持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天且不易緩解。(4)誘發(fā)與緩解因素:胸壁炎癥性病變所致胸痛于呼吸、咳嗽時加重。自發(fā)性氣胸所致疼痛常于劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生。心絞痛發(fā)作可由體力勞動或情緒激動所誘發(fā),經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解;而心肌梗死則多不能緩解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸時加劇。272.胸痛273.腹痛(1)疼痛部位:腹痛部位多為病變所在部位,如胃、十二指腸和胰腺疾病,疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥疼痛多在右上腹部;急性闌尾炎疼痛在右下腹部;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部;膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部;彌漫性或部位不定的疼痛多見于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻等。(2)疼痛性質(zhì)與程度:突發(fā)中上腹劇烈刀割樣或燒灼樣痛,多為胃、十二指腸潰瘍穿孔;持續(xù)中上腹隱痛多為慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍;上腹部持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎;膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人輾轉(zhuǎn)不安;陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn);持續(xù)、廣泛而劇烈的腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直,提示急性彌漫性腹膜炎。(3)疼痛出現(xiàn)的時間:周期性、節(jié)律性上腹部疼痛多見于胃、十二指腸潰瘍;餐后腹痛提常見于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良等(4)誘發(fā)與緩解因素:急性胰腺炎腹痛發(fā)作前常有酬酒和暴飲暴食;膽囊炎、膽石癥腹痛發(fā)作前常有高脂餐史:嘔吐后可緩解的上腹部疼痛多為胃十二指腸病變。283.腹痛28(三)伴隨癥狀1.頭痛伴發(fā)熱多見于顱內(nèi)或全身感染性疾病,如病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎流行性感冒等。2.頭痛伴劇烈噴射性嘔吐常提示顱內(nèi)高壓癥。3.胸痛伴呼吸困難見于自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺炎球菌肺炎等。4.胸痛伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克多見于急性心肌梗死、主動脈夾層破裂等。5.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)多見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫等感染性疾病。6.腹痛伴黃疽多考慮肝、膽、胰疾病,也可見于急性溶血性貧血等。7.腹痛伴嘔吐、反酸多為食管、胃腸疾病。如嘔吐大量帶酸臭的宿食提示幽門梗阻;如伴反酸、噯氣則提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎。29(三)伴隨癥狀29三、常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛:頭痛/胸痛/腹痛與各種傷害性刺激作用于機(jī)體引起的不適有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂與夜間疼痛有關(guān)。3.焦慮/恐懼

與疼痛遷延不愈或疼痛劇烈有關(guān)。30三、常見護(hù)理診斷/問題30第三節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽(cough)是呼吸道受到刺激后引發(fā)的一種保護(hù)性反射動作,通過咳嗽可清除呼吸道內(nèi)的分泌物及進(jìn)入氣道的異物,但長期、頻繁或劇烈的咳嗽可影響工作和休息,甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,則屬病理現(xiàn)象?？忍?expectoration)是通過咳嗽動作將呼吸道的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物排出體外的現(xiàn)象。31第三節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽(cough)是呼吸道受到刺激后引一、病因及發(fā)生機(jī)制咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到來自呼吸道黏膜、肺泡和胸膜的各種理化因素刺激而引起;同時黏膜或肺泡充血與水腫,毛細(xì)血管通透性增高,腺體分泌增多,滲出物與黏液、組織壞死物及吸入的塵埃等混合而形成痰液,再隨咳嗽動作將之排出體外即所謂咳痰。常見病因如下：1.呼吸系統(tǒng)疾病是引起咳嗽與咳痰最常見的病因。常見于各種病原體引起的呼吸系統(tǒng)感染,如肺炎、肺結(jié)核、慢性支氣管炎等。其他如腫瘤、出血、變態(tài)反應(yīng)、理化因素對呼吸道的刺激均可引起。2.胸膜疾病如胸膜炎、自發(fā)性氣胸等。3.循環(huán)系統(tǒng)疾病如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心衰竭引起的肺淤血與肺水腫、右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落引起的肺栓塞等。4.中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)病變?nèi)缒X炎、腦膜炎等可刺激大腦皮質(zhì)及延髓咳嗽中樞而出現(xiàn)咳嗽;生理情況下的隨意咳嗽;其他如習(xí)慣性咳嗽、癔癥等。32一、病因及發(fā)生機(jī)制32二、評估要點(diǎn)

（一）健康史

詢問引起咳嗽、咳痰的相關(guān)病史或誘發(fā)因素,如呼吸系統(tǒng)感染性疾病、有無刺激性氣體或異物吸入等;了解咳嗽發(fā)生的緩急及咳嗽的性質(zhì)、時間和規(guī)律。33二、評估要點(diǎn)

（一）健康史33(二)臨床特點(diǎn)1.咳嗽的性質(zhì)咳嗽無痰或痰量極少稱為干性咳嗽?？人园橛刑狄悍Q為濕性咳嗽。2.咳嗽的時間和規(guī)律突發(fā)性咳嗽;長期慢性咳嗽。慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫所致的咳嗽常于清晨或夜間變動體位時加劇;左心衰竭、肺結(jié)核病人常在夜間咳嗽明顯。3.咳嗽的音色

咳嗽聲音嘶啞多為聲帶炎癥、喉返神經(jīng)麻痹所致;咳嗽聲音低微或無力見于聲帶麻痹或極度衰弱者;金屬音調(diào)咳嗽常因縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌壓迫氣管所致;雞鳴樣咳嗽常見于百日咳、會厭及喉部疾病等。4.痰的顏色、性狀和量

白色黏液痰常見于急性支氣管炎、支氣管哮喘等;黃色膿性痰見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染,伴惡臭則提示合并厭氧菌感染,如支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫;紅色血性痰見于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥;粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫;鐵銹色或褐色痰見于肺炎球菌肺炎、肺梗死;磚紅色膠凍樣痰見于克雷伯桿菌肺炎。痰量少者僅數(shù)毫升,痰量多時可達(dá)數(shù)百毫升如支氣管擴(kuò)張癥。痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象即上層為泡沫,中層為漿液或漿液膿性,下層為壞死組織,見于支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫。34(二)臨床特點(diǎn)34(三)伴隨癥狀1.咳嗽伴發(fā)熱

