醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范(WST5922018)

醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范（WS/T 52—201）1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評價基本原則、評價方法、評價內(nèi)本2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡有的修改單）適用于本文件。WS310.1WS310.2WS3

部分：管理規(guī)范WS/T 311WS/T 312WS/T 313WS/T 367WS/T 506

WS507 WS/T 508WS/T 509WS/T 510WS/T 512WS/T 524

醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南 2012 2009 3 術(shù)語和定義3.1 個案追蹤 individualpatienttracer估他們在所提供的治療和服務(wù)中的重要功能，旨在追蹤 某一患者在醫(yī)院接受診3.2 individual-basedsystemtracer以個案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價方法，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。3.3醫(yī)院感染重點部門 departmentofhighinfectionrisk醫(yī)院感染預(yù)防與控制過程中需要重點關(guān)注的、具有感染率高或引發(fā)感染透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房、 感染性疾病科、手術(shù)驗科（實驗室，含輸血科）、內(nèi)鏡中心（室）、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。4 評價基本原則4.1求。4.2發(fā)4.3 醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。4.4 醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。5 評價方法5.1 采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感染管理工作進行評價。5.2 現(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。5.3質(zhì)6 評價內(nèi)容與要求6.1感6.2 A。A（規(guī)范性附錄）醫(yī)A.1 管理A.1.1 A.1.1.1 錄或會議簡報。A.1.1.2 A.1.1.3A.1.1.4

A.1.1.5A.1.1.6

A.1.1.7 有臨床、檢驗、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動機制，信息及A.1.1.8 A.1.2A.1.2.1

制度建設(shè)與落實有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實際情況，不斷修訂和控A.1.2.2A.1.2.3

A.1.2.4 A.1.3.1A.1.3.2

醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實A.1.3.3A.1.4A.1.4.1a)b)

專職人員每年參加醫(yī)院感染管理及相關(guān)學(xué)科知識的培訓(xùn)。c)當(dāng)要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對患者的治療和善后A.1.4.2a)b)

協(xié)助組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；的制度及措施；c) A.1.4.3 A.1.4.4 A.1.4.5a)b)

有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)c) d) e)A.1.4.6a)

通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實；a) b) 1)2)醫(yī)3)4)有5)c) WS/T508 的要求；d) e) A.1.4.7 a) WS/T510 的要求；重點部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循相關(guān) b) A.2 培訓(xùn)與教育A.2.1 A.2.2 A.3 監(jiān)測A.3.1A.3.1.1

A.3.1.2 A.3.1.3A.3.1.4

宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防染A.3.1.5 A.3.2A.3.2.1

目標(biāo)性監(jiān)測要求A.3.2.2 A.3.2.3 A.3.3 A.3.4A.3.4.1A.3.4.2

A.3.4.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施。A.3.4.4 A.3.4.5 100%A.3.4.6 A.3.4.7 醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T524 的要求。A.3.5 WS/T312 A.4措施A.4.1基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施A.4.1.1A.4.1.1.1

A.4.1.1.2 WS/T313 A.4.1.1.3A.4.1.2A.4.1.2.1A.4.1.2.1.1A.4.1.2.1.2A.4.1.2.1.3

A.4.1.2.1.4 WS/T367 A.4.1.2.1.5 /分析與反饋，提出改進措施。A.4.1.2.2 消毒藥械的管理A.4.1.2.2.1A.4.1.2.2.2A.4.1.2.2.3

醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。A.4.1.2.2.4A.4.1.2.2.5A.4.1.2.2.6

A.4.1.3A.4.1.3.1A.4.1.3.2

A.4.1.3.3 WS/T311 A.4.1.3.4 A.4.1.4A.4.1.4.1A.4.1.4.2A.4.1.4.3

A.4.1.4.4A.4.1.5A.4.1.5.1

A.4.1.5.2 A.4.1.5.3 息A.4.1.5.4 A.4.1.5.5A.4.1.5.6A.4.1.5.7

A.4.2A.4.2.1

A.4.2.1.1A.4.2.1.2

醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開技術(shù)以及的A.4.2.1.3 性A.4.2.1.4A.4.2.1.5

A.4.2.1.6 A.4.2.2 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染A.4.2.2.1 A.4.2.2.2 規(guī)A.4.2.2.3相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、A.4.2.2.4A.4.2.2.5

開展重癥監(jiān)護病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測。A.4.2.2.6 A.4.2.3A.4.2.3.1

A.4.2.3.2相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。A.4.2.3.3相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施關(guān)A.4.2.3.4A.4.2.3.5

A.4.2.3.6 A.4.2.4A.4.2.4.1A.4.2.4.2

相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位操A.4.2.4.3 綜 A.4.2.4.4A.4.2.4.5

A.4.2.4.6 A.4.3A.4.3.1

針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工耐A.4.3.2 等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、 環(huán)境清潔與消毒等。A.4.3.3 A.4.3.4A.4.3.5

A.4.3.6 等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機制，發(fā)生A.4.3.7至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全菌的檢出變化情況和感染趨勢等。A.5 重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制A.5.1 A.5.1.1A.5.1.2

A.5.1.3A.5.1.4

有落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨制。A.5.1.5 A.5.1.6 感染預(yù)防與控制知識與技能。A.5.1.7 A.5.2 A.5.2.1 WS/T509 A.5.2.2A.5.2.3

有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T311

的要求。WS/T313 A.5.2.4 A.5.2.5開展呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染季A.5.2.6A.5.3A.5.3.1

建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合建A.5.3.2A.5.3.3

A.5.3.4 有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T311 的要求。A.5.3.5 WS/T313 A.5.3.6 A.5.3.7 度進行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有A.5.3.8 A.5.4A.5.4.1

根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施與控制有關(guān)規(guī)范。A.5.4.2 合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。A.5.4.3A.5.4.4A.5.5A.5.5.1A.5.5.2A.5.5.3

A.5.5.4 WS310.1 WS310.2 WS310.3 A.5.5.5 A.5.5.6A.5.6A.5.6.1A.5.6.2

A.5.6.3有患者管理制度，對初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病病A.5.6.4 患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)（或 A.5.6.5 留量，有記錄。A.5.6.6A.5.6.7

污染物的監(jiān)測。A.5.6.8A.5.6.9

A.5.7A.5.7.1

內(nèi)鏡中心（室）A.5.7.2 A.5.7.3 A.5.7.4 A.5.7.5 WS57 的要求。A.5. A.5.8A.5.8.1

饋，包括全院和重點部門多 重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢等，為醫(yī)院A.5.8.2 全制度與流程，有培訓(xùn)與考 核，防護設(shè)施齊備、合理、完好，醫(yī)務(wù)人員知曉并能正確操作。A.5.8.3有標(biāo)本溢灑處理流程，有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，有發(fā)生上A.5.8.4 有適當(dāng)?shù)纳锇踩緲?biāo)識。A.5.8.5A.5.8.6A.5.8.7A.5.8.8A.5.8.9

A.5.8.10A.5.9

A.5.9.1應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)，相應(yīng)工作符WS310.1A.5.9.2A.5.9.3

明確并有間隔。A.5.9.4A.5.9.5

有基本消毒滅菌設(shè)備、設(shè)施。A.5.9.6 WS310.2 的要求。A.5.9.7有清洗、消毒與滅菌質(zhì)量控制、監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員防護等的制度與流程，符合WS310.3的A.5.9.8