慢性便秘講稿

慢性便秘西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院老年內科病歷彭某，女，88歲。診斷：高血壓病3級，腦出血。入院后經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定。長期服用氯氮平。鼻飼飲食。近3月來，每周解大便1-2次，干燥，經(jīng)常服蘆薈膠囊。2周來未解大便，腹脹、嘔吐1天。查體：可見腸型，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進。腹平片：腸梗阻征象。目前存在的問題：診斷？處理？

病歷概述一、重要性:1、發(fā)病率：隨著飲食結構的改變、精神心理和社會因素的影響,便秘發(fā)病率逐漸上升,嚴重影響人們的生活質量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調查顯示,慢性便秘高達15%～20%。概述北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調查表明,慢性便秘的發(fā)病率為6.07%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是高危因子之一。老年人便秘占25%-33%。

2、危害：便秘在臨床中常見,發(fā)生率高,對人體影響時間長,對人體危害很大,輕則導致記憶力下降,注意力不集中等,重則影響日常工作和生活。①胃腸功能紊亂;②誘發(fā)心腦血管疾病,甚至導致死亡;

概述③影響大腦功能;④誘發(fā)結腸癌、乳腺疾病、肝性腦病;⑤與老年癡呆有關。同時濫用瀉劑造成諸多的不良反應,增加醫(yī)療費用,浪費醫(yī)療資源。概述二、概念和病因:1、概念:便秘是一種癥狀，不是一種疾病。慢性便秘主要是指糞便干結、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。概念和病因2、病因（1）不良的飲食和排便習慣:食物中含纖維素太少、缺乏運動、人為的抑制便意、環(huán)境改變等。（2）精神因素:精神病、神經(jīng)性厭食、抑郁癥。

概念和病因

（3）器質性病變:包括全身性疾病和腸道疾病。慢性器質性(繼發(fā)性)便秘常見的原因有腸管器質性病變,如腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；直腸、肛門器質性病變,如直腸內脫垂、痔、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚及盆底病等；概念和病因腸管平滑肌或肌神經(jīng)系統(tǒng)病變；結腸神經(jīng)肌肉病變,如假性腸梗阻、先天性巨結腸及巨直腸等；內分泌或代謝性疾病,如糖尿病腸病、甲狀腺功能低下及甲狀旁腺疾病等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如中樞性腦疾患、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷及周圍神經(jīng)病變。概念和病因4、藥物鎮(zhèn)痛劑：可待因、杜冷丁、嗎啡抗抑郁：丙咪嗪、阿米替林、阿普倫唑、百憂解、賽樂特抗帕金森?。好蓝喟?、泰舒達抗精神?。簥^乃靜、氯氮平抗驚厥：德巴金、得理多概念和病因肌肉松馳：卡肌寧、松得樂胃腸解痙藥：阿托品、東莨菪堿抗高血壓藥：鈣通道阻滯劑化療藥：利尿藥：含鋁、鈣、鐵制劑：概念和病因老年人便秘原因1、排便動力下降：老年人膈肌、腹肌、提肛肌與結腸壁平滑肌收縮能力普遍下降，因此排便動力較成年人明顯下降。健康老人腸內糞便運轉至直腸的時間是5天，虛弱老人長達8天，生理上的特點，無形促使老年人容易便秘。老年人便秘原因2、糞質干燥：隨著老年人年齡增加，胃腸粘膜萎縮，分泌液減少，糞質容易干燥而排便困難。3、行為與老年便秘的關系：缺少膳食纖維、活動少、導瀉藥物使用不當。4、排便的敏感性降低：老年人排便姿勢可因駝背（胸腰椎壓縮性骨折）而排便不暢，或因慢性心力衰竭造成直腸粘膜充血、降低了排便的敏感性，老年人精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱，包括老年性抑郁癥、癡呆，較多地抑制副交感神經(jīng)，排便反射遲鈍。老年人便秘原因5、藥物：老年人的多病性，服用藥物可致便秘。6、全身性疾病及肛直腸疾病所致的老年性便秘。老年人便秘原因診斷標準、分類

慢性便秘：便秘是指糞便干硬；排便困難,排便未盡感,或排便不暢感；排便次數(shù)減少。在過去12個月中連續(xù)或間斷出現(xiàn)上述2個或2個以上癥狀至少12周。慢性便秘可分為：（1）功能性便秘；（2）器質性便秘；（3）腸易激綜合征(ＩＢＳ)型便秘。