常見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病如肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎以及肺癌等。2.咳嗽伴胸痛

常見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸,以及肺炎、肺結(jié)核等病變累及胸膜時。3.咳嗽伴呼吸困難常見于支氣管哮喘、重癥肺炎、自發(fā)性氣胸、急性肺水腫等。4.咳嗽伴大量膿痰常見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等。35(三)伴隨癥狀1.咳嗽伴發(fā)熱常見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病如三、常見護(hù)理診斷/問題1.清理呼吸道無效與痰液黏稠有關(guān);與病人極度衰竭、無力咳嗽有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸。36三、常見護(hù)理診斷/問題1.清理呼吸道無效與痰液黏稠有關(guān);第四節(jié)

咯血

咯血

（hemoptysi）是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血,經(jīng)口腔而咯出的現(xiàn)象可表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血,大咯血可引起室息和體克,甚至危及生命。37第四節(jié)咯血咯血

（hemoptysi）是指喉及一、病因及發(fā)生機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病為咯血常見病因。(1)支氣管疾病:常見于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌;支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等。(2)肺部疾病:常見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。肺結(jié)核仍是我國引起咯血的首要原因破裂所致。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病多見于二尖瓣狹窄,其次為原發(fā)性肺動脈高壓癥、高血壓性心臟病肺梗死等。3.其他血液病;急性傳染病;風(fēng)濕性疾病等均可引起咯血。38一、病因及發(fā)生機(jī)制38二、評估要點(diǎn)(一)健康史了解病人的年齡;詢問有無與咯血相關(guān)的疾病史,如呼吸系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性心臟病等;有無吸煙;有無結(jié)核病病人接觸史等。39二、評估要點(diǎn)(一)健康史39(二)臨床特點(diǎn)1.確認(rèn)是否咯血2.年齡特點(diǎn)3.咯血量少量：<100ml;中度：100~500ml;大量;>500ml或一次咯血量達(dá)100~500ml。4.顏色和性狀5.并發(fā)癥常見的有:①窒息:②肺不張:③繼發(fā)感染:④失血性休克等。40(二)臨床特點(diǎn)40(三)伴隨癥狀1.咯血伴發(fā)熱

常見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等。2.咯血伴胸痛

常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等。3.咯血伴膿痰

常見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等。4.咯血伴嗆咳

常見于支氣管肺癌、肺炎支原體肺炎等。41(三)伴隨癥狀1.咯血伴發(fā)熱常見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫三、常見護(hù)理診斷/問題1.有窒息的危險與大量咯血或無力咳嗽所致血液在呼吸道潴留有關(guān)。2.體液不足與大量咯血所致有效循環(huán)血量不足有關(guān)。3.恐懼/焦慮與大量咯血或咯血不止有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥:休克。42三、常見護(hù)理診斷/問題1.有窒息的危險與大量咯血或無力第五節(jié)呼吸困難

概述是指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力;客觀上表現(xiàn)為呼吸用力,嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動,甚至發(fā)紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動,可伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。43第五節(jié)呼吸困難一、病因及發(fā)生機(jī)制(一)呼吸系統(tǒng)疾病由于呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留而引起。常見于：1.呼吸道阻塞如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、異物或腫瘤導(dǎo)致的狹窄或阻塞以及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。44一、病因及發(fā)生機(jī)制442.肺部疾病如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病如胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等。4.神經(jīng)肌肉疾病

如急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性脊髓炎、重癥肌無力等。5.膈肌運(yùn)動障礙如膈肌麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。452.肺部疾病如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。45（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1.左心衰竭主要由肺淤血和肺泡彈性降低所致。

發(fā)生機(jī)制為:肺淤血使氣體彌散功能降低;肺泡張力增高,刺激肺牽張感受器,通過迷走神經(jīng)反射性興奮呼吸中樞;肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激;肺泡彈性減退使肺活量減少

46（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病462.右心衰竭

主要由體循環(huán)淤血所致。

發(fā)生機(jī)制為:

右心房內(nèi)壓和上腔靜脈壓增高,刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞;缺氧、酸性代謝產(chǎn)物增多,刺激呼吸中樞;淤血性肝腫、胸腔及腹腔積液使呼吸運(yùn)動受限。472.右心衰竭47

（三）中毒

由于血液中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞而引起,如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒;或因嗎啡、巴比妥類等藥物中毒抑制呼吸中樞而引起。

(四)血液病

多由紅細(xì)胞攜氧量減少,血氧含量降低所致。如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。（五）神經(jīng)精神因素神經(jīng)性呼吸困難主要由于呼吸中樞受顱內(nèi)高壓和供血減少的刺激而引起,常見于腦出血、顱腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等。也可因精神、心理因素而引起,如癔癥。48（三）中毒48二、評估要點(diǎn)（一）健康史

詢問病人有無引起呼吸困難的相關(guān)病史,如心、肺疾病,糖尿病,腎臟疾病,顱腦外傷等;了解病人的用藥史以及起病緩急與持續(xù)時間。49二、評估要點(diǎn)（一）健康史49(二)臨床特點(diǎn)1.肺源性呼吸困難臨床常見以下3種類型(1)吸氣性呼吸困難：

因喉、氣管、大支氣管的狹窄或阻塞所致,如喉炎、喉水腫、氣管內(nèi)異物等。其特點(diǎn)為吸氣顯著費(fèi)力,吸氣時間明顯延長,可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喘鳴。嚴(yán)重者吸氣時出現(xiàn)“三凹征”,即胸骨上窩、鎖骨上窩和助間隙明顯凹陷。50(二)臨床特點(diǎn)50(2)呼氣性呼吸困難：

因肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄所致,如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、慢性喘息型支氣管炎等。其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、緩慢,呼氣時間明顯延長,常伴呼氣期哮鳴音。(3)混合性呼吸困難。

由于肺部廣泛病變或胸膜腔病變壓迫肺組織,使呼吸面積減少,影響換氣功能而引起,如重癥肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、大量胸腔積液和氣胸等。其特點(diǎn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力,呼吸淺快,常伴呼吸音減弱或消失,可有病理性呼吸音。51(2)呼氣性呼吸困難：512.心源性呼吸困難

