食管癌個案護理查房課件

食管癌護理查房

【概述】食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。【病因和發(fā)病機制】1.飲食習慣：長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。2.致癌物質(zhì)：(1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。(2)霉菌：國內(nèi)有人用發(fā)霉食物長期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。3.遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。4.營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)?！静±怼亏[狀上皮癌——95%腺癌——少見未分化小細胞癌偶見早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中、晚期食管癌的病理形態(tài)可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型?！九R床表現(xiàn)】早中期癥狀表現(xiàn)

1.咽下哽噎感最多見。

2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。

3.食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。

4.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。

5.典型癥狀進行性吞咽困難晚期癥狀

1.腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經(jīng)受累、嘔血便血等

2.轉(zhuǎn)移病灶

3.惡液質(zhì)【治療要點】以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。【護理診斷】疼痛：上腹痛與癌細胞侵入食管有關(guān)。焦慮與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。睡眠形態(tài)的紊亂：與焦慮、病情發(fā)展有關(guān)。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等【護理措施】1.一般護理保持良好舒適的環(huán)境，鼓勵能進食的患者進食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；不能進食者遵醫(yī)囑靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)及補充液體，必要時輸白蛋白、血漿等。2.病情觀察觀察病人有無頭暈、眼花、疲乏、胸悶等；了解是否伴有其他消化系統(tǒng)的癥狀，如食欲不振、厭食、嘔吐、噯氣等；有無上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥?！咀o理措施】3、術(shù)前護理（1）心理護理。食管癌病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關(guān)系，使病人認識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。（2）飲食護理。加強營養(yǎng)尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。

（3）胃腸道準備。①注意口腔衛(wèi)生②術(shù)前安置胃管和十二指腸營養(yǎng)管.③術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率

.（4）術(shù)前練習。教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。4、術(shù)后護理體位胃腸減壓護理十二指腸營養(yǎng)管護理并發(fā)癥護理健康指導體位

未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。胃腸減壓護理

1、保持胃腸減壓管通暢，注意觀察引流液色量性質(zhì)，術(shù)后24-48小時引流出少量血液，應視為正常，如引流出大量血液應立即報告醫(yī)生處理。2、各班嚴格床頭交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事項及重要性。防止管道滑脫。3、胃腸減壓持續(xù)3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方可拔除。4、如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。十二指腸營養(yǎng)管護理

1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應嚴格禁食和禁水，每日有靜脈補液。術(shù)后胃腸功能恢復后，經(jīng)導管注入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時應取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營養(yǎng)管可維持10天左右。4注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況?！咀o理措施】5.健康指導（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過渡到軟食，要細嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動，也不要將頭過于后屈或回旋。（3）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應該實施肌肉按摩，但手法不宜過重。（4）加強手術(shù)側(cè)上肢的運動，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復查，第一年每3個月復查一次，第二年6個月復查一次，以后每年復查一次。（6）出現(xiàn)進食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸痛，咳嗽氣促、乏力，進行性消瘦者應及時來醫(yī)院檢查。病例【簡要病史】患者蒲云啟，男，65歲，農(nóng)民，診斷：食管原位癌?；颊咭蜻M行性吞咽困難2月加重1周余，主要偶爾覺進干硬飲食困難，伴惡心嘔吐及反酸燒心，近一周，患者覺吞咽困難逐漸加重，出現(xiàn)吃稀飯困難。2013-8-21我院行胃鏡檢查示：1.慢性紅斑性胃炎；2.食管癌？2013-8-23行病理檢查示：為低分化鱗狀細胞癌。于8-26食管癌收入院。護理體檢：T37℃,P92次/分,R20次BP121/68mmHg。精神睡眠好，進食少減退，大小便正常，體力少下降，既往體建，吸煙每日半包30年。電子胃鏡，活檢示：食管低分化鱗狀細胞癌。完善相關(guān)檢查后，無手術(shù)禁忌癥，于9.4在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)。術(shù)后醫(yī)囑給心電監(jiān)護、吸氧，并給止血抗炎能量保護胃黏膜等藥物應用。保留胃腸減壓管，營養(yǎng)管各一根，保留尿管，右側(cè)胸引管一根，引流出淡血性液體,水柱波動3—4cm。。目前患者精神可，生命體征平穩(wěn)，輔助檢查食管鋇餐造影檢查示：食管下段占位電子胃鏡：食管中下段新生物活檢示：食管中分化鱗狀細胞癌。3.7白細胞18.34×109/L3.13白細胞17.42×109/L3.17白細胞21.62×109/L

對以上情況作出如下

護理診斷、護理目標及其護理措施

首優(yōu)

P:切口疼痛：I:

1、避免進食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。

2、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛。

3、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。

4、教會病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂等。

5、病人有輕微咳嗽，指導病人咳嗽時，按壓切口處以減輕疼痛。O:

病人目前切口仍感疼痛，但較前有很大緩解，可忍受。首優(yōu)P:管道脫落的可能I:

1、妥善固定各留置管道，給予醒目標識向患者及家屬說明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指導保護導管的方法，防止意外拉出導管。

2、引流管長短適宜并妥善固定，翻身、移動患者時注意將固定帶、繩或別針松開

3、觀察引流量色性質(zhì)。O:目前無管道滑脫。首優(yōu)

P:潛在并發(fā)癥I:1、嚴密檢測病人的生命體征，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

2、觀察胃液及引流液的顏色，性質(zhì)、量的變化，做好記錄；

3、觀察進食后反應，有無腹脹、腹痛等癥狀

4、鼓勵深呼吸有效咳嗽，盡早活動。中優(yōu)

P:排尿模式改變：I:

1.妥善固定好導尿管，防止牽拉、扭曲、受壓造成引流不暢；現(xiàn)妥善固定。

2.每日更換尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染；今晨已按操作標準更換尿袋。

3.每日行會陰護理一次，保持會陰部清潔中優(yōu)P:

飲食模式改變I:

1、向病人講解胃腸減壓管營養(yǎng)管的重要性，妥善固定好管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持有效引流。

2、晨、晚各進行口腔護理一次，指導病人漱口，保持口腔清潔，無異味。O:

病人已半臥位并床上活動，已有腸鳴音。次優(yōu)P：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量-與腫瘤消耗、飲食攝入不足等有關(guān)I:1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，攝入高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亞硝酸鹽食物。

2、按照術(shù)后進食原則進行補充營養(yǎng)。

3、采取靜脈高營養(yǎng)的方法輸入營養(yǎng)素以維持病人機體的需要。

4、提供清潔、干凈、空氣新鮮的進餐環(huán)境，

O:患者體重未減輕。次優(yōu)P：活動無耐力-與疼痛、體質(zhì)弱有關(guān)I:

1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前。

2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。

3、協(xié)助病人做好生活護理，如進食、個人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。

4、與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標準，逐漸增加活動量和活動時間。

5、病人活動時，保持地面干燥，移開