（1）功能性便秘:慢性便秘病因中除外器質性疾病和藥物作用的,稱之為功能性便秘,并符合以下羅馬ＩＩ標準:在過去的12個月中至少有12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2項或2項以上癥狀1/4以上時間；有排便時費力；診斷標準、分類

糞便呈團塊或硬結；有排便不盡感；排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；有排便需用手法協(xié)助；每周排便<3次。診斷標準、分類

慢性功能性便秘分型:

①慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation,ＳＴＣ):癥狀特點為：排便次數(shù)減少,缺乏便意,糞質堅硬；影像學或實驗室檢查提示有全胃腸或結腸通過時間延緩或結腸動力低下。診斷標準、分類

②出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,ＯＯＣ):癥狀特點為：排便不盡感,排便費力,或排便量少,肛門直腸下墜感；全胃腸道或結腸轉運傳輸正常。肛門直腸動力學檢測或排糞造影,恥骨直腸肌電圖顯示功能異常,如肛門內括約肌功能障礙,盆底肌失協(xié)調等。診斷標準、分類

③混合型便秘(mixedconstipation):慢傳輸與出口梗阻同時存在。（3）ＩＢＳ型便秘：便秘和腹痛或腹脹相關，排氣后腹痛或腹脹減輕等特點。診斷標準、分類

便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度:輕度指癥狀較輕,不影響生活,經(jīng)一般處理能好轉,無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù),患者異常痛苦,嚴重影響生活,不能停藥或治療無效。中度則介于兩者之間。診斷標準、分類

診斷方法1、病史注意有無報警癥狀,如便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹部絞痛等。注意詢問藥物史,排除藥物因素引起的便秘。注意精神狀態(tài)及心理社會因素的存在,對伴有明顯焦慮和抑郁的患者,應作有關調查,并判斷其與便秘的因果關系。注意便秘特點和伴隨癥狀,除外器質性病變。注意詢問糞便性狀、排便是否困難、排便次數(shù)以及相伴隨的腹部癥狀。診斷方法排便費力,糞質硬或需用手協(xié)助排便提示肛門直腸功能失調所致功能性出口梗阻型便秘。而長期無便意,3～4天排便1次,糞質堅硬,則可能是慢傳輸型便秘。診斷方法2、血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗是排除結直腸、肛門器質性病變的重要常規(guī)檢查。3、直腸指診可確定糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫物等器質性病變,并可了解肛門括約肌的肌力狀況。診斷方法4、內鏡檢查(直腸鏡、乙狀結腸鏡),排糞造影或鋇灌腸。經(jīng)過以上檢查排除全身或腸道局部器質性疾病,應考慮功能性便秘的可能?？上刃薪?jīng)驗性治療1～2周,無效則應進行下述功能檢測。診斷方法(1)胃腸傳輸試驗(gastrointestinaltransittest,GITT不透Ｘ線標志物法):

早餐時隨試驗餐吞服含有20個標志物(10ｍｍ×10ｍｍ或2ｍｍ×2ｍｍ)的膠囊1個,分別于24、48小時(必要時72小時)拍腹部平片1張,計算排出率。正常情況下72小時的排出率>90%;并觀察標志物在結腸分布:標志物大部分存留在直乙結腸為出口梗阻型,大部分位于乙狀結腸以上為慢傳輸型。診斷方法（2）肛門測壓(anorectalmanometry,ARM):

灌注式測壓法分別檢測肛門括約肌靜息壓、肛門直腸抑制反射、肛門括約肌最大縮窄壓、力排時松弛壓以及直腸感知性和順應性等參數(shù)。此項檢測有助于評估肛門括約肌功能障礙,為診斷先天性巨結腸所必備。診斷方法（3）排糞造影(bariumdefecography,BD):

顯示排糞功能,分別觀察靜息壓、縮肛和力排時肛門直腸角變化,評估恥骨直腸肌收縮、松弛功能,并可診斷直腸盆底的解剖異常。（4）氣囊排出試驗(balloonexpulsiontest,BET):

氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力。診斷方法（5）其他：

盆底肌電圖顯示有無肌源性或神經(jīng)源性異常;陰部神經(jīng)潛伏期顯示神經(jīng)傳導異常;直腸超聲檢查可了解直腸器質性病變及評估其功能;呼氣試驗可檢測口盲通過時間,評估小腸功能紊亂程度。診斷方法治療慢性便秘患者需接受綜合治療,恢復排便生理。1、一般治療:加強對排便生理和腸道管理的教育采取合理的飲食習慣:如增加膳食纖維含量,增加飲水量以加強對結腸的刺激,