左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。其特點(diǎn)為活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解;臥位時明顯,坐位或立位時減輕;重者被迫取半坐位或端坐體位呼吸。左心衰竭常有夜間陣發(fā)性呼吸困難,表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶、氣促,被迫坐起,驚恐不安,輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失;重者端坐呼吸、氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音,咳漿液性粉紅色泡沫痰,兩肺底有較多濕啰音,稱“心源性哮喘”。522.心源性呼吸困難523.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長而規(guī)則,可伴有鼾聲,稱為酸中毒大呼吸(

Kussmaul呼吸)。藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒時,呼吸變淺緩慢,常伴呼吸節(jié)律異常。4.血源性呼吸困難

多表現(xiàn)為呼吸淺而快。5.神經(jīng)精神性呼吸困難

神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸深而慢,常伴呼吸節(jié)律異常。癔癥病人可有發(fā)作性呼吸困難,呼吸淺而快,伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。533.中毒性呼吸困難53(三)伴隨癥狀1.呼吸困難伴發(fā)熱常見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病,如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2.呼吸困難伴胸痛常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌等。3.呼吸困難伴咳嗽、咳痰常見于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺部感染等;伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰。4.呼吸困難伴意識障礙常見于腦膜炎、腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。54(三)伴隨癥狀1.呼吸困難伴發(fā)熱常見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病三、常見護(hù)理診斷/問題1.低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻有關(guān);與心、肺功能不全有關(guān)。2.活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)。3.氣體交換受損與心肺功能不全、肺部感染等有關(guān)。4.恐懼與嚴(yán)重呼吸困難所致瀕死感有關(guān)。55三、常見護(hù)理診斷/問題1.低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻有第六節(jié)發(fā)紺

發(fā)紺(

cyanosIs)是指血液中還原血紅蛋白增多或血液中含有異常血紅蛋白衍生物使皮膚黏膜呈青紫色的現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位,如口唇、鼻尖、頰部和甲床等處較易觀察。56第六節(jié)發(fā)紺發(fā)紺(

cyanosIs)是指血液中一、病因及發(fā)生機(jī)制發(fā)紺是由于血液中血紅蛋白氧合不全,當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液的還原血紅蛋白絕對量超過50g/L時,即可出現(xiàn)發(fā)紺。也可因血液中含有高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白,使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而引起。當(dāng)血液中高鐵血紅蛋白達(dá)30g/L或硫化血紅蛋白達(dá)5g/L時,皮膚、黏膜也可呈青紫色。但臨床所見發(fā)紺有時并不一定能確切反映動脈血氧下降的情況,如嚴(yán)重貧血,即使血紅蛋白都處于還原狀態(tài),也常不能顯示發(fā)紺。57一、病因及發(fā)生機(jī)制57(一)血液中還原血紅蛋白增多1.中心性發(fā)紺由于心、肺疾病導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。包括：(1)肺性發(fā)紺:由于呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺通氣、換氣功能或彌散功能障礙,肺氧合作用不足,血中還原血紅蛋白增多引起發(fā)紺。常見于呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺氣腫、胸腔大量積液或積氣等。(2)心性發(fā)紺:由于心臟與大血管之間存在異常通道,部分靜脈血未經(jīng)過肺氧合作用而混入體循環(huán)動脈血中,當(dāng)分流量超過心排出量的1/3時,即可引起發(fā)紺。常見于發(fā)紺型先天性心臟病。如法洛四聯(lián)癥。58(一)血液中還原血紅蛋白增多582.周圍性發(fā)紺由于周圍循環(huán)血流障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織缺氧所致。包括:(1)淤血性周圍性發(fā)紺:因體循環(huán)靜脈淤血、周圍血流緩慢,氧在組織中消耗過多,使還原血紅蛋白增多所致。常見于右心衰竭、縮窄性心包炎等。(2)缺血性周圍性發(fā)紺:因心排出量減少或局部血流障礙使周圍組織缺血、缺氧所致。常見于嚴(yán)重休克、雷諾病等。3.混合性發(fā)紺為中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時存在,常見于心力衰竭。592.周圍性發(fā)紺由于周圍循環(huán)血流障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織(二)血液中存在異常血紅蛋白衍化物1.高鐵血紅蛋白血癥以藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致者多見,常見于伯氨喹、磺胺類亞硝酸鹽、硝基苯、苯胺等中毒。由于大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺,稱為“腸源性青紫癥”。2.硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在,如同時有便秘或服用含硫藥物時,可在腸內(nèi)形成大量硫化氫,作用于血紅蛋白,產(chǎn)生硫化血紅蛋白,從而導(dǎo)致發(fā)紺。60(二)血液中存在異常血紅蛋白衍化物60發(fā)紺機(jī)制61發(fā)紺機(jī)制61二、評估要點(diǎn)（一）健康史了解病人有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史,如心、肺疾病史;了解發(fā)紺出現(xiàn)的時間、緩急,有無誘發(fā)、加重或緩解發(fā)紺的因素;了解病人的飲食如有無變質(zhì)蔬菜攝入史以及服藥史。62二、評估要點(diǎn)62(二)臨床特點(diǎn)1.中心性發(fā)紺為全身性,除四肢及顏面外,也累及軀干皮膚和口腔黏膜。發(fā)紺部位皮膚溫暖,局部按摩或加溫后發(fā)紺不消失。2.周圍性發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位,如肢端、耳垂與鼻尖。發(fā)紺部位皮溫度低,經(jīng)局部按摩或加溫后發(fā)紺可消失。63(二)臨床特點(diǎn)633.高鐵血紅蛋白血癥急驟出現(xiàn),病情危重,抽出的靜脈血呈深棕色,暴露于空氣中不能轉(zhuǎn)為鮮紅色,靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C可使青紫消退。4.硫化血紅蛋白血癥發(fā)紺持續(xù)時間長,可達(dá)數(shù)月或更長時間,血液呈藍(lán)褐色。643.高鐵血紅蛋白血癥急驟出現(xiàn),病情危重,抽出的靜脈血呈中心性與周圍性發(fā)紺的特點(diǎn)65中心性與周圍性發(fā)紺的特點(diǎn)65(三)伴隨癥狀1.發(fā)紺伴呼吸困難常見于嚴(yán)重心、肺疾病及呼吸道阻塞、大量氣胸等。2.發(fā)紺伴意識障礙主要見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克及嚴(yán)重心、肺功不全等。3.發(fā)紺伴杵狀指(趾)主要見于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。66(三)伴隨癥狀66三、常見護(hù)理診斷/問題1.活動無耐力

