第二十四章-利尿藥與脫水藥課件

1第24章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrantagents濟寧醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室

李軍2學(xué)習(xí)要點利尿藥的分類各類利尿藥的作用機制、作用特點及臨床應(yīng)用（難點）各類利尿藥的不良反應(yīng)（重點）脫水藥的概念、特點和臨床用途3第1節(jié)

利尿藥

Diuretics是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療水腫，亦用于高血壓、尿崩癥、高鈣血癥等定義：4碳酸酐酶抑制藥：近曲小管，乙酰唑胺滲透性利尿藥（脫水藥）：髓袢及腎小管，甘露醇袢利尿藥（高效能利尿藥）：髓袢升枝粗段，呋塞米噻嗪類利尿藥（中效能利尿藥）：遠曲小管近段，氫氯噻嗪保鉀利尿藥（低效能利尿藥）：遠曲小管遠段和集合管，螺內(nèi)酯5血液腎小球濾過

原尿(180L/d)腎小管、集合管重吸收、分泌終尿(1-2L/d)腎臟生理6一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管重吸收及分泌而實現(xiàn)的。(一)腎小球濾過

7皮質(zhì)部髓質(zhì)部高滲12back35481.近曲小管

再吸收60%-65%Na+及60%的水。吸收機制：H+-Na+交換，保Na+排H+(二)腎小管與集合管的重吸收管腔液小管上皮細胞組織間液H2CO3乙酰唑胺

頂質(zhì)膜基側(cè)質(zhì)膜next9

2.髓袢升支粗段

吸收原尿中約35%的Na+，而不伴有水的重吸收，是高效利尿藥的重要作用部位。

●機制：Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)

next呋塞米next10

組織間液管腔腎小管細胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule11稀釋功能：尿液流經(jīng)髓袢升支時，隨著NaCl的重吸收，小管液由高滲變?yōu)榈蜐B，進而形成無溶質(zhì)的凈水(freewater)。濃縮功能：當(dāng)?shù)蜐B尿液流經(jīng)開口于髓質(zhì)乳頭部的集合管時，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。在抗利尿激素的作用下，水被重吸收，即水由管內(nèi)擴散出集合管，大量的水被重吸收回去，稱凈水的重吸收。123.遠曲小管：10%NaCl機制：Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子藥物：噻嗪類4.

集合管：吸收原尿Na+約2%-5%。機制：K+-Na+交換、H+-Na+交換藥物：保鉀利尿藥醛固酮next13保鉀利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利排鉀利尿藥呋塞米噻嗪類14二、常用利尿藥（一）袢利尿藥（高效能利尿藥）呋塞米依他尼酸布美他尼15髓袢升支粗段上皮細胞管腔血液ATPNa+K+K+Cl-Na+K+2Cl-K+K+Ca2+、Mg2+髓袢16【藥理作用-1】利尿作用：作用強大

①抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子→尿中Na+、K+、Cl-

排出↑→稀釋功能↓；髓質(zhì)高滲壓↓→濃縮功能↓→水的重吸收↓②K+重吸收↓→管腔正電位↓→Mg2+、Ca2+

再吸收↓→排泄增加。

③輸送到集合管的Na+

↑，促進K+-Na+交換→K+

排出↑

④最終排出大量的接近等滲的尿液，大量Na+、K+、Cl-

、Mg2+、Ca2+

隨尿排出17【藥理作用-2】擴血管擴張小A，降低腎血管阻力，增加腎血流量擴張容量血管，降低左心室充盈壓，減輕肺淤血。機制：抑制前列腺素分解酶，增加PGE2合成。18【體內(nèi)過程】

以呋塞米（速尿）為例作用快但短暫，口服30min靜注5min起效，維持2-3h。t1/2約1h，個體差異大，腎功能不全者可延至10h。藥物大部分以原形通過近曲小管有機酸分泌機制排泌或經(jīng)腎小球濾過如與吲哚美辛等NSAIDs和丙磺舒合用，將干擾利尿藥的利尿作用速效、強效、短效19急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）急、慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物的排泄【臨床應(yīng)用】20急性肺水腫(首選):

急性左心衰引起

擴張容量血管→回心血量↓→↓降低左室充盈壓與前負荷→↓左心衰引起的肺水腫。呋塞米臨床應(yīng)用21腦水腫

呋塞米臨床應(yīng)用

利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低→消除腦水腫對合并左心衰者尤為適用22心性水腫：充血性心力衰竭：泵功能↓---靜脈系統(tǒng)淤血---回心血量↓---水腫；（首先出現(xiàn)于下垂部位）肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓---水鈉潴留；營養(yǎng)不良---血漿蛋白合成↓—血漿膠體滲透壓↓---水腫（多以腹水為顯著）；腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿---血漿膠體滲透壓↓---水腫；(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）對一般水腫病人，不宜常規(guī)使用。呋塞米臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人23巴必妥、水楊酸中毒，強迫利尿排毒。呋塞米臨床應(yīng)用3.腎衰

沖洗腎小管，減少腎小管的萎縮和壞死；增加血流量，改善缺氧，對腎衰有一定好處，但不延緩腎衰的進程。4.高鈣血癥抑制Ca2+的重吸收，↓血鈣。5.排毒(結(jié)合輸液)241.水與電解質(zhì)紊亂五低:低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥、低血鎂

低血鉀：增強強心苷對心臟的毒性，對肝硬化的病人可能誘發(fā)肝昏迷。解決方法：及時補充鉀鹽，加服留鉀利尿藥?！静涣挤磻?yīng)】252.耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，呈劑量依賴性。

