新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新培訓(xùn)課件

學(xué)習(xí)內(nèi)容：1234壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防1新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023更新的背景及意義2016年4月8-9日在芝加哥的專家會(huì)議上提出，此次會(huì)議有400名專家參會(huì)。來自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會(huì)者在相互討論與投票后達(dá)成一致。在會(huì)議上，參會(huì)者同時(shí)還以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語。

Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.2新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023更新的背景及意義

由美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術(shù)語改為“壓力性損傷”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，“壓力性損傷”該術(shù)語更改更能準(zhǔn)確地描述其損傷。先前的分期系統(tǒng)中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個(gè)階段損傷定為壓力性潰瘍會(huì)導(dǎo)致觀念混亂。

3新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除。在會(huì)議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。Inadditiontothechangeinterminology,ArabicnumbersarenowusedinthenamesofthestagesinsteadofRomannumerals.Theterm“suspected”hasbeenremovedfromtheDeepTissueInjurydiagnosticlabel.AdditionalpressureinjurydefinitionsagreeduponatthemeetingincludedMedicalDeviceRelatedPressureInjuryandMucosalMembranePressureInjury.4新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023最新“壓力性損傷”（壓瘡）的定義壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.5新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023肌肉皮下組織皮膚冰山效應(yīng)1.壓瘡的發(fā)生機(jī)理6新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡7新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20232.流行病學(xué)

美國醫(yī)院壓瘡發(fā)生率

?15%長期臥床的病人

?8%外科手術(shù)超過3小時(shí)

?35-40%脊髓損傷的病人

--受創(chuàng)后2年可發(fā)生壓瘡

8新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023

3.經(jīng)濟(jì)影響

?治療壓瘡的費(fèi)用：歐元15000~40000

?壓瘡的治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費(fèi)用：

3－4倍50%的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免發(fā)生的9新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20234.壓瘡發(fā)生的特點(diǎn)在長期臥床、急危重癥，創(chuàng)傷手術(shù)這樣一些特殊情況下，組織受壓引起缺血和壞死，壓瘡的發(fā)生很快，創(chuàng)傷手術(shù)多出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)天與手術(shù)時(shí)間長短呈正相關(guān)與所受壓力、摩擦力、剪切力的大小呈正相關(guān)采取積極有效的預(yù)防措施可明顯降低壓瘡的發(fā)生率10新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20235.壓瘡與體位的關(guān)系臥床病人，80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部11新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023壓瘡的好發(fā)部位骶尾部（23%）

壓瘡發(fā)生部位坐骨（24%）足跟（11%）

外踝（7%）髂前上棘（4%）12新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)定位圖13新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因14新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023剪切力引起壓瘡的機(jī)制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚15新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。16新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023促發(fā)因素1、理化因素刺激性

如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激2、全身營養(yǎng)不良

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。3、年齡17新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害18新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023NPUAP2007壓瘡分期深部組織損傷DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期

UnstageablePressureInjury19新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023深部組織損傷

患者照片

20新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。21新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。

該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。

22新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20231期壓瘡剖面圖和模型23新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20231期壓力性損傷：指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。24新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20232期壓瘡組織剖面圖和患者照片25新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20232期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。26新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20233期壓瘡的組織剖面圖和患者照片27新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20233期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。28新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20234期壓瘡的組織剖面圖和患者照片29新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/20234期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。30新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023不明確分期的患者照片31新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。32新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷這描述了病因。使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計(jì)和用于診斷或治療的目的。由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。應(yīng)該使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。33新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023粘膜壓力性損傷粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行分期。34新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)病人的康復(fù)尤為重要！35新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023如何預(yù)防？36新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023

壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.易患部位的評(píng)估3.危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施37新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023Braden評(píng)分表的使用國際上常用并得到公認(rèn)的評(píng)估表有：Braden評(píng)估表、諾頓評(píng)估表、安德森評(píng)估表、杰克遜評(píng)估表、卡賓評(píng)估表38新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題39新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023測(cè)評(píng)頻度首次評(píng)估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄。評(píng)分結(jié)果≤12分需填寫高危壓瘡報(bào)告表，上報(bào)到護(hù)理部。再次評(píng)估：⑴評(píng)分結(jié)果13-16分每周2次評(píng)分，此后根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估⑵ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每3日評(píng)估記錄⑶病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估40新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023預(yù)防措施---減壓解除局部的壓力是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位41新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023避免局部組織長期受壓－定時(shí)翻身42新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.43新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023正確使用石膏、夾板及繃帶固定44新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023護(hù)理重點(diǎn)--更換體位側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）45新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑46新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023加強(qiáng)營養(yǎng)1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補(bǔ)充維生素和微量元素。47新版壓瘡新進(jìn)展解讀NPUAP更新7/27/2023患者及家屬預(yù)防壓瘡知