與心、肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)。2.氣體交換受損與心、肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。3.低效性呼吸型態(tài)與肺通氣、換氣及彌散功能障礙有關(guān)。4.焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)。67三、常見護(hù)理診斷/問題1.活動無耐力與心、肺功能不全所致測試題1．毛細(xì)血管內(nèi)脫氧血紅蛋白絕對量超過多少時，皮膚黏膜可出現(xiàn)發(fā)紺：

A．100g／LB．75g／LC．50g／LD．45g／LE.30g／L2．周圍性發(fā)紺的特點(diǎn)為：

A．除四肢及顏面外，亦可見于舌、口腔粘膜和軀干皮膚B．發(fā)紺部位皮膚溫暖C．按摩或加溫后發(fā)紺可消失D．常伴杵狀指(趾)及紅細(xì)胞增多E.發(fā)紺部位皮膚溫度正常

3.符合中心性發(fā)紺特點(diǎn)的是A．以唇部發(fā)紺常見B．經(jīng)按摩局部后發(fā)紺消失C．全身皮膚濕度低、發(fā)涼D．全身性發(fā)紺，皮膚溫暖E．常出現(xiàn)肢體末梢發(fā)紺4.中心性發(fā)紺主要見于：

A．藥物中毒B．心肺疾病C．右心衰竭D．嚴(yán)重休克E.雷諾病答案：1.C2.C3.D4.B68測試題68第七節(jié)水腫

概述

人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。液體在組織間隙呈彌漫性分布稱為全身水腫;液體積聚在局部組織間隙稱為局部水腫;體腔內(nèi)液體積聚過多稱為積液,如胸腔積液、腹腔積液和心包腔積液等。臨床所指的水腫一般不包括內(nèi)臟器官的局部水腫如腦水腫、肺水腫等。69第七節(jié)水腫一、病因及發(fā)生機(jī)制①鈉、水潴留:如繼發(fā)性醛固酮增多癥等。②毛細(xì)血管靜水壓增高:如右心衰竭等。③毛細(xì)血管通透性增高:如局部炎癥、急性腎炎等。④血漿膠體滲透壓降低:如血清白蛋白降低,見于腎病綜合征等。⑤淋巴液或靜脈回流受阻,如絲蟲病或靜脈栓塞等。70一、病因及發(fā)生機(jī)制70二、評估要點(diǎn)(一)健康史詢問病人水腫出現(xiàn)的時間、部位、急緩及進(jìn)展情況;有無相關(guān)病史如心、肝、腎疾病史以及內(nèi)分泌疾病、慢性消耗性疾病等;有無食物或藥物過敏史、激素治療史等;有無感染、勞累、鈉鹽攝入過多等誘因。71二、評估要點(diǎn)71(二)臨床特點(diǎn)指壓水腫皮膚后出現(xiàn)組織凹陷稱為凹陷性水腫,若無凹陷則為非凹陷性水腫。如組織間隙內(nèi)液體積聚量較少,則檢查時不易發(fā)現(xiàn),稱為隱性水腫;組織間隙內(nèi)液體積聚量較多,外觀和指壓凹陷明顯,稱為顯性水腫。72(二)臨床特點(diǎn)721.全身水腫(1)心源性水腫:主要見于右心衰竭。水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部位,能起床活動者,最先出現(xiàn)于踝部、脛骨前端,活動后出現(xiàn)或加重,休息后減輕或消失;長期臥床者以腰骶部、會陰或陰囊部明顯。水腫為對稱性、凹陷性。常伴頸靜脈怒張、肝臟腫大等,嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸腔積液和腹腔積液。731.全身水腫73(2)腎源性水腫:

見于各型腎炎和腎病。水腫常先表現(xiàn)為晨起時眼瞼與顏面水腫,以后發(fā)展為全身水腫。腎病綜合征所致水腫明顯,常伴胸腔積液和腹腔積液。腎源性水腫常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn),如蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等。74(2)腎源性水腫:74(3)肝源性水腫:最常見于肝硬化失代償期。主要表現(xiàn)為腹腔積液,也可首先出現(xiàn)踝部水腫,逐漸向上蔓延,但頭面部及上肢多無水腫。(4)營養(yǎng)不良性水腫:多見于慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過多等所致低蛋白血癥。水腫發(fā)生前常先有消瘦和體重減輕,而后出現(xiàn)水腫,水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。75(3)肝源性水腫:最常見于肝硬化失代償期。主要表現(xiàn)為腹腔積液(5)其他原因1)黏液性水腫:見于甲狀腺功能減退癥。為非凹陷性水腫,以口唇、眼瞼、顏面及下肢脛前較明顯。2)經(jīng)前期緊張綜合征:多于月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部輕度水腫,月經(jīng)后水腫逐漸消退。3)藥物性水腫:見于糖皮質(zhì)激素、性激素、胰島素等藥物應(yīng)用。4)特發(fā)性水腫:原因不明,女性多見。水腫與體位有明顯關(guān)系,主要出現(xiàn)在身體下垂部位,直立或勞累后出現(xiàn),休息后減輕或消失。76(5)其他原因762.局部水腫由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。常見于局部炎癥、靜脈阻塞、血管神經(jīng)性水腫、絲蟲病所致象皮腫等。772.局部水腫77(三)伴隨癥狀1.水腫伴頸靜脈怒張、肝臟腫大常提示心源性水腫。2.水腫伴黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水腫。3.水腫伴蛋白尿、血尿、高血壓常提示腎源性水腫。78(三)伴隨癥狀78三、常見護(hù)理診斷/問題1.體液過多與右心功能不全、肝腎疾病等所致鈉水潴留、血漿膠體滲透壓降低、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。2.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。3.活動無耐力與胸腔或腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。79三、常見護(hù)理診斷/問題79測試題1．心源性水腫的特點(diǎn)為：