原因：與耳蝸管基底膜毛細胞受損傷或內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。

注意：氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。263.高尿酸血癥：利尿后血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。藥物與尿酸競爭有機酸分泌。4.其他

胃腸反應(yīng)，偶有皮疹、粒細胞減少。27

主要作用于遠曲小管近端，使Na+的重吸收減少10%，利尿效能中等。該類藥物在腎小管的作用部位和作用機制相同，抑制Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子，使NaCl重吸收減少，利尿效能基本一致，但所需劑量不同。（二）中效能利尿藥28【藥理作用】1.利尿作用

緩慢、溫和、持久

機制：作用于遠曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制NaCl的重吸收。對碳酸酐酶有輕度抑制作用，抑制H+-Na+交換。促進Na+-K+交換→排出K+↑292.抗利尿作用

排Na+，降低血漿晶體滲透壓，減輕病人口渴感3.降壓作用早期：排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓長期：血管平滑肌細胞內(nèi)【Na+】↓，通過Na+-Ca2+交換，細胞內(nèi)【Ca2+】↓，使血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低30【體內(nèi)過程】口服吸收快而完全，1-2h起效，4-6h達峰，維持12h以上。藥物通過近曲小管有機酸分泌機制排泌與尿酸分泌發(fā)生競爭緩慢、溫和、持久31水腫各種原因引起的水腫，輕中度水腫療效好。尤其對心源性水腫較好，常作為抗充血性心力衰竭的常規(guī)藥物。對腎性水腫的療效與腎功能損害程度有關(guān)對肝性水腫慎用，以防低血鉀誘發(fā)肝昏迷。高血壓基礎(chǔ)降壓藥其他：尿崩癥、充血性心力衰竭、高血鈣癥【臨床應(yīng)用】32氫氯噻嗪的作用及用途氫氯噻嗪抑制遠曲小管近端Na+-Cl-轉(zhuǎn)運系統(tǒng)利尿

Cl-.Na+.K+.

H2O.HCO3

排出增多

血容量減少降壓高血壓H+__Na+交換減少治水腫抗利尿作用治療尿崩癥擴張血管碳酸酐酶331.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。

2.高尿酸血癥

與尿酸競爭同一分泌機制，使尿酸排出減少【不良反應(yīng)】343.代謝變化

升高血糖

抑制了胰島素的分泌和組織對葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。升高血脂

長期使用會還會使血中膽固醇及低密度脂蛋白升高，高血脂患者慎用。4.過敏反應(yīng)35(三)低效能利尿藥

保鉀利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone)

氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利(amiloride）

碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺

361.人工合成醛固酮對抗劑螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮（保鈉排鉀）低效能利尿藥螺內(nèi)酯（amtisterone,安體舒通,antisterone）特點37【藥理作用】利尿作用弱、慢、久體內(nèi)醛固酮(Ald)水平增高時，作用明顯【機制】醛固酮受體拮抗劑與Ald競爭遠曲小管和集合管上皮細胞內(nèi)Ald受體→產(chǎn)生與Ald相反的作用→排Na+

、水，保K+尿中Cl-、Na+排出增加，K+排出減少,又稱留鉀利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone）38【臨床用途】常與中效能利尿藥合用伴有醛固酮增高的頑固性水腫（肝、腎）【不良反應(yīng)】

CNS反應(yīng)：嗜睡、頭痛高血鉀：嚴(yán)重腎功能不良者禁用性激素樣反應(yīng)：女性面部多毛、男性乳房化39氨苯蝶啶(triamterene),阿米洛利(amiloride)機制：選擇性作用于遠曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的再吸收，同時管腔的負電位減少，從而減少K+的分泌。用途：各類頑固性水腫或腹水，常與其他利尿藥合用不良反應(yīng)高血鉀癥葉酸缺乏:氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶所致40作用：抑制腎小管上皮細胞中碳酸酐酶，造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。利尿作用弱。抑制睫狀體上皮細胞和中樞神經(jīng)細胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液產(chǎn)生。乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide)41【臨床應(yīng)用】

由于新利尿藥的不斷涌現(xiàn)，加之其利尿作用較弱，本類藥物現(xiàn)在很少作為利尿藥使用。但它們?nèi)杂袔追N特殊的用途。

1.治療青光眼

2.急性高山病

碳酸酐酶抑制藥

減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，對多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。

乙酰唑胺可減少腦脊液的生成和降低腦脊液及腦組織的pH值，減輕癥狀，改善機體功能。在開始攀登前24h口服乙酸唆胺可起到預(yù)防作用。42第2節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）

osmoticdiuretics：靜脈給藥可升高血漿滲透壓及腎小管腔液滲透壓而產(chǎn)生脫水、利尿作用的藥物。藥理作用主要依賴于藥物分子在溶液中產(chǎn)生的滲透壓。

定義：43特點：臨床用高滲溶液；

靜脈注射后不易透過毛細血管進入組織液中；易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管再吸收。

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甘露醇（mannitol）臨床用20%的高滲溶液。

【藥理作用】1.脫水作用：口服吸收極少。靜注后，不易從毛細血管滲入組織，迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。

2.利尿作用:

稀釋血液而增加循環(huán)血容量及腎小球濾過率；增加管腔滲透壓，抑制集合管對水的重吸收。next45【臨床應(yīng)用】腦水腫、青光眼

治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥預(yù)防急性腎功能衰竭

①維持