治療養(yǎng)成良好的排便習慣,避免用力排便增加活動治療時應注意清除遠端直結腸內過多的積糞。2、需積極調整心態(tài),這些對獲得有效治療均極為重要。3、在選用通便藥方面,應注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便秘,必要時可加用腸道促動力劑。

治療應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用,需注意成藥成分,尤其是長期用藥可能帶來的副作用。治療治療對糞便嵌塞的患者,清潔灌腸或結合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞,再選用膨松劑或滲透性藥物,保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內痔合并便秘,可用復方角菜酸酯栓劑。

治療治療便秘的藥物藥物分類舉例作用膨脹性瀉藥歐車前、麥膠、魔竽強吸水性，增強容積，松軟糞便，加強刺激滲透性瀉藥聚乙二醇4000、乳果糖增加容積，松軟糞便，加強刺激鹽類瀉藥硫酸鎂高滲鹽吸收水分，增加容積，松軟糞便潤滑劑液狀石蠟、麻仁潤腸丸潤滑和松軟糞便刺激性瀉藥番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖麻油刺激腸道動力和分泌軟化劑開塞露松軟糞便，刺激排便腸促動力藥西沙必利刺激腸神經(jīng)叢的SHT4受體，促進蠕動腸動力感覺調節(jié)劑替加色羅選擇性5HT4受體激動劑促進蠕動和減緩疼痛益生菌制劑培菲康、乳酸菌素糾正腸內異常菌群中藥六味安消、蘆薈等5、外科手術應嚴格掌握適應證,對手術療效需作預測。經(jīng)過嚴格的非手術治療后收效不大,而且經(jīng)多種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和功能異常確鑿部位者,可考慮手術治療。治療手術治療的適應證包括繼發(fā)性巨結腸、部分結腸冗長!結腸無力!直腸前膨出癥!直腸內套疊!直腸黏膜內脫垂!盆底痙攣綜合征等。外科治療前應注意有無嚴重的心理障礙!結腸以外的消化道異常,術前需作預測。治療診治流程對慢性便秘患者,需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴重程度,建議作分層、分級的三級診治分流。第一級診治分流：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解有關病史、體檢,必要時作肛門直腸指檢,應作常規(guī)糞檢(包括隱血試驗),以決定采取經(jīng)驗性治療或進一步檢查。如患者有報警征象,同時對過度緊張焦慮以及40歲以上,需進一步檢查以明確病因,并作相應處理。診治流程否則可選用經(jīng)驗治療,并根據(jù)便秘特點,進行為時2～4周的經(jīng)驗治療,強調一般和病因治療,并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效,必要時加大劑量或聯(lián)合用藥;如有糞便嵌塞,宜注意清除直腸內存積的糞便。診治流程第二級診治分流：主要的對象是經(jīng)過進一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質性疾病以及經(jīng)過經(jīng)驗治療無效的患者,可進行胃腸傳輸試驗和(或)肛門直腸測壓,確定便秘類型后進一步治療,對有出口梗阻型便秘的患者,選用生物反饋治療以及加強心理認知治療。診治流程第三級診治分級：主要的對象是那些對第二級診治分流無效的患者。應對慢性便秘重新評估診治,注意有無特殊原因引起的便秘,尤其是和便秘密切相關的結腸或肛門直腸結構異常,有無精神心理問題,有無不合理的治療,是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等,進行定性和定位診斷。

診治流程這些患者多半是經(jīng)過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進一步安排特殊檢查,甚至需要多學科包括心理學科的會診,以便決定合理的治療方案。臨床上,可以根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)過,選擇進入以上診治分流程序。

診治流程例如,對重癥便秘,無需接受經(jīng)驗性治療,可在一開始就進入第二級或第三級診斷程序。而那些在第一級診治分流中,對經(jīng)驗治療后無效或療效欠佳的患者,可進入進一步檢查;診治流程診治流程同樣地,對進一步檢查后顯示有器質性疾病者,除針對病因治療外,同樣可根據(jù)便秘的特點,也可以給予經(jīng)驗治療,或進入第二級診治分流程序,確定便秘的類型。謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用121預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用122需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用128術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用130ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好132六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前