A．初為眼瞼與顏面水腫B．首先出現(xiàn)在身體下垂部位C．以腹水為主要表現(xiàn)D．以口唇、眼瞼及下肢脛前較明顯，呈非凹陷性E.水腫與體位有明顯關(guān)系。2．腎源性水腫的特點(diǎn)為：

A．常伴頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血表現(xiàn)B．初為眼瞼與顏面水腫C．水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕D．以低垂部位顯著

E.活動后出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失。3.水腫首先出現(xiàn)在身體下垂部位可見于：A.心源性水腫

B.腎源性水腫C.肝源性水腫D.營養(yǎng)不良性水腫

E.藥物性水腫4.先有消瘦和體重減輕,而后出現(xiàn)水腫,水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身見于：A.心源性水腫

B.腎源性水腫C.肝源性水腫D.營養(yǎng)不良性水腫

E.特發(fā)性水腫答案：1.B2.B3.A4.D80測試題1．心源性水腫的特點(diǎn)為：80第八節(jié)惡心與嘔吐

概述

惡心為一種上腹部不適、緊迫欲吐的感覺;

嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過胃的強(qiáng)烈收縮從食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。惡心與嘔吐是臨床常見的一組癥狀,惡心常為嘔吐的先兆。81第八節(jié)惡心與嘔吐一、病因及發(fā)生機(jī)制（一）反射性嘔吐1.消化系統(tǒng)疾病包括:①咽部受刺激:如劇咳、鼻咽部炎癥等。②胃腸道疾病:如胃炎、消化性潰瘍、幽門梗阻、腸梗阻等。③肝膽胰疾病:如急性肝炎、肝硬化、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。④腹膜及腸系膜疾病:如急性腹膜炎等。2.前庭功能障礙如迷路炎、梅尼埃病暈動病等。3.其他如青光眼、急性心肌梗死、心力衰竭、尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等。82一、病因及發(fā)生機(jī)制82（二）中樞性嘔吐

中樞性嘔吐是指由來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動,刺激嘔吐中樞而引起的嘔吐。1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

包括:①顱內(nèi)感染:如腦炎、腦膜炎等。②腦血管疾病:如腦出血、腦栓塞及高血壓腦病、偏頭痛等。③顱腦外傷:如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。④顱內(nèi)占位性病變2.全身性疾病如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等。3.中毒如一氧化碳、乙醇、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等。4.藥物如應(yīng)用洋地黃、抗腫瘤藥或某些抗生素等。5.精神因素如胃腸神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。83（二）中樞性嘔吐83二、評估要點(diǎn)（一）健康史詢問病人嘔吐發(fā)生與持續(xù)的時間、頻率;嘔吐與進(jìn)食、藥物等之間的關(guān)系;了解有無相關(guān)的病史,如消化、循環(huán)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病及中毒病史等。84二、評估要點(diǎn)84（二）臨床特點(diǎn)

惡心常伴有面色蒼白、出汗、流涎、血壓降低、心動過緩等自主神經(jīng)興奮癥狀,常為嘔吐的前驅(qū)表現(xiàn),但也可僅有惡心而無嘔吐,或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐的臨床表現(xiàn)因病因不同而異:①反射性嘔吐常有惡心先兆,且胃排空后仍干嘔不止。②顱內(nèi)高壓所致的嘔吐多無惡心先兆,嘔吐劇烈呈噴射狀,吐后不感覺輕松,可伴劇烈頭痛和不同程度的意識障礙。③精神因素所致的嘔吐常在進(jìn)食過程中或餐后即刻發(fā)生,惡心很輕或缺如,吐后仍可進(jìn)食。④消化道梗阻引起的嘔吐,嘔吐物的性狀與梗阻部位有關(guān)：幽門梗阻者嘔吐物多為宿食,帶酸臭味,常于積數(shù)餐后或夜間發(fā)生。低位小腸梗阻的嘔吐物常帶糞臭味;梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁,而在此平面以下者常含多量膽汁。85（二）臨床特點(diǎn)85(三)伴隨癥狀1.嘔吐伴腹痛、腹瀉多見于急性胃腸炎、霍亂、副霍亂、急性中毒等。2.噴射性嘔吐伴頭痛常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。3.嘔吐伴眩暈、眼球震顫常見于前庭器官疾病。4.嘔吐伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸常見于急性膽囊炎、膽石癥。86(三)伴隨癥狀86三、常見護(hù)理診斷/問題1.體液不足/有體液不足的危險與嘔吐所致體液丟失及攝入量不足有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥:窒息。87三、常見護(hù)理診斷/問題87測試題1．幽門梗阻所致嘔吐的特點(diǎn)為：

A．進(jìn)餐后即刻發(fā)生B．劇烈呈噴射狀C．多為宿食，常于夜間發(fā)生D．胃排空后仍干嘔不止E.嘔吐物常伴有糞臭味2．噴射性嘔吐伴頭痛常見于：

A．胃腸炎B．前庭器官疾病C．霍亂D．急性中毒

E.顱內(nèi)高壓癥或青光眼3.低位腸梗阻嘔吐的特點(diǎn)是：A.進(jìn)餐后即刻發(fā)生B.嘔吐物可有糞臭味C.嘔吐頻繁，且量大D.與體位有關(guān)E.常不含膽汁4.嘔吐常在進(jìn)食過程中或餐后即刻發(fā)生,惡心很輕或缺如,吐后仍可進(jìn)食，常見于：A．消化性潰瘍B．胃腸炎C．顱內(nèi)高壓癥D．胃腸神經(jīng)癥

E.幽門梗阻答案：1.C2.E3.B4.D88測試題1．幽門梗阻所致嘔吐的特點(diǎn)為：88第九節(jié)嘔血與便血

嘔血(

hematemesis)是指上消化道疾病(屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸以及肝、膽、胰疾病)或全身性疾病導(dǎo)致的上消化道出血,血液經(jīng)口腔而嘔出。便血(

hematochezia)是指消化道出血,血液經(jīng)肛門排出。89第九節(jié)嘔血與便血89一、嘔血(一)病因及發(fā)生機(jī)制1.消化系統(tǒng)疾病(1)食管疾??；(2)胃及十二指腸疾??；(3)肝膽疾??；(4)胰腺疾病。2.血液系統(tǒng)疾病3.其他腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。上述嘔血的病因中,以消化性潰瘍最常見,其次為食管或胃底靜脈曲張破裂出血。90一、嘔血90（二）評估要點(diǎn)1.健康史

詢問病人有無與嘔血(或黑便)相關(guān)的疾病史,如消化性潰瘍、肝硬化等；有無大量飲酒、飲食不調(diào)或服用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等誘發(fā)因素。91（二）評估要點(diǎn)912.臨床特點(diǎn)(1)嘔血的特點(diǎn):嘔血前多有上腹部不適和惡心,隨后嘔出血性胃內(nèi)容物。嘔血的顏色與出血量的多少、血液在胃內(nèi)停留時間的長短以及出血的部位有關(guān)。出血量大,血液在胃內(nèi)停留時間短,嘔出的血液呈鮮紅或暗紅色;若出血量小,血液在胃內(nèi)停留時間較長,嘔出的血液則呈咖啡色或棕褐色。幽門以上部位的出血一般多伴有黑便(melena)。嘔血易與咯血相混淆,應(yīng)注意鑒別。922.臨床特點(diǎn)92鑒別項目嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、心臟病等出血前癥狀上腹部不適、惡心、嘔吐等咽部癢感、胸悶、咳嗽等出血方式嘔出,可呈噴射狀咯出出血顏色棕黑、暗紅,有時鮮紅鮮紅血中混有物食物殘渣、胃液痰、泡沫血液pH值酸性堿性黑便多有,嘔血停止后持續(xù)數(shù)目無,如咽下血液可有黑便出血后痰的性狀無痰常有血痰數(shù)日嘔血與咯血的鑒別93鑒別項目嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、急性(2)出血量:觀察嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化,可估計出血量。出血量估計出血程度輕度中度重度出血量（ml）<500800~1000>1500占全身總血量(%)10~152030癥狀皮膚蒼白、頭暈、發(fā)冷眩暈、口干、尿少煩躁不安、出冷汗、四肢厥冷、意識模糊血壓正常下降顯著下降脈搏(次/分)正?；蛏钥?00~110>120尿量減少明顯減少少尿或無尿94(2)出血量:觀察嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化,3.伴隨癥狀(1)嘔血伴上腹痛:如上腹痛具有慢性、周期性、節(jié)律性特點(diǎn),多為消化性潰瘍;如中老年人無明顯規(guī)律的慢性上腹痛并伴有厭食、消瘦或貧血,應(yīng)警惕胃癌。(2)嘔血伴肝區(qū)疼痛、肝大:如肝臟質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié),多考慮肝癌。(3)嘔血伴脾臟腫大、腹腔積液、腹壁靜脈曲張:提示肝硬化。(4)嘔血伴皮膚黏膜出血:常見于血液系統(tǒng)疾病,如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等。953.伴隨癥狀95(三)常見護(hù)理診斷/問題1.外周組織灌注無效與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)。2.活動無耐力與上消化道出血所致貧血或周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。3.恐懼與大量嘔血和黑便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥:休克。96(三)常見護(hù)理診斷/問題96二、便血（一）病因及發(fā)生機(jī)制1.上消化道疾病見“嘔血”內(nèi)容。2.下消化道疾病(1)小腸疾病:(2)結(jié)腸疾病:(3)直腸肛管疾病:3.全身性疾病97二、便血97(二)評估要點(diǎn)1.健康史

了解病人有無與便血相關(guān)的病史,如消化系統(tǒng)疾病或其他全身性疾病;有無食用過多動物血或服用鐵劑、鉍劑等所導(dǎo)致的黑便。98(二)評估要點(diǎn)982.臨床特點(diǎn)(1)便血的特點(diǎn):便血的顏色和性狀因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸道內(nèi)停留時間的長短而異。出血量多、速度快或在腸道內(nèi)停留時間短則呈鮮紅色;出血量多、但在腸道內(nèi)停留時間較長者可為暗紅色。上消化道或小腸出血,血液與糞便可完全混合或全為血液;結(jié)腸出血,糞便與血液可部分或完全混合;直腸、肛門或肛管出血,血色鮮紅附著于糞便表面,或?yàn)楸愫笥絮r血滴出。急性出血性壞死性腸炎可排出帶特殊腥臭味的洗肉水樣血便;急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎多為黏液膿血便;阿米巴痢疾多為暗紅色果漿樣血便。(2)失血的表現(xiàn):短時間大量便血,可致急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭;長期慢性血便可出現(xiàn)乏力、頭暈、活動后心悸氣促等貧血癥狀。992.臨床特點(diǎn)993.伴隨癥狀(1)便血伴腹痛:伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛,出血后疼痛可減輕,見于消化性潰瘍；腹痛時排血便或膿血便,便后腹痛減輕,見于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎或阿米巴痢疾。(2)便血伴里急后重:提示肛門、直腸病變,見于細(xì)菌性痢疾、直腸炎、直腸癌。(3)便血伴發(fā)熱:常見于感染性或傳染性疾病,如敗血癥、腎綜合征出血熱等;也可見腸結(jié)核、白血病等。(4)便血伴皮膚黏膜出血:常見于血液系統(tǒng)疾病,如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等。(5)便血伴腹部腫塊:常見于結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊等。1003.伴隨癥狀100（三）常見護(hù)理診斷/問題1.活動無耐力與便血所致貧血有關(guān)。2.恐懼/焦慮與大量便血或長期便血病因不明有關(guān)。101（三）常見護(hù)理診斷/問題101測試題1.出現(xiàn)黑便提示上消化道出血量達(dá)：

A．10ml以上B．30ml以上C．50ml以上D．70ml以上E．90ml以上2.出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血達(dá)：A．50~100mlB．100~150mlC．150~200mlD．200~250mlE．250~300ml3.嘔血最常見的原因：

A．食管炎???????B．消化性潰瘍???C．肝硬化門靜脈高壓???D．膽道結(jié)石??E．血小板減少性紫癜?4.僅有糞便隱血試驗(yàn)陽性提示出血量在：A．5~10mlB．10~15mlC．15~20mlD．20~25mlE．25~30ml

答案：1.C2.E3.B4.A102測試題1.出現(xiàn)黑便提示上消化道出血量達(dá)：102第十節(jié)

黃疸

概述由于血清中膽紅素濃度增高,使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的現(xiàn)象稱為黃疽。正常血清總膽紅素為3.4-17.1μmol/L,當(dāng)超過34.2μmol/L時出現(xiàn)臨床可見的黃疸即顯性黃疸；血清膽紅素在17.1-34.2μmol/L時,臨床不易察覺,稱為隱性黃疸。103第十節(jié)黃疸概一、病因及發(fā)生機(jī)制正常膽紅素代謝圖104一、病因及發(fā)生機(jī)制1041.溶血性黃疸

由于大量紅細(xì)胞破壞,形成大量的非結(jié)合膽紅素,超過了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泌能力;同時大量紅細(xì)胞破壞所致的貧血、缺氧及紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝能力下降,非結(jié)合膽紅素在血液中潴留,超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。1051.溶血性黃疸由于大量紅細(xì)胞破壞,形成大量的發(fā)病機(jī)制溶血UCB↑貧血缺血破壞產(chǎn)物毒性↑肝臟加工膽紅素能力↓血UCB↑黃疸（加重肝負(fù)擔(dān)）腸道尿膽原↑腸肝循環(huán)尿膽原↑經(jīng)腎排泄尿膽原↑溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖非結(jié)合結(jié)合單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)106發(fā)病機(jī)制溶血UCB↑貧血缺血破壞產(chǎn)物毒性↑肝臟加工膽紅素能力主要見于:①先天性溶血性貧血：如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、海洋性貧血等?！诤筇煨垣@得性溶血性貧血:如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后溶血等。107主要見于:①先天性溶血性貧血：如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、海洋尿膽紅素（–）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%

血液總膽紅素其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理108尿膽紅素（–）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅

2.肝細(xì)胞性黃疸

1.病因和發(fā)病機(jī)制

(1)原發(fā)疾病

病毒性肝炎

肝硬化

中毒性肝炎

鉤體病

敗血癥

1092.肝細(xì)胞性黃疸109

(2)發(fā)病機(jī)制

肝細(xì)胞損傷

膽紅素的攝取和結(jié)合功能下降

血中UCB增加膽汁排泄受阻:腫脹、炎癥、膽栓的阻塞

血中CB增加

110(2)發(fā)病機(jī)制1103.膽汁瘀積性黃疸

概念

由于膽道阻塞,阻塞上方膽管內(nèi)壓力增高、膽管擴(kuò)張,導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂,膽汁中的膽紅素反流入血而使血中結(jié)合膽紅素升高。也可因肝內(nèi)原因使膽汁生成和（或）膽汁內(nèi)成分排出障礙引起黃疸。1113.膽汁瘀積性黃疸概念111

病因膽汁瘀積肝內(nèi)性肝外性肝內(nèi)阻塞性肝內(nèi)膽汁瘀積肝內(nèi)泥沙結(jié)石；癌栓；急性膽囊炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化藥物性膽汁性瘀積；膽總管結(jié)石；膽總管狹窄；膽總管水腫；腫瘤、蛔蟲；112病因膽汁瘀積肝內(nèi)性肝外性肝內(nèi)阻塞性肝內(nèi)膽汁瘀積肝內(nèi)泥沙發(fā)病機(jī)制膽道阻塞膽管壓力↑小膽道、毛細(xì)膽管破裂膽汁中膽紅素返流入血（CB↑）膽汁瘀積膽汁分泌功能障礙毛細(xì)膽管通透性增加膽汁濃縮膽鹽沉淀、膽栓形成黃疸肝內(nèi)膽管左肝管右肝管總肝管總膽管膽管口壺腹胰管113發(fā)病機(jī)制膽道阻塞膽管壓力↑小膽道、毛細(xì)膽管破裂膽汁中膽紅素返二、評估要點(diǎn)(—)健康史

了解起病的急緩及持續(xù)時間;有無與黃疸相關(guān)的疾病史如肝膽疾病;有無近期內(nèi)血制品輸注史;詢問病人的飲食和用藥史,排除由食物或藥物所引起的黃染現(xiàn)象。114二、評估要點(diǎn)114(二)臨床特點(diǎn)1.溶血性黃疸

一般為輕度黃疸,呈淺檸檬色,不伴皮膚瘙癢,糞便顏色加深。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛,并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈濃茶色或醬色),重者可發(fā)生急性腎衰竭。慢性溶血伴有貧血、黃疸和脾大。溶血性黃疸血中膽紅素增加以非結(jié)合膽紅素為主,結(jié)合膽紅素基本正常,尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陰性。2.肝細(xì)胞性黃疸皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色,可有輕度皮膚瘙癢,常伴乏力、食欲缺乏、肝區(qū)不適或疼痛,嚴(yán)重者可有出血傾向、腹腔積液、昏迷等。肝細(xì)胞性黃疸血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加,尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性,有膽紅素尿(尿呈深黃色)。3.膽汁淤積性黃疸黃疸多較嚴(yán)重,皮膚呈暗黃色,膽道完全梗阻者呈深黃色,甚至呈黃綠色,并有皮膚瘙癢及心動過緩,尿色加深,糞便顏色變淺或呈白陶土色。膽汁淤積性黃疸血中膽紅素增加以結(jié)合膽紅素為主,尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性,有膽紅素尿,尿膽原和糞膽素減少或缺如115(二)臨床特點(diǎn)115（三)伴隨癥狀1.黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、病毒性肝炎、急性溶血等。2.黃疸伴腹痛伴上腹劇痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病等;持續(xù)右上腹脹痛或鈍痛見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌等。3.黃疸伴腹腔積液見于重癥肝炎、肝硬化、肝癌等。116（三)伴隨癥狀116三、常見護(hù)理診斷/問題1.舒適度減弱:皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙,血中膽鹽增高刺激皮膚有關(guān)。2.體像紊亂與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜黃染有關(guān)。3.睡眠型態(tài)紊亂與膽汁淤積性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險與皮膚瘙癢有關(guān)。117三、常見護(hù)理診斷/問題117測試題1.下列哪項不屬于膽汁瘀積性黃疸：

A、肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石B、膽總管結(jié)石C、毛細(xì)膽管型病毒性肝炎D、肝硬化E、蛔蟲阻塞性黃疸2.下列哪一項不是引起溶血性黃疸的疾病？（）

A、自身免疫性溶血性貧血B、蠶豆病C、海洋性貧血D、病毒性肝炎E、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥3.下列那種疾病可引起肝細(xì)胞性黃疸？

A、蠶豆病B、原發(fā)性膽汁性肝硬化C、毛細(xì)膽管型病毒性肝炎D、膽總管結(jié)石E、中毒性肝炎4.下列哪項符合膽汁瘀積性黃疸：A、皮膚黃染較輕，呈檸檬色B、常有腹水C、糞便顏色呈白陶土色D、易出現(xiàn)肝性腦病E、常有寒戰(zhàn)、高熱

答案：1.D2.D3.E4.C118測試題1.下列哪項不屬于膽汁瘀積性黃疸：118測試題5.黃疸伴右上腹痛可見于：

A、急性溶血B、急性膽管炎C、膽總管結(jié)石D、病毒性肝炎E、膽道蛔蟲癥6.引起黃疸的疾病中，下列哪項不是后天獲得性溶血性黃疸？A、自身免疫性溶血性貧血B、海洋性貧血C、不同血型輸血后溶血D、新生兒溶血E、蛇毒引起的貧血

答案：5.D6.B119測試題5.黃疸伴右上腹痛可見于：119第十一節(jié)抽搐與驚厥

概述

抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮,?？梢痍P(guān)節(jié)的運(yùn)動和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時,稱為驚厥。驚厥一般表現(xiàn)為全身性、對稱性,伴或不伴意識喪失。120第十一節(jié)抽搐與驚厥一、病因及發(fā)生機(jī)制（一）病因抽搐與驚厥的病因可分為特發(fā)性與癥狀性。

特發(fā)性是由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。

121一、病因及發(fā)生機(jī)制121癥狀性常見的病因有：1.腦部疾?、俑腥?如腦炎、腦膜炎等。②外傷:如產(chǎn)傷、顱腦外傷。③腫瘤:原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。④腦血管疾病:如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞等。⑤寄生蟲病：如腦型瘧疾等。⑥其他:先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。122癥狀性常見的病因有：1222.全身性疾?、俑腥?如中毒性菌痢、敗血癥、破傷風(fēng)等。②心血管疾?。篈dams-Stokes綜合征、高血壓腦病等。③中毒:內(nèi)源性中毒如尿毒癥、肝性腦病等;外源性中毒如酒精、鉛、汞、阿托品、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。④代謝障礙:如低血糖狀態(tài)、低鈣血癥等。⑤風(fēng)濕病:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎等。⑥其他:突然停用安眠藥、抗癲癇藥以及熱射病、溺水、觸電等。3.神經(jīng)癥如癔癥性抽搐和驚厥。1232.全身性疾病123(二)發(fā)生機(jī)制抽搐與驚厥的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了,可能是由于大腦運(yùn)動神經(jīng)元異常放電所致。這種異常放電主要是由于神經(jīng)元膜電位不穩(wěn)定而引起。124(二)發(fā)生機(jī)制124二、評估要點(diǎn)(一)健康史詢問病人有無與抽搐和驚厥相關(guān)的病史,如顱腦外傷、高血壓、肝腎疾病、急性嚴(yán)重感染等;有無高熱、精神刺激等誘發(fā)因素;了解抽搐與驚厥發(fā)作的頻率、持續(xù)和間隔時間,以及發(fā)作時的意識狀態(tài)。125二、評估要點(diǎn)125（二)臨床特點(diǎn)1.全身性抽搐以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn),典型為癲癇大發(fā)作,表現(xiàn)為意識突然喪失、全身肌肉強(qiáng)直、呼吸暫停,繼而四肢陣攣性抽搐、呼吸不規(guī)則、發(fā)紺、大小便失禁,可伴瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等。2.局限性抽搐以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn),多見于口角、眼瞼、手足等。低鈣血癥所致手足搐搦癥可表現(xiàn)為腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲,指間關(guān)節(jié)伸直,拇指內(nèi)收,呈“助產(chǎn)士手”。126（二)臨床特點(diǎn)126(三)伴隨癥狀1.抽搐伴發(fā)熱多見于急性感染,也可見于重度失水、胃腸功能紊亂等。2.抽搐伴血壓增高見于高血壓腦病、腎功能不全、子癇等。3.抽搐伴劇烈頭痛見于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)占位性病變等。4.抽搐伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。127(三)伴隨癥狀127三、常見護(hù)理診斷/問題1.有受傷的危險與驚厥發(fā)作時強(qiáng)直性肌肉收縮和意識喪失有關(guān)。2.有窒息的危險與驚厥發(fā)作時意識喪失、呼吸道分泌物增多有關(guān)。3.恐懼與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作有關(guān)。128三、常見護(hù)理診斷/問題128測試題1.驚厥伴腦膜刺激征可見于下列哪種疾?。篈.敗血癥B.破傷風(fēng)C.低鈣血癥D.肝性腦病E.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.關(guān)于抽搐與驚厥的概念，下列哪項是錯誤的？A抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，并引起關(guān)節(jié)運(yùn)動。B驚厥常表現(xiàn)為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。C當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時稱為驚厥。D癲癇大發(fā)作常表現(xiàn)為局限性抽搐。E驚厥的發(fā)生機(jī)制，可能是大腦運(yùn)動神經(jīng)元的異常放電所致。3.驚厥發(fā)作前劇烈頭痛可見于：A癲癇大發(fā)作B重度失水C蛛網(wǎng)膜下腔出血D尿毒癥E腦出血?4.助產(chǎn)士手見于：A．高血壓腦病B．中毒性痢疾C．?dāng)⊙YD．低鈣血癥E．急性感染答案：1.E2.D3.C4.D129測試題1.驚厥伴